醫(yī)學(xué)影像學(xué):第一章　中樞神經(jīng)系統(tǒng)

影像學(xué)檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷很重要，腦瘤、顱腦外傷、腦血管疾病和脊髓疾病，常需要影學(xué)檢查以確定病變的有無、位置、大小及數(shù)目和性質(zhì)。診斷主要靠X線檢查與CT，自從應(yīng)用MRI以來，診斷的準(zhǔn)確率又有提高。由于顱骨對(duì)透聲的限制，使USG應(yīng)用受限。

第一節(jié)　X線診斷

一、X線檢查方法

1.一般用后前位及側(cè)位。

頭顱平片有幾種診斷的可能：提示病變存在，但不能確診，例如只發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高；明顯病變的位置與性質(zhì)；臨床表現(xiàn)明但無異常發(fā)現(xiàn)，這是平片診斷的限度。

2.脊椎平片 通過脊椎正、側(cè)位片的觀察有可能發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)病變，如椎管內(nèi)腫瘤。

3.體層攝影 可對(duì)顱骨某部或脊椎某段進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)骨改變或鈣化。

4.腦血管造影 腦血管造影（cerebralangiography)是將有機(jī)碘造影劑引入腦血管中，使腦血管顯影的方法。頸動(dòng)脈造影（carotidarteriography)，可顯示大腦的大部分血管。需攝動(dòng)脈期、靜脈期和靜脈竇期照片。腦血管造影主要用于診斷動(dòng)脈瘤、血管發(fā)育異常和血管閉塞等癥并了解腦瘤的供血?jiǎng)用}。常用DSA技術(shù)。對(duì)幕下病變可用椎動(dòng)脈造影。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈疾病、心腎功能不良及對(duì)造影劑過敏時(shí)為腦血管造影的禁忌證。

5.脊髓造影 脊髓造影（myelography)是將造影劑引入于脊蛛網(wǎng)膜下腔中，通過改變患者體位，在透視下觀察其在椎管內(nèi)流動(dòng)情況和形態(tài)，以診斷椎管內(nèi)病變的一種檢查方法。造影劑多用非離子型水溶性有機(jī)碘劑。診斷效果較好。脊髓造影可確定椎管有無梗阻和梗阻部位，對(duì)椎管內(nèi)腫瘤和脊蛛網(wǎng)膜粘連有診斷價(jià)值。

二、正常X線表現(xiàn)

（一)頭顱平片 正常頭顱因個(gè)體、年齡和性別而有明顯差別。側(cè)位及后位所見見圖5－1－1。

1.顱壁 兒童較薄，成人較厚，還因部位不同而有差異。成人顱壁分內(nèi)、外板及障三層。內(nèi)、外板為致密骨，呈高密度線狀影，板障居其間為松質(zhì)骨，密度較低。

2.顱縫 冠狀縫、矢狀縫及人字縫為顱蓋骨縫，呈鋸齒狀線狀透明影。兒童期比較清楚。后鹵和人字縫間有時(shí)可見多余之骨塊，為縫間骨，數(shù)目不定�？p間骨多無病理意義。但不可誤認(rèn)為骨折。

3.顱壁壓跡 ①腦回壓跡是大腦腦回壓迫內(nèi)板而形成的局限變薄區(qū)，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形的較透明影，見于顱蓋骨。其多少與顯著程度正常差別較大。2歲以前和成人較不明顯,鹵門閉合后，腦發(fā)育較快，壓跡較顯蓍。②腦膜中動(dòng)脈壓跡是腦膜中動(dòng)脈對(duì)內(nèi)板壓迫所致，側(cè)位上呈條狀透明影，分前后兩支，前支較清楚，居冠狀縫稍后，后支細(xì)小,較不易顯示。③板障靜脈壓跡粗細(xì)不均呈網(wǎng)狀或樹狀排列，多見于頂骨。粗細(xì)、多少及分布正常差別較大。④蛛網(wǎng)膜粒壓跡表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的低密度區(qū)，位于額頂骨中線兩旁。多在內(nèi)板，有時(shí)形成薄的外突骨殼，甚至造成骨缺損。壓跡本身無病理意義，但應(yīng)同骨破壞鑒別。

圖5－1－1 正常顱骨

4.蝶鞍側(cè)位上可觀察蝶胺大小、形狀及結(jié)構(gòu)。正常蝶鞍差較大。正常蝶鞍前后徑為7～16mm,平均為11.5mm，深徑為7～14mm，平均為9.5mm。形分橢圓形、扁平形和圓形。蝶鞍各部厚度與密度不同，年老可因骨質(zhì)疏松而密度減低。正位上可觀察鞍底，呈一平臺(tái)。正常寬度為8～20mm，平均為15mm。還可計(jì)算蝶鞍體積。

5.巖骨及內(nèi)耳道后前位片可從眶內(nèi)觀察。內(nèi)耳道兩側(cè)基本對(duì)稱，大小相差一般不超過0.5mm。內(nèi)耳道寬徑最為10mm，平均為5.5mm。內(nèi)耳道口居內(nèi)端，呈弧狀。

6.顱內(nèi)非病理性鈣斑 ①松果體鈣斑側(cè)位上居巖骨上后方，后前位上居中線。大小、形狀及密度不同。成人顯影率高達(dá)40％。其位置較恒定，可根據(jù)其移位方向，判斷腫瘤或血腫的大致位置。②大腦鐮鈣斑后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。顯影率近顯影率近10％。③床突間韌帶骨化側(cè)位上呈帶狀致密影居蝶鞍前后床突之間，使蝶鞍呈“橋形”。顯影率為4％。④側(cè)腦室脈絡(luò)叢球鈣斑少見，顯影率不及0.5％。

