潰瘍性結(jié)腸炎

【概述】　返回

　　潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變主要限于結(jié)腸的粘膜，表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，以至遍及整個(gè)結(jié)腸。

【診斷】　返回

　　在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查之1、2、3三項(xiàng)中之一及/或粘膜活檢可以診斷本病。②根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌劑灌腸有①②或③之一項(xiàng)者可以診斷本病。 ③臨床表現(xiàn)不明顯而有典型結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病。④臨床表現(xiàn)有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。

　　診斷步驟

　　臨床有慢性粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：①多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)除外痢疾和血吸蟲病等。②乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作粘膜活檢。暴發(fā)型或重癥患者可以暫緩檢查。③鋇劑灌腸了解病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外其他疾病。

　　一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期。

　　1.類型 慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型、病變范圍及病態(tài)分期。

　　(注:① 初發(fā)型指無既往史的首次發(fā)作。暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重伴全身中霉性癥狀，伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型均有不同程度分級(jí)并可相互轉(zhuǎn)化。② 輕度患者腹瀉每日3次，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫37.5℃以上，脈搏在90/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉30mm/第1小時(shí)。)

　　2.病情程度 輕度、中度、重度。

　　3.病變范圍 直腸炎、直乙結(jié)腸炎，左半結(jié)腸炎，右半結(jié)腸炎，區(qū)域性結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎。

　　4.病態(tài)分期 活動(dòng)期，緩解期。

【治療措施】　返回

　　潰結(jié)治療應(yīng)采用綜合療法，包括休息、飲食調(diào)節(jié)進(jìn)少渣飲食，忌食乳類及過敏食品，重得應(yīng)行腸外營養(yǎng)（TPN)，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善全身狀況，解除精神因素及對(duì)癥治療。

　　一.潰結(jié)的藥物治療

　　1.柳氮磺胺吡啶（SASP)類 SASP治療潰結(jié)已多年，口服4～6g/日，64%～77%患者療效良藥苦口好，癥狀緩解后以2g/日維持，至少1年，89%的患者可保持無癥狀。SASP用量大時(shí)療效提高，但副作用亦增加。SASP到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為5-氨基水楊酸（5-ASA)和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者為引起副作用因素。若僅服5-ASA因被上消化道吸收，無足量藥物到達(dá)結(jié)腸，而難生療效。近年研制了5-ASA口服新劑型如潘他沙（Pentase)、 Ascol、奧柳氮（Olsalazine)、 Poly-5-ASA、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用，如應(yīng)用SASP或5-ASA肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時(shí)間較久，使療效提高。尚有報(bào)告局部用藥與全身治療，有協(xié)同作用，可減少SASP口服量。其治療機(jī)制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制自由基等有反應(yīng)，尚有皮疹、粒細(xì)胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。

　　2.4-氨基水楊酸（4-ASA) 又稱PAS，系一抗結(jié)核藥，以2g溶于100ml水中，每日保留灌腸1次，治療8周有效率達(dá)83%。Ginsberg等報(bào)道4-ASA每日分次口服4g，經(jīng)12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對(duì)潰結(jié)治療的機(jī)制尚不明。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素 能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶解體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)。能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應(yīng)，而使?jié)⒔Y(jié)臨床癥狀迅速改善。一般活動(dòng)性潰結(jié)口服的松40～60mg/日；病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化考的松200～300mg/日，或以琥珀酸氫化考的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。

　　糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用，易生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)2～3個(gè)月停藥，對(duì)潰結(jié)緩解率約為55.7%～88.2%，長期持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復(fù)發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如丁地去炎松（Budesonide)、巰氫考的松（Tixocorto pivalate)等，無全身副作用，灌腸治療潰結(jié)，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。有人用丙酸氟替卡松（Fluticason Propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類固醇，具有不易被吸收，大部到達(dá)結(jié)腸的特點(diǎn)，以每次5mg每日4次口服，共4周，其療效因用量小較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑（Foam)，小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。

　　4.免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑 當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時(shí)，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、6-MP等；近年應(yīng)用氨甲喋呤、環(huán)孢素-A（Cyclosporin-A)10mg/kg，有時(shí)獲良好療效，但這類藥均有一定副作用應(yīng)慎用。亦有報(bào)道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。

　　5.魚油（Fish oil)為白三烯合成抑制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動(dòng)性潰結(jié)，可獲臨床改善。有報(bào)道在用糖皮質(zhì)激素、SASP治療的同時(shí)，輔以口服魚油5.4g/日，可提高療效。

　　6.滅滴靈 可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰結(jié)癥狀。另外，滅滴靈有影響白細(xì)胞趨化性及某些免疫抑制作用，對(duì)潰結(jié)有一定療效。但用量大、用時(shí)較久，易生胃腸反應(yīng)。

　　7.色甘酸二鈉 能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原-抗體反應(yīng)對(duì)腸壁損傷。200mg/次，每日3次餐前服；或600mg保留灌腸，有報(bào)道與強(qiáng)的松 20mg療效相似。

