醫(yī)學影像學:第五章　女性生殖系統(tǒng)

影像學檢查對女性生殖系統(tǒng)的診斷有一定的價值。生殖器官的X線造影可以了解子宮和輸卵管的情況，為某些炎癥和腫瘤的診斷提供依據(jù)。泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的X線造影檢查對女性生殖系統(tǒng)疾病的診斷也有間接的幫助。

由于性腺和胎兒對X線的輻射作用很敏感，因而對生殖系統(tǒng)X線檢查更應(yīng)慎重。尤其對胎兒，愈早齡的胎兒對X線愈敏感，甚至一次小量的照射都可引起發(fā)育畸形，而應(yīng)避免使用。

USG在婦產(chǎn)科方面的應(yīng)用有很大發(fā)展，特別在胎兒和婦科腫瘤方面更為突出，已為首選檢查方法。CT和MRI診斷也有相當價值。

第一節(jié)　X線診斷

一、X線檢查方法與正常表現(xiàn)

（一)骨盆平片 除能了解骨盆的形狀、大小、有無畸形及骨質(zhì)病變外，還能發(fā)現(xiàn)生殖器官病變的異常鈣化，如結(jié)核、卵巢腫瘤和子宮肌瘤的鈣化。

（二)子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影（hystero-salpingography)是經(jīng)宮頸口注入40％碘化油、碘苯酯或有機碘水劑以顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔的一種檢查方法。主要用于觀察輸卵管是否通暢，子宮有無畸形等。個別患者造影后可變?yōu)橥〞场�對于多次刮宮后引起的宮腔內(nèi)粘連，造影還有分離粘連作用。臨床上主要是尋找不孕癥的原因，也用于各種絕育措施后觀察輸卵管情況。如需要將輸卵管再接通，術(shù)前需作造影。在有生殖器官急炎癥，月經(jīng)期、子宮出血和妊娠期禁用。

正常造影子宮腔呈倒置三角形，底邊在上，為子宮底，下端與子宮頸管相連。宮腔上部兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通。兩側(cè)壁和宮底光滑整齊。子宮頸管呈長柱形，邊緣呈羽毛狀。兩側(cè)輸卵管自子宮角向外并稍向下走行，呈迂曲柔軟的線條狀影。輸卵管近子宮的一段細而直，為峽部。其遠端較粗大，為壺腹部；壺腹部未端呈漏斗狀擴大，為輸卵管的傘端（圖4－5－1)。如果輸卵管通暢，造影劑可進入腹腔，分布于腸管之間以及子宮直腸窩和子宮膀胱窩內(nèi)，呈多數(shù)弧形和波浪形條紋影。

圖4－5－1 正常子宮輸卵管造影

（三)盆腔動脈造影 經(jīng)皮穿刺股動脈插管，將導管端置于腹主動脈分叉處或髂內(nèi)動脈進行造影，可顯示髂內(nèi)動脈及子宮動脈。置于腎動脈稍下方進行造影，可顯示卵巢動脈。本法主要用于：①生殖器官的血管性疾病如動脈瘤和血管畸形等；②經(jīng)導管作局部治療，如注血管收縮藥止血，注抗癌藥和（或)栓塞治療腫瘤等；③確定盆腔腫塊的血供、來源和性質(zhì)。

二、婦科疾病X線表現(xiàn)與診斷

（一)先天性異常 子宮、輸卵管造影易于觀察子宮、輸卵管的各種先天畸形，如雙子宮、雙宮頸、雙角子宮、縱隔子宮、半隔子宮、鞍狀子宮、單角子宮和子宮發(fā)育不良等（圖4－5－2)。

圖4－5－2 子宮先天性畸形

（二)女性生殖系統(tǒng)炎癥 常見者為以下兩類。

1.子宮、輸卵管結(jié)核 多為雙側(cè)性，首先累及輸卵管，由傘端到壺腹部，逐步蔓延到子宮和子宮頸。

子宮輸卵管造影可見宮腔邊緣不規(guī)則，嚴重時可見子宮狹小、變形。可有鋸齒狀小龕影。宮頸管變僵直，邊緣不整。輸卵管狹窄、變細、僵直、邊緣不規(guī)則，管腔可有局限性狹窄與憩室狀突出相間。由于多數(shù)潰瘍形成的小瘺道，形如植物的根須狀，是結(jié)核的重要征象（圖4－5－3)。輸卵管可以發(fā)生完全閉塞，閉塞端圓鈍，其近端可有局限性花蕾狀膨大，但很少形成囊狀積水。

圖4－5－3 子宮輸卵管結(jié)核

右側(cè)輸卵管近端閉塞（↓)，左側(cè)輸卵管壺腹部

擴大，傘端不通（↓)，子宮腔小，輪廓不整

2.慢性輸卵管炎 多為雙側(cè)性。炎癥易于造成傘端或輸卵管腔內(nèi)粘連，使輸卵管不通。阻塞近側(cè)輸卵管擴大，并可形成輸卵管積水（hydrosalpinx)，可粗如拇指。如碘化油進入積水的輸卵管內(nèi)，則顯示為多數(shù)油珠集合在一起。這種改變是非結(jié)核性炎癥的重要征象。有時炎癥主要在傘端附近和盆腔，輸卵管只有輕微的改變，但碘化油不能順暢地通過傘端并在腹腔內(nèi)自由彌散，而是堆積在傘端附近。

