傷寒雜病:ZT：馮世綸老師醫(yī)案

痹證案

高某 男 61歲 已退休

2007年1月23日來診
右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1年余，跛行，難以站起。曾被診斷為退行性關(guān)節(jié)炎。口中和，近兩天鼻塞流涕，有口瘡，大便可。
面紅，舌有裂紋，邊有齒痕。苔白，脈細弦。
既往有高血壓病多年，服西藥不規(guī)則，有飲酒嗜好。

辨證論治：
無熱而關(guān)節(jié)痛，為表陰證；
患者病程長，又見口中和，為里陰證；
辨證為少陰太陰合病，
治療上以桂枝芍藥知母湯加減。
麻黃10ｇ 桂枝10ｇ 知母10ｇ 蒼術(shù)15ｇ 茯苓12ｇ 防風己各10ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１0ｇ 大棗４枚 秦艽10ｇ 仙靈脾10ｇ ＋大功勞葉12ｇ 生姜12ｇ 七劑

問：六經(jīng)辨證為少陰痹證，為何不用麻黃附子細辛湯？
答：經(jīng)方辨證的步驟是先辨八綱以定六經(jīng)，再辨方證。辨方證一來要讀仲景書，二來靠老師傳授，三來是臨床中摸索，逐漸積累經(jīng)驗。所以說，辨六經(jīng)較易而辨具體的方證較難。
桂枝芍藥知母湯與麻黃附子細辛湯都是少陰太陰合病，但具體方證不同，這就要看各人的經(jīng)驗及辨方證的功夫了。

問：－診時患者疼痛較嚴重，為何不加止痛藥？
答：中藥中沒有所謂的止痛藥，都是依據(jù)整體的狀態(tài)而調(diào)整。死執(zhí)所謂的止痛藥而不整體調(diào)理，是起不到止痛效果的。

問：像元胡丶乳香不是止痛藥嗎？
答：是通過活血祛瘀而起作用，有瘀血證才用。如胡老對于疼痛偏于－側(cè)的用活血藥。像這例如果用藥后癥狀不緩解，可適當加活血藥。

問：仙靈脾在此是什么作用，是補腎嗎？
答：太陰藥，也就是增強附子的溫陽強壯作用以祛邪。

2007年2月6日二診
汗出后鼻塞流涕止，右膝關(guān)節(jié)痛減，口干，大便可，苔白脈細弦

問：二診見口干，是否合并陽明證？
答：不是陽明病。這是汗出而津液更傷了，呈外邪內(nèi)飲，津不上承之證，應從太陰論詒。（按：從三診可看出，去掉麻黃發(fā)汗藥，增加附子用量，口干反而減輕了。)
老師：六經(jīng)辨證屬少陰太陰合病，汗出表邪減而津虧，應去麻黃，治療上改為桂枝加附子湯加減。

桂枝10ｇ 蒼術(shù)15ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１2ｇ 大棗４枚 生姜12ｇ 白芍10ｇ 茯苓12ｇ 防風己各10ｇ 秦艽10ｇ 仙靈脾12ｇ 七劑

2007年3月13日三診
鼻不塞，流涕止，右膝關(guān)節(jié)痛己基本消失，由坐位站起己不困難，行走利索了，現(xiàn)遺右足跟疼痛，口不干了，口瘡消失，大便可，苔白，脈細弦
方證同上，仍予上方，增川附子為１5ｇ 七劑繼進

問：一診用藥己取效，俗話說千方易得，一效難求。是否應效不更方，仍用原方？
答：一診后汗出邪去而津已虧。少陰病方證分兩大型：一種是在太陽傷寒證麻黃湯基礎(chǔ)上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而無汗者，一種是在太陽中風證桂枝湯基礎(chǔ)上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而有汗者。本例經(jīng)溫陽發(fā)汗，表更虛，故轉(zhuǎn)屬笫二種方證，即用在桂枝湯證基礎(chǔ)上加附子強壯藥而成的桂枝加附子湯。三診中病情好轉(zhuǎn)，仍有足跟疼痛，寒濕仍在，因繼祛寒濕，予前方加減。

問：觀方中用附子，不先煎，為何？
答：北京地區(qū)用附子出事的，多是藥不對證，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以內(nèi)的，都不先煎，但煎前要用水泡1小時。

