一 問診的重要性
問診醫(yī)生向病人詢問病史,是論斷的重要方法之一,也是醫(yī)生接觸病人的第一步,病史是指疾病的發(fā)生發(fā)展及健康狀況有關的病史.深入細致的問診不但可以摸清病情,而且可為論斷或進一步檢查提供線索.臨床醫(yī)生必須在深入了解病史的基礎上,詳細查體并結合必要的實驗室檢查和其他檢查所見,綜合分析后方能做出正確的臨床論斷.有些疾病通過病人所提供的典型病史即可做出初步論斷.
盡管目前醫(yī)學迅速發(fā)展,新的論斷技術不斷涌現(xiàn),精密儀器和實驗方法日新月異,但詳細詢問病史及正確的體格檢查,仍然是論斷疾病的最重要.最基本的手段.單純和片面地依賴儀器或?qū)嶒炇覚z查而忽視詳盡的問疹和查體,是一種錯誤傾向,常會導致誤診或診.在戰(zhàn)時或條件簡陋的情況下,問診和體格檢查尤為重要.任何時候問診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功,可以說任何先進儀器和設備都不能替代問診的重要作用.
二 問診方法
問診應直接詢問對自己病情最清楚.體會最深刻的病人.當病情危重.意識不清.小兒.精神失常.聾啞者不能親自敘述時,則由最了解其病情的人代述.采集病史時,一般不應打斷病人的陳述.但問診進又應按病人談話內(nèi)容及文化水平.生活習慣.對問題的理解及表達能力,采取不同的詢問方法.
若陳述病情過于簡單,需啟發(fā)幫助者,應讓他充分說明病情經(jīng)過.當所談離題太遠時,應引導病人敘述與本病有關的問題,切忌暗示性提問或有意識地誘導病人供給合乎醫(yī)生主觀印象所需要的材料.如心前區(qū)絞痛病人,不應問:“心前區(qū)痛向在肩放散嗎?”而應問:“心前區(qū)痛時,還有哪個部位痛?”以免影響病史的真實性.
病史采集不僅限于查體以前進行,在體格檢查中.檢查后及診治過程中,都應根據(jù)需要,加以補充或深入追詢,以充實病史內(nèi)容.問診完畢后,將病人所述,按時間先后.癥狀主次加以整理.對病人所提出的病名.治療用藥記錄時應冠以引號.
三 問診注意事項
（一)詢問病史時首先要有高度的同情心和責任感.態(tài)度必須和藹.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫(yī)學術語.對惡性疾病的論斷,對病人應保密,但必須對其家屬或領導說明病情與預后。
（二)應專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領會其含義,但記錄時須應用醫(yī)學術語。
（三)對某些問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實的材料。
（四)對危重病人需緊急處理時,應簡單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細問診。
（五)病人如有其它醫(yī)療單位論斷證明或病情介紹,可供參考。
（六)有關病人的隱私應為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。
四 內(nèi)容
按一定順序詢問病史,才能取得完整的資料.問診內(nèi)容包括:一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。
（一)一般項目
包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別(工作單位)、職業(yè)(詳細的職業(yè)及工種)、現(xiàn)住址、就診或入院日期、病史記錄日期、病史敘述者等。若病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關系。
這些項目在疾病的論斷和治療上有一定的意義,應認真逐步填寫。
1．姓名 記錄應確實,并注意音同字不同。
2．性別 可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.癔病.女性較男性好發(fā)。
3．年齡 許多疾病與年齡有一定的關系,如肺結核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應按病人實際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。
4．婚否結婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。
5．籍貫、民族可以幫助了解生活習慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸病；東北、陜西等地區(qū)的克山病；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。
6．職業(yè)某些工種應寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關。
7．部別(或單位)、現(xiàn)住址也應詳細準確,以便隨訪。
8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應注明時、分。
（二)主訴
主訴是病人就診的主要原因，是感覺最明顯、最痛苦的癥狀，包括一個或數(shù)個主要癥狀及持續(xù)時間。通過主訴可初步判斷是哪一種性質(zhì)（急性或慢性)或哪一系統(tǒng)的疾病。主訴記載應簡練、扼要，用1～2句話，反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時間。
（三)現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應包括從所患疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反復發(fā)作3年、黑便1天�，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。
主要包括以下內(nèi)容：
1．起病情況 起病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算)。發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……。
2．癥狀的特征
（1)癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度等。以疼痛為例，應詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。例如慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛常為右上腹發(fā)作性絞痛，右上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)。又如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。