(二)頸動(dòng)脈造影頸動(dòng)脈造影動(dòng)脈期的造影如圖5－1－2。

圖5－1－2 正常頸動(dòng)脈造影

頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)顱后先分出眼動(dòng)脈，前行入眶，繼分出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通支向后走行，后者分為大腦前、中二動(dòng)脈。大腦前動(dòng)脈分為胼周動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈分出額頂升支、頂后支、角回支和顳后支，于側(cè)位上易分辨。前后位上大腦前動(dòng)脈居中線，而大腦中動(dòng)脈則居外方，其分支重迭。

正常腦動(dòng)脈有一定的迂曲，走行自然，由近向遠(yuǎn)逐漸變細(xì)，管徑光滑，分布勻稱，而各支的位置較為恒定并與腦葉有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

三、腦瘤

腦瘤（brain tumour)常見，X線檢查主要用頭顱平片，有時(shí)用腦血管造影。

（一)頭顱平片 腦瘤在顱平片的表現(xiàn)可能是：①出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征；②出現(xiàn)腦瘤定位征，有時(shí)可估度其病理性質(zhì)；③無異常發(fā)現(xiàn)，因之頭顱平片正常不能除外腦瘤的存在。

顱內(nèi)壓增高征：腦瘤由于本身的占位性和繼發(fā)的腦水腫使顱內(nèi)容體積增加或者腦瘤梗阻腦脊液循環(huán)徑路，致使顱內(nèi)壓增高。一般持續(xù)3～6個(gè)月即可出現(xiàn)X線變化。

顱內(nèi)壓增高的主要X線變化是顱縫增寬，腦回壓跡增多而顯蓍，蝶鞍增大及后壁骨破壞。后壁骨吸收自上而下，表現(xiàn)為后床突變小或消失，鞍背變短、變薄或消失。顱縫增寬多見于兒童，蝶鞍變化于成人明顯。

顱內(nèi)壓增高多見于腦瘤，但也見于其他疾病，如蛛網(wǎng)膜粘連或腦囊蟲病等，故顱內(nèi)壓增高只說明有顱內(nèi)病變，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。

腦瘤定位征：頭顱平片上可出現(xiàn)以下定位征：①顱壁局限性變化，接近顱壁的腦瘤可壓迫或侵蝕顱壁而發(fā)生局限性骨破壞或骨增生。多見于顱蓋骨。根據(jù)骨變化的部位可確定腦瘤的位置。這種變化多見于腦膜瘤。②蝶鞍變化，垂體腫瘤居鞍內(nèi),可使蝶鞍呈氣球狀增大，鞍背還可后移并豎直，出現(xiàn)“鞍內(nèi)型”改變，可診斷為鞍內(nèi)腫瘤。蝶鞍上方腫瘤可使鞍背短，蝶鞍扁平和開口增大，出現(xiàn)“鞍上型”改變。蝶鞍旁腫瘤可使同側(cè)鞍底，甚至鞍背出現(xiàn)雙重影像，蝶鞍增大以及同側(cè)前床突上翹或破壞，出現(xiàn)“鞍旁型”改變。③巖骨及內(nèi)耳道變化，靠近巖骨尖和內(nèi)耳道的腫瘤，如聽神經(jīng)瘤可使內(nèi)耳道擴(kuò)大、巖骨頭破壞，晚期可形成骨缺損。④鈣斑，腦瘤較易發(fā)生鈣斑，顯影率為3％～15%。根據(jù)鈣斑可大致確定腦瘤位置。注意鈣斑的位置與形態(tài)還能估計(jì)性質(zhì)。例如蝶鞍區(qū)弧形或不規(guī)則形鈣斑多為顱咽管瘤；團(tuán)塊狀鈣斑為腦膜瘤：幕上條帶狀鈣斑則多為少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤。⑤松果體鈣斑移位，根據(jù)松果體鈣斑移位方向可大致估計(jì)腦瘤位置。一側(cè)大腦半球腫瘤使其向?qū)��?cè)移位。額區(qū)腫瘤使其向后下方移位，頂區(qū)腫瘤使其向下移位。

上述征象可綜合出現(xiàn)。例如腦膜瘤可同時(shí)出現(xiàn)局限性骨增生、團(tuán)塊狀鈣斑、松果體鈣斑移位顱內(nèi)壓增高等征象。

（二)腦血管造影 腦瘤推擠鄰近的腦和血管。使血管發(fā)生移位、集攏或分開、牽直或迂曲。根據(jù)所累及的血管可診斷腫瘤的位置。一些惡性膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤內(nèi)血循環(huán)較豐富，造影時(shí)可顯影。借此可能確定腫瘤的性質(zhì)。但現(xiàn)在除為了解腫瘤的供血?jiǎng)用}外，已較少用腦血管造影檢查腦瘤。

四、顱腦外傷

顱腦外傷（injury of skull andbrain)常見，死亡率高，后遺癥多。除顱骨骨折與顱縫分裂外，還可引起腦震蕩和腦挫裂傷，繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫和腦疝等。繼發(fā)病變后果嚴(yán)重。應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，以便及時(shí)手術(shù)清除。因?yàn)轱B血腫的漏、誤診造成治療不及時(shí)是致死的主要原因。腦血管造影對(duì)診斷顱內(nèi)血腫雖有一定幫助。但不及CT簡(jiǎn)單、可靠。急性外傷，多用頭顱平片和CT檢查。

