傳染病:第十一節(jié)　流行性出血熱

世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fiver,EHF)；在朝鮮稱朝鮮出血熱(Koreanhemorrhagic fever,KHF)；在蘇聯(lián)稱出血性腎病腎炎(hemorrhagicnephrosonephritis,HNN)；由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱�，F(xiàn)我國仍沿用流行性出血熱的病名。

本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。本病主要分布于歐亞大陸，但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀(jì)的流行史，全國除青海、臺灣省外均有疫情發(fā)生。八十年代中期以來，我國本病年發(fā)病數(shù)逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。

病原學(xué)

本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮出血熱抗原的存在，并用免疫熒光抗體法檢查，證實其具有特異性。1978年用非疫區(qū)黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒，此病毒已分別在A-549（人肺癌)傳代細(xì)胞及大白鼠傳代，定名為“朝鮮出血熱病毒”或稱“漢坦病毒”（Hantaanvirus)。并證實蘇聯(lián)、日本、瑞典、芬蘭和我國發(fā)生的有腎綜合征出血熱為同一種病原所致。我國對本病病原學(xué)和血清學(xué)也進(jìn)行了大量研究工作，1981年我國也用同樣方法分離到EHF病毒。還從流行性出血熱（簡稱出血熱)疫區(qū)的褐家鼠肺組織及綠猴腎（Vero-E₆)細(xì)胞中分離到病毒，并從早期患者的血液及單核白細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、淋巴結(jié)、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒，在短時間內(nèi)本病病毒抗原體檢測方法已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于特異性診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查；并闡述了病毒生物學(xué)性狀，理化特性；對于病毒的形態(tài)和形態(tài)發(fā)生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結(jié)構(gòu)等也有了初步了解。

本病毒屬布尼亞病毒科的一個新屬，稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒，平均直徑約120nm（90～160nm)，有雙層包膜，表面有微突，包膜內(nèi)為顆粒線狀結(jié)構(gòu)，感染細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負(fù)性RNA型，分大（L)、中（M)、�。⊿)三不同片段。病毒蛋白由四個結(jié)構(gòu)蛋白組成，即G₁、G₂為為包膜糖蛋白，NP為核蛋白，L蛋白可能為多聚酶。G₁、G₂蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，并能誘導(dǎo)中和抗體。病毒對脂溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑（碘酒、酒精、福爾馬林等)均可將病毒殺滅。自然情況下，本病毒僅對人引起疾病。在宿主動物中表現(xiàn)為隱性持續(xù)感染，無癥狀及明顯病變�，F(xiàn)有兩種動物模型：一為感染模型，供分離和培養(yǎng)病毒及感染試驗用，如長瓜沙鼠，家兔人工感染后可產(chǎn)生一種短程和自限性感染。另為致病模型，供發(fā)病機(jī)理及研制疫苗用。如將本病毒接種于2--4日乳齡小白鼠腦內(nèi)，能產(chǎn)生全身彌漫性感染，并發(fā)病致死。人肺癌傳代細(xì)胞（A549)、綠猴腎傳代細(xì)胞（Vero-E₆)及大白鼠肺原代細(xì)胞，人胚肺二倍體細(xì)胞（2BS)株對病毒繁殖敏感，可用于病毒分離、增毒、診斷抗原的制備及研究特效藥物等。此外，敏感的正常的二倍體細(xì)胞還可以用于疫苗研制。美國、日本和我國均已研制出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體，其特異性強(qiáng)、敏感性高，在血清學(xué)診斷、病毒鑒定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價值。

流行病學(xué)

（一)宿主動物和傳染源主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠)、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠)、鼠（棕背、紅背)、田鼠屬（主要為東方田鼠)、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠)和小鼠屬（小家鼠，小白鼠)。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮)和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。

（二)傳播途徑主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認(rèn)為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

1．接觸感染 由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

2．呼吸道傳播 以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

3．消化道感染經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有報告在實驗動物進(jìn)行經(jīng)口喂以帶EHFV的食物感染成功的例據(jù)。

4．螨媒傳播 我國已查見革螨人工感染后一定時間內(nèi)可在體內(nèi)查到病毒，并可經(jīng)卵傳代，從恙螨也可分離到EHFV，因此螨類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用。

5．垂直傳播 我校曾報告從孕婦EHF病人流行的死胎肺、肝、腎中查見EHFV抗原，并分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合EHF感染引起的病理改變，均表明EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播。沈陽軍區(qū)醫(yī)研所，在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發(fā)現(xiàn)有類似垂直傳播現(xiàn)象。

（三)人群易感性 一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時間長。

（四)流行特征

1．病型及地區(qū)分布　本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本（城市型及實驗動物型均為大鼠型EHFV引起)、朝鮮（城市型、野鼠型、實驗動物型)、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東濱海區(qū)（野鼠型)及我國（野鼠型、家鼠型、實驗動物型)，正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠)自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴(kuò)散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。

在我國經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實26個省市自治區(qū)，近年來伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴(kuò)散已成為一個嚴(yán)重而急待解決的問題。