（三)女性生殖系統(tǒng)腫瘤 女性生殖系統(tǒng)腫瘤，X線診斷價值有限。

1.卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma)約一半病例可顯示骨和牙影，根據(jù)這些征象可作出診斷。巨大的卵巢囊腫有時可占滿全腹，需與腹水鑒別。卵巢囊腫時腸曲被推向上腹部，在囊腫區(qū)見不到腸曲，腸管下緣形成一個弧形壓跡；而當腹水時，則腸管，分散浮動，可布滿全腹，且有很大的活動度。

2.子宮肌瘤（myomaof uterus)可以發(fā)生鈣化，X線平片能顯示。血管造影可見子宮動脈增粗、增多，或有推移與變直，有時在肌瘤之中出現(xiàn)螺旋狀病理性血管。

（四)子宮內(nèi)膜粘連 多次刮宮可引起子宮內(nèi)膜粘連，較常見。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)減少和不孕。子宮輸卵管造影可見子宮縮小且變形，內(nèi)腔形狀不規(guī)則或出現(xiàn)小的充盈缺損，輸卵管多正常。依此，并結(jié)合多次刮宮史，可作出診斷。

三、產(chǎn)科疾病X線表現(xiàn)與診斷

關(guān)于妊娠、胎兒異常、死胎以及前置胎前等診斷，USG明顯優(yōu)于X線檢查，是首選的方法。

（一)妊娠與胎兒 X線檢查對妊娠和胎兒的診斷雖有一定幫助，但由于射線影響，應(yīng)避免使用。

X線檢查可以了解胎式與胎位，是否多胎、以及胎兒是否死亡。

死胎的X線表現(xiàn)為：①顱蓋骨重疊嵌合，甚至完全塌陷變形；②脊柱明顯屈曲。整個胎兒可蜷成球形；③胎兒體內(nèi)出現(xiàn)氣體；④由于頭皮下脂肪層與顱骨分離，在顱骨周圍出現(xiàn)一圈透明暈環(huán)；⑤胎兒明顯小于妊娠月份應(yīng)有的大小。

石胎是由于腹腔內(nèi)妊娠胎兒死亡，和期存留后胎兒和胎盤發(fā)生鈣鹽沉著所致。X線平片表現(xiàn)為大塊高密度的類似結(jié)石的影像，并保留死胎的某些征象。

胎兒畸形造成骨骼改變者，可由X線檢查發(fā)現(xiàn)。無腦兒X線表現(xiàn)為顱蓋骨缺如，只見一堆致密的顱底骨和顏面骨。腦積水的X線表現(xiàn)為胎兒頭顱過大，顱縫過寬，顱壁薄，而顏面骨相對小。

（二)前置胎盤 前置胎盤X線檢查用腹部站側(cè)位軟組織攝影，如胎頭已入盆�？膳懦�前置胎盤。正常時，胎頭與骶骨岬和胎頭與恥骨聯(lián)合的距離基本相等。如有不稱，應(yīng)懷疑有前置胎盤。

四、節(jié)育環(huán)的X線檢查

子宮腔內(nèi)放置節(jié)育器是簡便有效的避孕方法，在我國已普遍應(yīng)用。目前常用的節(jié)育器是金屬制成或含有金屬成分的節(jié)育環(huán)，易為X線所查出。X線檢查可確定節(jié)育環(huán)的位置和形狀，判斷有無異常情況，從而保證避孕效果。有些節(jié)育環(huán)由塑料或硅橡膠制成，有多種形狀，視其中是否含有金屬成分或是否帶金屬物而決定其是否能由X線查出。

一般可透視即可，需縮小光圈，壓緊下腹部。節(jié)育環(huán)可顯示清楚。臥位比立位易于見到，因為臥時下腹部較平坦，如有可疑應(yīng)攝影。

子宮在盆腔內(nèi)的位置并非固定，而且子宮本身常有不同程度的前傾、后傾或傾斜，因而節(jié)育環(huán)的正常位置和形狀也有較大差異。

在立位檢查，一般節(jié)育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上方2～6cm，中線兩旁3cm范圍之內(nèi)。少數(shù)人，環(huán)的下緣與恥骨聯(lián)合上緣相重或在恥骨上10cm亦屬正常。環(huán)中心在恥骨聯(lián)合上6cm者稱高位環(huán)。節(jié)育環(huán)的形狀大多呈圓形或橢圓形。子宮前傾或后傾較顯著，使環(huán)呈橢圓形，極度前傾或后傾可使環(huán)呈橫線形。立位和臥位檢查時，節(jié)育的位置可以有0.5～4cm的變動。