頭顱平片是診斷顱骨骨折與顱縫分裂的有效方法，但在病情危重時(shí)，則不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行。在疑有顱底骨折時(shí)，也不應(yīng)作顱底攝影，因?yàn)椴粌H難于顯示骨折，而且可加重病情，應(yīng)在傷情穩(wěn)定后進(jìn)行，攝影要求迅速。安全。骨折的出現(xiàn)對(duì)于了解顱內(nèi)外傷也有幫助。如骨折橫過腦膜中動(dòng)脈壓跡，又有顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，則在骨折下方可能有硬膜外血腫。

五、腦血管疾病

腦動(dòng)脈瘤（cerbral aneurysm)、腦血管發(fā)育異常（cerebral vascular malformation)和腦血管閉塞（cerebralvascular occlusion)是常見的腦血管疾�。╟erebrovascular disease)。前二者可以引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，后者可造成腦供血不全，引起腦梗塞。診斷主要靠腦血管造影。頭顱平片無診斷價(jià)值。

（一)腦動(dòng)脈瘤 好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支。腦血管造影可指明其位置、大小及其與腦血管的關(guān)系。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤多表現(xiàn)為動(dòng)脈局部膨大，居蝶鞍旁。腦動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤多呈漿果狀與動(dòng)脈相連。如有出血，形成血腫，則鄰近血管發(fā)生移位。動(dòng)脈瘤出血也常引起有關(guān)動(dòng)脈痙攣，表現(xiàn)為動(dòng)脈均勻變細(xì)、牽直。

（二)腦血管發(fā)育異常 常見的是動(dòng)靜脈發(fā)育異常。血管造影表現(xiàn)為一簇血管團(tuán)，與擴(kuò)大、迂曲的動(dòng)脈及靜脈相連。由于動(dòng)靜脈間有交通，所以病變及引流靜脈多提早于動(dòng)脈期顯影。更因血液多流入病變中，以致其他血管顯影不良或變細(xì)。除非出血形成血腫，否引起血管移位。

（三)腦血管閉塞 多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。血管造影顯示血管于閉塞處突然中斷，閉塞以遠(yuǎn)的血管不顯影。遠(yuǎn)側(cè)的血液供應(yīng)則來自側(cè)支循環(huán)。這些側(cè)支循環(huán)可為造影所顯示，也是診斷的根據(jù)。但疾病早期多不易顯示。由于血管閉塞，則發(fā)生血流改道，例如大腦中動(dòng)脈閉塞，則大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈分支過度充盈，顯影極佳，對(duì)診斷也有幫助。

六、脊髓疾病

（一)椎管內(nèi)腫瘤（intraspinaltumour)分硬脊膜外、脊髓外硬脊膜內(nèi)和脊髓內(nèi)三種。脊髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤多見，多為神經(jīng)纖維瘤和脊膜瘤，髓內(nèi)腫瘤多為膠質(zhì)瘤。

1.脊椎平片 椎管內(nèi)腫瘤常有椎管骨質(zhì)改變，尤其在兒童。因此，脊椎平片有助于診斷。

平片上于腫瘤所在平面可見椎弓根內(nèi)緣變平、凹陷、椎弓根變窄或消失，椎弓根間距離增大和椎體后緣凹陷以及椎間孔增大等。增大的椎間孔邊緣多整齊、致密，常見于神經(jīng)纖維瘤。此外，局部不可見骨破壞、鈣斑和椎旁軟組織塊影等。

2.脊髓造影 脊髓造影可明確腫瘤所在位置及其同脊膜與脊髓的關(guān)系。造影表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)受阻。根據(jù)梗阻面形態(tài)可確定腫瘤之所在。脊髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤梗阻面呈杯口狀，脊髓受壓移位；硬脊膜外腫瘤梗阻面呈梳齒狀，病側(cè)造影劑柱邊緣受壓變平。并向內(nèi)移位，而脊髓移位較輕；脊髓內(nèi)腫瘤多不引起完全梗阻，造影劑往往經(jīng)膨大脊髓兩側(cè)緩慢流動(dòng)，顯示脊髓局部膨大，多呈梭形。

（二)脊蛛網(wǎng)膜粘連 臨床上不易同椎管內(nèi)腫瘤鑒別。脊髓造影可見造影劑分散成滴狀或不規(guī)則的斑片狀，其分布及形態(tài)不因改變體位而有較大的改變，范圍較廣。一不難診斷。

第二節(jié)　CT與MRI診斷

一、檢查方法

（一)CT檢查方法

1.平掃 腦CT主要用橫斷面，有時(shí)加用冠狀面。橫斷面CT多以眥耳線（眼外眥與外耳道中心聯(lián)線)為基線，依次向上掃描8～10個(gè)層面。層面厚主多用5或10mm。層面與基線平行（圖5－1－30。檢查后顱凹，則層面與眥耳線成20。角。掃描頭部需固定。不合作患者或兒童需給麻醉。

圖5－1－3 頭部CT橫斷層面

2.造影增強(qiáng)CT 以靜脈注入含碘水容性造影劑再行掃描。劑量以60％的泛影葡胺為例，每公斤體重用1.5～2.0mL。給藥方法可用靜脈滴注法或靜脈注射法。增強(qiáng)是指病灶密度的增高。病灶增強(qiáng)與病變組織血循環(huán)豐富，病變周圍組織充血與過度灌注，病變血腦屏障形成不良或被破壞有關(guān)。病灶增強(qiáng)后顯示更加清楚。依有無增強(qiáng)、增強(qiáng)的程度和增強(qiáng)的形式，幫助確定病變的性質(zhì)。不能使用含碘水溶性造影劑患者，不能進(jìn)行本項(xiàng)檢查。

