| 疾病名稱（英文) | pseudomembranous enterocolitis |
| 拚音 | WEIMOXINGCHANGYAN |
| 別名 | 偽膜性小腸結(jié)腸炎，中醫(yī):暴泄, |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 偽膜性腸炎是主要發(fā)生腸粘膜的急性壞死性炎癥，并覆有偽膜，大多在使用抗生素后發(fā)病，以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)毒血癥，脫水，休克等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，難辨梭狀芽孢桿菌能產(chǎn)生具細(xì)胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素。這些毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加，致使組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細(xì)胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中，難辨梭狀芽孢桿菌陽性率約5％，住院病人攜帶率約13％，無癥狀的克隆病患者約80％。在50％新生兒及15％～40％的嬰兒糞中，雖可分離出此菌，甚至可有毒素產(chǎn)生，但并無致病作用。廣譜抗生素應(yīng)用之后，特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應(yīng)用，抑制了腸道內(nèi)正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。本病常見于手術(shù)后，尤其多見于胃腸道癌腫術(shù)后，以及有其他嚴(yán)重疾病如腸梗阻、尿毒癥、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、敗血癥等患者，這些患者因病情需要而接受抗生素，或因機體免疫功能低下，腸道淤血或缺血，腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．感受外邪感受外邪而引起泄瀉，以寒、濕、暑、熱等較多見。寒邪或暑、熱之邪，除了侵襲肺衛(wèi)皮毛之外，也能直接損傷脾胃。但它們多是與濕夾雜而致瀉，仍和濕邪相關(guān)。故《雜病源流犀燭》指出：“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，未有不源于濕者”。2．脾陽不振脾的運化功能，全靠陽氣充足。若素體陽虧，調(diào)攝失宜，勞倦內(nèi)傷或久病纏綿等，均能導(dǎo)致脾陽不振，脾胃偏虛偏寒，不能腐熟運化水谷，致使水谷停滯，清濁不分，混雜而下，并走腸間，形成泄瀉。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病多發(fā)生于長期使用抗生素的危重病人或手術(shù)后的患者，有醫(yī)院內(nèi)感染的特征。發(fā)病年齡多在40～60歲，女性略多于男性。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為素體虛弱，或久病之后脾胃虧虛加之外邪侵襲，或飲食不慎，致濕熱中阻，升降失司，以致暴泄無度。如調(diào)治失宜，可致熱毒熾盛，耗損脾陰，陰竭而陽無所附，而形成陰竭陽脫之危象。如素體脾虛，過用寒涼，以致?lián)p傷脾陽，脾損及腎，關(guān)門不固，而泄瀉不止。《內(nèi)經(jīng)》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，殆泄食不化。”《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，致合污下降而瀉利作矣�！睗裥扒秩�，易傷脾陽，而使脾胃運化失常；反之，若脾胃運化失常，水谷不化，內(nèi)停則亦可成濕。這丙方面彼此影響，互為因果，皆能導(dǎo)致泄瀉。以上論述，指明臟腑功能失常，感受濕邪是形成本病的基本病機。 |
| 病理 | 偽膜性腸炎的大體病理改變是小腸和結(jié)腸粘膜表面?zhèn)文さ陌咂�。偽膜性腸炎多發(fā)生于結(jié)腸，而部分發(fā)生在小腸或二者具有。偶有報道在胃和食管見有偽膜性病變者。病損主要累及粘膜下層。偽膜呈灰黃、灰褐或綠色，內(nèi)含纖維素、中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、粘蛋白、壞死的細(xì)胞碎片及細(xì)菌。粘膜固有層有中性白細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤，甚至腺體斷裂、細(xì)胞壞死；粘膜下層小血管和毛細(xì)血管擴張、充血，并見有小血栓形成。壞死一般限于粘膜層，但也可累及腸壁全層，導(dǎo)致穿孔。Price等將本病的粘膜病理分三類：①顯著的炎性變化伴中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出；②斷裂的腺體內(nèi)充滿粘蛋白和中性多形核粒細(xì)胞，被以偽膜；③全部結(jié)構(gòu)破壞，并有偽膜形成。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)濕熱下迫：證候：腹痛即瀉，瀉下急迫，糞便黃褐而臭，肛門灼熱，心煩口干，小便短赤，或兼發(fā)熱惡風(fēng)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：濕熱傷及脾胃，致使傳化失常，形成泄瀉。