節(jié)育環(huán)超過恥骨聯(lián)合上6cm應(yīng)考慮環(huán)有穿過子宮進入腹腔的可能。環(huán)的位置過低，例如環(huán)在恥骨聯(lián)合以下，要考慮環(huán)已落入宮頸管或陰道內(nèi)。如果環(huán)呈縱位橢圓形且與恥骨聯(lián)合重迭，表示環(huán)在宮頸管內(nèi)。環(huán)呈∞字形或三角形屬異常形狀，多系宮腔過小或不對稱以致節(jié)育環(huán)不能充分彈開，扭曲變形所致。這種形狀的環(huán)常為節(jié)育環(huán)脫落先兆。

節(jié)育環(huán)可能離開宮腔而進入腹腔，可能由于子宮的壓力使環(huán)經(jīng)過宮壁肌肉間隙而穿入腹腔，這個過程可以很慢而不出現(xiàn)臨床癥狀。也可能由于手術(shù)器械損傷，環(huán)在子宮收縮時經(jīng)缺損區(qū)進入腹腔。環(huán)進入腹腔的特點是遠離子宮的正常位置，活動范圍大，可達骨盆邊緣或骶髂關(guān)節(jié)下方，環(huán)的形狀也變化較大，如呈長血長條形，半月形等。如普通透視難于確定環(huán)是否離開宮腔，可放置宮腔探針后透視，觀察環(huán)與探針的關(guān)系而判定環(huán)的位置。必要時可作子宮輸卵管造影以明確環(huán)與宮腔的關(guān)系。

第二節(jié)　USG診斷

USG在婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛，尤其在產(chǎn)科更有獨特價值，為影像診斷的首選方法。

一、USG檢查方法與正常表現(xiàn)

（一)檢查方法 婦科疾病USG檢查中多用扇形掃描儀。頻率多為3.5MHz或5.0HMz。

多用經(jīng)腹壁直接探查，為了避免腸內(nèi)容物，尤其是氣體的干擾，檢查前應(yīng)飲水使膀胱適度充盈，以推開腸管，使子宮圖像清晰。對盆腔后壁的腫塊，需于直腸內(nèi)放置水囊后檢查，使子宮和病灶的邊界輪廓及內(nèi)部回聲顯示清楚。還有專用陰道探頭行直接探查法，子宮輸卵管聲學造影法是利用2％雙氧水在宮腔和輸卵管內(nèi)產(chǎn)生的微氣泡，在聲象圖上呈明顯強回聲，以識別造影劑到達的部位，借以鑒別腫塊與子宮的關(guān)系和了解輸卵管通暢情況。經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對子宮內(nèi)膜病變及微小腫塊有良好的顯示能力，更具有臨床診斷價值。彩色多普勒血流顯像，則可增加對子宮和卵巢病變的血流信息，有助于定性斷。

（二)正常表現(xiàn)

1.子宮 縱向掃描時，前傾或水平位子宮縱斷面一般呈倒置梨形，子宮體為實質(zhì)性均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓光滑清晰，內(nèi)部回呈均勻的中等強度，宮腔呈線狀強回聲，其周圍有低回聲的內(nèi)膜圍繞，依月經(jīng)周期內(nèi)膜的改變宮腔回聲有所不同。宮頸回聲較宮體稍強，且致密,�？梢妿�狀的宮頸管強回聲。陰道部前后穹窿間�？沙蕡A形低回聲。橫斷面子宮近宮底角部呈三角形，體部側(cè)呈橢圓形，其中心部尚可見宮腔強回聲（圖1－4－3)。后傾子宮縱斷面的形狀呈球形，且多呈低回聲，子宮內(nèi)膜回聲常難以顯示。正常子宮的大小，常因不同的發(fā)育階段，未產(chǎn)婦與產(chǎn)婦和體型而有差異，不同發(fā)育階段的婦女正常子宮測值表4－5－1。

青春期子宮體長約與子宮頸等長，生育期子宮體長約為子宮頸的一倍，老年期又成為1：1。

表4－5－1 不同發(fā)育階段婦女正常子宮USG測直

2.卵巢及輸卵管卵巢多位于子宮體部兩側(cè)外上方，但有較多變異，后傾位的子宮，兩側(cè)卵巢位于宮底上方。正常位置的卵巢其后外側(cè)可顯示同側(cè)的輸尿管和骼內(nèi)血管，可作為卵巢定位的標志，正常卵巢斷面聲象圖呈杏仁形，其內(nèi)部回聲強度略高于子宮,成年婦女的卵巢其大小約4×3×1cm。生育期婦女，其大小隨月經(jīng)周期而有變化。雙側(cè)輸卵管自子宮底部蜿蜒伸展呈強回聲邊緣的管狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑小于5mm，一般較難顯示。

二、婦科疾病USG診斷

USG在婦科領(lǐng)域，尤其對盆腔腫塊的診斷，應(yīng)用廣泛。子宮、卵勻有良好的聲學界面，在病變增殖、腫大時，多含有液體或有包膜，界面清晰。易從聲象圖上分辨，借以判斷盆腔腫塊的有無，腫物來自子宮抑或附件以及有無惡變。

