結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。本病的基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可形成空洞。除少數(shù)起病急聚外，臨床上多呈慢性過程。表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力等全身癥狀與咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。50年代以來，我國結(jié)核病的流行趨勢雖有下降，但各地區(qū)疫情的控制尚不平衡，仍是當前一個突出的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一。
結(jié)核病是人類疾病中最古老的傳染病之一，人類與之斗爭了數(shù)千年，但至今結(jié)核病仍在全球流行，對人類健康與生命均構(gòu)成嚴重威脅。目前在全球范圍內(nèi)，由于耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生與擴展，結(jié)核菌與人體免疫缺陷病毒（HIV)的以重感染以及許多國家結(jié)核病控制規(guī)則的不完善，使得全球結(jié)核病商情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中，結(jié)核病已成為成年人的首要死因。每年全球的因結(jié)核病死亡的人數(shù)超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，并導(dǎo)致30萬兒童的死亡。據(jù)WHO發(fā)表的公報，1997年全世界共查出新的結(jié)核病700多萬例，近300萬人死于結(jié)核病。
愈來愈多的結(jié)核菌有耐藥性，是使結(jié)核病可能再次成為難治之癥及疫情上升的主要因素�；瘜W(xué)藥物是目前控制結(jié)核病的最有力武器，95％以上新發(fā)病患者通過合理的藥物治療可獲得治愈，并能防止耐藥性的發(fā)生。但如果用藥不當或管理不善，如患者不規(guī)則服藥等均可導(dǎo)致治療失敗，進而產(chǎn)生耐藥病例及對多種藥物耐藥的結(jié)核菌的進一步傳播。因受耐藥結(jié)核菌感染而發(fā)病的患者，化學(xué)藥物往往難以發(fā)揮作用。
此外，據(jù)估計目前全球有5000萬難民及移民，其中一半已感染結(jié)核菌，由于其生活的流動性與特殊性，一旦發(fā)病通常難以接受合理治療，亦是造成結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病播散的原因之一。WHO估計，當今全球至少有2/3以上患者處于發(fā)生多種藥物耐藥的危險中。高耐藥率及多種藥物耐藥結(jié)核菌的不斷擴散，將使結(jié)核病難以用現(xiàn)有的化學(xué)療法加以控制。
結(jié)核病疫情迅速增長的全球性趨勢，已對國際公共衛(wèi)生提出了嚴峻挑戰(zhàn)。為此，WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。WHO迫切希望能通過其歷史上首次采取的這一不尋常的舉措，喚起世界各國政府與各國際組織對控制結(jié)核病疫情的高度關(guān)注。
建國以來，我國結(jié)核病防治工作逐步開展與加強，取得顯著成績，但至今結(jié)核病仍然嚴重危害我國人民的健康，流行形勢也十分嚴峻。全國結(jié)核菌感染者近3.3億，現(xiàn)有肺結(jié)核患者590余萬，約占世界結(jié)核病患者的1/4。每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)高達25萬，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地區(qū)對結(jié)核病的診斷不規(guī)范、治療不徹底，致使我們結(jié)核病患者中耐藥者所占比例高達28％～41％，出現(xiàn)大量復(fù)治患者。
肺結(jié)核的病因明確，防有措施，治有辦法，但只有認真作好治療、管理、預(yù)防及檢查各個環(huán)節(jié)，切實做到查出必治、治必徹底，才有可能使結(jié)核病流行情況有所改善，直至控制。
一、結(jié)核菌
屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，牛型感染少見。結(jié)核菌為需氧菌，不易染色，經(jīng)品紅加熱染色后，即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色，故稱為抗酸桿菌；鏡檢呈細長、略彎的桿菌。對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在陽光曝曬2小時，5％～12％甲酚皂（來蘇)溶液接觸2～12小時，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結(jié)核菌生長緩慢，增殖一代需15～20小時，生長成可見的菌落一般需4～6周，至少亦需3周。
結(jié)核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類組成的復(fù)合成分，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。在人體內(nèi)，脂質(zhì)能引起單核細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)可引起過敏反應(yīng)，中性粒細胞及單核細胞浸潤；多糖類則參與某些免疫反應(yīng)（如凝集反應(yīng))。結(jié)核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型（尤以人型，標準菌株H37Rv)為人類結(jié)核病的主要病原菌，人型與牛型菌形態(tài)相似，對豚鼠均有較強致病力，但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強。人型菌可產(chǎn)生煙酸，而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性。飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛服，可能引起腸道結(jié)核感染。
病灶中菌群常包括數(shù)種生長速度不同的結(jié)核菌（圖1)。A群：生長繁殖旺盛，存在于細胞外，致病力強，傳染性大，多在疾病的早期活動性病灶內(nèi)、空洞壁內(nèi)或人洞內(nèi)，易被抗結(jié)核藥物所殺滅，尤以異煙肼效果最好，起主要殺菌作用，鏈霉素及利福平亦有效，但不及前者。B群：為細胞內(nèi)菌，存在于巨噬細胞內(nèi)，細菌得到酸性細胞質(zhì)的保護能夠生長，但繁殖緩慢，吡嗪酰胺在pH<5.5時，殺菌效果較好。C群：為偶爾繁殖菌，存在于干酪壞死灶內(nèi)，生長環(huán)境對細菌不利，結(jié)核菌常呈休眠狀態(tài)，僅偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖，僅對少數(shù)藥物如利福平敏感。B群與C群菌為頑固菌，常為日后復(fù)發(fā)的根源，僅暫時休眠，可能存活數(shù)月、數(shù)年。亦稱“持續(xù)存活菌”。D群：為休眠菌，病灶中有少量結(jié)核菌完全處于休眠狀態(tài)，無致病力及傳染性，對人體無害。任何藥物對其作用，多數(shù)自然死亡或被吞噬殺滅，很少復(fù)發(fā)。
圖1 病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖
上述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導(dǎo)意義。
在繁殖過程中，結(jié)核菌由于染色體基因突變而產(chǎn)生耐藥性。耐藥性是結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，關(guān)系到治療的成敗。天然耐藥菌繼續(xù)生長繁殖，最終菌群中以耐藥菌為主（敏感菌被藥物淘汰)，抗結(jié)核藥物即失效，此種因基因突變而出現(xiàn)的極少量天然耐藥菌（自然變異)，通常不致引起嚴重后果。另一種發(fā)生耐藥性的機制是藥物與結(jié)核菌接觸后，有的細菌發(fā)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存（繼發(fā)耐藥)。在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼（INH)1μg，鏈霉素（SM)10μg或利福平（RFP)50μg能生長的結(jié)核菌分別稱為各該藥的耐藥菌。耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱，耐SM菌的致病力一般不降低，耐RFP菌有不同程度降低，對RFP及INH同時耐藥的結(jié)核菌，其致病力降你較單一耐INH者更顯著。