　　8.抗感染藥 對(duì)有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對(duì)性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對(duì)SASP的療效和反應(yīng)。

　　9.其他藥物 ①可樂定（Clonidine)有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，每日3次，對(duì)潰結(jié)有療效。②鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有較好療效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等H₂受體阻滯劑，通過抑制腸壁肥大細(xì)胞釋放組織胺，減少潰結(jié)便次等癥狀。④氯喹可能減慢抗原反應(yīng)，促使腸上皮細(xì)胞功能正常，可使?jié)⒔Y(jié)癥減輕。此外，自由基清除劑超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬（Ketotifen)等，均可使?jié)⒔Y(jié)癥狀緩解。

　　二.中醫(yī)治療

　　潰結(jié)石在中醫(yī)應(yīng)屬于“泄瀉”、“腸”、“休息痢”等范疇。其治則為中醫(yī)辯證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的“整體觀念”為指導(dǎo)。因此，治宜攻補(bǔ)兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運(yùn)脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等；扶正健脾、利濕，可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進(jìn)行加減。有報(bào)道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰結(jié)，均取得較好效果。

　　中藥灌腸治療 ①濕熱實(shí)證者以黃芩15g、10g黃連、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虛夾溫證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術(shù)50g、五倍子5g。上二方均為水煎50 ～100ml，待冷，每晚睡前保留灌腸1次，半個(gè)月為1療程。亦有用錫類散、黃連素、苦參、云南白藥，保留灌腸者。

　　亦有用中成藥如結(jié)腸寧、補(bǔ)脾益腸丸、結(jié)腸炎丸等與西藥配合治療潰結(jié)，取得良好效果。

　　三.手術(shù)治療

　　當(dāng)并發(fā)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、膿腫與瘺管形成、頑固性全結(jié)腸炎、內(nèi)科治療無效或有癌變者，應(yīng)行手術(shù)治療。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　有持續(xù)性或反復(fù)作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，但不應(yīng)忽視少數(shù)只有便秘或無血人理的患者。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝脾等腸道外表現(xiàn)。　

【輔助檢查】　返回

　　1.結(jié)腸鏡所見

　�、僬衬び卸喟l(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細(xì)顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見假息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。

　　2.粘膜活檢

　　組織學(xué)檢查呈炎癥性反應(yīng)，同時(shí)可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。

　　3.鋇劑灌腸所見

　�、僬衬ご謥y或有細(xì)顆粒變化。②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可恥下場(chǎng)呈管狀。

　　5.手術(shù)切除或病理解剖學(xué)可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)。

【鑒別診斷】　返回

　　1.慢性細(xì)菌性痢疾

　　常有急性細(xì)菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養(yǎng)分離分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時(shí)取粘液膿 性分泌物培養(yǎng)的出性率較高。

　　2.慢性阿米巴痢疾

　　病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣深切，潰瘍間粘膜正常。糞便或結(jié)腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。抗阿米巴治療有效。

　　3.血吸蟲病

　　在流行病區(qū)有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵�；颊叱０楦纹⒛[大。

　　4.Crohn病

　　鑒別要點(diǎn)見表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別

　　5.腸易激綜合征

　　糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹、腸鳴及全身神經(jīng)官能癥，各種檢查無明顯品質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)，癥狀與情緒、精神狀況密切相關(guān)。

　　6.結(jié)腸癌

　　多見于中年以后，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結(jié)腸鏡檢，有鑒別診斷價(jià)值。

　　值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷。二者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎癥，尤其對(duì)未發(fā)現(xiàn)腸粘膜質(zhì)脆易于出血、腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸袋改變等較為特異病變，僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時(shí)更易誤診。作者曾對(duì)16例慢性膿血便，腸鏡報(bào)告為“慢性結(jié)腸炎”，鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)6例為慢性菌莉，均為多次（3～6次)加強(qiáng)的松激發(fā)（大便培養(yǎng)前口服強(qiáng)的松3日，每日40mg)后大便培養(yǎng)出弗氏痢疾桿菌者應(yīng)引以為戒。其他尚需鑒別者有：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等。

【預(yù)防】　返回

　　減少過敏食物及損傷腸道藥物的攝入，減少精神負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷，避免感染疾病發(fā)生，保持較長的維持治療，可減少復(fù)發(fā)。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】

　　1.近期治愈

　　臨床癥狀消失，纖維結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜正常。停藥或僅用維持量藥物，觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

　　2.有效

　　臨床癥狀基本消失，纖維結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜輕度炎癥反應(yīng)及部分假息肉形成。

　　3.無效

　　經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。

【預(yù)后】　返回

　　國內(nèi)潰結(jié)以慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型為多，輕癥及緩解期長者預(yù)后較好，病變只局限于直腸者預(yù)后良好。年過60歲或20歲以下者，病情往往嚴(yán)重，有并發(fā)癥、低血鉀、低蛋白血癥、病變范圍廣者，預(yù)后差。關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊椎炎并不影響預(yù)后。并發(fā)結(jié)腸穿孔或大出血時(shí)預(yù)后較差。病程長超過10年者，癌變率較高。