脊椎椎弓峽部裂與脊椎滑脫癥

【概述】　返回

　　骨不連可發(fā)生于錐體一側(cè)或兩側(cè)。其棘突或正常，缺如或合并脊椎裂等其他畸形，但在臨床上無癥狀或滑脫。此種骨不連稱為脊椎崩解癥，這是發(fā)生腰腿痛的潛在內(nèi)因。脊椎滑脫多發(fā)生于第5腰椎，其他部位較少見。

【治療措施】　返回

　　單純峽不連，椎體尚無滑脫，也無明顯臨床癥狀者，應(yīng)避過勞，經(jīng)常進(jìn)行仰臥起坐等腹肌鍛煉，減輕腰椎前突，防止滑脫，或用圍腰或用支架保護(hù)。

　　椎體雖無滑脫但有腰腿痛，或滑脫甚微尚無神經(jīng)壓迫癥狀者，臥床休息3～4周后可行植骨固定術(shù)。

　　椎體向前滑脫明顯，且有神經(jīng)壓迫癥狀之少年或滑脫不超過一年之患者，應(yīng)令患者雙髖屈曲，仰臥2～4周，待椎體自行復(fù)位，神經(jīng)癥狀消退后，施行植骨固定術(shù)。

　　經(jīng)臥床休息，滑脫及神經(jīng)癥狀仍無明顯改進(jìn)者，可試行手法復(fù)位，復(fù)位應(yīng)在麻醉下令患者仰臥，雙髖與膝關(guān)節(jié)屈曲并懸吊，將臀部抬高，靠軀干重力，使滑脫之椎體復(fù)位。

　　或令患者俯臥，徐徐向下牽拉下肢，使骨盆離床，然后屈曲兩髖，術(shù)者以手掌按住骨盆背側(cè)，徐徐用力向下擠壓，使骶椎前移，整復(fù)滑脫。

　　經(jīng)臥床休息或和手法整復(fù)后，如果滑脫及神經(jīng)癥狀恢復(fù)或改進(jìn)，可行植骨固定術(shù)。固定患椎峽部、上下關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、椎板及棘突。

　　經(jīng)臥床休息或手法整復(fù)后，滑脫及神經(jīng)壓迫癥狀仍然存在者，應(yīng)行椎前植骨固定術(shù)。術(shù)后臥床休養(yǎng)3～4個(gè)月，待植骨愈合后神經(jīng)壓迫癥狀仍未消退時(shí)，可行椎板切除減壓術(shù)。

【病因?qū)W】　返回

　　脊椎于胚胎第七周開始出現(xiàn)四個(gè)軟骨核（椎體兩個(gè)，每側(cè)椎弓各一個(gè))。四個(gè)軟骨核繼續(xù)生長，并聯(lián)合形成一個(gè)軟骨樣脊椎。約在胚胎第十周后，又開始出現(xiàn)三個(gè)原發(fā)性化骨核，包含在原發(fā)性軟骨核內(nèi)，慢性生長，至出生時(shí)仍然是分離的。出生后1～2歲左右，椎弓開始聯(lián)合，并出現(xiàn)脊突。3～6歲后椎體與椎弓骨核融合。

　　生長完全的脊椎，可分為椎體、椎弓、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。上下關(guān)節(jié)突之間有一狹窄區(qū)，即為椎弓根峽部。如該部骨化不全，或有潛在的軟骨缺損，即形成先天性峽部骨不連。其缺損區(qū)位于上下關(guān)節(jié)突之間，該椎體與后部椎板無骨性聯(lián)接，與相鄰椎體僅靠軟組織聯(lián)系。如該處發(fā)育薄弱，再加上某種程度的外傷或勞損，也可導(dǎo)致薄弱的峽部發(fā)生骨折。其機(jī)理與疲勞骨折相似。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　可分為三類：