近年在東歐巴爾干半島各國發(fā)生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達(dá)19～30%。重型HFRS先發(fā)現(xiàn)于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經(jīng)血清學(xué)證實有重型的發(fā)生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發(fā)生由大白鼠引起的實驗動物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV。

HFRS流行病學(xué)分型與前述病原學(xué)分型密切相關(guān)。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習(xí)慣不同又構(gòu)成不同的流行型。區(qū)分為野鼠型、家鼠型及實驗動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。

2．季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。

發(fā)病機(jī)理及病理改變

（一)發(fā)病機(jī)理　由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進(jìn)展，認(rèn)為病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進(jìn)，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機(jī)理。

1．病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)

本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細(xì)血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認(rèn)為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管擴(kuò)張、變性、脆性和通透性增強(qiáng)，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。當(dāng)時由于病毒分離尚未成功，缺乏病原學(xué)的定位證據(jù)。又由于本病免疫功能異常，故又認(rèn)為在發(fā)病機(jī)理中可能免疫反應(yīng)起主導(dǎo)作用。近年來由于病毒分離成功，證明在發(fā)熱期患者血中可分離出病毒，病程早期有病毒血癥存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中并造成損害。通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實驗。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛分布；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可能為重要的感染靶細(xì)胞。說明本病患者早期臟器內(nèi)即有病毒增殖，且對免疫器官，免疫細(xì)胞直接損害，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，因而病毒的直接作用起著先導(dǎo)作用，是造成組織細(xì)胞損傷的始動原因。

2．免疫病理反應(yīng)

病毒作用重要的始動因素，一方面可能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的損害，另一方面是激發(fā)了機(jī)體免疫應(yīng)答，而后者既有清除感染病毒、保護(hù)機(jī)體的有利作用，又有引起免疫病理反應(yīng)（如Ⅲ、Ⅰ型)造成機(jī)體組織損傷的不利作用�；颊咂毡榇嬖诿庖吖δ墚惓＃�表現(xiàn)為體液免疫亢進(jìn)，非特異性細(xì)胞免疫抑制和補(bǔ)體水平迅速下降，其動態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)。易形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細(xì)胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而引起器官組織的病損和功能改變，主要表現(xiàn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，另外病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等癥狀。最近又發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞可能參與發(fā)病機(jī)理，機(jī)體免疫機(jī)制的失衡在造成或加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。

發(fā)病機(jī)理尚有很多問題不清，例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關(guān)系，病毒感染與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡的因果關(guān)系，病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等，有待于進(jìn)一步深入研究。

3．休克、出血、腎衰的發(fā)生原理

病程在4～6日，體溫下降前后，常發(fā)生原發(fā)性休克。以后在腎功能衰竭期間，因水鹽平衡失調(diào)，繼發(fā)感染和內(nèi)臟大出血等可引起繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要發(fā)生原因是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減所致，故稱“感染中毒性失血漿性休克”。小動脈擴(kuò)張、間質(zhì)性心肌炎、DIC的發(fā)生亦可能加重休克。

本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球濾過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

（二)病理改變　皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房內(nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為：

1．全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。

3．嚴(yán)重的滲出和水腫　病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。

4．灶性壞死和炎性細(xì)胞浸潤　多數(shù)器官組織和實質(zhì)細(xì)胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

臨床表現(xiàn)

潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。

（一)發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。

大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩燥及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點。

顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略浮腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點或瘀斑和球結(jié)合膜水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點或瘀斑。重者的瘀點、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致。

（二)低血壓期 主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。

一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克�？扇�并DIC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩燥不安，意識不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持續(xù)1～3日，重癥可達(dá)6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。

（三)少尿期 少尿期與低血壓期常無明顯界限，二者經(jīng)常重疊或接踵而來，也有無低血壓休克，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者。24小時尿少于400ml為少尿，少于50ml者為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。

本期多始于6～8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿，此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉及低鈣血癥等)的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重，常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2--5日，重者無尿長逾1周，本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行。

（四)多尿期 腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24小時尿量達(dá)3000ml為多尿，多尿達(dá)4000～10，000ml以上。

多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等)及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。

（五)恢復(fù)期 隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常。

（六)臨床分型 按病情輕重可分為四型：

1．輕型 ①體溫39℃下，中毒癥狀輕；②血壓基本正常；③出血現(xiàn)象少；④腎損害較輕，尿蛋白在“＋～＋＋”，無明顯少尿期。

2．中型 ①體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；②收縮壓低于12.0Kpa(90mmHg)，或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯；④腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“卅”，有明顯少尿期。

3．重型 ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀；②收縮壓低于9.3Kpa(70mmHg)或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血；④腎損嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5日以內(nèi)或尿閉2日以內(nèi)者。

4．危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者。①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

（七)家鼠型出血熱的臨床特點

與野鼠型相比，家鼠型輕型較多，五期經(jīng)過多不全。發(fā)熱期較短，熱退多數(shù)病情減輕，困倦衰竭少見，腰痛及眼眶痛不顯著，消化道癥狀較輕；低血壓期與少尿期輕或無；多尿期與恢復(fù)期亦較短；出血、腎損與滲出水腫均較輕；合并癥少，但肝臟受損較野鼠型明顯，病死率低。

