頭頸部器官包括眼、耳、鼻竇、咽、喉、腮腺、甲狀腺和甲狀旁腺等X線檢查可顯示含氣空腔及骨質改變，CT和MRI適于觀察頭頸部的軟組織病變。
眼的影像學檢查主要用于眼球突出的病因診斷、眶內腫瘤的診斷和眶內異物的定位。一般先用眼眶平片檢查�？魞饶[瘤未引起眶骨改變前，平片檢查難于確定有無腫瘤和腫瘤的位置，USG、CT與MRI診斷價值較大，但對腫瘤的性質較難判斷�？魞犬愇锒ㄎ粍t主要用平片。
一、X線診斷
眼眶檢查用平片，不用透視。常用攝影位置有200后前位及530后前斜位，前者用于檢查眶骨，后者主要用于檢查視神經(jīng)孔。這兩個位置用于眼球突出或眶內腫瘤的檢查。
眼眶平片應觀察：眶窩大小與形狀，眶壁，包括眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、篩骨紙板（圖5－2－1)等和眶窩密度，上述表現(xiàn)在兩側眼眶基本對稱。
.jpg)
圖5－2－1 正常眼眶（200后前位)
視神經(jīng)孔：530后gydjdsj.org.cn/pharm/前斜位上，形近圓而略呈三角。邊緣光滑整齊，密度較高。
眼眶病變有時與鼻竇或顱內病變有關，因此觀察時也應注意鼻竇與顱骨情況。
（一)眼眶腫瘤 可分為：①眶內；②起于眶周；③顱內侵入眶內。臨床上常有眼球突出，X線檢查的目的是為了確定眼球突出的病因，病變的位置、范圍和性質。
眶內腫瘤的主要改變?yōu)榭艄亲兓外}斑的出現(xiàn)，依其部位可大致作出定位診斷，并判斷其來源，但估計病變的范圍與性質則較為困難。常見以下改變。
1.眶窩增大 發(fā)生于眶內生長較久的腫瘤，多呈勻稱增大。
2.眶壁改變 鄰近眶壁慢性生長的腫瘤，也可出現(xiàn)局限性受壓、變形或破壞缺損。淚腺腫瘤可引起淚腺窩局部擴大或局限性骨缺損。眼球后腫瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺損。局限性骨增生見于腦膜瘤。
3.眶窩軟組織密度增加與鈣斑 密度增加是眶內占位病變常見表現(xiàn)，多均勻一致這一征象雖不具特征，但可與眶周或顱內病變引起的眼球突出鑒別。
眶內靜脈曲張可出現(xiàn)多個小的邊界清楚的圓形鈣斑，即靜脈石，對診斷有一定價值。視網(wǎng)膜母細胞瘤、淚腺混合瘤、神經(jīng)膠質瘤和血管瘤也可發(fā)生鈣化。
4.眶上裂增大與破壞 不常見，可發(fā)生于眶內腫瘤、眶周病變和鄰近眶上裂區(qū)的顱內病變。
5.視神經(jīng)孔增大 見于視神經(jīng)腫瘤，如視神經(jīng)膠質瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤侵入視神經(jīng)；視神經(jīng)孔破壞見于顱內病變和眶周病變。
眶內原發(fā)腫瘤或炎性腫塊，在確定其位置與范圍上，常需CT檢查。至于定性診斷，則不論平片或CT檢查均較困難。
起于眶周的病變包括腫瘤或囊腫可來自鼻竇與眶骨。前者包括鼻竇粘液囊腫、骨瘤、癌或肉瘤，后者則可以是軟骨瘤、血管瘤或肉瘤。X線可查出眶周病變本身的變化，如骨破壞與增生、鼻竇的膨大以及竇壁破壞等。
顱內病變引起眶骨的改變少見，常只限于蝶鞍及前中顱凹。
（二)眶內異物定位X線檢查眶內不透X線異物的目的是確定①眶內有無異物；②異物的位置；③異物在眼球內或眼球外。眼球內異物需手術取出，定位要求準確。
確定眶內有無異物：用200后前位及側位，如均可見異物，且位置一致，則可確定有異物存在。
眶內異物定位：常用的方法是幾何學法。利用異物同放在角膜緣上標志的關系以確定異物的位置。定位檢查需在確定有眶內異物后進行。
通過測量可得知異物的方位，異物在角膜緣平面后方的深度和異物距眼球軸的距離等。作出異物在球內、球外的判斷。因為球大小有個體別，對于眼球壁附近的異物究竟在眼球內抑或在眼球外是難以判斷準確的。但CT則不難判斷。
二、CT與MRI診斷
眼及眼眶的CT檢查用橫斷面和冠狀面，層面厚度常用5mm，常用增強檢查。
正常橫斷層面可見眼球，以赤道平面最大。外圍以由鞏膜、脈絡膜和視網(wǎng)膜形成的致密度環(huán)，稱眼環(huán)，增強后更為清晰。其內為低密度的玻璃體，稍前有梭形高密度的晶狀體。球后間隙為脂肪組織形成的低密度區(qū)。視神以及眼外肌于不同橫斷層面上顯影，在眼球后的冠狀層面上，顯示更為清楚。