按：本例為慢性老年性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)為痹證患者。因初表證明顯辨為少陰太陰合病，而證屬桂枝芍藥知母湯加味方證，服藥后汗出，表證減而津傷，故二診去麻黃，三診關(guān)節(jié)痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒濕治療。老年痹證宿疾，以14劑中藥取得顯效，這不能不歸功于經(jīng)方之藥簡而力宏及辨方證之精準。

脅痛案

左某 女 ７５歲 退休
2007年3月７日來診
左脅下痛發(fā)作連背2天，伴見短氣、心下滿，噯氣、時吞酸，口干甚、口苦，平日需吃蘆薈以通便。
舌暗，苔白膩中剝，脈細弦
既往有冠心病史30年及胃潰瘍病史

辨證論治

左脅下痛、噯氣、口干甚、口苦、脈細弦符合少陽七證；
心下滿，吞酸，苔白膩為飲逆；
舌暗、病久見脅痛為瘀血；
問：患者有口干甚、平日需吃蘆薈以通便，是否合并陽明��？
答：也有可能，但患者氣短、苔剝、脈細提示里津虛可能性大，不明朗，先觀察。

治療予小柴胡湯合橘枳姜湯、桂枝茯苓丸。
此脅痛連背應是冠心病心絞痛不典型表現(xiàn)。

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 清半夏15ｇ 黨參10ｇ 枳實10ｇ 陳皮30ｇ 生姜12ｇ 大棗4枚 桂枝10ｇ 茯苓10ｇ 白芍10 桃仁10ｇ 紅花10ｇ 炙甘草6ｇ 七劑

2007年3月13日二診
脅下痛發(fā)作明顯減少，程度亦輕，短氣、噯氣、時吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃蘆薈以通便。

此飲瘀去而里津虛亦顯

上方加白術(shù)18ｇ 七劑，藥后脅痛消失而有吞酸，繼續(xù)調(diào)理。

師生問答

1、問：患者苔白膩，但有微黃，為何不寫苔黃膩？
答：此苔基本是白的，但上面浮有一層黃，可以認為是白膩浮黃，對辨證意義不大。

2、問：用桂枝茯苓丸為何去丹皮加紅花，它與桃核承氣湯有何區(qū)別？
答：沒什么深意，丹皮涼而紅花微溫而矣，慮其里有虛。后方所主之瘀實證比前方更甚。

3、問：二診大便已通，何以仍用白術(shù)生津通便？
答：二診中可看到苔膩減而見少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不暢，此屬里虛津虧，予白術(shù)以生津利飲

4、問：如果知患者素里虧，此次雖沒什么癥狀，能否先加補藥，如參麥飲？
答：這不行，違背經(jīng)方辨證原則。方證是相對，現(xiàn)有是證則用是藥是方，無則不可。

按：此患者為不典型心絞痛，末服西藥，只二診便將病情控制。非一般所謂中西結(jié)合，尚末看病人已想要開參麥飲、血瘀逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯之流可比。辨證是中醫(yī)之魂。

鼻淵、咳嗽、遺精案

李某 男 26歲
2006年11日13日來診：鼻塞、涕黃，咳吐黃痰，咽痛1周，納差，大便干，2——3日一行，胸脅苦滿，眠差早醒�；楹笠荒陙�早泄，一周遺精二次。
舌薄黃，脈細弦
既往有青霉素過敏史

辨證論治

鼻塞、流涕為太陽病；
涕黃，咳吐黃痰，咽痛，大便干為陽明�。�
納差，胸脅苦滿，眠差早醒為少陽病。
雖有早泄、遺精等內(nèi)在虛損癥，但內(nèi)外合病，里不急則先解表再治里，此為定法。

予麻杏石甘湯合小柴胡湯加味。

麻黃10ｇ 杏仁10ｇ 炙甘草6ｇ 生石膏45ｇ 柴胡12ｇ 黃芩10ｇ清半夏15ｇ 大棗4枚 生姜12ｇ桔梗10ｇ 黨參10ｇ 白術(shù)15ｇ 茯苓12ｇ 七劑