（2)癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關系，如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，是每日抑是隔日發(fā)熱，是上午抑是午后發(fā)熱。例如肺結核多年在每日午后發(fā)熱。
（3)癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關系如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動與心悸的關系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加�。�心力衰竭常在活動時心悸，氣短加重。
（4)病情發(fā)展與演變起病后主要癥狀的變化是持續(xù)性還是發(fā)作gydjdsj.org.cn/rencai/性，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)。并注意描述緩解或加重的因素。
（5)伴隨癥狀應詳細詢問各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征及其演變情況，并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關系。哪咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾病，則應按其疾病發(fā)生前后描述。
此外，某些疾病應該有而實際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。
3．診治經(jīng)過 應問清楚此次發(fā)病后曾在何時、何處診治過；曾作過哪些檢查，結果如何，曾用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。
4．一般情況 對每個病人都應詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。
（四)過去史
即病人此次就診前的健康與疾病情況，過去史有助于正確全面診斷，重點應放在現(xiàn)在疾病有密切關系的問題上。過去史不能與現(xiàn)病史混淆，若過去已有的疾病與日前癥狀有一定的關系，時斷時續(xù)，遷延到今，則應將該疾病放在現(xiàn)病史中；若過去疾病與目前癥狀雖有一定關系，但未遷延至今，則過去的疾病應放在過去史中記載。
詢問過去疾病時應按一定次序，記明患病時間（年、月、日)診斷名稱（加引號)，如診斷不明可記癥狀及體征、治療結果、合并癥或后遺癥。
內(nèi)容包括：
1．以往健康情況 健康或體弱
2．預防接種及藥物過敏史 何時何地注射過何種疫苗。有無藥物過敏史（特別是青、鏈霉素過敏史)有其它過敏史。
3．患過何種疾病 為了避免遺漏可按各系統(tǒng)疾病的主要癥狀，有順序地詢問，此種方法稱為系統(tǒng)復習(系統(tǒng)回顧 systems review)
內(nèi)容有：
（1)傳染病史 既往何時患過何種傳染病，如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。
（2)呼吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。
（3)循環(huán)系統(tǒng) 有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。
（4)消化系統(tǒng) 有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。
（5)泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散)尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。
（6)造血系統(tǒng) 有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結及肝、脾腫大、骨骼痛等。
（7)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。
（8)神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、部位、性質(zhì)、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等。
（9)關節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無關節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等。
（10)其它 有無皮膚疾病（皮疹、搔癢、脫屑等)，眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關的各系統(tǒng)要詳細詢問。
4．手術及外傷史 如曾手術或外傷，應記明手術或外傷的名稱、日期及有無后遺癥。
（五)個人生活史
1．出生地及居住地 注意出生地及居住地區(qū)與某種傳染病或地方病的關系。
2．生活與飲食習慣 煙、酒或其它嗜好的程度，每日用量多少？已多長時間？
3．過去及現(xiàn)在的職業(yè)道德 包括從事工作及入伍時間、兵種及職務，有無與毒物、動物或傳染病人接觸等，某些疾病與職業(yè)及作業(yè)環(huán)境有一定關系。
4．月經(jīng)史 女性應詢問其月經(jīng)初潮年齡、每次經(jīng)期相隔日數(shù)，行經(jīng)日數(shù)、閉經(jīng)年齡，用以下方式表示：
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并應記明有無白帶、有無痛經(jīng)、血量、色澤及有地其它癥狀。月經(jīng)改變與妊娠及某些疾病均有關系，不可忽略。
婚姻及生育史 何時結婚，愛人健康情況，生育情況（妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎)。如愛人患病或死亡，則應記明其所患病名、死亡原因及時間。
（六)家族史
詢問病人的父母、兄弟、姐妹及gydjdsj.org.cn/pharm/子女的健康狀況、患病病況及死亡原因。對血友病、糖尿病、高血壓病、變態(tài)反應性疾病、結核、精神病等，應詢問家屬中有無相似病人。家屬成員的遺傳性疾病對后代有影響，必要時追問家譜情況。