3.腦池造影CT（cisterongraphyCT)是經(jīng)枕大池或腰脊穿刺注入非離子型水溶有機(jī)碘造影劑或氣體，使擬檢查的腦池充盈，再行掃描的方法，可使腦池清楚顯影。易查出腦池內(nèi)的腫塊。多用于橋小腦角池和鞍上池，以查出池內(nèi)小的腫瘤。應(yīng)強(qiáng)調(diào)水溶性造影劑只能用非離子型者。

脊柱CT掃描一般采取橫斷面，先作定位掃描片，以選定適合的掃描層面和掃描架傾斜角度。檢查方法因目的要求而異。疑椎管狹窄者以層厚10mm連續(xù)掃描可疑狹窄椎管段；疑椎間盤突出者，分別對(duì)懷疑突出的椎間盤及其上下方椎體掃描3～5層為一組，層厚2～5mm；疑為椎管內(nèi)病變則需經(jīng)椎管內(nèi)注入非離子型碘造影劑5～10mL，翻動(dòng)體位，使造影劑和腦脊液充分混勻，然后以5～10mm層厚邊疆掃描病變區(qū)。對(duì)懷疑脊髓血管畸形或血管豐富腫瘤者，還應(yīng)靜脈內(nèi)注射造影劑作增強(qiáng)CT掃描。

（二)MRI檢查方法

腦部MRI常規(guī)采用橫斷面，根據(jù)需要再選擇冠面或（和)矢狀面掃描作為補(bǔ)充；為觀察腦中線和后顱窩病變，矢狀面掃描十分重要。層面厚度一般為8～10mm，特殊部位和垂體和內(nèi)耳道層厚用5mm或更薄。脊柱MRI一般以矢狀面掃描為基礎(chǔ)，能比較全面地顯示脊柱順列。椎弓、椎間盤和脊髓的解剖結(jié)構(gòu)與病變細(xì)節(jié)，輔以病變區(qū)橫斷面掃描，以觀察脊髓及病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系，有時(shí)也取冠狀面掃描。矢狀面和橫斷面的層厚分別為3～5mm和5～8mm為適宜，薄層掃描可提高信噪比和清晰度。

脈沖序列主要應(yīng)用自旋回波序列T1WI、T2WIT和質(zhì)子密度加權(quán)象。使用表面線圈以縮短檢查部位與接收信號(hào)的距離，提高空間分辨率和對(duì)比度。必要時(shí)可用順磁性造影劑Gd-DTPA作增強(qiáng)MRI檢查。

二、正常圖像分析

（一)腦CT橫斷面層面一般要有8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面圖像。了解這些正常標(biāo)準(zhǔn)層面圖像的特征，有利于觀察和分析腦部疾病。

10mm底顱層面 此層面通過眥耳線上方10mm，由前向后可見眼眶上部、蝶竇和中顱凹底、枕骨及枕大孔等顱底結(jié)核。20mm蝶鞍層面 可見垂體、四腦室、橋池和橋小腦角池、巖錐與內(nèi)耳道、前、中和后顱凹腦組織結(jié)構(gòu)。本層面重點(diǎn)觀察垂體和后顱凹結(jié)構(gòu)。（圖5－1－4A)。30mm鞍上池層面 可見鞍上池呈六角星或五角星形低密度腦脊液間隙，增強(qiáng)CT掃描尚可見腦底動(dòng)脈環(huán)在池內(nèi)的分布情形（圖5－1－4B)。鞍上池后方、環(huán)池和四疊體池包繞部分即為中腦。40mm三腦室前部層面 重點(diǎn)觀察內(nèi)囊、基底節(jié)和丘腦區(qū)（圖5－1－4C)。50mm三腦室后部層面除顯示內(nèi)囊、基底節(jié)和丘腦區(qū)外，同時(shí)是觀察三腦室后部松果體區(qū)重點(diǎn)掃描層面（圖5－1－4D)。60mm側(cè)腦室體層面可觀察側(cè)腦室體部、三角區(qū)和后角（圖5－1－4E)；增強(qiáng)CT尚可見直竇、上矢狀竇和大腦鐮強(qiáng)化顯影。70mm側(cè)腦室頂層面 可見側(cè)腦室頂部、大腦縱裂、腦皮質(zhì)和腦髓質(zhì)（圖5－1－4F)。80～100mm腦室上層面 腦皮、髓質(zhì)、腦溝和大腦縱裂清楚顯示。

（二)脊柱橫斷面CT掃描 可見三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面圖像，即通過椎弓根、椎間孔和椎間盤的掃描層面。

1.椎弓根層面 由椎體、椎弓根、椎弓板和棘突圍成一完整的骨環(huán)稱為椎管（圖5－1－5A)。正常椎管前后徑為16～17mm，下限11.5mm；橫徑20～24mm，下限16mm。

2.椎間孔層面 可見椎間孔呈裂隙狀位于椎管前外側(cè)（圖5－1－5B)，通過脊神經(jīng)根硬膜囊借周圍脂肪顯影，呈圓形或卵圓形，囊內(nèi)含脊髓，二者平掃不能區(qū)分。頸髓的前后徑正常時(shí)為6～8mm，橫徑7～12mm頸膨大橫徑可達(dá)12～15mm；胸腰髓的前后徑5～7mm，橫徑7～9mm。