問：仲景書中似乎未見有麻黃劑、柴胡劑合用之例？
答：對。但仲景書是為百病立法，示人以規(guī)矩而非巨細無遺，只要你掌握其精神，有是癥則用是藥，靈活辨證用藥則可用于百病。

問：此處用白術(shù)、茯苓何意？
答：此案中一診雖陽癥突出，但有內(nèi)在虛損，所以便干考慮為里津不足。白術(shù)茯苓以生津利飲則津回而大便通，《金匱要略》之白術(shù)附子湯是個例子。

2006年11日20日二診
咽痛已，胸脅苦滿減，仍早醒，鼻塞涕黃，大便二日一行，
苔白，脈弦細

仍有鼻塞、涕黃加強清熱排膿之藥
上方加桂枝10ｇ 生苡仁18ｇ 敗醬草18ｇ 七劑

問：用生苡仁、敗醬草排膿是否從薏苡附子敗醬湯出？
答：對，是出于薏苡附子敗醬湯，原方為陽明太陰合病之方，此處去附子而為陽明方。仲景方雖只二百多方，但神而明之，可化生無窮。


2006年12日12日三診
鼻塞、涕黃，咳吐黃痰，咽痛，胸脅苦滿已緩解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜爛疼痛，一周遺精二次。
苔白根膩，脈弦細

大便干2日一行，眠差，唇舌糜爛疼痛為實熱；遺精為虛寒；

證屬寒熱錯雜之厥陰病，甘草瀉心湯加味。

炙甘草12ｇ 黃芩10ｇ 黃連6ｇ 清半夏15ｇ 黨參10ｇ 干姜6ｇ 大棗4枚 白術(shù)15ｇ 生龍牡各15ｇ 白薇12ｇ 遠志10ｇ 石菖蒲10ｇ 棗仁15ｇ 七劑

問：失精家仲景有明示：用桂枝加龍牡湯，何以用甘草瀉心湯加味亦有此捷效？
答：失精家用桂枝加龍牡湯是為正治，臨床也確實本方多用。但不能死執(zhí)一方，因為臨床變數(shù)很多，如果辨為厥陰病，而用桂枝加龍牡湯，則為誤治�，F(xiàn)在很多人名為辨證，其實是依據(jù)西醫(yī)病名而開藥，如此，則離中醫(yī)辨證施治精神遠矣。

2006年12月19日四診
唇舌糜爛疼痛已，一周來未遺精，大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不適，續(xù)繼調(diào)理。
2個月后遇之，訴后來未再遺精。

按：此案治療順序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黃劑、柴胡劑合用對此例效果顯著，說明用經(jīng)方要理解仲景原意方能靈活加減變化，而不可死于句下。薏苡附子敗醬湯原為陽明太陰合病之方，此處去附子而為陽明方，亦可看出馮老運用經(jīng)方之靈活。

不明高熱案（中日友好醫(yī)院風濕免疫科請會診病例)

安某　女　66歲　醫(yī)師

2007年2月26日，一診
反復發(fā)熱2周
患者于2月15日中午無明顯誘因自感發(fā)熱，測體溫37.5攝氏度。至晚上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無汗，體溫3９.5攝氏度，就近就診于中日醫(yī)院急診科，除自感發(fā)熱口干、乏力外，無咽痛、體痛、吐瀉、噴嚏、頭痛等癥，血常規(guī)示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留觀室靜滴先鋒霉素３天熱不退，后又合用清開靈３天，靜滴清開靈出現(xiàn)過敏，寒戰(zhàn)高熱，用激素急救后緩，但熱仍不退。停用清開靈，又用阿奇霉素及先鋒霉素靜滴３天，癥狀仍如上，遂收入風濕免疫科治療。
當時癥見：上午有汗，晚上寒戰(zhàn)高熱無汗，體溫最高４０.４攝氏度，半夜汗出熱退，畏風，如此天天反復，口干，乏力，脈浮，苔白膩
各種西醫(yī)檢查除血常規(guī)示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２ ，小便常規(guī)（鏡檢)：白細胞０—３個，余無異常