實驗室檢查

（一)常規(guī)檢查

1．血象 不同病期中變化不同，對診斷、預(yù)后判定均重要。

（1)白細(xì)胞　早期白細(xì)胞總數(shù)正�；蚱�低，3～4日后即明顯增高，多在（15～30)×10⁹/L，中性粒細(xì)胞明顯左移，并可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞在1～2病日即可出現(xiàn)，且逐日增多，一般為10～20%，部分達(dá)30%以上，對診斷有參考價值。

（2)紅細(xì)胞和血紅蛋白　發(fā)熱期開始上升，低血壓期逐漸增高，休克期患者明顯上升，至少尿期下降，其動態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標(biāo)。

（3)血小板　全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血壓及少尿期最低，并有異型、巨核血小板出現(xiàn)，多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項特征性表現(xiàn)。下降迅速原因，除病毒直接損害外，提示有DIC存在。

2．尿常規(guī) 顯著的尿蛋白是本病的重要特點，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時間長。多在2--3病日尿中即開始出現(xiàn)蛋白，并發(fā)展迅速，可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，尿中還可有紅細(xì)胞、管型或膜狀物（是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物)，故必須強(qiáng)調(diào)多次查尿、有助于診斷。

（二)血液生化檢查

1．尿素氮及肌酐 低血壓休克期輕、中度增高。少尿期至多尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，升高程度及幅度與病情成正比。

2．二氧化碳結(jié)合力 發(fā)熱后期即下降，低血壓休克期明顯，少尿期亦有下降，多尿期逐漸恢復(fù)至正常。

3．電解質(zhì) 血鉀在發(fā)熱期可有降低，休克期仍低，少尿期上升為高血鉀，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血鉀者。血鈉及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最顯著。血鈣在全病程中亦多降低。

（三)凝血功能檢查 一般血小板均減少，有DIC者，開始為高凝階段，凝血時間縮短，但為時較短，不易觀察。其后轉(zhuǎn)為低凝血階段和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。低凝階段，表現(xiàn)為凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)為凝血酶凝固時間延長，纖維蛋白降解物增加及優(yōu)球蛋白溶解時間縮短。血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗)陽性說明有纖維蛋白單體存在，證明有較多凝血酶及纖溶存在。

（四)免疫功能檢查 普遍有免疫功能異常。

在急性期細(xì)胞免疫功能普遍低下，尤以休克期為甚，其下降幅度與病情嚴(yán)重程度相平行，至多尿期漸回升。在EHF患者病程中存在著調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和功能失常，表現(xiàn)為病初自發(fā)性抑制性T細(xì)胞（STs)活性即明顯低下，CD₈細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，CD₄/CD₈比值倒置，增加的CD₈細(xì)胞屬于細(xì)胞毒性T細(xì)胞。

血清免疫球蛋白測定可見IgM和IgA增高，早期尤其以IgM增高為著。急性期補(bǔ)體水平下降，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C₃、C₄含量，在發(fā)熱期即開始下降，低血壓及少尿期尤著，病情危重者明顯降低。免疫復(fù)合物檢出率增高，早期即出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，腎組織作電鏡或免疫熒光檢查，在腎小球基底膜見有免疫復(fù)合物沉積。

（五)特異性血清學(xué)檢查

自病毒分離成功以來，對本病的特異性診斷技術(shù)迅速建立，檢測對象已由血清抗體發(fā)展到尿液抗體，由檢測抗體發(fā)展到細(xì)胞內(nèi)抗原和尿中可溶性抗原，檢測方法也日新月異。近來用分子生物學(xué)技術(shù)如斑點雜交、原位雜交及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)已試用于EHF的診斷及發(fā)病機(jī)理研究。

1．免疫熒光技術(shù)（IFAT)為常規(guī)方法之一。用間接免疫熒光法檢測患者血清特異性IgM和IgG抗體，前者在第1病日即可檢出，第2病日陽性率88.2%，第3病日達(dá)100%；IgG在2病日即可檢出，4～5病日陽性率達(dá)75%。直接免疫熒光法，可檢出白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)病毒抗原，用于早期診斷。

2．酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)　用雙抗體夾心法檢測可溶性抗原，用竟?fàn)幏�檢測阻斷抗體，特異、敏感，又可避免需要熒光顯微鏡。EHF-IgM捕獲法ELISA（Mac-ELISA)以不同病日血清IgM檢出率為97.7%，而IFAT法檢出率為88.7%，是一敏感、特異的診斷方法。

3．免疫粘附血凝法（IAHA)用于檢測抗體，其抗體滴度與免疫熒光抗體滴度相仿，又可區(qū)別不同類型病毒抗體。

李鎬汪和日本學(xué)者合作制出檢測EHF抗體的間接凝集試驗方法，將漢坦病毒結(jié)合到硅化物顆粒上，制成直徑為1.8μm的抗原致敏顆粒，與稀釋的待檢血清反應(yīng)40分鐘可觀察結(jié)果，此法簡便易行，非特異反應(yīng)少，敏感性好。