3.椎間盤層面 椎間盤呈軟組織密度影，其后gydjdsj.org.cn/wszg/方可見脊椎小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)面（圖5－1－5C)。黃韌帶位于椎弓板及小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，厚約2～4mm，超過5mm為黃韌帶肥厚。

（三)MRI圖像腦髓質(zhì)比腦皮質(zhì)含氫質(zhì)子的數(shù)目少10％左右，其T₁和T₂值較皮質(zhì)為長(zhǎng)，故T₁WI上腦髓質(zhì)信號(hào)高于腦皮質(zhì)，而在T₂WI上側(cè)低于腦灰質(zhì)。腦脊液的主要成分為水，在T₁WI為低信號(hào)，T₂WI為高信號(hào)。脂肪的氫質(zhì)子分子結(jié)構(gòu)不同于水，在T₁WI和T₂WI上均為高信號(hào)骨皮質(zhì)、鈣化和腦膜因缺少水分，在T₁WI和T₂WI上均為低信號(hào)�？焖倭鲃�(dòng)的血液，因其流空效應(yīng)也為低信號(hào)。有時(shí)血管可出現(xiàn)流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)現(xiàn)象，呈類似血栓形成的高信號(hào)（表5－1－1)。

表5－1－1 正常腦組織MRI的信號(hào)強(qiáng)度特征

圖5－1－4 正常頭部CT掃描

A、蝶鞍一鞍上池層面，鞍上池和后顱凹同時(shí)顯示，

B、鞍上池層面增強(qiáng)掃描，可見顱底動(dòng)脈環(huán)顯形

C、第三腦室前部層面 D、第三腦室后部層面

E、側(cè)腦室體部層面 F、側(cè)腦室頂層面

圖5－1－5 正常脊柱CT橫斷面掃描

A.椎弓根層面顯示椎管由椎體、椎弓根和椎弓板圍成的骨環(huán)，椎管中央為脊髓（→)

B、椎間孔層面顯示椎間孔位于椎管前外側(cè)呈裂隙狀（→)

C.椎間盤層面顯示椎間盤呈軟組織密度影（→)

脊柱MRI以SE脈沖序列正中矢狀央T₁WI上顯示較好，椎體呈方形或長(zhǎng)方形中等信號(hào)，均勻一致，外圍以骨皮質(zhì)低信號(hào)線形影，椎弓亦因骨髓腔含有脂肪和骨髓組織得以顯示。椎間盤的信號(hào)強(qiáng)度和椎體相似或略低，髓核的信號(hào)強(qiáng)度較纖維軟骨板略高。旁正中矢狀面像上，椎間孔內(nèi)有脂肪組織充填呈高信號(hào)影，其間低信號(hào)圓形或長(zhǎng)圓形影為脊神經(jīng)根。

矢狀面T₂WI上，脊髓位于椎管中心呈中等強(qiáng)度信號(hào)的帶狀影，周圍環(huán)繞以高信號(hào)的蛛網(wǎng)膜下腔。橫斷面像上，可清楚顯示硬膜囊及脊神經(jīng)根。

三、腦瘤

CT對(duì)確定有無腫瘤，并作出定位與定量診斷相當(dāng)可靠，對(duì)定性診斷也有幫助。

常見腦瘤多有典型的CT表現(xiàn)，70％～80％的病例可作出定性診斷。例如腦膜瘤多表現(xiàn)為高密度，邊界清楚，球形或分葉狀病灶，且與顱骨、小腦鐮或小腦幕相連。病灶有增強(qiáng)。轉(zhuǎn)移瘤多在腦周邊，呈小的低、高或混雜密度病灶，增強(qiáng)檢查，低密度病灶周圍可出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，高密度病灶可均勻增強(qiáng)。病灶多發(fā)性對(duì)診斷意義較大。鞍上有增強(qiáng)的稍高密度灶多為垂體瘤有鞍上延伸。鞍上低的或混雜密度病灶，有增強(qiáng)多為顱咽管瘤。松果體生殖細(xì)胞瘤，病灶出現(xiàn)于松果體區(qū)，呈稍高密度并有點(diǎn)狀鈣化病灶，增強(qiáng)明顯。聽神經(jīng)瘤為橋小腦角區(qū)的低或稍高密度病灶，有增強(qiáng)，同時(shí)可見內(nèi)耳道擴(kuò)大與破壞。但僅依CT表現(xiàn)而不考慮腫瘤部位，則診斷困難。由于常見腫瘤有時(shí)出現(xiàn)不典型CT表現(xiàn)，而一些少見腫瘤還可出現(xiàn)常見腫瘤的典型表現(xiàn)，致使診斷不夠準(zhǔn)確。由于CT表現(xiàn)反映的不是腫瘤細(xì)胞，因此，難于確定其組織學(xué)類型。

MRI因無骨骼偽影干擾，且有多維掃描斷面和多種參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，適宜于鞍區(qū)（圖5－1－6A、B)和顱底特別是后顱凹病變的觀察；應(yīng)用血管的流空效應(yīng)不用造影劑即可顯示腫瘤與周圍血和賓關(guān)系和供血情況。Gd-DTPA的應(yīng)用可早期發(fā)現(xiàn)微小聽神經(jīng)瘤、垂體微腺瘤以及腫瘤的腦膜侵犯。MRI對(duì)鈣化病變的顯示不如CT敏感。

四、腦外傷

CT確定顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷比較容易而且可靠。

（一)顱內(nèi)血腫 在急性期為均勻的高密度灶，由于血腫顯影，故不難確定其位置、大小及范圍，還可明確有無并發(fā)其他的腦損傷。血腫的形狀與密度因血腫的期齡和部位而不同。依血腫密度與形狀變化，可判斷血腫的病理演變過程。

