| 晉衛(wèi)辦醫(yī)政〔2011〕66號 各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)療機構(gòu)： 現(xiàn)將《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版)〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號)轉(zhuǎn)發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 二〇一一年九月十九日
（信息公開形式：主動公開) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版)》的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國慢性阻塞性肺�。ㄒ韵潞喎QCOPD)臨床診療行為，進一步提高我國醫(yī)療機構(gòu)COPD診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國COPD患者生存率，降低致殘率和病死率，我部組織專家制定了《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版)》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二〇一一年八月十二日 附件：《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》.doc 慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范 （2011年版) 慢性阻塞性肺疾�。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔(dān)。 一、定義 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外)的不良效應(yīng)。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%)<70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。 二、危險因素 COPD 發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。 某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。我國人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確�；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。 1.吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。 2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵，有機、無機粉塵，化學(xué)劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起COPD的發(fā)生。 3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。 4.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。 5.社會經(jīng)濟狀況：COPD發(fā)病與社會經(jīng)濟狀況相關(guān)。這可能與低社會經(jīng)濟階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關(guān)。 三、發(fā)病機制 煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實質(zhì)的結(jié)構(gòu)細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞（尤其是CD+8)和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4（LTB4)、白介素8（IL-8)、腫瘤壞死因子α（TNF-α)等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。 四、病理 COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管。中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細支氣管)表層上皮炎癥細胞浸潤，粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。 COPD肺實質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細支氣管，出現(xiàn)管腔擴張和破壞。病情較輕時病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，當(dāng)病情進展后，可累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。 COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤。晚期繼發(fā)肺心病時，可出現(xiàn)多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。 五、病理生理 COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運動能力受限。目前認為，過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動后氣短的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和氣體交換能力進一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。 COPD的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)�；颊甙l(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風(fēng)險增加。COPD全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，會影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。 六、臨床表現(xiàn) （一)癥狀。 1.慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。 2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。 3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。 4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。 5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或)焦慮等。 （二)體征。 COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征： 1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或)濕性啰音。 3.心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮��；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。 4.腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。 5.其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。 （三)肺功能檢查。 肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。 1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%)是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值)常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。 2.肺總量（TLC)、功能殘氣量（FRC)、殘氣量（RV)增高和肺活量（VC)減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。 3.一氧化碳彌散量（DLco)及DLco與肺泡通氣量（VA)比值（DLco/VA)下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。 4.支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準。其臨床意義在于：（1)有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2)不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進展；（3)受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。 （四)胸部X線影像學(xué)檢查。 1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾�。ㄈ�氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等)鑒別有重要意義。 2.胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。 （五)血氣分析檢查。 可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。 （六)其他實驗室檢查。 血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。 痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。 可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。 七、診斷 根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。 少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 八、嚴重程度分級及病程分期 （一)COPD嚴重程度分級。 根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值和臨床表現(xiàn)，可對COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級（表1)。 表1 COPD的臨床嚴重程度分級
（二)COPD病程分期。 1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。 2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日�；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 九、鑒別診斷 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點和診療方法，不屬于COPD范疇，臨床上須加區(qū)別。 支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點，目前認為其可能為COPD的臨床表型之一。 十、并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和（或)高碳酸血癥，病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加重。 十一、治療 （一)穩(wěn)定期治療。 1.教育與管理。 2.藥物治療。 （1)支氣管舒張劑。 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括β2受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機制與作用時間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。 1)β2受體激動劑：短效β2受體激動劑（SABA)主要有沙丁胺醇（Salbutamol)、特布他林（Terbutaline)等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200μg（1-2噴)，24小時內(nèi)不超過8-12噴；長效β2受體激動劑（LABA)主要有沙美特羅（Salmeterol)、福莫特羅（Arformoterol)等，作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。 2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA)主要有異丙托溴銨（Ipratropium bromide)定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80μg，每日3-4次；長效抗膽堿藥（LAMA)主要有噻托溴銨（Tiotropium bromide)，作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量18μg，每日1次。 