傳染性單核細(xì)胞增多癥

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　　傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis)是一種急性的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性。臨床上表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、周?chē)�血液�(jiǎn)魏思?xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血清中可測(cè)得抗EB病毒的抗體等。在青年與成年發(fā)生的EB病毒原發(fā)性感染者，約有半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。非洲兒童的Burkittis淋巴瘤（BL和鼻咽癌僅發(fā)生在曾感染過(guò)EB病毒的患者，且在BL和鼻咽癌的腫瘤細(xì)胞中均帶有EB病毒的DNA以及病毒決定的核抗原，故認(rèn)為EB病毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素。

【診斷】　返回

　　散發(fā)病例易被忽視，診斷以臨床癥狀、典型血象以及陽(yáng)性嗜異性凝集試驗(yàn)為主要依據(jù)，尤以后二者較為重要，當(dāng)出現(xiàn)流行時(shí)，流行病學(xué)資料有重大參考價(jià)值。

　　在開(kāi)展血清學(xué)檢查有困難時(shí)，根據(jù)血象結(jié)合臨床也可作出診斷。臨床表現(xiàn)雖以高熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大等比較常見(jiàn)，但并非必有。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在病程中大多升高，即使無(wú)黃疸者亦然，值得重視。典型血象及嗜異性凝集試驗(yàn)在病程的第2天即有改變或呈陽(yáng)性，但顯著變化一般見(jiàn)于第1～2周間，嗜異性凝集試驗(yàn)甚或在數(shù)月后始升達(dá)有意義的水平，故必須強(qiáng)調(diào)多次重復(fù)檢查的重要性，1～2次陰性結(jié)果不能否定診斷。

【治療措施】　返回

　　本病的治療為對(duì)癥性，疾病大多能自愈。急性期特別是并發(fā)肝炎時(shí)應(yīng)臥床休息�？股�素對(duì)本病無(wú)效，僅在咽部、扁桃體繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可加選用，一般以采用青霉素G為妥，療程7～10天。若給予氨芐青霉素，約95%患者可出現(xiàn)皮疹，通常在給藥后1周或停藥后發(fā)生，可能與本病的免疫異常有關(guān)，故氨芐青霉素在本病中不宜使用。有認(rèn)為甲硝唑及氯林可霉素對(duì)本病咽峽炎癥可能有助，提示合并厭氧菌感染的可能，但氯林可霉素亦可導(dǎo)致皮疹。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)咽部及喉頭有嚴(yán)重病變或水腫者有應(yīng)用指征，可使炎癥迅速消退，及時(shí)應(yīng)用尚可避免氣管切開(kāi)。激素也可應(yīng)用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心肌炎、心包炎等。

　　應(yīng)隨時(shí)警惕脾破裂發(fā)生的可能，及時(shí)確診，迅速補(bǔ)充血容量，輸血和進(jìn)行脾切除，常可使患者獲救。

　　阿昔洛韋（acyclovir)及其衍生物在體外試驗(yàn)中有拮抗EB病毒的作用，但此類(lèi)藥物不必常規(guī)地應(yīng)用于一般的傳染性單核細(xì)胞增多癥患者，惟有伴口腔毛白斑病的愛(ài)滋病者以及有充分證據(jù)說(shuō)明是慢性進(jìn)行性EB病毒感染者可考慮應(yīng)用此類(lèi)制劑。干擾素的療效不明瞭。

【病因?qū)W】　返回

　　EB病毒為本病的病原，電鏡下EB病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)與皰疹病毒組的其他病毒相似，但抗原性不同。EB病毒為DNA病毒，完整的病毒顆粒由類(lèi)核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。類(lèi)核含有病毒DNA；膜殼是20面體立體對(duì)稱(chēng)外形由管狀蛋白亞單位組成；包膜從宿主細(xì)胞膜銜生而來(lái)。EB病對(duì)生長(zhǎng)要求極為特殊，僅在非洲淋巴瘤細(xì)胞、傳單患者血液、白血病細(xì)胞和健康人腦細(xì)胞等培養(yǎng)中繁殖，因此病毒分離困難。