患者以往未用過某藥，但其痰菌對該藥耐藥，稱原始耐藥菌感染。長期不合理用藥，經(jīng)淘汰或誘導(dǎo)機制出現(xiàn)耐藥菌，稱繼發(fā)耐藥。復(fù)治患者中很多為繼發(fā)耐藥病例。近年來對多種藥物耐藥結(jié)核菌日漸增多，成為臨床上很難治愈的病例。任何藥物聯(lián)合錯誤、藥物劑量不足、用藥不規(guī)則、中斷治療或過早停藥等，均可導(dǎo)致細菌耐藥。發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠期復(fù)發(fā)。因此避免與克服細菌耐藥，是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵。
臨床上的陽性痰菌培養(yǎng)中約有5％為非結(jié)核分枝桿菌（除結(jié)核分枝桿菌與麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌)，亦是抗酸桿菌，廣泛存在于自然界，當機體免疫受損時，可引起肺內(nèi)及肺外感染，其臨床表現(xiàn)酷似結(jié)核病，但多數(shù)對抗結(jié)核藥耐藥。此種非結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性與結(jié)核菌不盡相同，例如能在28℃生長，菌落光滑，煙酸試驗陰性，耐藥接觸試驗陽性，對豚鼠無致病力等。
二、感染途徑
呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴啑時噴出的飛沫而受感染。小于10μg的痰滴可進入肺泡腔，或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時間，在室內(nèi)通風不良環(huán)境中的帶菌飛沫，亦可被吸入引起感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機制所殺滅。僅當受大量毒力強的結(jié)核菌侵襲而機體免疫力不足時，感染后才能發(fā)病。其他感染途徑，如經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均很少見。
三、人體的反應(yīng)性
�。ㄒ�)免疫與變態(tài)反應(yīng)
人體對結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力)是非特異性的。接種卡介菌或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力)則具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴密包圍，制止其擴散，使病灶愈合。獲得性免疫顯著強于自然免疫，但二者對防止結(jié)核病的保護作用是相對的。人體感染結(jié)核菌后，因具有免疫力而不發(fā)展成結(jié)核病。鍛煉身體有助于增強免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病營養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，減低人體免疫功能，容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病，或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動。年齡可影響人對結(jié)核感染的自然抵抗力，老人與幼兒是易感者，與老年時細胞免疫低下及幼兒的細胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關(guān)。
結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。入侵的結(jié)核菌被吞噬細胞吞噬后，經(jīng)加工處理，將抗原信息傳遞給T淋巴細胞，使之致敏。當致的T淋巴細胞再次接觸結(jié)核菌，可釋出多種淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞激活因子等)，使巨噬細胞聚集在細菌周圍，吞噬并殺滅細菌，然后變成類上皮細胞及朗漢斯（Langhans)巨細胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。
結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，與另一亞群T淋巴細胞釋放的炎性介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細胞毒素等有關(guān)。局部出現(xiàn)炎性滲出，甚至干酪壞死，常伴有發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時如用結(jié)核菌素作皮膚試驗（詳見下述)，可呈陽性反應(yīng)。注射局部組織充血水腫，并有大量致敏的T淋巴細胞浸潤。人體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細胞免疫反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。感染結(jié)核菌后，尚可發(fā)生皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或皰疹性結(jié)合膜炎等，均為結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染患者。
結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物與反應(yīng)有關(guān)，而其蠟質(zhì)及結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。引起兩者的抗原成分不同，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時存在。例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力，同時結(jié)核菌素反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽性。兩者的出現(xiàn)亦可能與機體不同T淋巴細胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)。免疫對人體起保護作用，而變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞，對細菌亦不利。嚴重疾病、營養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物，均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時受到抑制，表現(xiàn)為對結(jié)核菌試驗的無反應(yīng)。當全身情況改善或停用抑制免疫反應(yīng)的藥物后，隨著免疫與變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù)，結(jié)核菌素反應(yīng)亦變?yōu)殛栃�。免疫與變態(tài)反應(yīng)有時亦不盡平行，與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境、藥物的影響，以及感染菌量及毒力等因素有關(guān)�？傊�，入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。人體抵抗力處于劣勢時，結(jié)核病常易于發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。
（二)初感染與再感染
給豚鼠安次接種一定量的結(jié)核菌，最初幾天可無明顯反應(yīng)，約10～14天之后，注射局部發(fā)生紅腫，逐漸形成潰瘍，經(jīng)久不愈，結(jié)核菌大量繁殖，到達局部淋巴結(jié)，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡，表明豚鼠對結(jié)核菌無免疫力。
如將同量結(jié)核菌注入4～6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，則所發(fā)生的反應(yīng)顯然與上述不同。注射后，動物高熱，2～3天之后，注射局部出現(xiàn)組織紅腫、潰瘍、壞死等劇烈之反應(yīng)，但不久即可愈合、結(jié)痂、局部淋巴結(jié)并不腫大，不發(fā)生全身性結(jié)核播散，亦不致死亡。這種由于再感染引起的局部劇烈變態(tài)反應(yīng)，通常易愈合，亦無全身播散，均為豚鼠對結(jié)核菌已具有免疫力的結(jié)果。機體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱為科赫（Koch)現(xiàn)象。
