基礎(chǔ)護(hù)理學(xué):第二節(jié)　護(hù)理程序的步驟及方法

護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)。

一、護(hù)理估計(jì)

（一)定義

從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計(jì)。

估計(jì)是護(hù)理程序的開始，估計(jì)階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)病人的護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計(jì)外，在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進(jìn)行隨進(jìn)估計(jì)，將有助于及時(shí)確定病人進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護(hù)理措施。

（二)收集資料的內(nèi)容與范疇

收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行:

1．社會心理狀況

（1)社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

（2)家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。

2．精神情感狀況

（1)感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

（2)病人對壓力的反應(yīng)。

（3)對其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。

（4)病人目前考慮的問題，對護(hù)理有何要求。

（5)病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

3．生殖系統(tǒng)

無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。

4．環(huán)境狀況

（1)安全感。

（2)從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護(hù)措施，如床欄等。

（3)是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

5．感覺狀況

（1)視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。

（2)聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

（3)嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

（4)味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

（5)觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

6．活動神經(jīng)狀況

（1)活動狀況 行動是否受限和對日常活動及劇烈活動的承受性。

（2)肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

7．營養(yǎng)狀況

（1)飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)慣等。

（2)身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

（3)食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。

（4)消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

8．排泄?fàn)顩r

（1)平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。

（2)哪些方法 有助于病人正常排泄。

（3)引起排泄?fàn)顩r改變的原因。

（4)排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。

（5)最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

9．水、電解質(zhì)平衡狀況

（1)正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

（2)有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。

（3)檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。

10．循環(huán)狀況

（1)脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。

（2)心音是否正常，心率與脈率是否一致。

（3)血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

（4)觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

（5)心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報(bào)告和圖象。

（6)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及臨床意義。

11．呼吸狀況

（1)直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

（2)間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。

12．體溫狀況

（1)病人對自我體溫感覺的主訴。

（2)病人（家屬)是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā)冷時(shí)保暖的一般措施。

（3)測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

（4)出汗時(shí)間、方式，有無盜汗。

13．皮膚情況

（1)皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

（2)衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。

14．舒適和休息狀況

（1)不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

（2)睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

護(hù)士從上述14個(gè)方面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

（三)資料的類別

資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

1．主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡www.gydjdsj.org.cn/yishi/心、眩暈、疼痛等為主觀資料�？陀^資料即醫(yī)護(hù)人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。

2．過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等。現(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等。現(xiàn)在與過去資料在估計(jì)時(shí)可獲得時(shí)間的概念或可與平時(shí)行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來證實(shí)問題或鑒別矛盾。

3．固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點(diǎn)、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

（四)收集資料的方法

1．方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

（1)閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。

（2)交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護(hù)理估計(jì)中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息，取得了確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)也建立良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理估計(jì)交談的同時(shí)，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護(hù)理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

護(hù)理估計(jì)交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行也應(yīng)在以后的護(hù)理過程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以評估病情的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù)士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實(shí)和及時(shí)的信息，然后將它輸入程序中并用于護(hù)理工作。

（2)觀察 觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法 是護(hù)士進(jìn)行任何護(hù)理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充，有利于對護(hù)理問題作出科學(xué)的判斷（表23－1)

表23－1 護(hù)理觀察的主要內(nèi)容

護(hù)理觀察要按一定的順序進(jìn)行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進(jìn)行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點(diǎn)檢查項(xiàng)目印在體檢表格上，可按項(xiàng)檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用視、觸、聽、嗅`等知覺。

（4)測量 測量是通過運(yùn)用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補(bǔ)充和證實(shí)感官觀察所得的資料。測量的資料包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。

2．在進(jìn)行護(hù)理估計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下一些問題

（1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認(rèn)識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。

（2)收集資料時(shí)分清主次順序 一般應(yīng)首先估計(jì)病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

（3)資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

（4)在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項(xiàng)有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實(shí)。

（5)資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護(hù)士對這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

（6)收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護(hù)理估計(jì)后，必將對所收集的資料進(jìn)行綜合、分析，此時(shí)常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護(hù)理診斷正確，須再回到病人身邊補(bǔ)充收集資料。在此后的護(hù)理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。

