傳染性單核細胞增多癥

【概述】　返回

　　傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis)是一種急性的單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性。臨床上表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、周圍血液單核細胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EB病毒的抗體等。在青年與成年發(fā)生的EB病毒原發(fā)性感染者，約有半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥。非洲兒童的Burkittis淋巴瘤（BL和鼻咽癌僅發(fā)生在曾感染過EB病毒的患者，且在BL和鼻咽癌的腫瘤細胞中均帶有EB病毒的DNA以及病毒決定的核抗原，故認為EB病毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素。

【診斷】　返回

　　散發(fā)病例易被忽視，診斷以臨床癥狀、典型血象以及陽性嗜異性凝集試驗為主要依據(jù)，尤以后二者較為重要，當出現(xiàn)流行時，流行病學資料有重大參考價值。

　　在開展血清學檢查有困難時，根據(jù)血象結(jié)合臨床也可作出診斷。臨床表現(xiàn)雖以高熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大等比較常見，但并非必有。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在病程中大多升高，即使無黃疸者亦然，值得重視。典型血象及嗜異性凝集試驗在病程的第2天即有改變或呈陽性，但顯著變化一般見于第1～2周間，嗜異性凝集試驗甚或在數(shù)月后始升達有意義的水平，故必須強調(diào)多次重復(fù)檢查的重要性，1～2次陰性結(jié)果不能否定診斷。

【治療措施】　返回

　　本病的治療為對癥性，疾病大多能自愈。急性期特別是并發(fā)肝炎時應(yīng)臥床休息�？股�素對本病無效，僅在咽部、扁桃體繼發(fā)細菌感染時可加選用，一般以采用青霉素G為妥，療程7～10天。若給予氨芐青霉素，約95%患者可出現(xiàn)皮疹，通常在給藥后1周或停藥后發(fā)生，可能與本病的免疫異常有關(guān)，故氨芐青霉素在本病中不宜使用。有認為甲硝唑及氯林可霉素對本病咽峽炎癥可能有助，提示合并厭氧菌感染的可能，但氯林可霉素亦可導致皮疹。腎上腺皮質(zhì)激素對咽部及喉頭有嚴重病變或水腫者有應(yīng)用指征，可使炎癥迅速消退，及時應(yīng)用尚可避免氣管切開。激素也可應(yīng)用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心肌炎、心包炎等。

　　應(yīng)隨時警惕脾破裂發(fā)生的可能，及時確診，迅速補充血容量，輸血和進行脾切除，常可使患者獲救。

　　阿昔洛韋（acyclovir)及其衍生物在體外試驗中有拮抗EB病毒的作用，但此類藥物不必常規(guī)地應(yīng)用于一般的傳染性單核細胞增多癥患者，惟有伴口腔毛白斑病的愛滋病者以及有充分證據(jù)說明是慢性進行性EB病毒感染者可考慮應(yīng)用此類制劑。干擾素的療效不明瞭。

【病因?qū)W】　返回

　　EB病毒為本病的病原，電鏡下EB病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)與皰疹病毒組的其他病毒相似，但抗原性不同。EB病毒為DNA病毒，完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。類核含有病毒DNA；膜殼是20面體立體對稱外形由管狀蛋白亞單位組成；包膜從宿主細胞膜銜生而來。EB病對生長要求極為特殊，僅在非洲淋巴瘤細胞、傳單患者血液、白血病細胞和健康人腦細胞等培養(yǎng)中繁殖，因此病毒分離困難。

　　EB病毒有6種抗原成分，如膜殼抗原、膜抗原、早期抗原（可再分為彌散成分D和局限成分R)、補體結(jié)合抗原（即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原、淋巴細胞檢查的膜抗原（lymphacyte detected membrance antigen LYDMA)，前5種均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體；LYDMA則尚未測出相應(yīng)的抗體。