辨證論治

此為“時發(fā)熱”——屬營衛(wèi)不和，定時而作的太陽病桂枝湯證。

桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6 生姜12ｇ 大棗4枚，需啜粥溫覆 一劑

問：一診時寒戰(zhàn)高熱，隨后汗出熱退，如此天天反復，是否屬寒熱往來之屬，何不用小柴胡湯？
答：屬寒熱往來。《傷寒論》第54條“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。就是指這種熱型。小柴胡湯所治之寒熱往來，有心下痞硬、納差、惡心嘔吐等胃虛見證，除了這種，大部分的寒熱往來都屬桂枝湯證。惜今人受《傷寒論．傷寒例》“桂枝下咽，陽盛即斃”的影響，皆不敢用桂枝湯來退熱，當年胡老收治了很多經(jīng)溫病學派醫(yī)師治過的頑固發(fā)熱病人，屬桂枝湯證的－用就好。

2007年2月27日二診
服藥后汗出多，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)。微熱，37.6攝氏度，口干，乏力，脈浮，苔白厚膩

患者發(fā)熱，口干，汗出多為太陽陽明合病，符合麻杏石甘湯。
但屋內(nèi)曖氣太熱，考慮口干、汗出多可能與此有關(guān)，舌苔厚膩，因此暫予麻杏苡甘湯以發(fā)表清熱化濕
麻黃10ｇ 杏仁10ｇ 苡米30ｇ 炙甘草6ｇ 一劑

2007年2月28日三診
服藥后汗出淋漓，晚上未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但全身濕冷、怕風，難以入睡

問：二診服藥后出現(xiàn)大汗出，是什么原因？
答：當時考慮得多了點�？紤]口干、汗出多可能與屋內(nèi)曖氣太熱有關(guān)外，又因其發(fā)熱較久，體力消耗大，怕其胃虛，不敢用石膏，致清熱之力不夠，現(xiàn)回過頭來想，還是用麻杏石甘湯貼切。此外，西藥用了較久的抗生素及激素，致體虛，這可能也是大汗出的原因。

問：三診大汗出，怕風，煩躁不得寐，是否與《傷寒論》第２０條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”相似，診為少陰病，用桂枝加附子湯會不會更好？
答：正因為沒有“小便難，四肢微急，難以屈伸”等津液大虧之癥，故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。

老師：此汗多亡陽也，予溫化斂汗

桂枝10ｇ 炙甘草6ｇ 生龍牡各15ｇ 酸棗仁15ｇ 三劑

問：用酸棗仁何意？
答：斂汗、安神。

藥后汗止，稍疲乏，末再發(fā)熱。

按：此病例較典型，一診可作《傷寒論》第54條“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”的注腳。
　　二診可作《傷寒論》第６３條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”的注腳。
三診可作《傷寒論》第１１２條“傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安”及第１１８條，“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡湯主之”的注腳。并應與《傷寒論》第２０條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”相鑒別。
　　有人說《傷寒雜病論》是為救逆而設(shè)，確實，臨床中病情瞬息萬變，一個病除了掌握常見方證，重要的是不可死執(zhí)一方，而應靈活針對現(xiàn)證處理——“知犯何逆，隨證治之” ，方能處亂不驚。

癥瘕案

魏某 男 72歲 已退休

2004年9月14日一診
發(fā)現(xiàn)肝脾腫大3年�；颊�60年代時曾患有膽囊炎，灰指甲，６９年因灰指甲吃灰黃黃霉素而損傷肝功，２００１年仍因灰指甲嚴重而吃斯匹仁諾幾個月，雖然灰指甲好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肝功異常，血小板下降，診斷為藥物性肝炎，肝脾綜合征，經(jīng)西醫(yī)治療無效。就診前的西醫(yī)檢查結(jié)果：
血常規(guī)：Wbc4.6＊１０１２／L，Rbc3.93＊１０１２／L ，Plt59＊１０9／L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋間厚156mm，脾肋間厚70mm)
肝功示:Ast45IU／L， Tp8.4g／DL，Ggt76 IU／L ，Tba37umol／L
刻下癥見：乏力,早起口干,常胸悶,矢氣多,苔白根膩,脈弦細


辨證論治

胸悶為少陽；口干為陽明；乏力兼合太陰。

以小柴胡加石膏湯加味

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 清半夏15ｇ 黨參10ｇ 枳實10ｇ 陳皮30ｇ 生姜12ｇ 大棗4枚 炙甘草6ｇ 茵陳15ｇ 丹參15ｇ 天花粉12ｇ 鱉甲10ｇ 五味子10ｇ 生石膏45 七劑