二、護(hù)理診斷

（一)定義

護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。具體地說，護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。

（二)護(hù)士診斷的組成及公式

1．組成 確立一個(gè)護(hù)理診斷，應(yīng)有4個(gè)方面的基本內(nèi)涵。

（1)診斷名稱 對護(hù)理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

（2)定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。

（3)該診斷的有關(guān)因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)因素。

（4)診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。

2．公式 護(hù)理診斷包括三個(gè)部分，稱為PES公式。

（1)健康問題（Problem)，是護(hù)理診斷的名稱，是對個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。

（2)原因或有關(guān)因素(Etiology) ，即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。

（3)癥狀和體癥 (Signsand Symptoms) ，在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。

例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E。臨床上護(hù)理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征)＋原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手術(shù)后傷口引起”，“焦慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。

（三)護(hù)理診斷的類型

護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。

1．現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時(shí)此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強(qiáng)迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。

2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險(xiǎn)因素存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護(hù)理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個(gè)已存在的或潛在的護(hù)理診斷時(shí)，可寫一個(gè)“可能的護(hù)理診斷”，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。

（四)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

療診斷是對一個(gè)疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個(gè)名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施；護(hù)理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護(hù)理問題，是制訂護(hù)理措施的依據(jù)。護(hù)理診斷由護(hù)士作出，護(hù)理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個(gè)體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點(diǎn)，確立不同的護(hù)理診斷。同一種疾病可有不同的護(hù)理診斷，不同的疾病也可以有相似的護(hù)理診斷。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方面。

1．配合性護(hù)理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護(hù)士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護(hù)士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護(hù)士對之作出護(hù)理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護(hù)士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。

2．合作性護(hù)理診斷 對病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時(shí)清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護(hù)合作為一個(gè)共同目標(biāo)―――預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。

3．獨(dú)立性護(hù)理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護(hù)理職能范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護(hù)理措施以促進(jìn)健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護(hù)理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時(shí)，護(hù)理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護(hù)理措施為定時(shí)給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。

獨(dú)立性護(hù)理診斷是由護(hù)士獨(dú)立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護(hù)理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個(gè)病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護(hù)理診斷，但這一點(diǎn)不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護(hù)理診斷也可有不同之外。

建立護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護(hù)士決定對病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，護(hù)理診斷的功能在于護(hù)士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時(shí)擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。

總之，護(hù)理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護(hù)理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。

（五)書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題

1．問題明確，簡單易懂。

2．一個(gè)診斷針對一組具體問題。

3．護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

4．確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。

5．護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護(hù)理提供了一定的信息。

三、護(hù)理計(jì)劃

（一)定義 針對護(hù)理診斷，制定具體護(hù)理措施。計(jì)劃是對病人進(jìn)行護(hù)理活動的指南，是針對護(hù)理診斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或解決有關(guān)問題。制定計(jì)劃的目的是為了使病人得到適合于他個(gè)人的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流和利于評價(jià)。

（二)內(nèi)容 在計(jì)劃過程，須建立目標(biāo)、制定措施。

1．建立目標(biāo) 目標(biāo)是理想的護(hù)理結(jié)果。其目的是指導(dǎo)護(hù)理措施的制定，衡量措施的有效性和實(shí)用性，為此，目標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現(xiàn)實(shí)，能夠達(dá)到；可觀察和測量，有具體的檢測標(biāo)準(zhǔn)；有時(shí)間限度；由護(hù)患雙方共同制定。

目標(biāo)有遠(yuǎn)期與近期之分，遠(yuǎn)期目標(biāo)是需要較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標(biāo)則是具體達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠(yuǎn)期目標(biāo)是“三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標(biāo)分別為：“第一個(gè)月借助雙拐行走”、“第二個(gè)月借助手杖行走”、“第三個(gè)月逐漸獨(dú)立行走”。近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。

2．制定護(hù)理措施 護(hù)理措施是解釋幫助病人達(dá)到期待目標(biāo)的行為，是護(hù)士為病人提出的特定護(hù)理工作項(xiàng)目；是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。重點(diǎn)放在捉進(jìn)健康；維持功能正常；預(yù)防功能償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

