白喉（diphtheria)是白喉桿菌引起的急性傳染病。其臨床特征是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。
白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀。患者大多未接受過白喉預(yù)防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現(xiàn)有假膜，且不易和粘膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作涂片，如發(fā)現(xiàn)有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉；若培養(yǎng)找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養(yǎng)陽性而臨床診斷有懷疑時，應(yīng)作細菌毒力試驗，以助鑒別。早期治療極為重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養(yǎng)結(jié)果而即開始抗毒素治療。培養(yǎng)陰性者不能完全除外白喉。
一)一般治療 患者應(yīng)臥床休息和減少活動，一般不少于3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。
二)抗生素治療 抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產(chǎn)生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。對青霉素過敏者或應(yīng)用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素，劑量為40mg/（kg·d)，分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。
三)抗毒素治療 抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結(jié)合的毒素。在病程初3日應(yīng)用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應(yīng)盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u。發(fā)病3日后方治療者劑量加倍�？苟舅乜梢约∽⒒蛳♂尯箪o滴，一次給完。24小時后病變繼續(xù)擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應(yīng)詢問過敏史，并作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應(yīng)用，陽性者按脫敏法給予。
四)心肌炎的治療 患者應(yīng)臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑�？捎脧姷乃�20～40mg/天，分四次口服，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP)20mg，輔酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
五)神經(jīng)麻痹的治療 吞咽困難者用鼻飼。
六)喉梗阻的治療 對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現(xiàn)三凹癥時，應(yīng)即進行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
七)白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復(fù)期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。
【病原學】
白喉桿菌（corynebacterium diphtheriae)具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態(tài)生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分為重型、中間型和輕型，其出現(xiàn)的頻率在不同地區(qū)、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱，但能產(chǎn)生強烈的外毒素，為致病的主要因素。白喉桿菌產(chǎn)生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenic β-phage)有關(guān)，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX+。在溶解期時，此種噬菌本的循環(huán)DNA整合進入宿主細菌的基因物質(zhì)中去，結(jié)果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環(huán)的噬菌體，破壞宿主細胞釋放新的β-噬菌體。白喉桿菌中也有因為缺乏溶解素噬菌體因而不產(chǎn)生外毒素的。對此類白喉桿菌可以經(jīng)過產(chǎn)生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infection with the lysogenic TOX+)使之成為可以產(chǎn)生毒素，在自然界中也可有此類現(xiàn)象，但在西方還不多見。用Elek's試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。假白喉桿菌和類白喉桿菌形態(tài)與白喉桿菌相似，存在于鼻咽部，但不產(chǎn)生外毒素，也無致病性，可進行毒力試驗加以鑒別。
白喉桿菌在衣服、床單上可生存數(shù)天至數(shù)周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3個月。易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。
白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部)粘膜表層組織內(nèi)或體表皮膚內(nèi)繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少數(shù)病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。
白喉外毒素來自局部吸收后，經(jīng)淋巴和血液散布于全身各組織，與細胞結(jié)合引起病變，其中以心肌、末梢神經(jīng)最敏感，腎臟和腎上腺皮質(zhì)等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關(guān)，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結(jié)合開始時尚松弛，時間越長結(jié)合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。白喉桿菌一般停留于局部病灶，不進入血行，偶可到達局部淋巴結(jié)。
早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發(fā)性、灶性壞死、細胞浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經(jīng)呈中毒性神經(jīng)炎，神經(jīng)髓鞘呈脂肪變性，神經(jīng)軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等神經(jīng)的損害為最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點。
�。ㄒ�)傳染源 病人和帶菌者是本病的傳染源。潛伏期末即有傳染性，不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳佈中具有重要意義。
帶菌者：可分為恢復(fù)期帶菌者和健康帶菌者。恢復(fù)期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關(guān)。①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成為長期（3個月以上)帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數(shù)（90%)在4天內(nèi)細菌消失，余在12天內(nèi)消失，偶有3個月后仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。
健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達10%～20%，易被忽視而成為重要的傳染源。
�。ǘ�)傳播途徑 主要由飛沫傳染，亦可經(jīng)玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行，偶然可經(jīng)破損的皮膚或粘膜而污染。手術(shù)（如扁桃本摘除)后，尤易感染本病。
�。ㄈ�)流行特征 世界各地均有本病發(fā)生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發(fā)病，但以秋、冬和初春為多見。通常散發(fā)，偶可形成流行或暴發(fā)。
（四)人群易感性 人群對白喉普遍易感，以往50%為5歲以下小兒，后來以學齡兒童為多，但近年來發(fā)現(xiàn)患者大多為成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發(fā)，至1994年已報告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%。是60年代以來發(fā)達國家中發(fā)生的最大的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯(lián)體國家中有12個國家相繼發(fā)生白喉流行。調(diào)查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應(yīng)措施。我國白喉已屬少見，在少數(shù)地區(qū)性流行中如阜陽地區(qū)患者中85.71%為＞15歲的成人和青少年。這是因為在兒童中廣泛開展計劃免疫，對本病有較強的免疫力，而成年人由于多年來白喉發(fā)病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染發(fā)病。6個月以內(nèi)的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病后可獲得持久免疫。