【發(fā)病機理】　返回

　　其發(fā)病原理尚未完全闡明。病毒進入口腔先在咽部的淋巴組織內(nèi)進行復(fù)制，繼而侵入血循環(huán)而致病毒血癥，并進一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細胞表面具EB病毒的受體，故先受累，導致B細胞抗原性改變，繼而引起T細胞的強烈反應(yīng)，后者可直接對抗被EB病毒感染的B細胞。周圍血中的異常淋巴細胞主要是T細胞。

【病理改變】　返回

　　對本病的病理變化尚了解不多。其基本的病毒特征是淋巴組織的良性增生。淋巴結(jié)腫大但并不化膿，肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞侵潤。

【流行病學】　返回

　　本病分布廣泛，多呈散發(fā)性，亦可引起流行。病毒攜帶者和病人是本病的傳染源。經(jīng)口密切接觸為主要傳播途徑，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。發(fā)病以15～30歲的年齡組為多，6歲以下多呈不顯性感染。全年均有發(fā)病，似以晚秋初冬為多。一次得病后可獲較持久的免疫力。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　潛伏期5～15日不等，多數(shù)為10日。起病急、緩不一，近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，其主要癥狀有：

　�。ㄒ�)發(fā)熱　除極輕型病例外，均有發(fā)熱，體溫自38.5～40℃不等，可呈弛張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周。病程早期可有相對緩脈。

　�。ǘ�)淋巴結(jié)腫大　60%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)皆可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見，腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶亦可累及。直徑1～4cm，呈中等硬度，分散而不粘連，無明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對稱。腫大淋巴結(jié)消退余緩，通常在3周之內(nèi)，偶可持續(xù)較長的時間。

　�。ㄈ�)咽峽炎　約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數(shù)有潰瘍或假膜形成�；颊呙坑醒释�，腭部可見小出血點，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管阻塞罕見。

　�。ㄋ�)肝脾腫大　約10%病例有肝腫大，肝功能異常者可達2/3，約5%～15%出現(xiàn)黃疸。幾乎所有病例均有脾腫大，大多僅在肋緣下2～3cm，偶可發(fā)生脾破裂。

　�。ㄎ�)皮疹　約10%的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性。多見于軀干部，較少波及肢體，常在起病后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，3～7天消退，不留痕跡，未見脫屑。比較典型者為粘膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣瘀點，見于軟、硬腭的交界處。

　�。�六)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。腦脊液中可有中等度蛋白質(zhì)和淋巴細胞增多，并可見異常淋巴細胞。預(yù)后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遺癥。

　　本病的病程自數(shù)日至6個月不等，但多數(shù)為1～3周，偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時病程較短，病情也輕。少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱之為慢性活動性EB病毒感染。

【并發(fā)癥】　返回

　　約30%患者可并發(fā)咽峽部溶血性鏈球菌感染。急性腎炎的發(fā)生率可高達13%，臨床表現(xiàn)似一般腎炎。脾破裂發(fā)生率約0.2%，通常多見于疾病的10～21天內(nèi)。約6%的患者并發(fā)心肌炎。

【輔助檢查】　返回

　　（一)血象　病初起時白細胞計數(shù)可以正常。發(fā)病后10～12天白細胞總數(shù)常有升高，高者可達3萬～6萬/mm³，第3周恢復(fù)正常。在發(fā)病的第1～21天可出現(xiàn)異常淋巴細胞（10%～20%或更多)，依其細胞形態(tài)可分為泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等三型。這種異常細胞可能起源于T細胞，亦可見于其他病毒性疾病，如病毒性肝炎、流行性出血熱、水痘、腮腺炎等，但其百分比一般低于10%。血小板計數(shù)可減少，極個別患者有粒細胞缺乏或淋巴細胞減少，可能與人體異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

　�。ǘ�)骨髓象　缺乏診斷意義，但可除外其他疾病如血液病等。可有異常淋巴細胞出現(xiàn)（有認為可能為周圍血液稀釋所致)。中性粒細胞核左移，網(wǎng)狀細胞可能增生。