3)甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline)，常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（Theophylline SR)，常用劑量為每次200-300mg，每12小時1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度。 （2)糖皮質(zhì)激素。 長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。 （3)其他藥物。 1)祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準桃金娘油等。 2)抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。 3)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴重程度的COPD患者；建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FEV1＜40％預(yù)計值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細菌感染。 4)中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機體狀況的作用，可予辨證施治。 3.非藥物治療。 （1)氧療。 長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學(xué)、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療（LTOT)。 1)氧療指征（具有以下任何一項)： ①靜息時，PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，有或無高碳酸血癥。 ②56mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一：繼發(fā)紅細胞增多（紅細胞壓積＞55%)；肺動脈高壓（平均肺動脈壓≥25mmHg)；右心功能不全導(dǎo)致水腫。 2)氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間＞15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和（或)使SaO2升至90%以上。 （2)康復(fù)治療。 康復(fù)治療適用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸鍛煉等；科學(xué)的營養(yǎng)支持與加強健康教育亦為康復(fù)治療的重要方面。 （3)外科手術(shù)治療。 如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見相關(guān)指南。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴重程度采取相應(yīng)的分級治療（見表2)。 表2 穩(wěn)定期COPD的分級治療方案
I級（輕度) II級（中度) III級（重度) IV級（極重度)
避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑
規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療
反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素
可考慮外科手術(shù)治療
注：短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效β2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。 （二)急性加重期治療。 1.確定COPD急性加重的原因。 引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。 2.COPD急性加重嚴重程度的評估。 與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標(biāo)進行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴重程度。 （1)肺功能測定：FEV1＜1L提示嚴重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。 （2)動脈血氣分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護并給予呼吸支持治療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護治療病房（MICU或RICU)。 （3)胸部影像學(xué)、心電圖（ECG)檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動脈造影（CTPA)等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或)肥厚的診斷。 （4)其他實驗室檢查：血象（血白細胞、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血小板計數(shù)等)、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。 3.COPD急性加重的院外治療。 對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。 （1)支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對更嚴重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。 （2)糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV1＜50％預(yù)計值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。 （3)抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋�、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3)。 4.COPD急性加重的住院治療。 （1)住院治療的指征： 1)癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等； 2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等； 3)新近發(fā)生的心律失常； 4)有嚴重的伴隨疾��； 5)初始治療方案失��； 6)高齡； 7)診斷不明確； 8)院外治療效果欠佳。 （2)收住ICU的指征： 1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳； 3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)治療后，仍存在嚴重低氧血癥（PaO2<50mmHg)和（或)嚴重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg)和（或)嚴重呼吸性酸中毒（PH<7.30)無緩解，或者惡化。 （3)COPD急性加重住院的治療處理。 1)根據(jù)癥狀、血氣分析、X線胸片評估病情的嚴重程度。 2)控制性氧療。 氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴重合并癥的患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO2>90％)。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動脈血氣以了解氧療效果。 3)抗菌藥物。 抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋�、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。 通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據(jù)可能的細菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ姳?)。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。 表3 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表
4)支氣管舒張劑。短效β2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。 5)糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。 6)利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。 7)強心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當(dāng)應(yīng)用強心劑；對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強心劑。應(yīng)用強心劑需慎重，因為COPD 患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。 8)血管擴張劑。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴張劑。 9)抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。 10)呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明)、山梗菜堿（洛貝林)和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。 11)機械通氣。 重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。同時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣狀況。 ①無創(chuàng)機械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。 NIPPV的應(yīng)用指征： 適應(yīng)證（至少符合下述中的2項)為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg)；呼吸頻率>25次/min。 禁忌證（符合下述條件之一)為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴重心律失常、心肌梗死)；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸脹氣。 ②有創(chuàng)機械通氣：在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。 有創(chuàng)機械通氣的具體應(yīng)用指征：嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；呼吸頻率>35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg)；嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25)及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識障礙；嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭)；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。 對于合并嚴重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣治療的COPD急性加重病例，通常宜采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣療法。對于因肺部感染誘發(fā)急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作為由有創(chuàng)向無創(chuàng)機械通氣轉(zhuǎn)化的時間切換點實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療。 12)其他住院治療措施。 注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì)；注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；注意識別并處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等)及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。 |