　�。ㄒ�)真性脊椎滑脫　即因椎弓根峽部骨不連所致之前滑脫，此類最多見。

　�。ǘ�)假性脊椎滑脫　無峽部骨不連，僅由于脊椎或間盤退行性改變，或其他原因所引起的椎體輕度前移位，較常見。

　�。ㄈ�)后滑脫　較少見。

　　上述三種滑脫之共同癥狀為慢性腰腿痛，單純性峽不連多無明顯臨床癥狀，但由于腰骶部穩(wěn)定性較差，局部軟組織容易發(fā)生勞損。出現(xiàn)滑脫者成年后癥狀明顯，其主要癥狀為腰腿痛。疼痛部位和性質(zhì)各有不同，可以為持續(xù)性或間歇性，也有僅在過度勞累時(shí)始感疼痛者。疼痛可局限于腰骶部，也可向髖部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神經(jīng)痛，椎管狹窄等，其而產(chǎn)生馬尾神經(jīng)麻痹者，臥床休息后疼痛較輕，自臥位起床時(shí)疼痛加重。腰部活動(dòng)時(shí)內(nèi)部偶有移動(dòng)感。病人有顯著之腰椎前突，軀干部略前傾，季肋部與髂骨嵴接近。臀后突，腹下垂、腰骶部凹陷，第5腰椎棘突顯著后突。行走不便，有搖擺步態(tài)。腰部肌肉痙攣，功能受限，尤以前屈為甚。第5腰椎棘突部明顯壓痛。

　　脊椎前滑脫明顯的婦女，自腰椎前緣至恥骨聯(lián)合之距離減小，宛如扁平骨盆，生產(chǎn)時(shí)影響兒童進(jìn)入骨盆。

【輔助檢查】　返回

　　影像學(xué)所見：

　　對(duì)于脊椎崩解及輕度滑脫，臨床診斷困難，需行X線檢查，常用的投影位置為前后位，側(cè)位與斜位。

　　（一)前后位　椎弓崩解在前后位上常不易顯出，如有明顯的峽部缺損，當(dāng)裂隙之平面與X線平行時(shí)，可在環(huán)形陰影之下，見一密度減低的斜行陰影。如有明顯之滑脫，可見滑脫椎體之下緣與下部椎體相重疊，呈新月形密度增厚。第5腰椎橫突與椎體前緣相重疊。

　　（二)側(cè)位　為兩側(cè)椎弓峽部缺損，可在椎弓根的后下方，上下關(guān)節(jié)突之間，見一斜行骨質(zhì)密謀減低陰影，其后部高于前部。如缺損為單側(cè)則不容易見到。

　　如有滑脫則椎體前移，但輕重不等，有整個(gè)椎體完全前移者，也有前移甚微者。多數(shù)滑脫在1/3至1/4左右。間盤有退行性變者，椎間隙變窄。

　　1.測位測量滑脫的方法

　　⑴自第1骶椎平面之前緣，畫一垂直線，該線應(yīng)通過第5腰椎椎體之前下緣。如第5腰椎向前滑脫，此線將通過該椎體（Ullman線)。

　�、埔捎械�5腰椎向前滑脫時(shí)，可自第5腰椎的后上下緣，及第4腰椎體的后下緣至第1骶椎體的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時(shí)兩線相交之角不大于2°，且在第4腰椎下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm（Ullman線)。有滑脫時(shí)其交點(diǎn)均在第4腰椎下緣以上，根據(jù)兩線相交角度的大小或平行線距離的遠(yuǎn)近可將滑脫分為三度（表1)。

表1　腰椎滑脫的分度法

　　⑶將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時(shí)第5腰椎椎體與第1骶椎體后緣，形成一連續(xù)弧線。有滑脫時(shí)則第5腰椎體前移，前移1/4者為1°，2/4者為2°，3/4者為3°，全滑脫者為4°。

　　2.側(cè)位片對(duì)診斷的鑒別　側(cè)位片能鑒別真性與假性滑脫，前者脊椎的前后徑增加；后者無改變，并可見椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣骨質(zhì)硬化，或唇樣增生等退行性病變。

　�。ㄈ�)斜位片　左右45°斜位像為顯示峽部之最好位置，正常椎弓附件形如獵狗，狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突。

　　如峽部不連（圖1)，則于頸部可見一帶狀密度減低陰影，猶如獵狗帶一脖套，此即椎弓峽部骨不連，如有滑脫，則上關(guān)節(jié)突及橫突隨椎體前移，如砍下之狗頭頸（圖2)。

圖1　峽部裂與脊椎滑脫

⑴正位�、苽�(cè)位�、禽S位�、燃棺祷�脫側(cè)位

圖2　峽部裂如同狗頸戴一項(xiàng)圈

　　CT、MRI：椎弓根骨質(zhì)部分缺損，椎間盤突出，神經(jīng)孔、椎管變形，椎弓根斷裂，椎弓不對(duì)稱棘突偏向一側(cè)。CT可出現(xiàn)“雙管”征。