肺部首次（常為小兒)感染結(jié)核菌后（初感染)，細菌被吞噬細胞攜至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大)，并可全身播散（隱性菌血癥)，此時若機體免疫力低下，可能發(fā)展為原發(fā)性進行性結(jié)核病。但在成人（往往在兒童時期已受過輕度結(jié)核感染，或已接種卡介苗)，機體已有定的免疫力，此時的再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，亦不易發(fā)生全身播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶多滲出性，甚至干酪樣壞死、溶化而形成空洞。
一、結(jié)核病的基本病理變化
人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力，與結(jié)核病變的性質(zhì)、范圍，從一種病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度均有密切關(guān)系。因此病變過程相當復(fù)雜，基本病理變化亦不一定全部出現(xiàn)在結(jié)核患者的肺部。
�。ㄒ�)滲出為主的病變
表現(xiàn)為充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞，以后逐漸被單核細胞（吞噬細胞)所代替。在大單核細胞內(nèi)可見到吞入的結(jié)核菌。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時，亦可見于漿膜結(jié)核。當病情好轉(zhuǎn)時，滲出性病變可完全消散吸收。
（二)增生為主的病變
開始時可有一短暫的滲出階段。當大單核細胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細胞，稱“類上皮細胞”。類上皮細胞聚集成團，中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細胞。后者可將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞，在其外圍常有較多的淋巴細胞，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”也因此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中通常不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少、人體細胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢的情況下。
�。ㄈ�)變質(zhì)為主的病變（干酪樣壞死)
常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態(tài)反應(yīng)強烈，滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖，使細胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結(jié)核的壞死組織。
上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶史，但通常有一種是主要的。例如在滲出性及增生性病變的中央，可出現(xiàn)少量干酪樣壞死；而變質(zhì)為主的病變，常同時伴有程度不同的滲出與結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。
二、結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸
干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖引起液化，與中性粒細胞及大單核細胞浸潤有關(guān)。液化的干酪樣壞死物部分可被吸收，部分由支氣管排出后形成空洞，或在肺內(nèi)引起支氣管播散。當人體免疫力增強及使用抗結(jié)核藥物治療，病灶可逐漸愈合。滲出性病灶通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕，較小的干酪樣壞死或增生性病變亦可經(jīng)治療后縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。病灶在愈合過程中常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。干酪樣病灶亦可因失水、收縮及鈣鹽沉著，最終形成鈣化灶而愈合。
三、結(jié)核病灶的播散與惡化
人體初次感染結(jié)核菌時，結(jié)核菌可被細胞吞噬，經(jīng)淋巴管帶至肺門淋巴結(jié)，少量結(jié)核菌可進入血循環(huán)播散至全身，但可能并無顯著臨床癥狀（隱性菌血癥)。若壞死病灶侵蝕血管，結(jié)核菌可通過血循環(huán)，引起包括肺在內(nèi)的全身粟粒型結(jié)核，如腦膜、骨、腎結(jié)核等。肺內(nèi)結(jié)核菌可沿支氣管播散，在肺的其他部位形成新的結(jié)核病灶。吞入大量含結(jié)核菌的痰進入胃腸道，亦可引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。肺結(jié)核可直接擴展至胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。
結(jié)核病理改變的演變與機體全身免疫功能及肺局部免疫力的強弱有關(guān)。纖維化是免疫力強的表現(xiàn)，而空洞形成則常表示其免疫力低下。
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典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以空然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認識其不典型表現(xiàn)。
癥狀
�。ㄒ�)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
（二)呼吸系統(tǒng)癥狀
通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致；中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關(guān)�？┭蟪Ｓ械蜔�，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染；若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。
體征
早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。
結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展
肺結(jié)核分原發(fā)性與繼續(xù)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見小兒。此時，人體反應(yīng)性較低，病灶局部反應(yīng)亦輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管抵達淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時人體對結(jié)核菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細菌活躍，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散。但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同，可認為是發(fā)生在人體內(nèi)的Koch現(xiàn)象。
從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過程（圖1)，以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出，大多數(shù)病變可在病程發(fā)展的某個階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，尤其在合理使用抗結(jié)核化療藥物后更容易愈合，臨床痊愈。僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當，病變進展惡化。
圖1 肺結(jié)核病自然過程示意圖
一、原發(fā)型肺結(jié)核
當人體抵抗力降低時，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征（圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，亦可見于邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次進入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀，或僅有輕微類似感冒的癥狀，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，歷時數(shù)周即好轉(zhuǎn)。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜，當人體處于過敏狀態(tài)時可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快，一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管，可導(dǎo)致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。