濕熱下迫大腸，故腹痛即瀉，瀉下急迫，熱在腸中，故糞色黃褐而臭，肛門灼熱。心煩口干，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)皆濕熱內(nèi)盛之征。若夾有身熱表證，則見發(fā)熱惡風(fēng)。（2)脾虛濕盛：證候：面色晄白，神疲懶言，短氣乏力，食少納呆，口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。證候分析：脾虛水谷精微無以運化則面色晄白，脾虛陽氣不足則神疲懶言，短氣乏力，食少納呆。脾虛濕邪停滯故見口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 1. 腹瀉與使用抗生素有關(guān)。 2．大腸內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)假膜。 3．糞便中證明有難辨梭狀芽孢桿菌毒素。 具備以上三條即可確診。事實上只要內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜，幾乎100％都可檢出難辨梭狀芽孢桿菌毒素，故內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜為診斷本病的要點。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病臨床診斷主要依靠病史、癥狀與體征，纖維結(jié)腸鏡檢查。對于重病患者、曾大量使用抗生素的患者及手術(shù)后的患者，如有腹瀉時，應(yīng)考慮本病的可能。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)癥狀 本病以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)毒血癥、脫水、休克等。若處理不當(dāng)則病死率頗高。腹瀉是最常見的癥狀。約2／3患者發(fā)生在使用抗生素時，1／3患者在停藥后的一周內(nèi)，最長的有在�？股睾�6周才發(fā)生的。也有些尸檢證實的偽膜性腸炎生前并無腹瀉。腹瀉嚴(yán)重程度不一，輕者其大使每日2～3次，2～3天可轉(zhuǎn)正常。嚴(yán)重者為水瀉，一日30余次，連續(xù)30天或更長。大便稀或水樣，可帶有粘液，但極少有血。腹痛通常在下腹部痛，伴有發(fā)熱及白細(xì)胞增高，也有出現(xiàn)劇烈腹痛，而被誤診為“急腹癥”。發(fā)熱多為低熱，但可高達(dá)40℃。嚴(yán)重失水，細(xì)菌毒素、壞死組織毒素及代謝性酸中毒可造成休克、少尿、腎功能不全。重癥病例可發(fā)生低蛋白血癥、麻痹性腸梗阻、腸穿孔等。 （二)體征 本病無特異性體征，大量水瀉者多出現(xiàn)口干、皮膚干燥及彈性減弱等脫水征象，腹部大多有觸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音活躍占多。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查 腹部平片可示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇灌腸�？墒共∏榧觿�，故一般不主張進(jìn)行這一檢查。 |
| 實驗室診斷 | 1.纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查是偽膜性腸炎最為重要的診斷手段之一。鏡下的典型改變是腸粘膜水腫、充血，有接觸性充血或潰瘍，還可見到隆起卵圓狀或斑片狀的偽膜，也可融合成片狀、帶狀，偽膜呈灰綠色或棕色。病理活體組織檢查可見腸粘膜呈淺表急性炎癥或壞死，腺體可斷裂，粘膜下微血管血栓。 2.其他 可見有低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)的實驗室所見，以及基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。 |
| 血液 | 血常規(guī)白細(xì)胞一般都見升高多在20×109／L以上，且以中性細(xì)胞為主。 |
| 尿 | |
| 糞便 | 大便檢查可見非特異性白細(xì)胞增多。90％病例經(jīng)大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌，但需特殊的培養(yǎng)方法。用抗污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素作用中和試驗常呈陽性；從稀釋不同倍數(shù)的患者大便濾液置組織培養(yǎng)中，觀察細(xì)胞毒作用，1：100以上具有診斷意義。 |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病在臨床上常需與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸Crohn病及缺血性腸炎鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 1．治愈 標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查正常。 2．好轉(zhuǎn) 標(biāo)準(zhǔn)癥狀減輕，內(nèi)窺鏡檢查假膜明顯減少。 |