（一)眶內腫瘤 CT對確定眶內腫瘤的存在、位置、大小、范圍和區(qū)別良性與惡性比較可靠。良性腫瘤表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑、密度均勻的高密度腫塊（圖5－2－2A)。而囊腫則為邊緣清楚圓形低密度區(qū)。靠近眶壁時可出現(xiàn)凹窩，外圍以硬化帶。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界也不清楚，常有眶骨破壞，并向顱內、鼻竇延伸。這些對惡性腫瘤的診斷有一定幫助。由鼻竇、顱內或眶骨腫瘤向眶內延伸，CT發(fā)現(xiàn)腫瘤主要部分在眶外，而眶內部分較小，有助于腫瘤起源的判斷。對腫瘤病理性質的判斷困難。
.jpg)
.jpg)
圖5－2－2 眼眶CT掃描
左眼眶內血管瘤，腫瘤邊緣清楚、光滑，均勻性顯著強化
左眼眶內炎性假瘤，彌漫性，眼正常結構消失，伴眼球突出
眼球腫瘤累及脈絡膜，表現(xiàn)為眼環(huán)偏心性肥厚，并突向眼環(huán)內，成為球內高密度灶。也可向球后延伸進入球后間隙。
（二)眶內炎癥（炎性假瘤) 這種非感染性炎癥CT上有彌漫型和腫塊型兩種。前者CT可見眼環(huán)增厚，淚腺彌慢性增大，球后間隙密度增高，眼外肌肥大、密度增高，眶內各種結構分辨不清（圖5－2－2B)可累及雙眼。腫塊型，除眼外肌與視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚外，還可見邊緣清楚、密度均勻的塊影。有時淚腺增大成一腫塊。
（三)眼型Grave病 主要臨床表現(xiàn)為眼球突出，眼肌麻痹，而甲狀腺功能正常。多為雙眼受累。CT可見眼外肌肥大、視神經(jīng)增粗和眼球突出，多無眼環(huán)增厚和增強，也無炎性假瘤時的腫塊。與彌漫型眶內炎癥鑒別較難。
（四)血管性疾病
1.眶內靜脈曲張 一般CT可能無重要發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)腫塊和靜脈石。壓頸后掃描出現(xiàn)高密度塊影或原有腫塊增大，形狀不規(guī)則，增強檢查，則有明顯增強。視神經(jīng)與眼外肌也可增粗。
2.頸內動脈海綿竇瘺 擴張的眼上靜脈可清楚顯影,尤其在增強檢查時。同時可見患側海綿竇擴大，密度增高。
（五)眼眶外傷與眶內異物 眶骨骨折、眶內氣腫、眶內血腫和視神經(jīng)挫傷均可由CT查出。氣腫為低密度區(qū)，血腫為均勻的高密度區(qū)，而視神經(jīng)挫傷，則為視神經(jīng)均勻增粗。
CT易于顯示金屬或非金屬異物，根據(jù)異物所在也不難確定其位于眼球內外，并粗略定位。但金屬異物出現(xiàn)多條放射狀偽影，影響異物的判斷。
MRI常規(guī)采取橫斷面，并輔以冠狀面或（和)矢狀面的T1WI和T2WI，層厚2～5mm。頭位要正，眥耳線垂直于臺面，使中心線垂直通過瞳間線的中點。由于MRI具有分辨細微解剖結構和顯示組織學特性的能力，適合于眼眶內占位病變、炎癥、外傷和視網(wǎng)膜病變的診斷，而CT掃描對眶壁和眶周疾病的評價優(yōu)于MRI。
中耳及乳突小房內含氣體，有自然對比，適于X線檢查。主要用在慢性中耳炎時了解中耳乳突有無炎癥，確定乳突類型和變異，作為制定治療方案的參考。
CT對發(fā)現(xiàn)小的膽脂瘤，觀察聽骨及內耳迷路價值較大。
一、X線診斷
平片是常規(guī)方法。常用250側斜位或稱Schüller位，X線所見圖5－2－3。
.jpg)
圖5－2－3 正常中乳突（250側斜位)
體層攝影，可較好地顯示鼓室、上鼓室及鼓竇的改變。
乳突的X線表現(xiàn)與乳突的類型有關。乳突分氣分型、板障型、混合型和硬化型四型。氣化型為發(fā)育良好型，后三型屬發(fā)育不良型。氣化型乳突內有很多含氣小房，呈蜂窩狀，與鼓竇相通，再經(jīng)鼓竇入口與鼓室相通，鼓室經(jīng)咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓竇、鼓室及咽鼓管內均有連續(xù)的粘膜被覆，腔內含有空氣。乳突小房表現(xiàn)透明、清晰，間隔完整、銳利。小房的大小不等，靠近乳突邊緣者較大，特別是乳突尖部。不可將大而孤立的小房誤認為病變。鼓竇周圍的小房較小。大的小房間隔較薄，比較透明；小的小房間隔較厚，較不透明。乙狀竇壓跡可因小房重迭而顯影欠清晰。