問：古時的人參是黨參或白曬參、高麗參之屬？
答：觀仲景方中人參應用較多，應該是黨參才能滿足如此大的需求。

問：一診用小柴胡湯，日本也每用小柴胡湯治肝炎，是否其對肝炎有特效？
答：否，中醫(yī)治病有其自身體系，并不受西醫(yī)診斷的影響，日本濫用小柴胡湯治肝炎，出現(xiàn)了震驚世界的小柴胡湯風波，就是因為他們不是據(jù)證用藥，而是根據(jù)西醫(yī)診斷來用藥，從正統(tǒng)中醫(yī)角度來看，這是他們用錯了藥，是誤治，而非小柴胡湯的副作用，這個病例用了這么久的小柴胡湯，也沒有見到所謂的副作用，也可作為證明，這一點我已發(fā)表了多篇文章以正視聽。這是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師們所應吸取的教訓。

2004年9月21日二診
胸悶不明顯,仍乏力,矢氣多
上方去生石膏,加陳皮30ｇ 七劑
另大黃廑蟲丸 3ｇ 日一次

2004年10月8日三診
矢氣減,大便如常
一診方中加陳皮30ｇ,蒼術(shù)15 十四劑

2004年10月22日四診
胸悶不明顯，腹脹背癢，走路久則乏力，早起不口干

見乏力、口和等太陰虛證為主。
以外臺茯苓飲合養(yǎng)血祛瘀軟堅之品治療

清半夏10ｇ 黨參10ｇ 枳殼10ｇ 陳皮30ｇ 蒼術(shù)10ｇ 茯苓12ｇ 白芍10 桃仁10ｇ 當歸10ｇ 川芎6ｇ 茵陳15ｇ 丹參15ｇ 鱉甲10ｇ 五味子10ｇ 七劑

之后每見口干、苦，肝功見轉(zhuǎn)氨酶升高，以一診方加減；
腹脹，乏力，口不干苦，則以四診方加減。
至2005年4月后，因常見口苦、下肢乏力，苔白膩，脈弦細，癥屬血虛水盛、寒熱錯雜之厥陰病，故后期基本以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散為主治療。
如此前后治療約1年，腹脹、納呆、乏力已基本消失，精神好轉(zhuǎn)。2005年7月復查B超示：1、肝彌漫性病變（肝內(nèi)光點增粗不均)，2、脾大、脾門靜脈增寬（肝肋間厚110mm,脾肋間厚50mm)。癥狀改善，肝脾縮小，予停藥觀察

師生問答
問：一診用小柴胡湯加減，四診用外臺茯苓飲，后期又以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散為主治療，是否說明半表半里可傳里，里病也可傳半表半里？
答：不是這樣的，－般疾病的傳變是因津液的衰減而由表——半表半里——里傳變的，病有少陽傳陽明者，而絕無陽明傳少陽者，故曰陽明病“無所復歸”。而本病本身是半表半里與里合病的，據(jù)其偏重以用藥。

問：據(jù)說胡老受《皇漢醫(yī)學》影響較大，胡老與日本醫(yī)家研究仲景之學有何異同？
答：兩者皆重視仲景之學，不重病因及推理思辨，皆以八綱辨證的觀點來研究經(jīng)方，講求方證相對，認為六經(jīng)為百病立法。胡老在王徵祥老師的教導下，并受《皇漢醫(yī)學》啟示，進一步科學系統(tǒng)地破譯出了《傷寒雜病論》的自身獨特理論體系，認識到六經(jīng)實質(zhì)及疾病由表向里傳變規(guī)律，使整部《傷寒雜病論》親切可讀，可以說比較符合仲景原意。日本亦求方證相對，而重腹證為其特色，但總體感覺其論病時以方帶證較機械死板、用藥量偏小，特別是研究漢方者皆必須是西醫(yī)出身的，思維上易先入為主，易跟著西醫(yī)走，小柴胡湯風波是有其背景的。