圖2 原發(fā)型肺結(jié)核——原發(fā)綜合征
原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌，常有少量進入血循環(huán)，進而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強，而使病灶局限于肺尖（或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸愈合，但其內(nèi)的結(jié)核菌可長期存活，成為復(fù)發(fā)的可能（形成繼發(fā)結(jié)核灶)。
二、血行播散型肺結(jié)核
本型是各型肺結(jié)核中較嚴重者。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺外結(jié)核病灶（如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等（圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。
圖3 急性粟粒型肺結(jié)核
若人體抵抗力較強，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核。其病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。此時病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。
三、浸潤型肺結(jié)核
是肺結(jié)核中最常見的一種類型，其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。
原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核（內(nèi)原性感染)（圖4)。原發(fā)病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結(jié)核。
圖4 浸潤型肺結(jié)核
此外，與排菌肺結(jié)核患者密切接觸，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核（外源性感染)，但較少見，亦不致發(fā)生菌血癥。浸潤型肺結(jié)核多為成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。病灶部位我在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現(xiàn)嚴重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣（或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。
當病變處于炎癥滲出、細胞浸潤，甚至干酪樣壞死階段，經(jīng)恰當?shù)目菇Y(jié)核化學(xué)治療，炎癥吸收消散，遺留細小的干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍，逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶，稱纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結(jié)核菌已接受全部消滅，稱“空洞開放愈合”。
四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核
肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散，病程遷延，癥狀時有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞（圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進一步導(dǎo)致肺葉或全肺收縮（“毀損肺”)。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。
圖5 慢性纖維空洞型肺結(jié)核
綜上所述，肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映。當人體抵抗力較強并進行正規(guī)治療，病變可消散吸收，或硬結(jié)鈣化而趨向病倒；反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復(fù)，惡化及修復(fù)交替發(fā)生，新舊病灶可同時存在，并進一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。
廣泛應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療以來，肺結(jié)核管道播散的并發(fā)癥，如喉、腸結(jié)核已很少見。肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結(jié)核性膿氣胸。滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔�，成�?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109476.shtml" target="_blank">結(jié)核性膿胸。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。肺結(jié)核病灶反復(fù)進展及纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴張，常反復(fù)咯血。
原發(fā)性感染時結(jié)核菌隨血行分布，潛伏在其他器官，一旦人體免疫力極度減弱，可產(chǎn)生該器官的結(jié)核病，常見的有淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官結(jié)核等。
艾滋病容易繼發(fā)結(jié)核菌或非結(jié)核分枝桿菌感染，有些發(fā)達國家結(jié)核病疫情原已顯著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒感染以及結(jié)核病患者有所增多。而發(fā)展中國家在人體免疫缺陷病毒（HIV)感染及艾滋病患者中，主要并發(fā)癥是結(jié)核菌感染，常見的是原有的陳舊性結(jié)核病灶復(fù)烯（內(nèi)源性復(fù)發(fā))。同時患有肺結(jié)核與艾滋病，其診斷困難，療效差，病死率高。
一、結(jié)核菌檢查
是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優(yōu)于薄涂片，為目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人亦可通過纖支鏡檢查，或從其涮洗液中查找結(jié)核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，，具有傳染性。若排菌量多（每毫升10萬個以上)，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。痰菌量較少（每毫升1萬個以下)，可用集菌法。
培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結(jié)核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需4～8周才能報告。培養(yǎng)雖較費時，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復(fù)治時提供參考。
將標本在體外用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)法，使所含微量結(jié)核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出。1個結(jié)核菌約含1fgDNA，40個結(jié)核菌即可有陽性結(jié)果。該法不必體外預(yù)培養(yǎng)，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。
二、影像學(xué)檢查
胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對各類結(jié)核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內(nèi)病變，可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結(jié)核的診斷。