急性硬膜外血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方局限性梭形均勻高密度區(qū)，與腦表面接觸緣清楚。常有輕微占位表現(xiàn)。

急性硬膜下血腫，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形、薄層廣泛的均勻高密度區(qū)。亞急性期，形狀不變，但多為高或混雜密度或等密度。后者需依腦溝與腦室改變來確定。慢性期血腫呈梭形，為高、混雜、等或低密度。

急性腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為腦內(nèi)圓形或不整形均勻高密度區(qū)，輪廓清楚，周圍有腦水腫。多在外傷著力點(diǎn)下方、較表淺。如血液流入腦室或蛛網(wǎng)膜睛腔，則積血處呈高密度影。

CT對(duì)于診斷多發(fā)與復(fù)合血腫較為可靠。

（二)腦挫裂傷 表現(xiàn)為邊界清楚的大片低密度腦水腫區(qū)中，有多發(fā)高密度小出血灶。同側(cè)腦室常受壓變窄和移位。單純腦挫傷只表現(xiàn)為低密度的腦水腫，邊界清楚，于傷后幾小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)，以12～24小時(shí)最明顯，可持續(xù)幾周。

（三)硬膜下水瘤 表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形或半月形近于腦脊液的低密度區(qū)。多見于額顳區(qū)，累及一側(cè)或兩側(cè)。無或只有輕微占位表現(xiàn)。硬膜下水瘤可能是慢性硬膜下血腫表現(xiàn)之一。

急性外傷性顱內(nèi)出血在T₁WI和T₂WI上多為等信號(hào)，不易和血腫周圍腦組織區(qū)別；而CT上急性血腫均為高密度灶，易于觀察。亞急性血腫恰相反，MRI上均顯示為高信號(hào)區(qū)；而在CT掃描上可為等密度灶。所以，急性期血腫選擇CT掃描為宜，亞急性或慢性血腫則選擇MRI較好。此外，少量的腦底出血，輕微的腦挫傷水腫MRI比CT敏感。

五、腦卒中

腦卒中又稱為中風(fēng)或腦血管意外，可分為出血性和缺血性兩種，是由多種病因引起的急性腦循環(huán)障礙疾病。以高血壓和腦動(dòng)脈硬化最為常見，好發(fā)于中老年人。由于腦出血和腦塞梗塞二者治療的方法不同，治療前明確診斷十分重要，目前CT掃描是診斷腦卒中的首選方法。

（一)高血壓性腦內(nèi)血腫 CT表現(xiàn)同血腫的病期有關(guān)。新鮮血腫為邊緣清楚、密度均勻的高密度區(qū)。2～3天后血腫周圍出現(xiàn)水腫帶，約1周后，血腫從周邊開始吸收，高密度灶向心縮小，邊緣不清，周圍低密度帶增寬。約于4周后則變成低密度灶。2個(gè)月后則成為近于腦脊液密度的邊緣整齊的低密度囊腔。CT可反映血腫形成、吸收和囊變的演變過程。在吸收過程中，如行增強(qiáng)檢查可見周邊的環(huán)狀增強(qiáng)，至囊變期則無增強(qiáng)。

血腫好發(fā)于基底節(jié)或（和)丘腦。血腫周圍水腫以第2周明顯，可持續(xù)1個(gè)月。血腫及水腫可引起占位表現(xiàn)�；�底節(jié)與丘腦血腫易破入腦室，表現(xiàn)為腦室積血部分密度增高。破入腦室的大血腫死亡率高，預(yù)后差。

CT還可發(fā)現(xiàn)出血引起腦脊液循環(huán)梗阻所致的腦積水和腦擴(kuò)大。

（二)腦梗塞 CT表現(xiàn)與梗塞類及病期有關(guān)，分述如下。

1．缺血性腦梗塞 腦血管閉塞后24小時(shí)內(nèi)，CT可無陽性發(fā)現(xiàn)。以后則出現(xiàn)低的或混雜密度區(qū)，累及髓質(zhì)和皮質(zhì)，多為楔形和不整形，邊緣不清。常并發(fā)腦水腫和占位表現(xiàn)，1～2周后邊緣變清楚，2～3周后病灶變成等密度，與腦水腫消失和巨噬細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)。4～6周則變?yōu)檫吘壡宄�，近于腦脊液密度的囊腔，病側(cè)腦室擴(kuò)大。腦梗塞3天至6周時(shí)于低密度區(qū)中可出現(xiàn)腦回狀，斑狀或環(huán)狀增強(qiáng)，多在皮質(zhì)，也見于髓質(zhì)。增強(qiáng)同腦梗塞后修復(fù)反應(yīng)性新生血管長(zhǎng)入有關(guān)，而血腦屏障破壞，造影劑血管外滲則是次要的。

2．出血性腦梗塞 缺血性腦梗塞經(jīng)抗凝治療，血栓碎裂變小，向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，血液進(jìn)入再通、但已有壞死的血管，易破裂出血而形成出血性腦梗塞。好發(fā)于皮質(zhì)和基底節(jié)，為大片低度區(qū)中出現(xiàn)不規(guī)則的高密度出血斑。