按：本病是半表半里與里合病的，有時表現(xiàn)為少陽陽明合病，有時又以太陰為主，后期又以厥陰為主。從本例可看出：辨證不要受西醫(yī)診斷影響，首先要辨六經(jīng)，是先確保了大方向的正確，進一步辨方證也正確了，則有形之積也會得以消除。

季節(jié)性皮膚癢痛案

李某 女 40歲 中藥師
2007年4月5日來診。
反復面部搔癢5年，發(fā)作4天。每年到這個季節(jié)則作，刮風天更甚，皮膚每因搔癢而鮮紅成片，干燥疼痛，曾被確診為季節(jié)性皮炎。納可，寐安，口中和，二便調(diào)。
舌體瘦，舌淡紅苔薄白，脈不浮

辨證論治

《傷寒倫》第23條：面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。正與此病病機符合。
此為濕氣郁于皮下不得解，微汗之，濕除則癢解。屬太陽病，以桂枝麻黃各半湯加減。

桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6 生姜12ｇ 大棗4枚 荊芥10ｇ 防風10ｇ 白蒺藜12ｇ 生龍牡各10ｇ 炒槐花10ｇ 生苡米30ｇ 敗醬萆30ｇ 赤小豆15ｇ 當歸10ｇ
三劑
囑禁食羊肉、魚蝦、辣椒等辛辣炙熱之品。

問：此例脈不浮，為何辨證屬太陽病而用發(fā)汗法？
答：桂枝麻黃各半湯證因無汗則邪仍末盡去，而在表的津液己有所虧故脈必不浮。既不能單用麻黃湯大發(fā)汗以虛其表，單用桂枝湯解肌力量又不夠，故用二方復合而小其劑。

問：癢不是屬風嗎？為何曰發(fā)汗除濕止癢？
答：這是經(jīng)方體系的概念，取類比象曰“風”為《內(nèi)經(jīng)》體系的概念。邪氣不得隨汗而出則津液郁于肌表而為濕為飲為水，如麻黃湯證之體痛亦為體液充盈于人體體表，壓迫肌肉、關(guān)節(jié)而成，膚癢亦屬此類，仲景書中統(tǒng)稱為“陽”，涵蓋了津血、濕、飲、水、邪氣等，這也是有別于內(nèi)經(jīng)體系的重要概念。

問：為何不直接用桂枝麻黃各半湯？
答：這有兩方面原因，一來是個人經(jīng)驗積累及用藥習慣，荊芥和防風辛溫發(fā)汗有似麻黃，而有祛風止癢特長，故以之代麻黃，又加點生苡米、敗醬草、 赤小豆、當歸以養(yǎng)血以利濕；二來與經(jīng)方在臨床運用中遇到的阻力有關(guān)：經(jīng)方每藥少而力專，便宜、高效為其特色，但現(xiàn)在人們看慣了用大方，你藥用得少，醫(yī)院及藥店都不滿意，而且在患者需要代煎時每因量少被拒，只好加上點同類藥起加強作用，特別是用點葉類藥“以壯聲勢”，而且有時患者也嫌藥太少、量太輕、價格太便宜而滋生不信任的念頭，這也純屬無奈之舉。

一劑便癢止，三劑后皮損消失，除口略干，余無不適。停藥后半個月未見發(fā)作。

按：此例可使人加強對桂枝麻黃各半湯的認識,也有助于人們正確認識到經(jīng)方體系有其自身獨特的概念。

小兒咳嗽案

張某 男 5歲
2007年3月26日一診
患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜飲，納可，夜睡時頭汗出。曾服西藥未效。
苔白膩，脈浮

辨證論治

患兒有流涕、夜睡時頭汗出、脈浮等表證；
口干喜飲為陽明熱證；
納可為未入少陽；
苔白膩為里飲盛。

此太陽陽明、太陰合病，大青龍湯合半夏厚樸湯主之。

生麻黃10ｇ 桂枝10ｇ 生石膏45ｇ 杏仁10ｇ 炙甘草10ｇ 生姜三片 大棗4枚 清半夏15ｇ 厚樸10ｇ 蘇子10ｇ 茯苓12ｇ 蒼術(shù)10ｇ 二劑
一劑分兩天吃，一天只吃一煎。