Pulmonary tuberculosis
X線攝片結(jié)合透視有助于提高診斷的準確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。
肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結(jié)節(jié)；浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影；干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長，且有多種不同性質(zhì)的病灶混合存在及肺內(nèi)播散跡象。
凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞（除凈化空洞外)，遠均提示為活動性病變；增殖性病變、纖維包囊緊密的干酪硬結(jié)灶及纖維鈣化灶等，均屬非活動性病變�；顒有圆≡畹奶抵腥钥烧业浇Y(jié)核菌。由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應(yīng)考慮為活動性。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。
三、結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素)試驗
是診斷結(jié)核感染的參考指標。
舊結(jié)素（old tuberculin,OT)是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白，OT抗原不純，可能引起非特異性反應(yīng)，在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU)，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性（提示結(jié)核菌或結(jié)核分枝桿菌感染)，10～19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強陽性反應(yīng)。
結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD)由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純潔素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。國際上常用的PPD——RT23，已經(jīng)取代OT。我國從人型結(jié)核菌制成的PPD（PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內(nèi)注射0.1ml（5IU)硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)素試驗除引起局部皮膚反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。臨床診斷通常使用5IU，如無反應(yīng)，可在一周后再用5IU（產(chǎn)生結(jié)素增強效應(yīng))，如仍為陰性，大致可除外結(jié)核感染。
結(jié)素試驗仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強陽性反應(yīng)，常表示為活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗陽性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)有患病。我國城市成年居民曾患結(jié)核感染率在60％以上，故用5IU結(jié)素進行檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。結(jié)素試驗嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，有必要進行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。
結(jié)素試驗陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時消失。嚴重結(jié)核病及各種重�；颊邔Y(jié)素無反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時受抑有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)患者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。
四、其他檢查
結(jié)核病患者血像通常無改變，嚴重病例常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核時白細胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉增快常見于活動性肺結(jié)核，但并無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結(jié)核�；颊邿o痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結(jié)核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結(jié)活檢，有助于結(jié)核的鑒別診斷。
近年來，應(yīng)用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)，以非培養(yǎng)方法來檢出與鑒定臨床標本中的結(jié)核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點，如核酸探針（DNA probe)、染色體核酸指紋術(shù)等。
痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。
在臨床診斷中，我國現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸。
一、肺結(jié)核分為五型
Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。
二、病變范圍及空洞部位
按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。右側(cè)病變記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。有側(cè)無病變者，以“（-)”表示。以第2和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”號。
三、痰結(jié)核菌檢查
痰菌陽性或陰性，分別以（+)或（-)表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法。患者無痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。
四、活動性及轉(zhuǎn)歸
在判定肺結(jié)核的活動性及轉(zhuǎn)歸時，應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結(jié)核病變的活動程度可將其分為三期：
（一)進展期
應(yīng)具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。
�。ǘ�)好轉(zhuǎn)期
具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮小；痰菌轉(zhuǎn)陰。
�。ㄈ�)穩(wěn)定期
病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌素需連續(xù)陰性1年以上。
開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。
活動性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃�、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核，其中進展期患者除少數(shù)（如急性血行播散粟粒型結(jié)核)外，幾乎均有排菌。部分好轉(zhuǎn)期患者亦仍排菌，均屬開放性肺結(jié)核。另一部分好轉(zhuǎn)期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結(jié)核凡痰中排菌者均需隔離治療。
穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結(jié)核，列為初步臨床治愈；若經(jīng)觀察兩年，病變?nèi)苑�(wěn)定與痰菌持續(xù)陰性，可視為臨床治愈；如仍有空洞存在，則需觀察3年以上，如無變化，亦可視為臨床治愈。