護(hù)理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨(dú)立的三類：

（1)依賴性的護(hù)理措施 即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。如醫(yī)囑“每周測體重3次”。護(hù)士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測體重。

（2)相互依賴性護(hù)理措施 這類護(hù)理措施包括了醫(yī)、護(hù)、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。由護(hù)士聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑“每24小時(shí)口服液體50ml”，靜脈補(bǔ)液5％葡萄糖700ml。在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營養(yǎng)師一起計(jì)算該病人在每班須攝入的液體量，護(hù)士制定的措施為：

①靜脈補(bǔ)液30ml／小時(shí)，由輸液泵控制輸入。

②口服液體：

7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。

3:30pm—11:30pm 總量195ml,120ml由食物攝入 75ml服藥時(shí)攝入。

11:30pm—7:30am 總量100ml服藥時(shí)攝入

③獨(dú)立性護(hù)理措施 這類護(hù)理措施完全由護(hù)士設(shè)計(jì)并實(shí)施，不需要醫(yī)囑。護(hù)士憑借自己的知識、經(jīng)驗(yàn)、能力，根據(jù)護(hù)理診斷制定；是在職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立思考，判斷決定的措施。

例：患者女，52www.gydjdsj.org.cn/wszg/歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經(jīng)收集資料分析后認(rèn)為失眠與日間睡眠有關(guān)。護(hù)士根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗(yàn)制定以下措施：①7:00am至9:00pm病人不入睡；②每天在想睡時(shí)行走鍛煉；③睡前幫助病人進(jìn)行促進(jìn)睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報(bào)紙、聽輕音樂、松弛療法。

護(hù)理措施應(yīng)具備下述特點(diǎn)和組成：充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源；符合實(shí)際，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學(xué)理論依據(jù)。為保證能正確執(zhí)行，護(hù)士措施應(yīng)包括；日期、動詞、誰去執(zhí)行？什么時(shí)間？應(yīng)作什么？怎樣作？在何處？對一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護(hù)理措施中列出。護(hù)理措施的最后內(nèi)容是簽名。

護(hù)囑是護(hù)理計(jì)劃的一組成部分。護(hù)囑的內(nèi)容有：護(hù)理等級、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個(gè)病人的護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。

四、實(shí)施計(jì)劃

（一)定義 實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中各項(xiàng)措施付諸行動的過程。包括各種護(hù)理活動，以解決護(hù)理問題，記錄護(hù)理活動的結(jié)果及病人反應(yīng)。

實(shí)施由計(jì)劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。實(shí)施過程的要點(diǎn)是使護(hù)理行為個(gè)體化、安全化。實(shí)施的質(zhì)量如何與護(hù)士的知識、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實(shí)施過程中的情況應(yīng)隨時(shí)用文字記錄下來。

（二)實(shí)施前的準(zhǔn)備

1．進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃 執(zhí)行者對計(jì)劃中每 一項(xiàng)措施的目的、要求、方法和時(shí)間安排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實(shí)，并使護(hù)理行為與計(jì)劃一致。此外，護(hù)士還應(yīng)理解各項(xiàng)措施的理論基礎(chǔ)，保證科學(xué)施護(hù)。熟悉計(jì)劃的方法是在閱讀計(jì)劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討論，分析重點(diǎn)病人的計(jì)劃。

2．分析所需要的護(hù)理知識和技術(shù) 護(hù)士必須分析實(shí)施這些措施所需要的護(hù)理知識和技術(shù)，若有不足，則應(yīng)復(fù)習(xí)有關(guān)書籍或資料，或向其他有關(guān)人員求教。

3．明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防 某些護(hù)理措施的實(shí)施有可能對病人產(chǎn)生一定程度的損傷。護(hù)士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。