從盆骨腫塊的聲象的聲象圖可以獲得以下信息：

1.確定腫塊的物理性質(zhì) ①液性腫塊；邊緣輪廓清晰，透聲良好，內(nèi)部呈無回聲暗區(qū)，有時可見條狀分隔光帶，腫塊后方回聲增強，側(cè)邊聲影內(nèi)收；②實質(zhì)性腫塊；邊緣輪廓清楚或不規(guī)則。內(nèi)部光點散在、稀疏、分布均勻時，為實質(zhì)均質(zhì)性腫塊。光點強弱不一，形態(tài)多樣，大小不等，混有光團，分布較密而不均勻時，為實質(zhì)非均質(zhì)性腫塊；③混合性腫塊：腫塊輪廓不規(guī)則，內(nèi)部呈液性暗區(qū)和實質(zhì)性成分，在腫塊的不同部位透聲性能不一（圖4－5－4)。

圖4－5－4 盆腔腫塊聲象示意圖

2.測量腫塊的大小，了解其部位，對較大的腫塊可用手推動，以觀察腫塊與周圍組織的關(guān)系，有無粘連或浸潤固定。

3.從切面上觀察腫塊的形狀，邊緣是否規(guī)則和清楚。

4.腫塊的透聲是否良好，有無衰減和聲影。

5.如為囊性腫塊，可觀察囊壁的厚度，邊界光滑整齊或凹凸不平，內(nèi)部有無囊壁分隔，囊液內(nèi)有無飄浮的細弱光點，對較大的囊性腫塊亦可采用加壓方法，了解其張力，有無變形。

6.了解腫塊與子宮的毗鄰關(guān)系，有無融合連續(xù)，以鑒別腫塊來自子宮或附件。子宮直腸窩為卵巢癌．盆腔膿腫、積液的好發(fā)部位。子宮前方為卵巢良性畸胎瘤、囊腫好發(fā)部位。兩側(cè)附件區(qū)，宮底上方為卵巢良性腫瘤、囊性畸胎瘤好發(fā)部位。

7.有時直腸糞塊可與輸卵管腫塊、子宮直腸窩炎性包塊混淆，必要時可在清潔灌腸，排便后復(fù)查，糞塊局部無觸痛，移動度大，實時超聲可看到腸蠕動。

USG對子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、子宮畸形、卵巢囊性腫瘤、卵巢實質(zhì)性腫瘤和盆腔炎性腫塊有診斷價值。舉幾個疾病加以介紹。

（一)子宮肌瘤 子宮肌瘤聲象圖表現(xiàn)主要與肌瘤的位置、大小和有無繼發(fā)變性等因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為：①子宮增大或出現(xiàn)局限性隆起，致子宮斷面形異常，輪廓線不規(guī)則；②肌瘤結(jié)節(jié)部一般呈圓形低回聲或等回聲區(qū)，有時則呈分布不均的強回聲作區(qū)。等回聲結(jié)節(jié)周圍�？梢娂侔�膜所形成的低回聲暈圈，肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)無繼發(fā)變性時回聲較均勻，以低回聲最為多見。一般肌瘤衰減不甚明是，肌瘤后面的子宮回聲常較清楚，但當探查到肌纖維排列紊亂，幾何形態(tài)復(fù)雜而又較大的肌瘤時，衰減可變得明顯，致肌瘤后面子宮圖像模糊不清；③子宮內(nèi)膜回聲的移位與變形，肌壁間瘤結(jié)節(jié)可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內(nèi)膜回聲移位或變形，粘膜下肌瘤則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲增強、增寬或顯示圓形的瘤體結(jié)構(gòu)；④膀胱壓跡與變形，大的肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可明顯地使膀胱移位、變形和引起尿潴留等表現(xiàn)。

從聲象圖改變可確定肌瘤為單發(fā)名多發(fā)，后者可顯示宮輪廓線有多處隆起，斷面形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強弱不均或出現(xiàn)各種繼發(fā)變性的征象。在瘤體結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)局限性強回聲區(qū)主要為脂肪變性和鈣化所致。后者可顯示聲影。當肌瘤有玻璃樣變組織液化為假性囊腫，在聲象圖上則出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強，經(jīng)陰道內(nèi)腔USG對1cm以下的粘膜肌瘤亦可發(fā)現(xiàn)。

（二)子宮畸形 根據(jù)聲象圖上子宮小、縱橫斷面上均不能發(fā)現(xiàn)子宮，可診斷幼稚子宮和先天性無子宮。根據(jù)子宮外形的異�？稍\斷雙子宮、雙角子宮和單角子宮等。

（三)卵巢囊性腫物 卵巢囊性腫物包括非腫瘤性和瘤性兩類；前者包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；后者主要包括漿液性和粘液性囊腺瘤（癌)和皮樣囊腫。

卵巢囊腫聲象圖上多表現(xiàn)為圓形無回聲暗區(qū)，邊緣清晰光滑。大小、數(shù)目依不同病變而異。濾泡囊腫和黃體囊腫常單發(fā)，突出于卵巢表面，隨訪觀察，可自行縮小或消失。多囊卵巢則兩側(cè)卵巢增大，內(nèi)有多個無回聲暗區(qū)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫由于血液的機化和纖維素沉積，在無回聲暗區(qū)可出現(xiàn)不均勻回聲。