診斷舉例：浸潤型肺結(jié)核=上0中/中 涂（+)進展期
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診。必須強調(diào)認真根據(jù)病史、相關(guān)實驗室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察、審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞�？菇Y(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。www.med126.com
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時間內(nèi)（2～3周)可自行消散；過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽、咯痰及反復(fù)咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)，又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 。
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。
一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療)
�。ㄒ�)化療原則
化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；規(guī)律即使患者必須嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98％，復(fù)發(fā)率低于2％。
活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。
1.早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥 活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物�？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。
實驗證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個結(jié)核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結(jié)核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。
用藥劑量要適當，藥量不足，組織內(nèi)藥物信以達到有效濃度，且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。
2.藥物與結(jié)核菌 血液中（包括巨噬細胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內(nèi)外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。
早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢（C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群)，有助于減少日后復(fù)發(fā)。
�。ǘ�)化療方法
1.“標準”化療與短程化療 過去常規(guī)采用12～18個月療法，稱“標準”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個月療法（短程化療)與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌（對A菌群)及滅菌（對B、C菌群)效果。
2.間歇用藥、兩階段用藥 實驗表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥)，能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內(nèi)，每天用藥（強化階段)，以后每周3次間歇用藥（鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大；但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加（表一)。
表一 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)
| 藥名 | 縮寫 | 每日劑量（g) | 間歇療法一日一（g) | 制菌作用機制 | 主要不良反應(yīng) |
| 異煙肼 | H，INH | 0.3 | 0.6～0.8 | DNA合成 | 周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害 |
| 利福平 | R，RFP | 0.45～0.6* | 0.6～0.9 | mRNA合成 | 肝功能損害、過敏反應(yīng) |
| 鏈霉素 | S，SM | 0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 |
| 吡嗪酰胺 | Z，PZA | 1.5～2.0 | 2～3 | 吡嗪酸抑菌 | 胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛 |
| 乙胺丁醇 | E，EMB | 0.75～1.0** | 1.5～2.0 | RNA合成 | 視神經(jīng)炎 |
| 對氨基水楊酸鈉 | P，PAS | 8～12*** | 10～12 | 中間代謝 | 胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害 |
| 丙硫異煙胺 | 1321Th | 0.5～0.75 | 0.5～1.0 | 蛋白合成 | 胃腸道不適、肝功能損害 |
| 卡那霉素 | K，KM | 0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 |
| 卷曲霉素 | Cp，CPM | 0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 |
注：* 體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；* *前2個月25mg/kg，其后減至15mg/kg；* * *每日分2次服用（其它藥均為每日一次)；△老年人每次0.75g。
3.督導(dǎo)用藥 抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫(yī)護人員按時督促用藥，加強訪視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。
�。ㄈ�)抗結(jié)核藥物
理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價廉、使用方便，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。
1.異煙肼（isoniazid,H) 具有殺菌力強、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成�？诜�，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；小兒每日5-10mg/kg（每日不超過300mg)。結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時劑量可適當增加（加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防；但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素B6)，待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量。異煙肼在體內(nèi)通過乙�；瘻缁�，乙�；乃俣瘸Ｓ袀�體差異，快速乙�；哐帩舛容^低，有認為間歇用藥時須增加劑量。
本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制)、肝臟損害（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70％。
2.利福平（rifampin,R) 為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁（rifapentine,DL473)在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素（ansamycin,LM427，利福布丁)對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強。