4．合理安排、科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力物力 實(shí)施護(hù)理措施的時(shí)間選擇和安排要恰當(dāng)，并估計(jì)自己的時(shí)間以保證有足夠的時(shí)間來完成該項(xiàng)措施的實(shí)施，防止因忙亂而導(dǎo)致實(shí)施不當(dāng)。在人力的安排上，責(zé)任護(hù)士組長或護(hù)士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。另外還要考慮將所需的設(shè)備準(zhǔn)備完善，創(chuàng)造一個(gè)使病人感到舒適、安全、并有利于護(hù)士工作的環(huán)境。

（三)實(shí)施過程 在實(shí)施階段，護(hù)理的重點(diǎn)是著手落實(shí)已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑，以達(dá)到目標(biāo)，解決問題。在實(shí)施中必須注意既要按護(hù)理操作常規(guī)規(guī)范化地實(shí)施每一項(xiàng)措施，又要注意根據(jù)每個(gè)病人的生理、心理特征個(gè)性化地實(shí)施護(hù)理。

在實(shí)施中需進(jìn)行健康教育，以滿足病人的學(xué)習(xí)需要。內(nèi)容包括獲取知識、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個(gè)人心理和情感狀態(tài)。

實(shí)施是估計(jì)、診斷、和計(jì)劃階段的延續(xù)，須隨時(shí)注意估計(jì)病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人 對措施承受能力，反應(yīng)及效果，努力使護(hù)理措施滿足病人的生理、心理需要、促進(jìn)疾病的康復(fù)。

責(zé)任護(hù)士是實(shí)施計(jì)劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護(hù)士，并要取得病人及家屬的合作與支持，護(hù)理活動與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容，但總目標(biāo)是一致的，因而在實(shí)施中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互通信息，密切配合。

在實(shí)施中，責(zé)任護(hù)士要把各種護(hù)理活動的結(jié)果及病人的反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護(hù)理病歷中的護(hù)理病程記錄。以反映護(hù)理效果，為評價(jià)做好準(zhǔn)備。

五、評價(jià)階段

（一)定義 評價(jià)是將病人的健康狀況與原先確定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過程。評價(jià)是貫穿在護(hù)理全過程的活動，對病人最初估計(jì)階段的資料，是評價(jià)中與之進(jìn)行比較的基礎(chǔ)資料；護(hù)理診斷是評價(jià)的依據(jù)；護(hù)理目標(biāo)是評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。

（二)目的 進(jìn)行評價(jià)的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進(jìn)步的程度。同時(shí)也是判斷護(hù)理措施的制定和實(shí)施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉(zhuǎn)的同時(shí)，也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)護(hù)理工作改進(jìn)的過程。

（三)內(nèi)容 評價(jià)系統(tǒng)包括組織評價(jià)、護(hù)理程序評價(jià)和護(hù)理效果三個(gè)方面。這三方面的評價(jià)均很重要，但最重要的是護(hù)理效果評價(jià)，它可提供護(hù)理狀況的護(hù)理實(shí)效的有力證明；護(hù)理程序評價(jià)是評價(jià)護(hù)士在實(shí)施護(hù)理程序每一步驟中行為的正確性，有利于護(hù)理取得最好的效果；組織管理評價(jià)又使護(hù)理程序的運(yùn)用及護(hù)理實(shí)效得到組織的保證。因此，它們?nèi)�者之間是相互關(guān)系，相互影響、相互制約的。

（四)方法 評價(jià)的方法是將護(hù)理效果與原定目標(biāo)相比較，以鑒定護(hù)理效果，找出新的問題。經(jīng)分析可得出三種結(jié)果：①目標(biāo)已達(dá)到；②部分達(dá)到目標(biāo)；③未能達(dá)到目標(biāo)。如未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮下述問題，原始資料是否充足；護(hù)理問題是否確切；所定目標(biāo)是否現(xiàn)實(shí)；所用護(hù)理措施是否有效等。評價(jià)是護(hù)理程序循環(huán)中的一步，評價(jià)后還須進(jìn)一步再收集資料、修訂計(jì)劃，以期達(dá)到患者最佳身心狀況。一般急性病人每3天評價(jià)一次，慢性康復(fù)病人酌情2－4周評價(jià)一次。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄評價(jià)的結(jié)果，記錄方法有及時(shí)性評價(jià)記錄、階段性評價(jià)記錄和回顧性評價(jià)記錄三種。