漿液性與液性囊腺廇（癌)均表現(xiàn)為無回聲暗區(qū)。前者壁薄，后者壁厚，且可有散在細小光點回聲和多房性間隔光帶。若囊內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)，則可見光團或光斑向囊內(nèi)突入。如為癌，則腫塊形狀不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，內(nèi)部有散在浮動光點和光團。

囊性畸胎瘤（皮樣囊腫)在聲象圖上可見液性暗區(qū)內(nèi)明顯的強光點、光團，并伴有衰減或聲影（圖1－4－3)。

漿液性、粘液性卵巢囊腫及卵巢皮樣囊腫三者占卵巢腫瘤中的90％以上，在聲象圖上表現(xiàn)均為液性無回聲區(qū)，其鑒別點見表4－5－2。

表4－5－2 漿液性、粘液性和皮樣囊腫USG鑒別診斷

（四)卵巢實質(zhì)性腫瘤 卵巢實質(zhì)性腫瘤較卵巢囊性腫瘤少見，USG可表現(xiàn)為均質(zhì)gydjdsj.org.cn/sanji/性強回聲和均勻性低回聲，前者有纖維瘤、腺纖維瘤等，后者有肉瘤、卵泡腺瘤等。實質(zhì)非均質(zhì)性有腺癌，實質(zhì)性畸胎瘤，當各種實質(zhì)性腫瘤有出血、壞死時可表現(xiàn)為混合性圖像。良性實質(zhì)性腫瘤圖像表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，邊緣光滑完整，內(nèi)部回聲為分布均勻的散在細小光點；均質(zhì)性透聲性良好者可有后方回聲輕度增強效應(yīng)。惡性實質(zhì)性腫瘤則形態(tài)多不規(guī)則，輪廓模糊，邊緣回聲不整，厚薄不均，內(nèi)部回聲強弱不均，呈雜亂光點或融合性光團，后方回聲無增強效應(yīng)或有輕度衰減。

（五)盆腔炎性腫塊 早期聲象圖上一般無特殊表現(xiàn)或僅表現(xiàn)子宮邊界模糊，附件部呈實質(zhì)不均質(zhì)性腫塊，邊界不清。當有輸卵管積膿或積水或有盆腔膿腫形成時，則表現(xiàn)為大小不等的圓形無回聲區(qū)或呈單個臘腸形無回聲區(qū)，常有周圍腸管粘邊，邊界不規(guī)則或不清楚。

三、產(chǎn)科疾病USG診斷

USG診斷在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛，可自妊娠至分娩前各時期進行周密觀察，揭示宮內(nèi)胚胎的發(fā)育，一般閉經(jīng)后第5周即可顯示妊娠囊圖像。且獲得胎心、胎動的資料早，這不僅是確診妊娠的依據(jù)，并能鑒別胎兒是否存活。同時通過某些參數(shù)的觀測可提供胎兒生長、發(fā)育的資料，對某些先天畸形、胎盤位置異常等可作出診斷。羊水穿刺時超聲定位也安全可靠。USG方法簡便易行，提供結(jié)果迅速，對母嬰均無損害，因而，在許多方面已代替其他影像診斷方法。

（一)早期妊娠 妊娠早期，聲象圖上可見子宮增大，于子宮底部附近顯示一圓形光環(huán)，即孕囊回聲，囊壁完整，厚度均勻，回聲強度一致，囊內(nèi)呈液性無回聲區(qū)。以后，孕囊迅速增大。

在孕囊的無回區(qū)中可見猶如豆芽狀的光帶，即為胚芽。第6周末，在孕囊內(nèi)胚芽的部分光點可見有節(jié)律的跳動，為原始心管的搏動。第12～ 13周時，羊膜囊充滿整個子宮腔而與子宮壁重合，逐漸缺少清晰的孕囊邊界。

妊娠早期的胎盤為半月形光點區(qū)，附著在孕囊的側(cè)壁上，最早在妊娠第9周顯示，其光點的亮度強于子宮肌層。胎頭光環(huán)在妊娠12周顯示（圖1－4－3)。

定期連續(xù)測量孕囊的大小以及胎兒的有關(guān)結(jié)構(gòu)，如頭臀長度、胎頭雙頂徑、股骨長度等，可了解胎兒的生長發(fā)育情況和估計孕齡。

（二)流產(chǎn)和死胎 流產(chǎn)的聲象圖表現(xiàn)為：①孕囊皺縮，邊緣不規(guī)則或不完整；②孕囊下移至子宮下端或?qū)m頸部；③隨訪中，子宮或孕囊不增大。USG檢查相隔1周末見孕囊增大，頭臀長度增長或逐漸顯示孕囊的凹陷，胎心胎動消失則為宮內(nèi)死胎。孕14周以后，如胎兒死于宮內(nèi)，除胎心搏動與胎動消失外，還可以觀察到胎頭、胎兒胸腹部皮膚、皮下組織呈雙線狀回聲，或同心圓改變。胎兒顱骨可見重疊、變形，脊柱彎曲過度可呈直角。