4．反向被動血凝法（RPHA)用于檢測體液病毒抗原，與ELISA法滴度基本一致。

5．放射免疫法（RIA)國外用固相放射免疫法與ELISA進(jìn)行診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查，其敏感性較免疫熒光法高10倍以上。

6．空斑減少中和試驗（PRNT)中和抗體是EHFV感染后產(chǎn)生的一種重要抗體，是目前用于病毒血清學(xué)分型的主要依據(jù)。本法要求嚴(yán)格，操作復(fù)雜費時，難以在一般試驗室開展。中和效價的高低與病型輕重有關(guān)，即重癥患者低，中型患者較高。

7．放射免疫沉淀試驗（RIP)有報告用RIP對83份不同病日患者血清測定，抗EHFV-NP（核蛋白)抗體最早出現(xiàn)，大多在4病日便可測出，其后為抗G₂（糖蛋白)，抗G₁僅在少數(shù)標(biāo)本中方能測出。三種病毒結(jié)構(gòu)蛋白抗體滴度也是抗NP最高，抗G₁最低。

8．應(yīng)用cDNA探針檢測EHFV-RNA的研究，最近國內(nèi)外先后獲得了病毒的M、S片段的多個cDNA克隆，可用于制備檢測EHFV核酸的探針。檢測EHF患者血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的EHFV核酸，具有較好的特異性和較高的敏感性，為發(fā)病機(jī)理和診斷研究提供了先進(jìn)手段。

并發(fā)癥

（一)腔道大出血及顱內(nèi)出血大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克，預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐、昏迷。

（二)心功能不全，肺水腫 多見于休克及少尿期，多在短期內(nèi)突然發(fā)作，病情嚴(yán)重，有明顯高血容量征象。

（三)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)多見于低血壓休克期及少尿期，由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量，肺間質(zhì)水腫所致�；颊咝貝�、呼吸極度窘迫，兩肺有干濕性羅音，血氣分析可有動脈血氧分壓顯著降低，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。

（四)繼發(fā)感染 少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥及真菌感染等。

診斷和鑒別診斷

（一)診斷 一般依據(jù)臨床特點和實驗室檢查、結(jié)合流行病學(xué)資料，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性診斷，對典型病例診斷并不困難，但在非疫區(qū)，非流行季節(jié)，以及對不典型病例確診較難，必須經(jīng)特異性血清學(xué)診斷方法確診。

1．流行病學(xué)資料發(fā)病季節(jié)，于病前二月曾在疫區(qū)居住或逗留過，有與鼠、螨及其他可能帶毒動物直接或間接接觸史；或曾食用鼠類排泄物污染的食物或有接觸帶毒實驗動物史。

2．癥狀 起病急，有發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛)，多伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。

3．體征

（1)毛細(xì)血管中毒癥面、頸、上胸部潮紅（三紅)，重者呈酒醉貌；眼球結(jié)合膜、咽部及軟腭充血；咽部、液下、前胸等部位可見出血點（點狀、條索狀、簇狀)；重者可見大片瘀斑或腔道出血。

（2)滲出體征球結(jié)合膜及眼瞼、面部因滲出而水腫，腎區(qū)有叩痛。

4．實驗室檢查

（1)尿常規(guī) 尿中出現(xiàn)蛋白，且逐漸增多，有紅細(xì)胞、管型或膜狀物。

（2)血象 早期白細(xì)胞總數(shù)正�；蚱�低，隨病程進(jìn)展增高，重者可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，并可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，重者達(dá)15%以上。血小板計數(shù)下降，以低血壓及少尿期最低。紅細(xì)胞及血紅蛋白在發(fā)熱后期和低血壓期因血液濃縮而升高。

（3)血尿素氮（BUN)或肌酐值逐漸增高。

5．特異性血清學(xué)診斷 用間接免疫熒光法，以EHFV抗原片，檢測患者雙份血清，恢復(fù)期血清IgG熒光抗體效價增高4倍以上者可確診。如早期IgM熒光抗體陽性，或用直接免疫熒光法檢測患者血、尿細(xì)胞內(nèi)病毒抗原陽性者，可做為早期診斷的依據(jù)，有條件者可用酶聯(lián)免疫吸附試驗，免疫酶染色法、反向被動血凝法進(jìn)行特異性診斷。

6．病程經(jīng)過 本病應(yīng)具備發(fā)熱、出血、腎損害三大主征。其病程中多有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)期等五期經(jīng)過。如經(jīng)合理治療或輕型病例可不出現(xiàn)低血壓及少尿期，但多有發(fā)熱及多尿兩期，重者可有兩期或三期重疊現(xiàn)象。

（二)早期診斷要點

1．在流行地區(qū)、流行季節(jié)如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應(yīng)想到本病的可能。

2．發(fā)熱伴有頭痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道癥狀。

3．查體時應(yīng)特別注意充血、水腫、咽部及軟腭充血、皮膚瘀點及液下出血點和腎區(qū)叩痛等。

4．發(fā)熱病人早期出現(xiàn)尿蛋白陽性而且迅速增加，應(yīng)按疑似出血熱對待。

5．血象檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞對本病診斷有幫助。

6．檢查血清特異性IgM或雙份IgG抗體，或作血液白細(xì)胞病毒抗原檢測，陽性可確診。

（三)鑒別診斷

1．以發(fā)熱為主癥者應(yīng)與上感、流感、流腦、敗血癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等鑒別。