3．腔隙性腦梗塞 系因小的終未動(dòng)脈閉塞所致，位于基底節(jié)與腦干，直徑小于1.0cm。為邊緣清楚的低密度灶。

MRI 適宜于觀察CT掃描為等密度的亞急性腦內(nèi)血腫，已如前述。腦梗塞的發(fā)現(xiàn)MRI比CT掃描要早，一般起病后6小時(shí)MRI即可出現(xiàn)異常。腦干和小腦腔隙性梗塞灶的探測(cè)，MRI明顯優(yōu)于CT。腦梗塞灶在T₁WI上呈低信號(hào)，在T₂WI上呈高信號(hào)（圖5－1－6C、D)。

六、腦血管疾病

（一)腦動(dòng)脈瘤 直徑小于1.0cm，無血栓，無鈣化的動(dòng)脈瘤，雖行增強(qiáng)CT檢查也不易顯影。較大動(dòng)脈瘤增強(qiáng)檢查后可呈圓形致密影。動(dòng)脈瘤破裂出血，CT可查出血液在蛛網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)或腦室內(nèi)分布情況。還可發(fā)現(xiàn)出血引起腦血管痙攣所致的腦梗塞、腦水以及阻塞腦脊液循環(huán)引起的腦室擴(kuò)大。

（二)腦血管發(fā)育異常 小的病變CT不易發(fā)現(xiàn)，較大或顯示為不均等密度、不規(guī)則形病灶。出血和鈣化則表現(xiàn)為高密度病灶。如無血腫則無占位變化。增強(qiáng)檢查可顯示迂曲、粗大的供血及引流血管，而病灶則有不規(guī)則增強(qiáng)。如發(fā)現(xiàn)位置表淺、外形不整的腦內(nèi)血腫，應(yīng)行腦血管造影以確定是否因腦血管發(fā)育異常出血所致。

腦動(dòng)脈與腦血管發(fā)育異常的診斷靠腦血管造影，但CT診斷其并發(fā)癥則很難準(zhǔn)確。

MRI不需注射造影劑便能直接觀察動(dòng)脈瘤的瘤壁和瘤內(nèi)血栓（圖5－1－6E、F)、血管畸形的供血和引流血管、畸形血管團(tuán)以及繼發(fā)性改變，例如腦出血、缺血和軟化等情況。但動(dòng)脈瘤和血管畸形在手術(shù)前一般還需作腦血管造影或DSA，以便詳細(xì)了解腦的供血和腦循環(huán)情況。

圖5－1－6 MRI掃描SE序列圖像

在矢狀面（A)和冠狀面（B)T₁WI可見垂體腫塊向鞍上延伸，呈等信號(hào)區(qū)（→)；在橫斷面T₁WI（C)和T₂WI（D)上分別可見左枕和右基底節(jié)區(qū)腦梗塞灶呈低和高信號(hào)區(qū)（→)；在矢狀面T₁WI（E)和橫斷面T₂WI（F)上，可見基底動(dòng)脈瘤環(huán)形影，其內(nèi)為低信號(hào)和高信號(hào)區(qū)，高信號(hào)區(qū)為瘤內(nèi)血栓形成（→)

七、顱內(nèi)感染

顱內(nèi)感染的病種很多，包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和感染，以及腦寄生蟲病。

(一)化膿性感染 化膿性腦膜炎早期CT掃描常無異常發(fā)現(xiàn)，腦膜粘連可出現(xiàn)腦室積水。并發(fā)硬膜下或外積膿時(shí)，在腦凸面或大腦鐮旁可見新月形或梭形低密度灶，膿腫壁gydjdsj.org.cn/sanji/明顯增強(qiáng)。腦膿腫早期CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度灶，伴有占位效應(yīng)，代表急性腦炎期。膿腫形成期在大片低密度區(qū)內(nèi)可見等密度環(huán)，壁薄和均勻性環(huán)形強(qiáng)化；產(chǎn)氣桿菌感染，膿腔內(nèi)可出現(xiàn)氣泡或液面。CT可明確膿腫的部位、大小、數(shù)目和多房性；協(xié)助膿腔穿剌引流，并動(dòng)態(tài)觀察其發(fā)展和演變過程。目前腦膿腫的死亡率已由過去的36％～53％下降接近為零，這是由于CT的早期診斷和精確定位，配合臨床及時(shí)準(zhǔn)確治療的結(jié)果。

（二)結(jié)核性感染 結(jié)核性腦膜炎的腦底滲出或肉芽增生，在CT上可表現(xiàn)為腦底池廣泛或局灶性增強(qiáng)。結(jié)核瘤則出現(xiàn)等或混雜密度灶，可有鈣化，均勻或環(huán)形強(qiáng)化。

（三)病毒性感染 單純皰疹病毒性腦炎，CT表現(xiàn)為顳區(qū)低密度灶，邊界模糊或清楚，占位效應(yīng)輕，無增強(qiáng)。散發(fā)性腦炎可由多種病毒感染引起，CT上顯示腦內(nèi)散在性低密度灶，有時(shí)CT掃描陰性。

（四)真菌性感染 自然界普遍存在著真菌，當(dāng)機(jī)體免疫或能低下時(shí)，常易罹患真菌感染，常見者有新形陷球菌、毛霉和茀狀菌等。CT表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、肉芽腫、囊腫、腦出血或腦梗塞。真菌性肉芽腫呈等或高密度灶，灶周有腦水腫，增強(qiáng)CT呈大小和數(shù)目不等的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，類似腦轉(zhuǎn)移瘤的CT改變。