| 預(yù)后 | 單純繼發(fā)于使用抗生素引起的腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致本病者，一般病情較輕，停用抗生素及積極治療后康復(fù)較快，患者因尿毒癥、肺炎、心肌梗塞、敗血癥、腸梗阻、腫瘤以及大手術(shù)之后病人，治療過程中出現(xiàn)偽膜性腸炎者，病情多危篤，常加重原發(fā)病，發(fā)生腸管出血、穿孔或腸壁壞死。急性腹瀉，嚴(yán)重失水，電解質(zhì)紊亂，甚或休克，搶救不及時是死亡原因之一。其預(yù)后的好壞很大程度上取決于及早診斷和治療。早期診斷，及時而恰當(dāng)?shù)闹委�，通常�?2小時后臨床癥狀可明顯改善；反之，由于急性嚴(yán)重腹瀉，并出現(xiàn)并發(fā)癥可致死亡。死亡率達(dá)15％～20％。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1. 一般治療 （1)停用引起偽膜性腸炎的抗生素：有一部分病人停用抗生素后即可好轉(zhuǎn)。如病情需用抗生素治療，可換用其他抗生素或萬古霉素同用。 （2)支持治療：靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡，有時需用全腸道外營養(yǎng)。嚴(yán)重患者可考慮用腎上腺皮質(zhì)激素治療以改善毒血癥狀。 （3)避免使用抗蠕動藥物：如復(fù)方苯乙哌啶，因其有時可致巨結(jié)腸。 （4)住院患者應(yīng)予腸道隔離措施。 2．抗生素治療只限于嚴(yán)重的持續(xù)不愈的患者。 （1)萬古霉素：口服125mg，每日4次，7～14天。有效率達(dá)95％以上。 （2)滅滴靈（甲硝唑)：口服250mg，每日4次，7～14天。 3．其他治療 （1)消膽胺：每包4g，口服1日3次，5～14天�？蓽p少毒素吸收，并促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，改善腹瀉癥狀。 （2)改變腸道菌群：可口服乳酶生，雙歧桿菌制劑（麗珠腸樂)或地衣芽孢桿菌制劑(整腸生)。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)濕熱下迫：治法：清熱利濕解肌。方藥：葛根芩連湯加味。方中葛根解肌清熱，黃芩、黃連清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥�？杉�銀花、木通、車前子等，幫助清熱祛濕，使表里雙解，濕熱分消，泄瀉得止。若濕邪偏重，胃脘痞悶，，渴不欲飲，苔膩，宜酌加藿香、佩蘭、厚樸。若熱邪偏重，發(fā)熱，口渴喜冷飲，苔黃厚，可選添連翹、梔子、馬齒莧。若伴有惡心嘔吐，可加竹茹、陳皮、半夏。（2)脾虛濕盛：方藥：參苓白術(shù)湯加味。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；山藥、扁豆、蓮肉補脾；砂仁和胃理氣；薏米理脾滲濕；桔梗載藥上行，宣肺利氣，借肺之布精而養(yǎng)全身。各藥合用，補其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣，兩和脾胃，則諸癥自除。若濕重舌苔厚膩者，加藿香，厚樸、半夏以燥濕化濁；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以補火燠土。 |
| 中藥 | （1)香連丸：每次6g，每日2次，用于濕熱泄瀉。香砂養(yǎng)胃丸，每次6g，每日2次。用于脾虛濕盛之泄瀉。（2)保濟(jì)液，每次2支，每日三次。用寒濕阻滯，腹痛吐瀉。 |
| 針灸 | 1．針灸1組：取下脘、合谷、內(nèi)庭（均用瀉法)，適于濕熱下迫者。2組：取脾俞、水分（均灸)、陰陵泉、公孫（均用瀉法)，適于脾虛濕盛者。2. 耳針于大腸、小腸、胃、脾、交感等耳穴中選取三個穴位，每日或隔日耳針一次，每次留針20分鐘。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 偽膜性腸炎一經(jīng)診斷即應(yīng)停用引起偽膜性腸炎的抗生素，配合中藥治療，輕者即可恢復(fù)，纏綿不愈者當(dāng)選用萬古霉素。偽膜性腸炎屬中醫(yī)泄瀉范疇，因其基礎(chǔ)疾病的不同而有不同程度的氣血、陰陽及臟腑功能失調(diào)，繼之腹瀉更使邪毒內(nèi)陷，或傾瀉無度而傷津亡陰；或氣隨泄去，氣去而陽衰。故臨床辨證不能只從大使性質(zhì)去辨證，更需四診合參調(diào)和陰陽、辨虛實�；虮娌”孀C相結(jié)合進(jìn)行調(diào)治。本病常有復(fù)發(fā)傾向，約占24％、多在停藥后3～10天。有些病人反復(fù)發(fā)作5～10次。復(fù)發(fā)時可再用萬古霉素，或加用甲硝唑、利福平、消膽胺、乳酸桿菌等藥物。目前中醫(yī)對本病的研究還不深入，治療本病的經(jīng)驗尚不多，中醫(yī)辨證治療本病的規(guī)律，具體方法及其療效評價尚待進(jìn)一步研究。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 合理使用抗生素，在使用抗生素時發(fā)生急性腹瀉可疑本病者，立即停藥，并做糞便培養(yǎng)及腸鏡檢查，以排除本病。在使用廣譜抗生素藥的同時，使用扶植腸內(nèi)常住菌群藥物，加強醫(yī)院內(nèi)病房及用具的消毒，預(yù)防醫(yī)院感染。對于易于發(fā)生本病的患者，應(yīng)提高其抵抗力；對重病及衰弱者注意適當(dāng)給予營養(yǎng)維持，可肌注人體丙種球蛋白；避免手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間過長。 |
| 歷史考證 | 最早的報告見于1893年。近40年報告的偽膜性腸炎大部分是抗生素引起的。在50年代，曾經(jīng)認(rèn)為是應(yīng)用抗生素以后，腸道菌群失調(diào)，金黃色葡萄球菌繁殖造成的。1977年以后研究證明這種疾病是難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起的。 |