2．以休克為主癥者　應(yīng)與休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等鑒別。

3．以出血為主癥者應(yīng)與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血、潰瘍病出血等鑒別。

4．以腎損害為主癥者 應(yīng)與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其它原因的腎功能不全相鑒別。

5．以腹痛為主癥者 應(yīng)與外科急腹癥，如急性蘭尾炎、腹膜炎、腸梗阻及急性膽囊炎相鑒別。

6．有類白血病樣血象者 應(yīng)與急性粒細(xì)胞性白血病鑒別。

預(yù)后

本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關(guān)外，與治療早晚，措施得當(dāng)與否有很大關(guān)系。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發(fā)感染等。病后恢復(fù)一般較順利，少數(shù)重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達(dá)1年以上。

治療

目前尚無特效療法，仍以合理的液體療法為主的綜合治療法。預(yù)防低血容量休克、疏通微循環(huán)、保護(hù)腎臟、改善腎血流量，促進(jìn)利尿，對于降低病死率具有重要意義。抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就近治療)，把好三關(guān)（休克、少尿及出血關(guān))對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

（一)發(fā)熱其治療

1．一般治療 早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。對嘔吐不能進(jìn)食者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖液、電解質(zhì)溶液，以維持體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。高熱者給予物理降溫，慎用發(fā)汗退熱藥物，以防止出汗后導(dǎo)致休克發(fā)生。

2．液體療法發(fā)熱期由于特有的血管系統(tǒng)損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進(jìn)食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，是發(fā)生低血壓休克及腎損的主要原因。液體療法的重點是針對每個患者的變化特點，維持好體內(nèi)血容量、水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓的平衡，預(yù)防低血壓休克的發(fā)生，保證腎血容量灌注，減輕損傷。

發(fā)熱早期、中期、可按出量加1000～1500ml；發(fā)熱晚期日用量可按出量加1500～2000ml。其補(bǔ)量可參照體溫、血液濃縮及血壓情況掌握，有少尿傾向，應(yīng)區(qū)別是腎前性還是腎性，以便合理補(bǔ)液。

補(bǔ)液以平衡鹽液為主，同時注意熱量攝取。部分患者發(fā)熱后期、中毒癥狀重，有惡心、嘔吐、應(yīng)依照病情調(diào)整酸鹼平衡。在發(fā)熱后期，尿量減至1000ml/日以下時，更應(yīng)注意補(bǔ)液治療。如尿蛋白持續(xù)“＋＋”以上時，可酌情用20%甘露醇靜滴，每日總量，以不超過250ml為宜，并注意出入量平衡和血壓改變。

3．皮質(zhì)激素療法中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。高熱持續(xù)不退，尤其是發(fā)熱、低血壓期重疊者可適當(dāng)加大劑量。

4．止血抗凝療法根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡(luò)血及白藥，但早期應(yīng)避免用抗纖溶藥物。高凝早期，外滲明顯，血小板減少者可口服保太松、潘生丁，必要時可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC發(fā)生。中毒癥狀重，瘀點迅速增多，尿蛋白明顯上升，有DIC指征者，在檢驗的監(jiān)測下，可予肝素治療。

5．抗病毒療法

（1)病毒唑也叫三氮唑核苷，系一人工合成的廣譜抗病毒藥，對多種DNA和RNA病毒均有抑制作用。國內(nèi)一些單位用病毒唑早期治療EHF，可縮短退熱時間，加速尿蛋白轉(zhuǎn)陰，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，同濟(jì)及西安醫(yī)大用量為700～750mg或1000mg/日，加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜脈滴注，或分2次各加入250ml葡萄糖液中靜滴，連用3天。湖北醫(yī)學(xué)院與美國協(xié)作治療用量為；首次33mg/kg，以后1～4日為每6小時16mg/kg，5～7日為8mg/kg，每8小時1次，每次量加入50ml生量鹽水中靜滴。該藥大劑量可引起貧血、白血球減少等造血系統(tǒng)改變，停藥后可恢復(fù)，孕婦忌用，嚴(yán)重貧血者慎用。

（2)特異性免疫球蛋白 我們曾用從EHF患者血清提取制備特異性免疫球蛋白（補(bǔ)體結(jié)合效價1：128，中和效價1：64)，治療組給免疫球蛋白（SIG)1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退熱、減少滲出、尿蛋白轉(zhuǎn)陰和BUN恢復(fù)正常，增進(jìn)血小板回升，提高越期率，減少重癥的發(fā)生等優(yōu)于對照組。提示早期應(yīng)用SIG可能有中和EHFV，改善機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕癥狀，緩解病情，縮短病程等作用。

（3)免疫血清治療 西安醫(yī)大以EHF患者病后6個月內(nèi)免疫血清（IgG滴度1：20480)，采用雙盲法治療100例EHF患者，表明治療組退熱加快，中毒癥狀消失早，球結(jié)合膜水腫及出血停止快，尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間縮短，92%患者越過低血壓及少尿期，血小板回升正�？欤珻IC及EHF抗體滴度降低。