（三)葡萄胎 聲象圖表現(xiàn)為：①子宮增大；②宮腔內(nèi)充滿密集不均勻性光點及蜂窩狀暗區(qū)或間有彌漫、明亮的粗大光斑，形如落雪狀；③宮腔內(nèi)無胎兒結(jié)構(gòu)，無胎心搏動，無胎動；④子宮兩側(cè)可見圓形或橢圓形無回聲區(qū)，其內(nèi)可有間隔狀光帶，壁薄且光滑。此為合并卵巢黃素囊腫圖像，葡萄胎患者中25％～60％有黃素囊腫。

（四)異位妊娠 USG對異位妊娠的診斷主要依據(jù)是有閉經(jīng)史的早孕婦女，宮內(nèi)無孕囊回聲；子宮周圍有邊界模糊的混合型腫塊；子宮直腸窩內(nèi)顯示無回聲區(qū)。

（五)多胎妊娠 多胎妊娠中，以雙胎最多見，其聲象圖表現(xiàn)為：①子宮大于同期妊娠周數(shù)；②妊娠早期，宮腔內(nèi)見到兩個妊娠襄囊，一般可診斷為雙胎，但也有可能僅其中一個發(fā)育成長，故不能過早依據(jù)孕囊數(shù)確定胎兒數(shù)，需隨訪觀察；③中期妊娠時，�？稍谕�一幀聲象圖上顯示兩個胎頭或兩胎兒軀干，連續(xù)掃查可觀察到兩個完整的胎兒圖像，并可見各自的胎心，兩個胎心的搏動頻率不同；④多數(shù)可見兩羊膜囊間的中隔呈一漂浮的條狀光帶回聲；⑤單卵雙胎常有一個大的胎盤，雙卵雙胎可顯示有兩個胎盤附著子宮壁上。

USG對胎位的判斷也有重要價值。

（六)胎兒畸形 USG對胎兒畸形的診斷有重要價值。

羊水過多伴發(fā)的胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最為多見，約占45％。其中以無腦兒及脊柱裂最常見。在孕10～12周時USG如不能見到完整胎頭光環(huán)或即使看到胎兒眼眶，顳骨和枕骨，但其頭端無正常骨結(jié)構(gòu)時，可提示為無腦兒。

正常胎兒脊柱在16～17周時USG便能清晰顯示，脊柱裂時，兩排串珠樣脊柱強回聲于某處排列失常，間距增大及缺失，局部皮膚光帶斷離；脊回聲中斷處可見囊性膨出物，其壁光滑而薄，內(nèi)呈液性暗區(qū)，為脊膜膨出。腦膜膨出USG所見主要是在胎頭的枕或額部，自顱向外突出一囊狀物，內(nèi)充滿液體或腦組織。

胃腸畸形：約占30％，胃腸道高位閉鎖，USG可見腸腔明顯充液，且其外形很少改變。十二指腸閉鎖時，可見胎兒上腹部并列有二個液性無回聲區(qū)，胃泡一般較大，且處于左側(cè)一邊。gydjdsj.org.cn/shiti/回、空腸閉鎖時，腹部可見較多的充液腸段。

羊水過少伴發(fā)的胎兒畸形：腎缺如：孕17～22周時90％胎兒在脊柱兩側(cè)可發(fā)現(xiàn)胎腎，在孕20周后大多數(shù)胎兒在骨盆內(nèi)可見到膀胱無回區(qū)，持續(xù)觀察1～1.5小時膀胱區(qū)可見充盈和排空現(xiàn)象，說明胎腎的功能正常。若系腎缺如則二者均不顯示。

多囊腎：在胎兒腎區(qū)可見多個大小不等的無回聲區(qū)，代替了正常腎實質(zhì)。

尿道閉鎖；USG可見一大而張的膀胱、腎及輸尿管積水。

（七)胎盤異常 胎盤形態(tài)的觀察及對胎盤成熟度的分級：胎盤聲象圖隨胎齡的增長而有變化，妊娠第8周前，子宮斷面上可孕囊部分增厚突起，妊娠第10～12周即可清晰顯示具有特征性的光點狀回聲，約在妊娠第18周，由絨毛膜變成顯而易見的胎盤，而出現(xiàn)一種特殊的回聲結(jié)構(gòu)。

根據(jù)圖象上胎盤的回聲結(jié)構(gòu)，可對其成熟程度進行分級。

前置胎盤：由于胎盤具有特有的回聲結(jié)構(gòu)，故易于識別并確定其附著的部位。正常胎盤附著在子宮前壁、后壁或側(cè)壁，其下緣離子宮內(nèi)口尚有一段距離。在確定有無前置胎盤時需適度充盈膀胱，觀察胎盤緣與子宮內(nèi)口之間的關(guān)系，當胎盤下緣達子宮頸內(nèi)口邊緣處時,為邊緣性前置胎盤；子宮頸內(nèi)口有部分胎盤覆蓋時，為部分性前置胎盤；子宮頸內(nèi)口完全被胎盤所覆蓋時為中央性或完全性前置胎盤（圖1－4－3)。