　　EB病毒有6種抗原成分，如膜殼抗原、膜抗原、早期抗原（可再分為彌散成分D和局限成分R)、補(bǔ)體結(jié)合抗原（即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原、淋巴細(xì)胞檢查的膜抗原（lymphacyte detected membrance antigen LYDMA)，前5種均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體；LYDMA則尚未測(cè)出相應(yīng)的抗體。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　其發(fā)病原理尚未完全闡明。病毒進(jìn)入口腔先在咽部的淋巴組織內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，繼而侵入血循環(huán)而致病毒血癥，并進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細(xì)胞表面具EB病毒的受體，故先受累，導(dǎo)致B細(xì)胞抗原性改變，繼而引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反應(yīng)，后者可直接對(duì)抗被EB病毒感染的B細(xì)胞。周?chē)�血中的異常淋巴�?xì)胞主要是T細(xì)胞。

【病理改變】　返回

　　對(duì)本病的病理變化尚了解不多。其基本的病毒特征是淋巴組織的良性增生。淋巴結(jié)腫大但并不化膿，肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。

【流行病學(xué)】　返回

　　本病分布廣泛，多呈散發(fā)性，亦可引起流行。病毒攜帶者和病人是本病的傳染源。經(jīng)口密切接觸為主要傳播途徑，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。發(fā)病以15～30歲的年齡組為多，6歲以下多呈不顯性感染。全年均有發(fā)病，似以晚秋初冬為多。一次得病后可獲較持久的免疫力。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　潛伏期5～15日不等，多數(shù)為10日。起病急、緩不一，近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，其主要癥狀有：

　�。ㄒ�)發(fā)熱　除極輕型病例外，均有發(fā)熱，體溫自38.5～40℃不等，可呈弛張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周。病程早期可有相對(duì)緩脈。

　�。ǘ�)淋巴結(jié)腫大　60%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)皆可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶亦可累及。直徑1～4cm，呈中等硬度，分散而不粘連，無(wú)明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。腫大淋巴結(jié)消退余緩，通常在3周之內(nèi)，偶可持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間。

　�。ㄈ�)咽峽炎　約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數(shù)有潰瘍或假膜形成�；颊呙坑醒释�，腭部可見(jiàn)小出血點(diǎn)，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管阻塞罕見(jiàn)。

　　（四)肝脾腫大　約10%病例有肝腫大，肝功能異常者可達(dá)2/3，約5%～15%出現(xiàn)黃疸。幾乎所有病例均有脾腫大，大多僅在肋緣下2～3cm，偶可發(fā)生脾破裂。

　�。ㄎ�)皮疹　約10%的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性。多見(jiàn)于軀干部，較少波及肢體，常在起病后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，3～7天消退，不留痕跡，未見(jiàn)脫屑。比較典型者為粘膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣瘀點(diǎn)，見(jiàn)于軟、硬腭的交界處。

　�。�六)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周?chē)�神�?jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。腦脊液中可有中等度蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多，并可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞。預(yù)后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遺癥。

　　本病的病程自數(shù)日至6個(gè)月不等，但多數(shù)為1～3周，偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程較短，病情也輕。少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱(chēng)之為慢性活動(dòng)性EB病毒感染。

【并發(fā)癥】　返回

　　約30%患者可并發(fā)咽峽部溶血性鏈球菌感染。急性腎炎的發(fā)生率可高達(dá)13%，臨床表現(xiàn)似一般腎炎。脾破裂發(fā)生率約0.2%，通常多見(jiàn)于疾病的10～21天內(nèi)。約6%的患者并發(fā)心肌炎。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血象　病初起時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。發(fā)病后10～12天白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)3萬(wàn)～6萬(wàn)/mm³，第3周恢復(fù)正常。在發(fā)病的第1～21天可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（10%～20%或更多)，依其細(xì)胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等三型。這種異常細(xì)胞可能起源于T細(xì)胞，亦可見(jiàn)于其他病毒性疾病，如病毒性肝炎、流行性出血熱、水痘、腮腺炎等，但其百分比一般低于10%。血小板計(jì)數(shù)可減少，極個(gè)別患者有粒細(xì)胞缺乏或淋巴細(xì)胞減少，可能與人體異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

　　（二)骨髓象　缺乏診斷意義，但可除外其他疾病如血液病等�？捎挟惓Ａ馨图�(xì)胞出現(xiàn)（有認(rèn)為可能為周?chē)�血液稀釋所�?。中性粒細(xì)胞核左移，網(wǎng)狀細(xì)胞可能增生。