6．免疫療法

（1)環(huán)磷酰胺 華山醫(yī)院首先使用，用以阻止或減少抗體的產(chǎn)生和CIC的形成，從而減少補(bǔ)體激活所造成的組織損害，同時促使細(xì)胞免疫恢復(fù)，加快疾病痊愈。用法為100～200mg，加生理鹽水20ml靜脈注射，每日1次，療程3～4天。若將每日劑量增至300mg，療程不變，療效可進(jìn)一步提高。

（2)特異性豬脾轉(zhuǎn)移因子 多從EHFV免疫的豬脾臟中提取，四醫(yī)大等單位用臨床雙盲治療表明，特異性轉(zhuǎn)移因子可減輕EHF患者的外滲和出血，提高超期率，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，加快患者的康復(fù)。用法為2～4ml/次，連用3天。

（3)特異性免疫核糖核酸 我們用EHF特異性免疫核糖核酸（iRNA)和正常核糖核酸（nRNA)對早期患者進(jìn)行了雙盲對照治療。IRNA治療組在體溫復(fù)常、尿蛋白消失，BUN復(fù)常時間等均優(yōu)于nRNA組。使用iRNA還可使CIC和EFH-IgG明顯降低。初步證實iRNA用于早期EFH有效。

（4)強(qiáng)力寧 為甘甜素制劑，具有皮質(zhì)激素樣作用，而無其副作用，且有抗過敏作用。該藥還可誘生血清中γ-干擾素、提高單核一吞噬細(xì)胞功能，據(jù)報道對退熱時間、血小板恢復(fù)正常時間、尿蛋白消失天數(shù)均縮短，越期率提高。用法為強(qiáng)力寧注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次，5～10天為一療程。

（二)低血壓休克期治療應(yīng)針對休克發(fā)生的病理生理變化，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護(hù)重要臟器功能等。

1．?dāng)U充血容量 擴(kuò)容治療是抗休克的最基本手段。應(yīng)早期、快速，適量補(bǔ)充平衡鹽液及膠體液。

（1)早期 收縮壓低于13.3Kpa(100mmHg)，或低于基礎(chǔ)血壓2.6kPa(20mmHg)，脈壓差小于3.5Kpa(26mmHg)，即應(yīng)擴(kuò)容補(bǔ)液。

（2)快速 低血壓，靜脈快速滴注，100滴/分鐘左右。發(fā)生休克時，首次300ml液體在30分鐘內(nèi)靜滴，隨即靜脈快速滴注1000ml，以后根據(jù)血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調(diào)整補(bǔ)液量及速度�？焖傺a(bǔ)液應(yīng)注意液體溫度及心肺情況，對老年人心功能不良者，應(yīng)適當(dāng)減慢。

（3)適量 補(bǔ)液量是否適量，要觀察是否達(dá)到下列五項指標(biāo)。①收縮壓達(dá)12.0～13.3Kpa(90～100mmHg)；②脈壓差大于3.5Kpa(26mmHg)；③心率100次/分左右；④微循環(huán)障礙緩解；⑤紅細(xì)胞、血色素及紅細(xì)胞壓積接近正常。

（4)晶膠比例 平衡鹽液與低右比例一般為3：1，外滲明顯，休克較重者，低右量可適當(dāng)加大，但24小時內(nèi)最多一般不超過1000～1500ml。在治療休克過程中，應(yīng)測定患者血漿膠體滲透壓，低者，應(yīng)先輸注膠體液，包括低右、全血（新鮮血)、血漿等，補(bǔ)充血容量和糾正膠體滲透壓、可使血壓穩(wěn)定恢復(fù)，及早逆轉(zhuǎn)休克。

2．糾正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能顯效，故應(yīng)先輸堿性劑。首選為5%碳酸氫鈉，輕癥酸中毒輸注150ml～250ml，重者可輸注300～500ml左右。乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM)現(xiàn)已很少應(yīng)用。

3．血管活性藥 一般不宜早期應(yīng)用，如血容量基本補(bǔ)足，血紅蛋白量恢復(fù)正常、而血壓仍不穩(wěn)定時，可酌情選用下列血管活性藥。①多巴按：一般用10～20mg靜滴。②阿拉明：10～20mg靜滴，一般濃度不超過30%，緩慢靜滴（20滴/分左右)。阿拉明和芐胺唑啉聯(lián)合應(yīng)用，或去甲腎上腎素和芐胺唑啉聯(lián)合應(yīng)用。去甲腎上腎素1mg加芐胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml緩慢靜滴。

4．強(qiáng)心劑 可先用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中靜脈推注，6～8小時后可重復(fù)1次。

5．腎上腺皮質(zhì)激素 休克時氫化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注。

6．其他 在休克時，如伴有DIC或繼發(fā)纖溶發(fā)生應(yīng)結(jié)合實驗檢查給以肝素或抗纖溶藥物治療。

（三)少尿期治療 包括移行階段及多尿早期，治療原則應(yīng)是保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥以繼發(fā)感染。