胎盤早期剝離：胎盤的正常位置，在胎兒娩出前，部分或全部與子宮發(fā)生分離，為胎盤早期剝離，是妊娠晚期陰道出血主要原因之一。其聲象圖表現(xiàn)為：①胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)不規(guī)則的液性無回聲區(qū)，其內(nèi)亦可有少許光點回聲，是為胎盤后血腫；②剝離處的胎盤增厚，向羊膜腔內(nèi)膨出。嚴重胎盤早剝，多伴有胎兒死亡、胎動與胎心搏動消失。沒有形成血腫的胎盤早剝，期胎盤聲象圖可無明顯變化。

USG在產(chǎn)科領(lǐng)域，諸臺對胎兒行為狀態(tài)的觀察（胎動、胎兒呼吸、胎心搏動等)，胎兒成熟度的多參數(shù)計測以及在圍生期醫(yī)學中均有著極為廣闊的應(yīng)用前景。

第三節(jié)　CT與MRI診斷

女性生殖系統(tǒng)由于周圍有豐富的脂肪組織，位居盆腔深部而受呼吸運動的影響小，故適于CT檢查。由于X線對生殖器官的影響，對年輕患者慎用。USG檢查是女性生殖系統(tǒng)的首選檢查方法，但如有技術(shù)困難或未能明確診斷時，可使用CT檢查。

盆腔CT檢查主要用于檢查盆腔腫塊，確定腫塊的起源和性質(zhì)，尤其是區(qū)分實性與囊性腫物；了解腫物同周圍組織關(guān)系；對惡性腫瘤還可判斷其發(fā)展和轉(zhuǎn)移情況，例如有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔軟組織是否受侵，腹膜有無轉(zhuǎn)移以及有無骨轉(zhuǎn)移等。

女性盆腔CT檢查需作準備。檢查前口服1.5％泛影葡胺充盈小腸和結(jié)腸，并經(jīng)直腸注入造影劑充盈直腸和乙狀結(jié)腸。多飲水，以使膀胱盈。已婚婦女應(yīng)陰道內(nèi)放置紗布卷（低密度并含氣)，以便易于識別。先行平掃，再行增強掃描。

子宮體在CT上易于識別，顯示為橫置的密度較高的梭形影像，CT值40～80Hu，宮體中央密度可略低。子宮大小受年齡和生理狀態(tài)的影響，一般成人前后徑為1.5～3cm，左右徑為3～5cm，老年人子宮較小。膀胱充盈程度也影響子宮的大小。子宮前方為膀胱，呈液性低密度；后方為直腸，內(nèi)常有氣體。膀胱、子宮、直腸之間常有腸袢存在。宮頸在宮體下方層面，呈卵圓形軟組織影。卵巢位于子宮側(cè)壁和臼內(nèi)壁之間，正常大小時CT常不見。增強掃描，子宮密度均勻增加，膀胱內(nèi)造影劑為高密度，盆腔內(nèi)血管輸尿管顯示為高密度，易于識別（圖4－5－5)。

圖4－5－5 女性盆腔正常CT表現(xiàn)

子宮呈橫行的梭形軟組織影（↓)，其前方為膀胱（B)

其后方、骶骨之前為直腸（R)

女性生殖系統(tǒng)很適于作MRI檢查。常用自旋回波得T₁和T₂WI。作橫斷面、矢狀面和冠狀面成像。陰道在矢狀面觀察最好、膀胱內(nèi)的尿液和直腸內(nèi)氣體為顯示陰道提供了對比。在T₁WI上陰道顯示為較低信號，T₂WI則信號稍高。子宮頸在矢狀和橫斷面上顯示較好。呈中等強度信號，其內(nèi)的粘膜呈線狀高信號。生育期婦女子宮體在矢狀和橫斷面顯示最好，在T₁WI顯示為中等信號，在T₂WI宮體可分三種信號：肌層顯示中等信號；內(nèi)膜及宮腔粘液為高信號；兩者之間有一薄而較低信號的中間層。在子宮前方，膀胱內(nèi)尿液在T₁WI上表現(xiàn)為低信號；T₂WI上尿液為高信號；膀胱壁則為較低信號。卵巢在半數(shù)病例可以見到，在T₁WI上為中等信號，與周圍脂肪可以區(qū)分（圖4－5－6)。

圖4－5－6 女性骨盆正常MRI表現(xiàn)

T₁WI矢狀面，子宮肌層為中等信號強度（↓)子宮內(nèi)膜為稍低信號強度（▽)，膀胱內(nèi)尿液為極低信號強度（↓)T₂WI矢狀面，子宮肌層信號降低（↓)，子宮內(nèi)膜信號增強（↓)，膀胱內(nèi)尿液信號明顯增強（↓)