問：患者夜間有盜汗，為何用麻黃劑而非桂枝劑？
答：白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復夜頭汗出。從我的經(jīng)驗看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實證。

問：大青龍湯麻黃為八兩，應折合18ｇ才對，為何用10ｇ？
答：患兒未發(fā)熱，解表力不用那么大，參照麻杏石甘湯而減小其制。

問：患兒痰并不多，為何加用半夏厚樸湯降逆化飲？
答：患兒苔膩、咳甚，亦為飲逆證，不一定見痰多才算飲。

2007年3月29日二診
其父代訴：服藥第一天咳嗽大減，現(xiàn)偶咳一兩聲、稍流涕，苔薄黃，脈不浮

老師：小兒不喜吃藥，現(xiàn)己近痊愈，不吃中藥也可，能自愈。囑避風寒，夜臥前少吃東西，以免助熱生痰。

問：二診仍有偶咳一兩聲，為何不用藥？
答：脈己不浮，表已解，咳微飲亦微，大邪已去，注意飲食起居便可以自愈。何況邪微而用大劑，不注意有時反而增病。

按：對小兒夜頭汗出的辨證乃馮老心得。

腰背痛案

耿某 男 24歲 大學生
腰背頸痛月余，口干喜飲，手冷，大便軟，日－行，小便正常，寐安，常有手yin。平日稍緊張則手汗多，未行任何西醫(yī)檢查。
苔白厚膩，脈弦細

老師：口干喜飲，手冷為寒熱錯雜之象；
大便軟、苔白厚膩，脈弦細為血虛水盛。
此屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散主之。

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 天花粉12ｇ 生龍牡各15ｇ 桂枝10ｇ 干姜6ｇ 當歸10ｇ 白芍10ｇ 川芎6ｇ 蒼術(shù)12ｇ 澤瀉10ｇ 茯苓12ｇ 炙甘草6 七劑

問：當歸芍藥散是治療腹痛的，本例未見腹痛亦可用？
答：厥陰病每見有胸腹腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛。溫下寒，常以當歸芍藥散養(yǎng)血利水。

按：血虛水盛每易引起上寒下熱，遇到這種類型的厥陰病，馮老每以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治療

問：太陽病提綱癥為“頭項強痛”每多見頭痛項強、腰痛，本例腰背頸痛為何不辨證為表證？
答：表證不會有寒熱錯雜。腰背痛不專屬表證，可見于表、半表半里、里證及合病。有表證者，麻黃劑或桂枝劑可用，二加龍牡湯亦常用；如寒濕在里，腎著湯多用；而腰背胸在人體中段，在半表半里反較多，如屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散多用。

問：厥陰病有何特點?
答：厥陰病屬半表半里之陰證，不似表、里證單純，較為復雜多變，運用胡老理論，用排除法可確定。其上寒下熱，以寒為本，以和法治之。半表半里方證很多，簡單說，當外邪初入半表半里，寒熱往來，熱明顯，屬少陽，用小柴胡湯，當入半表半里陰證，用柴胡桂枝干姜湯或烏梅丸等。

藥后腰背頸痛消失，口干減，大便已正常
上方蒼術(shù)增為15ｇ 繼進七劑鞏固療效

不育案

丁某 男 30歲 朝陽區(qū)
2007年1月15日一診
婚后5年未育，查3次精液常規(guī)示：液化不良（60分鐘)，精子活力ａ8.772%,ｂ36.84%,ａ十ｂ＜50%�？诟�，便干，手足冷，苔白脈細

老師：口干，便干，手足冷，此寒熱錯雜之厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散主之。

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 天花粉12ｇ 生龍牡各15ｇ 桂枝10ｇ 干姜6ｇ 當歸10ｇ 白芍10ｇ 川芎6ｇ 白術(shù)30ｇ 澤瀉15ｇ 茯苓12ｇ 炙甘草6 七劑