1．穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡

（1)熱量及氮質(zhì)平衡 為減少氮質(zhì)血癥發(fā)展，每日糖量不低于200g必要時加用適量胰島素。亦可用能量合劑：輔酶A、ATP及細(xì)胞色素C等，同時可給蛋白合成激素如苯丙酸諾龍等。

（2)維持水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)限制進(jìn)液量，每日入量以前一日尿量及吐瀉量加500～700ml為宜，應(yīng)以高滲糖為主，少尿時多有高血鉀，一般應(yīng)限制含鉀藥劑的應(yīng)用。本期血鈉降低多是稀釋性低鈉，不需補(bǔ)鈉。

（3)維持酸堿平衡 對重度酸血癥，可酌情選用碳酸氫鈉。

（4)穩(wěn)定血壓 血壓高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg)，可用利血平等。

2．促進(jìn)利尿 一般宜早期應(yīng)用，但對器質(zhì)性少尿效果差。

（1)滲透性利尿劑（20%甘露醇液)每小時尿量小于40ml，或24小時尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次靜滴或靜推。用藥后無利尿效果或血壓上升者，即應(yīng)停用，以免發(fā)生心功不全。

（2)高效利尿劑 常選用速尿或利尿酸鈉。嚴(yán)重病例兩藥可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml靜注，每日2～4次。②利尿酸鈉25～50mg/次，加入葡萄糖液中靜推。在腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害時，往往無效，不宜盲目加大劑量。

（3)血管擴(kuò)張劑 可試用芐胺唑啉、心得安。

3．導(dǎo)瀉療法 可緩解尿毒癥，減少高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。常用甘露醇粉或中藥大黃、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小時口服1次，連服2～3次；②大黃30g用開水泡后沖服，芒硝5g。重度惡心、嘔吐、消化道大出血者禁用。

4．放血療法宜嚴(yán)格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水腫，其他療法效果不佳時可用之，每次放血300ml左右。

5．透析療法有腹膜透析和血gydjdsj.org.cn/zhuyuan/液透析（人工腎)，效果良好，但應(yīng)掌握透析指征；①少尿超過5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治療無效，尿毒癥日趨嚴(yán)重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量綜合征經(jīng)保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道大出血者；③合并高血鉀，心電圖出現(xiàn)高鉀圖像，用一般方法不能緩解者；④凡進(jìn)入少尿期后，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)意識障礙，持續(xù)性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過30ml/dl，可不拘泥少尿天數(shù)及血生化指標(biāo)，盡早透析。

（四)多尿期治療 移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質(zhì)應(yīng)隨尿量增加而予補(bǔ)充。多尿期治療原則是及時補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。

（五)恢復(fù)期治療

1．繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量。

2．加強(qiáng)營養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。

3．出院后可根據(jù)病情恢復(fù)情況休息1～3個月。

（六 )并發(fā)癥治療

1．心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合征

①必要時減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢；②吸氧；③芐胺唑啉，一般應(yīng)用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml緩慢靜滴；④強(qiáng)心利尿，可選用毒毛旋花子苷K、西地蘭、氨茶堿等；⑤對呼吸急促、煩燥不安者可用苯巴比妥，嗎啡或杜冷丁，對中樞性呼吸衰竭及昏迷患者應(yīng)禁用；⑥根據(jù)具體情況給以降壓、導(dǎo)瀉、放血、或透析等措施；⑦對呼吸窘迫綜合征，可給地塞米松，必要時行人工終末正壓呼吸。

2．高血鉀處理

①25%葡萄糖液200ml；加入胰島素20～40u，緩慢靜滴；②10%葡萄糖酸鈣20ml，加入50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推；③5%碳酸氫鈉80～100ml緩慢靜滴，有高血容量者不用；④經(jīng)上述處理無效者可進(jìn)行透析。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥治療

止痙可選用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等鎮(zhèn)靜劑，亦可用654—2對腦水腫引起的抽搐可用20%甘露醇或選用速尿、利尿酸鈉等。

4．繼發(fā)性纖溶癥

可選用抗血纖溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml緩慢靜推，1日2次，或選用6—氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，緩慢靜推，每日4～6次。

5．防治繼發(fā)性感染

早期發(fā)現(xiàn)感染病灶，合并細(xì)菌感染時，可根據(jù)情況選用青霉素、氯霉素、紅霉素等，對腎臟損害的卡那霉素、慶大霉素應(yīng)慎用或不用。二重感染，可根據(jù)菌株種別進(jìn)行治療。

預(yù)防

應(yīng)在疫區(qū)反復(fù)深入開展以滅鼠為中心的愛國衛(wèi)生運動，將鼠的密度控制在1～2%以下。

（一)監(jiān)測 是衛(wèi)生部門防治疾病的耳目，本病流行病學(xué)監(jiān)測包括：

1．人間疫情監(jiān)測 包括及時掌握疫情，分析疫情動態(tài)和發(fā)展趨勢，為及時采取預(yù)防措施提供依據(jù)，疫情登記要詳細(xì)，必要時應(yīng)進(jìn)行個案調(diào)查和采血檢查抗體，以核實疫情。