（一)子宮肌瘤CT表現(xiàn)為子宮增大，有時可見腫塊向外隆突或呈分葉狀。肌瘤密度可等于或低于正常子宮。如出現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化則可確診為子宮肌瘤。子宮肌瘤在T₁WI上表現(xiàn)為均勻的中等強度信號，略低于正常子宮肌層，但難以區(qū)分；T₂WI上則肌瘤信號高于子宮肌層，易于識別。瘤內(nèi)鈣化表現(xiàn)為低信號。壞死區(qū)在T₁WI上為低信號，T₂WI上為高信號（圖4－5－7)。

圖4－5－7 子宮肌瘤MRI

T₁WI橫切面，子宮肌瘤表現(xiàn)為中等強度信號，輪廓光滑整齊（↓)，壓迫膀胱左后壁（↓)

B、T₂WI子宮肌瘤信號稍低且不均勻（↓)，膀胱內(nèi)尿液成為極強信號（↓)

（二)子宮癌 宮體癌初時子宮并不增大，癌的密度與正常子宮相等，CT平掃不能發(fā)現(xiàn)。增強掃描子宮增強而癌瘤不增強。其后子宮增大，可表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊隆突，瘤內(nèi)壞死表現(xiàn)為低密度區(qū)。如腫瘤向?qū)m旁、膀胱或直腸延伸，可見宮旁脂肪層消失，子宮輪廓模糊，有軟組織影向膀胱、直腸、宮旁組織甚至盆壁浸潤。淋巴結(jié)大于1.5cm可認為有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

宮頸癌時CT見宮頸增大，或呈不規(guī)則的軟組織塊。CT檢查子宮癌主要在于了解腫瘤向?qū)m外侵犯的范圍，有助于癌瘤的分期。

宮體癌在T₁WI上表現(xiàn)為略低信號的腫塊，T₂WI上表現(xiàn)為高信號。

宮頸癌的T₁值與正常子宮無大差別，因而在T₁WI上難以識別。如癌瘤使宮頸增大、變形，成腫塊狀，才可以在T₁WI上見到。注造影劑后，宮頸癌信號明顯增強。T₂WI對確認宮頸癌最好，它表現(xiàn)為信號增強的腫塊，宮頸管增寬，正常分層消失。矢狀面易于觀察腫瘤是否侵犯周圍組織。

（三)卵巢囊腫或腫瘤 單純的卵巢囊腫，大多是潴留囊腫，常較小，CT易于顯示。表現(xiàn)為囊性低密度影，CT值接近水，邊界光滑整齊，大小常為數(shù)厘米（圖4－5－8)。囊性畸瘤表現(xiàn)為密度不均的低密度腫塊，內(nèi)含多種組織如脂肪、鈣化、牙或骨組織。皮樣囊腫，其壁常有鈣化。卵巢囊腺瘤常較大。漿液性囊腺瘤可為單房性或多房性，壁較薄，少數(shù)可為雙側(cè)性。粘液性囊腺瘤壁較厚，常為多房性。它們的CT值約為15Hu，增強掃描其壁和囊均不增強。卵巢惡性腫瘤表現(xiàn)為盆腔或下腹部腫塊，呈軟組織密度，CT值40～50Hu，腫瘤大多同時具有實性和囊性部分，邊緣不規(guī)則，這些有別于良性囊腺瘤和單純性囊腫，增強掃描實體部分有增強。卵巢癌可產(chǎn)生腹水，其CT值偏高，可達60Hu，30％的病例可見腹膜或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為前腹壁后方扁平形軟組織腫塊，密度不均，境界不清。有時可見腹膜、腹腔內(nèi)及腸壁間結(jié)節(jié)腫塊。CT檢查了解卵巢癌的范圍和轉(zhuǎn)移情況比判斷原發(fā)癌更為重要。

圖4－5－8 卵巢囊腫

子宮（U)左側(cè)有一長圓形低密度區(qū)（→)，邊界清楚，其CT值與膀胱CT值相似

MRI上，卵巢囊腫視其內(nèi)容物成分，在T₁WI上可為邊界清楚的低信號、中或高信號區(qū)；T₂WI上，囊腫信號強度明顯增高。囊腺瘤主要包含多房性囊性腫瘤部分，有時還有實體部分，T₁WI上見中等偏低信號，T₂WI信號強度增高。卵巢畸胎瘤以含有較多脂肪為特征，不論T₁WI還是T₂WI其信號強度都能與脂肪相當，即T₁WI呈極高信號，T₂WI信號只稍減弱，鈣化與毛發(fā)等則呈低信號。卵巢癌顯示為輪廓不規(guī)則腫塊。T₁WI上腫塊呈中等信號，介于液體與肌肉信號之間。T₂WI上，其液性部分信號強度明顯增高，實體部分只稍增高。壞死區(qū)則信號強度不均勻。大網(wǎng)膜和（或)腹膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為增厚及信號稍低而不均勻（低于脂肪的信號)。最近資料認為，以優(yōu)良的MRI機與CT機為基本條件，對判斷子宮癌的范圍，MRI略優(yōu)于CT；對判斷卵巢癌尤其是腹膜轉(zhuǎn)移CT略優(yōu)于MRI；對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者大致相同。