2007年1日22日二診
口干減，大便好點，仍干，手足冷，苔黃潤，脈細
上方加淡蓯蓉15ｇ 十四劑

2007年2月5日三診
口苦，便干，手足冷，補訴平時常有痤瘡發(fā)生于下顏面，常為硬結(jié)膿點，苔黃潤，脈細
上方加柏子仁10ｇ 十四劑

問：方中淡蓯蓉、柏子仁用來潤腸通便？
答：對，配合大劑量白術(shù)，養(yǎng)血生津以溫通。

2007年2月26日四診
口苦已，面痤瘡稍減，大便較正常了，手足冷，苔白，脈細
上方加生槐花10ｇ 七劑

2007年3月5日五診
痤瘡、四逆減，口中和
上方加十大功勞葉12ｇ 七劑

問：為何用十大功勞葉、 生槐花，是起涼血作用嗎？
答：它們都是清熱滋潤之藥以治上熱，十大功勞葉尚有強壯作用。

問：五診時口中和，為何仍用治療上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯？
答：痤瘡亦提示上部有熱。

問：既然痤瘡為熱象，在臨床中如果單純治痤瘡，是否應盡量避免用姜桂以提高療效？
答：他如果還有下寒的－面，有是證用是藥，不會有影響的。

2007年3月12日六診
痤瘡已大部分消失，四逆減，唇干，大便正常

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 天花粉12ｇ 生龍牡各15ｇ 桂枝10ｇ 干姜6ｇ 當歸10ｇ 白芍10ｇ 川芎6ｇ 白術(shù)30ｇ 澤瀉15ｇ 茯苓12ｇ 炙甘草6 十大功勞葉12ｇ 生槐花10ｇ 七劑

2007年3日19日七診
痤瘡已大部分消失，仍有四逆，口中和，苔白脈細

老師：熱象已消失，現(xiàn)血虛有寒飲，故四逆仍在，當歸四逆湯加味
當歸10ｇ 桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘萆6ｇ 通草6ｇ 細辛6ｇ 大棗4枚 白蒺藜15ｇ 生苡仁18ｇ 炒槐花10ｇ 生姜12ｇ 沙苑子15ｇ 車前子（布包)15ｇ 七劑
之后以此方加減

問：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？
答：沒有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。

2007年4月9日八診：
復查精液常規(guī)：液化正常（30分鐘)，精子活力ａ52.7%＞25%,ｂ4.1%
精液常規(guī)已正常，囑可以適時受孕。

按：本例從檢查發(fā)現(xiàn)有異常至今3年了，之間經(jīng)別處治療無效，曾復查二次精液常規(guī)無變化。馮老予治療3個月后，西醫(yī)客觀指標完全正常了。

痹證案

呂某 女 58歲

2007年3月19日一診
雙大腿后外側(cè)隱痛3、４月，連及小腿及足后跟，以右腿為甚。無汗，口中和，手冷，吃蔬菜少則大便不暢。舌偏淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細
行Ｘ片檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，被診斷為坐骨神經(jīng)痛，吃西醫(yī)止痛藥只能短暫緩解。

口中和，手冷為寒象；
吃蔬菜少則大便不暢，舌偏淡邊有齒痕，脈沉弦細，為血虛；
無明顯熱象及里證可循，病久虛寒較重，脈見沉細。

故考慮為少陰血虛有寒濕，予當歸四逆加附子湯加減。

當歸10ｇ 桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6ｇ 秦艽10ｇ 細辛6ｇ 大棗4枚 茯苓12ｇ 蒼術(shù)15ｇ 川附子10ｇ 七劑

問：一診無汗，為何用桂枝劑而非麻黃劑？
答：無汗既能用麻黃劑，也能用桂枝劑，觀其脈沉細，表津已虧，故用桂枝劑以防傷津。

2007年３月26日二診
雙下肢痠痛感消失，右腿仍發(fā)沉、發(fā)涼，不耐勞，口微干，微汗出，無腰痛
苔薄白潤，脈細
上方去秦艽，加防已10ｇ 繼進七劑以鞏固療效

問：防已適用何證？
答：有濕之證，其止痛效果亦佳。

問：是否經(jīng)方家治痹證用桂附等溫補劑較多？
答：不盡然，如果對證，大青龍湯、越婢湯、白虎加桂枝湯也常用。

問：觀您在臨床中常用脈象來分析病情，脈診在臨床中地位如何？
答：憑之以定表里寒熱虛實。

按：當歸四逆湯本為太陽方，但其如加入吳茱萸生姜可治少陰太陰合病，本例加附子則治少陰病，經(jīng)方之靈活變化類此。
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