3.鏈霉素（streptomycin,S) 為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g)。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。
鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。
4.吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z) 能殺滅吞噬細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。
5.乙胺丁醇（ethambutol,E) 對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢復(fù)。
6. 對氨基水楊酸內(nèi)（sodium para-aminosalicylate.P) 為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA)競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5％～10％葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。
�。ㄋ�)化療方案
視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經(jīng)濟狀況、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。
1.初治方案 未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽)，病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。
初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H)、利福平（R)及吡嗪酰胺（Z)組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。
�。�1)前2個月強化期用鏈霉素（或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E)HRZ/4HR表示。
�。�2)亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次)以2S（E)HRZ/4H3R3。（右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù))。
（3)亦可全程間歇用藥，以2S3（E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
�。�4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺下醇)，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E)/10HP（E)表示。
�。�5)強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。
以上（1)、（2)、（3)為短程化療方案，（4)、（5)為“標準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。
初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日應(yīng)用)；③1SH/11HP（或E)。
對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案（表二)，可供制訂治療方案時參考。
表二 國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案
| 療程 | 化療方案 | 療程 | 化療方案 |
| 6個月 | 2RHZ/4RH | 8個月 | 2SRHZ/6TH或6EH |
| 2ERHZ/4RH或4R2H2 | 2SRHZ/6S2H2Z2 | ||
| 2SRHZ/4RH或4R2H2 |
2.復(fù)治方案 初治化療不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物（可能其致病菌仍對之敏感)，另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。
復(fù)治病例，一般可用以下方案：
�。�1)2S（E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。
（2)初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
�。�3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素（K)、丙硫異煙胺（1321Th)、卷曲霉素（Cp)，應(yīng)嚴密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，均為停藥指征。
�。ㄎ�)病情判斷與療效考核、治療失敗
1.病情與療效考核 按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)，進展期為惡化。其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。
�。�1)臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結(jié)核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn)；若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。
�。�2)X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì)，又可前后對照觀察動態(tài)變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮��；或轉(zhuǎn)為密度增高、邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化；原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈。反之，由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，或浸潤性病變范圍擴大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。
�。�3)痰菌：肺結(jié)核患者痰內(nèi)排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動程度高，且為結(jié)核病的社會傳染源，對周圍人群構(gòu)成威脅。經(jīng)治療后反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌量少或陰性，表明為好轉(zhuǎn)期；如每月至少查痰1次，連續(xù)個月均陰性，則表明進入穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌，為病變惡化的表現(xiàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化；但活動性肺結(jié)核并非均有血沉增速，而病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。
2.治療失敗 療程結(jié)束時痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療效中轉(zhuǎn)陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應(yīng)難以堅持治療、機體免疫力低下（HIV感染者)、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。
耐藥結(jié)核病（DR-TB)特別是耐多藥結(jié)核�。∕DR-TB)的流行嚴重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃，歷時3年的工作結(jié)果顯示，代表全世界20％人口的五大洲中35個國家的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2％～14％，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應(yīng)嚴重，治療費用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。
為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或確已證實細菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。
二、對癥治療
�。ㄒ�)毒性癥狀