2．鼠間疫情監(jiān)測 逐漸查清疫區(qū)和非疫區(qū)宿主動物的種類、分布、密度和帶毒率。并進(jìn)行宿主動物帶毒率的動態(tài)調(diào)查，監(jiān)測地區(qū)：重要城市、港口和交通要道等。監(jiān)測時間：在本病高峰前進(jìn)行。監(jiān)測對象和數(shù)量：家鼠、野鼠各100只以上，實驗用大白鼠等也要定期檢查。

（二)滅鼠、防鼠 是預(yù)防本病關(guān)鍵的措施。

1．滅鼠 以藥物毒殺為主，應(yīng)在鼠類繁殖季節(jié)（3～5月)與本病流行季節(jié)前進(jìn)行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施，組織幾次大面積的滅鼠。

2．防鼠 挖防鼠溝，野營，工地應(yīng)搭高鋪，不宜睡上鋪；保存好糧食及食物；整頓環(huán)境，以免鼠類窩藏。

（三)滅螨、防螨 在秋季滅鼠可同時用殺蟲劑進(jìn)行滅螨，主要殺滅部隊經(jīng)�；顒拥貐^(qū)的游離螨與鼠洞內(nèi)螨。防螨應(yīng)注意：①不坐臥于稻草堆上；②保持室內(nèi)清潔，曝曬與拍打鋪草；③清除室內(nèi)外草堆、柴堆、經(jīng)常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生所和叮咬機(jī)會；④亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處，有效時間約半日。

（四)疫苗應(yīng)用的展望　目前國內(nèi)外正在研究并取得較大進(jìn)展的疫苗可分為二類，一種是鼠腦純化疫苗，另一種是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。

1．浙江防疫站用沙鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)野鼠型210株病毒經(jīng)1：2000β—丙內(nèi)酯滅活后制成疫苗，經(jīng)免疫家兔后對同型毒株的中和抗體效價增高并產(chǎn)生較高的HI抗體，保護(hù)力試驗有較強(qiáng)的保護(hù)作用。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)已進(jìn)行二批30人觀察。免疫2針后RpHI、ELISA和IFA檢測抗體分別有9人、9人和8人陽轉(zhuǎn)，3針后全部陽轉(zhuǎn)。中和抗體免疫2針后有4人陽轉(zhuǎn)，3針后9人陽轉(zhuǎn)，初步認(rèn)為該疫苗是有希望的。

2．長春生物制品所與病毒所用地鼠腎細(xì)胞A₃/A₉和L₉₉病毒制成雙價疫苗和L₉₉家鼠型單價疫苗，動物試驗有較好保護(hù)作用；中和抗體反應(yīng)，雙價疫苗對同型（家鼠型)病毒反應(yīng)較好，免疫家兔100%陽轉(zhuǎn)。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)第一批觀察12人，免疫后中和抗體全部陽轉(zhuǎn)，180及360天后仍各有10名保持陽性。

3．蘭州生物制品所用乳小白鼠制備純化疫苗加福爾馬林滅活，給家兔免疫后能產(chǎn)生較高的ELISA、RpHI、CH抗體。已上人20名。

從感染細(xì)胞培養(yǎng)和大白鼠或小白鼠乳鼠腦組織制備的滅活疫苗已經(jīng)動物實驗證明其安全性及能有效誘導(dǎo)抗體反應(yīng)，小量人群觀察表明，這些滅活疫苗安全有效，是很有希望的。

4．李鎬汪等對減毒活疫苗，美國陸軍傳染病研究所對基因重組疫苗正在研究中。

附：病毒性出血熱的分類

關(guān)于病毒性出血熱的分類，尚無統(tǒng)一認(rèn)識。目前世界各國或地區(qū)所發(fā)現(xiàn)的出血熱均有兩個特征：一是病原體均為病毒，并具有傳染性：二是以高熱，出血與低血壓現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)，為一動物源性急性傳染病。本類疾病目前已有13種之多。1970年Casals等根據(jù)傳播途徑，即：蜱媒、蚊媒、動物源性及傳播gydjdsj.org.cn/job/途徑末明者四類，提出病毒性出血熱的分類，在流行病學(xué)上有其實用價值，現(xiàn)已被多數(shù)學(xué)者所采納，見附表。1959年CMOPOдиHчEB根據(jù)出血性腎病腎炎的病理變化和臨床表現(xiàn)，將出血熱分為兩類：一類是以典型的和特有的腎損害兩特征的歸納為有腎綜合征出血熱，如出血性腎病腎炎、流行性出血熱，朝鮮出血熱、玻利維亞出血熱和阿根廷出血熱等；另一類為臨床上缺乏典型的腎臟損害，很少出現(xiàn)少尿或尿閉，尿蛋白微量或正常，多尿期亦不明顯等，稱為無腎綜合征出血熱，如幾種蜱媒和蚊媒出血熱以及馬爾堡病、埃波拉出血熱等，我國蜱媒新疆出血熱即屬此類。1982年世界衛(wèi)生組織，把我國的流行性出血熱、朝鮮出血熱、及發(fā)生在歐洲的流行性腎病或流行性腎炎等，統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，現(xiàn)我國多仍沿用流行性出血熱的病名。

表 病毒性出血熱分類