人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick)氏試驗加以測定。陽性反應(yīng)者，表示對白喉無免疫力。
【臨床表現(xiàn)】 返回
白喉可分為四種類型，其發(fā)生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。
�。ㄒ�)咽白喉
1.輕型 發(fā)熱和全身癥狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數(shù)日后癥狀可自然消失。易誤診為急性扁桃體炎。在白喉流行時應(yīng)加注意 。
2.一般型 逐漸起病，有乏力、胃納差、惡心、嘔吐、頭痛、輕至中等度發(fā)熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但范圍仍不超出扁桃體。有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝?nèi)�，若用力拭去，可引起小量出血，并�?4小時內(nèi)又形成新的假膜。
3.嚴重型 扁桃體和咽部水腫、充血明顯。假膜在12～24小時內(nèi)蔓延成大片。除扁桃體外，并波及腭弓、上腭、懸雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，頸淋巴結(jié)腫大，甚至可出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎，頸部腫大如“牛頸”。咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。全身中毒癥狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重癥狀。
�。ǘ�)喉及氣管支氣管白喉 大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原發(fā)性。多見于1～5歲小兒。起病較緩，伴發(fā)熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞，甚至失音。同時由于喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞癥狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患者呈現(xiàn)驚惶不安和紫紺。喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內(nèi)亦有假膜形成。
�。ㄈ�)鼻白喉 少見。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見于嬰幼兒，原發(fā)于鼻部者較多。病變范圍小，全身癥狀輕微，主要表現(xiàn)為漿液血性鼻涕，以后轉(zhuǎn)為厚膿涕，有時可拌鼻衄，常為單側(cè)性。鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛及結(jié)痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經(jīng)治療者常遷延不愈。
（四)皮膚或傷口白喉（cutaneous of wound diphtheria) 不多見。系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得。本型癥狀雖不重，但病程遷延，且易于傳播白喉。
（五)其他 外陰、臍、食管、中耳、眼結(jié)膜等處偶爾可發(fā)生白喉。局部有炎癥和假膜，常伴繼發(fā)感染。全身癥狀輕。國內(nèi)曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可并發(fā)心肌炎或周圍神經(jīng)麻痹，偶爾也可發(fā)生中毒性腎炎。
�。ㄒ�)心血管系統(tǒng)
1.周圍循環(huán)衰竭 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等，如同時發(fā)生心肌損害，可使循環(huán)衰竭癥狀加重。
2.心肌炎 一般出現(xiàn)于病程第2周，表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓、ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。
有人把白喉心肌炎分為早期（第3～5天)和晚期（第5～14天)兩種類型。早期系由于嚴重的毒血癥所引起，可于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環(huán)所致，患者每有極度蒼白后出現(xiàn)紫紺、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規(guī)則，血壓下降等表現(xiàn)。
�。ǘ�)周圍神經(jīng)麻痹 表現(xiàn)為弛張性癱瘓，多發(fā)生在病程的3～4周。以軟腭癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞咽流質(zhì)時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓，出現(xiàn)斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦可發(fā)生面神經(jīng)癱瘓，表現(xiàn)為口角歪斜。四肢的隨意肌雖亦可發(fā)生癱瘓，但很少見。腦脊液一般無異常發(fā)現(xiàn)。
（三)中毒性腎病 很少見，主要表現(xiàn)為尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿。
白喉可繼發(fā)細菌感染如頸淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)周圍炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃體周圍膿腫發(fā)生，需在給予足量抗毒素后才能切開引流。
血白細胞總數(shù)一般在1萬～2萬之間，中性粒細胞百分比增高。鼻、咽等拭子培養(yǎng)及涂片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性。
�。ㄒ�)咽白喉需和下列疾病鑒別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。
4.傳染性單核細胞增多癥 扁桃體上有白膜，消退慢。涂片和培養(yǎng)無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
�。ǘ�)喉白喉需和下列疾病鑒別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并發(fā)喉炎和喉白喉所引起。麻疹并發(fā)喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難。由于原發(fā)性喉炎患者的咽部無假膜，故出現(xiàn)喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應(yīng)考慮白喉的診斷。
2.氣管內(nèi)異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈陣發(fā)性。無假膜發(fā)現(xiàn)，胸透時�？梢娋窒扌�肺氣腫或肺不張。
�。ㄈ�)鼻白喉需和下列疾病鑒別
1.鼻腔內(nèi)異物 常為一側(cè)性，檢查時可發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有異物而無假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內(nèi)有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應(yīng)陽性。
3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯(lián)疫苗一針，共3針為初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精制白喉、破傷風二聯(lián)類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應(yīng)加強免疫。
白喉患者應(yīng)及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病灶的培養(yǎng)連續(xù)二次陰性為止，解除隔離不宜早于治療后7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂（來蘇)或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時，病人離開后室內(nèi)應(yīng)以上述消毒液噴霧消毒，然后打掃。
集體兒童和成人機構(gòu)內(nèi)的接觸者應(yīng)留察7天，并作鼻咽拭子培養(yǎng)和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應(yīng)作這些檢查。①培養(yǎng)和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理，應(yīng)隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現(xiàn)癥狀即用抗毒素。②培養(yǎng)陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。③培養(yǎng)和毒素試驗均陰性者可解除留察。④培養(yǎng)陰性、毒素試驗陽性者，應(yīng)即給予預(yù)防接種。