　�。ㄈ�)嗜異性凝集試驗(yàn)　嗜異性凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率達(dá)80%～90%，其原理是病人血清中常含有屬于IgM啫異性抗體，可和綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集。抗體在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間平均為2～5個(gè)月。較晚出現(xiàn)啫異性抗體者常�；謴�(fù)較慢。少數(shù)病例（約10%)的嗜異性凝集試驗(yàn)始終陰性，大多屬輕型，尤以?xún)和�患者為多�?P>　　正常人、血清病患者以及少數(shù)患淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病、結(jié)核病等患者，其嗜異性凝集試驗(yàn)也可呈陽(yáng)性結(jié)果（除血清病外，抗體效價(jià)均較低)，但可用豚鼠腎和牛紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別。正常人和上述各種患者（血清病患者除外)，血中嗜異性抗體可被豚鼠腎完全吸收或被牛紅細(xì)胞部分吸收，而本病患者血中嗜異性抗體可被豚鼠腎部分吸收和牛紅細(xì)胞完全吸收，而血清病患者血中抗體可被兩者完全吸收。嗜異性凝集素效價(jià)從1∶50～1∶224均具有臨床價(jià)值，一般認(rèn)為其效價(jià)在1∶80以上具診斷價(jià)值。若逐周測(cè)定效價(jià)上升4倍以上，則意義更大。近年來(lái)采用玻片凝集法，用馬紅細(xì)胞代替綿羊紅細(xì)胞，出結(jié)果較試管法快，比較靈敏。

　�。ㄋ�)EB病毒抗體測(cè)定　人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等，各種抗體出現(xiàn)的時(shí)間與意義詳見(jiàn)表11-15。

　　（五)其他　EB病毒培養(yǎng)很少用于臨床。測(cè)定血清中牛紅細(xì)胞溶血素具診斷價(jià)值（效價(jià)在1∶400以上)。本病急性期尚可測(cè)到自身抗體，如抗i抗體（抗原i僅有于胎兒細(xì)胞內(nèi))、抗核抗體等�？筰冷凝集效價(jià)高時(shí)可致自身溶血性貧血。

表11-15　各種EB病毒抗體的出現(xiàn)時(shí)間及其評(píng)價(jià)

【鑒別診斷】　返回

　　巨細(xì)胞病毒病的臨床表現(xiàn)酷似本病，該病肝、脾腫大是由于病毒對(duì)靶器官細(xì)胞的作用所致，傳染性單核細(xì)胞增多癥則與淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)。巨細(xì)胞病毒病中咽痛和頸淋巴結(jié)腫大較少見(jiàn)，血清中無(wú)嗜異性凝集素及EB病毒抗體，確診有賴(lài)于病毒分離及特異性抗體測(cè)定。本病也需與急性淋巴細(xì)胞性白血病相鑒別，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有確診價(jià)值。兒童中本病尚需與急性感染性淋巴細(xì)胞增多癥鑒別，后者多見(jiàn)于幼兒，大多有上呼吸道癥狀，淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)，無(wú)脾腫大；白細(xì)胞總數(shù)增多，主要為成熟淋巴細(xì)胞，異常血象可維持4～5周；嗜異性凝集試驗(yàn)陰性，血清中無(wú)EB病毒抗體出現(xiàn)。此外本病尚應(yīng)與甲型病毒性肝炎和鏈球菌所致的滲出性扁桃體炎鑒別。

【預(yù)防】　返回

　　本病尚無(wú)有效的預(yù)防措施。有主張急性期應(yīng)呼吸道隔離，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒，但也有認(rèn)為隔離病人并無(wú)必要�；颊呋謴�(fù)后病毒血癥可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，故如為獻(xiàn)血員，其獻(xiàn)血期限至少必須延至發(fā)病后6個(gè)月。本病免疫預(yù)防尚在探索中。

【預(yù)后】　返回

　　本病預(yù)后大多良好。病程一般為1～2周，但可有復(fù)發(fā)。部分患者低熱、淋巴結(jié)腫大、乏力、病后軟弱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。極個(gè)別者病程遷延達(dá)數(shù)年之久。本病病死率為1%～2%，死因?yàn)槠⑵屏选⒛X膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速惡化而死亡。本病與單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡性病變是兩種迥然不同的疾病。雖EB病毒亦可見(jiàn)于淋巴瘤患者，但本病不會(huì)轉(zhuǎn)化為淋巴瘤。