（五)腦寄生蟲病 腦囊蟲病典型CT表現(xiàn)為多發(fā)性小囊，囊壁或囊內(nèi)的致密小點(diǎn)代表蟲體的頭節(jié)；散在性小圓形鈣化點(diǎn)則表示死亡變性的囊腫；有時(shí)二者同時(shí)存在提示重復(fù)感染。腦血吸蟲病急性腦炎型CT表現(xiàn)為低密度腦不腫區(qū)；慢性肉芽腫型則表現(xiàn)為強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其形狀、大小和數(shù)目不一。腦包蟲病CT表現(xiàn)為巨大腦內(nèi)囊腫，邊界清楚，CT值類似水，周圍無水腫。

CT掃描陰性的顱內(nèi)感染性疾病例如腦膜炎和病毒性腦炎等，MRI�？色@得進(jìn)一步的證實(shí)。

八、其他腦疾病

（一)變性腦病 大腦變性腦病常見的老年性癡呆和多發(fā)腦梗塞性癡呆，CT掃描可見幕上腦室普遍性擴(kuò)大，腦溝增寬，對(duì)稱或非對(duì)稱性，血管性癡呆尚可見多發(fā)性新老梗塞灶存在。

小腦和腦干變性疾病常見的有橄欖－腦橋－小腦萎縮和Marie共濟(jì)失調(diào)，CT顯示第四腦室擴(kuò)大，小腦上溝增寬，后顱凹腦干周圍腦池?cái)U(kuò)張。

基底節(jié)變性疾病有Wilson病、Parkinson病和CO中毒等，CT上顯示腦室擴(kuò)大以側(cè)腦室前角擴(kuò)大為明顯，腦底池和外側(cè)裂池增寬，腦基底節(jié)區(qū)有時(shí)可見對(duì)稱或非對(duì)稱性低密度灶。

（二)脫髓鞘腦病 先天性髓發(fā)育不良或稱為腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，可見于異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、類球狀細(xì)胞白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。CT表現(xiàn)腦白質(zhì)對(duì)稱性密度減低，與腦皮質(zhì)的對(duì)比鮮明。獲得性髓鞘脫失又稱為腦白質(zhì)病，常見有多發(fā)性硬化和皮質(zhì)下小動(dòng)脈硬化性腦病等，CT表現(xiàn)為腦室周圍散在性斑片或帶狀低密度灶，伴有程度不同的腦萎縮。

（三)先天性畸形 腦膜（腦)膨出CT可見顱骨缺損，自缺損處突出一液性軟組織包塊，有的包塊內(nèi)有腦組織。胼低體發(fā)育不全顯示雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大并分離，第三腦室擴(kuò)大向上前移位于分離側(cè)腦室之間，有的合并脂肪瘤或囊腫。Chiari畸形上CT可見小腦扁桃體下疝；有時(shí)伴有腦干、小腦和第四腦室延長(zhǎng)下疝及腦積水改變，可合并脊髓空洞癥、腦膜膨出及其他腦脊髓畸形。

（四)新生兒腦病 新生兒窒息CT可見彌漫性腦水腫、顱內(nèi)出血或腦室內(nèi)外積水。新生兒顱內(nèi)出血由于產(chǎn)傷或缺氧所引起，出血于硬膜下或硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔、腦和腦室內(nèi)，而以室管膜下出血具有特征性，CT表現(xiàn)沿腦室壁出現(xiàn)高密度線形影，后期遺留交通或非交通性腦積水。

MRI對(duì)許多變性腦病、脫髓鞘腦病和先天性畸形能夠比CT提供更多的信息資料，可作為CT掃描診斷的補(bǔ)充。

九、脊柱和脊髓疾病

（一)椎管狹窄 椎管狹窄分為骨性和軟組織狹窄，骨性椎管狹窄又分為中心型狹窄和周圍型狹窄，后者指?jìng)?cè)隱窩和椎間孔狹窄。先天性椎管狹窄常伴發(fā)于骨發(fā)育不全；獲得性椎管狹窄可由骨折、炎癥、腫瘤和退行性變引起，臨床上出現(xiàn)一系列脊髓、脊神經(jīng)和營養(yǎng)血管的壓迫癥狀。橫斷面CT掃描可直接觀察椎管狹窄變形，測(cè)量椎管大小并探明引起椎管狹窄的病因。

（二)椎間盤脫出CT掃描可直接顯示突出于椎管或椎間孔內(nèi)的軟組織塊影，與椎間盤相連或游離于椎管內(nèi)，硬膜囊受壓變形，硬膜外脂肪層變薄或消失，脊神經(jīng)根增粗或湮沒。椎間盤性變性顯示變扁變形，向周圍膨出，或出現(xiàn)氣體（直空現(xiàn)象)。MRI上顯示更為清楚。

（三)脊髓疾病 脊髓損傷急性期可見脊髓出血、水腫、受壓、移位、挫傷或斷裂；慢性期可見脊髓軟化、萎縮、囊變或空腔化。脊髓腫瘤位于髓內(nèi)者多為星形細(xì)胞或室管膜瘤，髓外硬膜內(nèi)者多為脊膜或神經(jīng)纖維瘤，硬外腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤常見。脊髓造影配合CT掃描才能對(duì)椎管內(nèi)腫瘤作出正確的定位診斷。先天性畸形常見有脊髓空洞癥、脊髓縱裂和脊髓血管畸形等，后者需行增強(qiáng)CT掃描。可顯示脊髓表面擴(kuò)張扭曲的血管影，并能確定血管畸形在椎管內(nèi)大致伸延的范圍。

MRI的軟組織分辨率比CT高，矢狀面掃描圖像上可直觀地顯示脊髓病變的全貌及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是當(dāng)今診斷脊髓疾病的最佳選擇。