　�。ㄈ�)嗜異性凝集試驗　嗜異性凝集試驗的陽性率達80%～90%，其原理是病人血清中常含有屬于IgM啫異性抗體，可和綿羊紅細胞或馬紅細胞凝集�？贵w在體內(nèi)持續(xù)的時間平均為2～5個月。較晚出現(xiàn)啫異性抗體者常�；謴�(fù)較慢。少數(shù)病例（約10%)的嗜異性凝集試驗始終陰性，大多屬輕型，尤以兒童患者為多。

　　正常人、血清病患者以及少數(shù)患淋巴網(wǎng)狀細胞瘤、單核細胞白血病、結(jié)核病等患者，其嗜異性凝集試驗也可呈陽性結(jié)果（除血清病外，抗體效價均較低)，但可用豚鼠腎和牛紅細胞吸收試驗加以鑒別。正常人和上述各種患者（血清病患者除外)，血中嗜異性抗體可被豚鼠腎完全吸收或被牛紅細胞部分吸收，而本病患者血中嗜異性抗體可被豚鼠腎部分吸收和牛紅細胞完全吸收，而血清病患者血中抗體可被兩者完全吸收。嗜異性凝集素效價從1∶50～1∶224均具有臨床價值，一般認為其效價在1∶80以上具診斷價值。若逐周測定效價上升4倍以上，則意義更大。近年來采用玻片凝集法，用馬紅細胞代替綿羊紅細胞，出結(jié)果較試管法快，比較靈敏。

　　（四)EB病毒抗體測定　人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等，各種抗體出現(xiàn)的時間與意義詳見表11-15。

　　（五)其他　EB病毒培養(yǎng)很少用于臨床。測定血清中牛紅細胞溶血素具診斷價值（效價在1∶400以上)。本病急性期尚可測到自身抗體，如抗i抗體（抗原i僅有于胎兒細胞內(nèi))、抗核抗體等�？筰冷凝集效價高時可致自身溶血性貧血。

表11-15　各種EB病毒抗體的出現(xiàn)時間及其評價

【鑒別診斷】　返回

　　巨細胞病毒病的臨床表現(xiàn)酷似本病，該病肝、脾腫大是由于病毒對靶器官細胞的作用所致，傳染性單核細胞增多癥則與淋巴細胞增殖有關(guān)。巨細胞病毒病中咽痛和頸淋巴結(jié)腫大較少見，血清中無嗜異性凝集素及EB病毒抗體，確診有賴于病毒分離及特異性抗體測定。本病也需與急性淋巴細胞性白血病相鑒別，骨髓細胞學檢查有確診價值。兒童中本病尚需與急性感染性淋巴細胞增多癥鑒別，后者多見于幼兒，大多有上呼吸道癥狀，淋巴結(jié)腫大少見，無脾腫大；白細胞總數(shù)增多，主要為成熟淋巴細胞，異常血象可維持4～5周；嗜異性凝集試驗陰性，血清中無EB病毒抗體出現(xiàn)。此外本病尚應(yīng)與甲型病毒性肝炎和鏈球菌所致的滲出性扁桃體炎鑒別。

【預(yù)防】　返回

　　本病尚無有效的預(yù)防措施。有主張急性期應(yīng)呼吸道隔離，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒，但也有認為隔離病人并無必要�；颊呋謴�(fù)后病毒血癥可能長達數(shù)月，故如為獻血員，其獻血期限至少必須延至發(fā)病后6個月。本病免疫預(yù)防尚在探索中。

【預(yù)后】　返回

　　本病預(yù)后大多良好。病程一般為1～2周，但可有復(fù)發(fā)。部分患者低熱、淋巴結(jié)腫大、乏力、病后軟弱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。極個別者病程遷延達數(shù)年之久。本病病死率為1%～2%，死因為脾破裂、腦膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速惡化而死亡。本病與單核巨噬細胞系統(tǒng)惡性病變是兩種迥然不同的疾病。雖EB病毒亦可見于淋巴瘤患者，但本病不會轉(zhuǎn)化為淋巴瘤。