結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服)，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。
�。ǘ�)咯血
若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血)等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。
中等或大量咯血時應(yīng)嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15～20分鐘)，然后以10～40U于5％葡萄糖液500ml中靜脈點滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。
若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入�；蛴弥夤茜R放置Fogarty氣囊導(dǎo)管（外徑1mm，充氣0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時應(yīng)作好搶救的充分準備。反復(fù)大咯血用上述方法無效，對側(cè)肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。
咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴加防范，并積極準備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應(yīng)特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。
三、手術(shù)治療
外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。
控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感染等，是控制結(jié)核病流行的基本原則�？ń槊缈杀Ｗo未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療（化療)對已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，但在其陰轉(zhuǎn)之前，尚須嚴格消毒隔離，避免傳染。為此，抓好發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗等均至關(guān)重要，各級防治網(wǎng)可為落實上述各項措施提供保證。
一、防治系統(tǒng)
建立與健全各級防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。防治機構(gòu)（衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所)的工作包括：調(diào)查結(jié)核病流行情況、制訂防治規(guī)劃、開展宜傳教育、培訓(xùn)防治骨干以及評估防治效果與經(jīng)驗交流等。應(yīng)將結(jié)核病納入初級基層衛(wèi)生保健，使防治工作落實在廣大農(nóng)村。
二、發(fā)現(xiàn)患者
結(jié)核病的傳染源是排菌患者。一個涂片陽性排菌者，每年可傳染5～10人。因此，當前全球的防治策略，是將發(fā)現(xiàn)與治愈涂片陽性（排菌)肺結(jié)核患者作為主要問題。治愈排菌患者，有助于控制傳染原及改善疫情。
無癥狀患者，須主動尋找。集體肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)早期患者，但大多仍因某些癥狀就診后才發(fā)現(xiàn)，可疑者應(yīng)進一步作查痰等相關(guān)檢查。對結(jié)素強陽性兒童的家庭成員，或痰涂片陽性耐 水經(jīng)治療者的密切接觸者進行檢查，�？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。有的患者有癥狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。確診病例應(yīng)及時合理化療或介紹至結(jié)核病防治機構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。
三、管理患者
對肺結(jié)核患者進行登記，加強管理。結(jié)核病需長期治療，因此，尋求一種安全、有效、順應(yīng)性好、不易產(chǎn)生耐藥且經(jīng)濟的抗結(jié)核病療法很重要。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”（directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的戰(zhàn)略，其優(yōu)越性在于增進醫(yī)患雙方合作，對非住院患者實行經(jīng)濟、統(tǒng)一、制度化的全面監(jiān)督化學(xué)治療。我國及其他一些國家采用DOTS療法取得的經(jīng)驗認為，DOTS應(yīng)將治療結(jié)核病主要責任落實到醫(yī)務(wù)工作者身上，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。
四、治療場所
合理的抗結(jié)核藥物治療不僅可治愈結(jié)核病，且使痰菌陽陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。高效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。目前僅少數(shù)癥狀嚴重或有并發(fā)癥者，才需短期住院。
五、卡介苗接種
卡介苗（BCG)是活的無毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌感染者（結(jié)素試驗陽性)已無必要接種。
卡介苗不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗后，較未接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％，其保護力可維持5～10年�？ń槊绲拿庖呤恰盎罹庖摺苯臃N后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力隨之減低，故隔數(shù)年對結(jié)素反應(yīng)陰性者尚需復(fù)種。復(fù)種對象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但亦是相對的。
建國以來，我國大規(guī)模推廣接種卡介苗，使兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率與死亡率均大幅度下降。由于不直接減少社會源（兒童患者痰菌多呈陰性)，故對總的人群結(jié)核病疫情無多大影響。
接種方法：液體菌苗的有效期為4～6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)在低溫（2～10℃)及避光條件下運輸、保存（“冷鏈”)；不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法，接種后結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)率高達90％以上。接種卡介苗后2～3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰、數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。
肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收（消散)，參出性病變因肺組織結(jié)構(gòu)未破壞可完全吸收（消散)而痊愈；②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；③鈣化，指干酪樣壞死性結(jié)核時，當機體抵抗力增強，病灶中結(jié)核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化；④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結(jié)核瘤，雖可長期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長期有靜止或冬眠狀態(tài)的結(jié)核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細菌作用，成為復(fù)燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結(jié)核菌長期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。
肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。
肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。