板障型乳突，乳突較小，皮質較厚，其結構如顱骨之板障，乳突內不含或少含小房。鼓竇周圍有小數(shù)較小的小房，但透明、清晰。乙狀竇壓跡顯示清楚，但置可偏前，鼓室蓋位置也可偏低。混合型乳突界于板障型與氣化型之間。硬化型乳突，乳突致密、硬化、皮質厚，小房缺如。
250側斜位上，乳突前方有一圓形透明影為外耳道，同鼓室及內耳道重迭。其上方可見微向上突的橫行致密線影，為巖骨的鼓室蓋，后方可見由上向下，呈微向前突的致密線影，系乙狀竇壓跡的前緣。上述兩條致密線于后方相交構成銳角，稱竇硬膜角。在外耳道后上方可見一邊緣模糊的略透明區(qū)為鼓竇。在外耳道后方可隱約看到致密的骨迷路影。外耳道前方可見顳頜關節(jié)。于乳突后方有時可見一血管溝，與乙狀竇壓跡相連，長短不等，直行或迂曲，寬2～3mm ，有時較寬，為頭皮靜脈與乙狀竇相連的導靜脈，其相連位置不定，常在乙狀竇壓跡中部。
乳突炎是乳突小房內粘膜的化膿性感染，多繼發(fā)于化膿性中耳炎。X線檢查不僅可幫助診斷，還可了解乳突的解剖及變異。乳突類型同乳突感染密切相關，氣化型乳突，中耳感染易擴散到乳突小房粘膜，引起急性乳突炎，而板障型乳突，為板障骨，所以感染不易擴散到乳突。
（一)急性乳突炎 急性乳突炎（acutemastoiditis)多繼發(fā)于急性化膿性中耳炎，小兒較常見。氣體型乳突，炎癥擴散快，癥狀急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢膿外，常有乳突壓痛及耳后腫脹。板障型乳突，炎癥局限于鼓室、鼓竇及其周圍小房，乳突不易受累，臨床表現(xiàn)不明顯。
急性乳突炎，由于小房內粘膜腫脹，氣體減少，X線上，乳突小房模糊不清。病情發(fā)展，粘膜壞死，小房內出現(xiàn)滲出液，小房間隔骨吸收而顯示不清，致乳突小房均勻致密。當間隔破壞，小房融合，形成膿腫則出現(xiàn)輪廓不整較不透明的空腔，但周圍無致密線。膿腫可引起鄰近的骨破壞。急性中耳炎，累及板障型乳突，則乳突密度增高。如出現(xiàn)骨破壞及死骨，則成為乳突骨髓炎。
（二)慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈則變?yōu)槁匀橥谎祝╟hronicmastoiditis)，多于幼年即得病。表現(xiàn)為乳突小房密度增高，有時在小房內可以看到與小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化膿性中耳炎，易受破壞力強的變形桿菌及綠膿桿菌感染，而常有肉芽組織和膽脂瘤形成，并易引起顱內并發(fā)癥。
（三)膽脂瘤 膽脂瘤（cholesteatoma)是慢性化膿性中耳炎常見的并發(fā)癥，由脫落上皮聚集而形成的團塊。好發(fā)于上鼓室、鼓竇入口和鼓竇，并可延及乳突。臨床上除有長期耳溢膿和聽力下降等慢性中耳炎表現(xiàn)外，還有膿臭和膿內含豆渣樣物。鼓膜穿孔多在邊緣或松弛部，且可看到膽脂瘤。X線檢查可觀察膽脂瘤的位置、大小和有無骨壁破壞，并能了解解剖變異，這些對診斷與治療者很有價值。
膽脂瘤是慢性生長、具有包膜的炎性腫塊，使骨壁發(fā)生骨吸收，從而形成邊緣清楚、光滑的空腔，多呈圓形，偶為不整形。空腔比較透明，周圍有骨硬化，呈連續(xù)或不連續(xù)的致密環(huán)影，空腔于250側斜位上，居外耳道后上方，相當于上鼓室及鼓竇區(qū)，大膽脂瘤，則空腔大，并涉及乳突。小膽脂瘤，只占據(jù)上鼓室與鼓竇入口時，則僅顯示該區(qū)之擴大。膽脂可引起空腔骨壁的破壞，表現(xiàn)為骨壁斷裂、缺損。鼓室蓋、乙狀竇前壁或外耳道后壁可被破穿，使感染擴散到中顱凹或乙狀竇周圍，引起顱內并發(fā)癥。鼓室蓋低位和乙狀竇前位，在乳突手術時，可傷及中顱窩硬膜及乙狀竇而引起出血并擴散感染。鼓室蓋低位在250側斜位上表現(xiàn)為鼓室蓋低而平和竇硬膜角凹下。乙狀竇壓跡前緣和外耳道后壁間距離如小于1.0cm，則可判定為乙狀竇前位。導血管開口位置偏高可為手術所傷及，也應注意觀察。
二、CT與MRI診斷
耳部CT宜采取高分辨力CT掃描方法，掃描體位和腦部CT掃描相同。橫斷面掃描自外耳道下緣向頭頂側連續(xù)掃至巖骨上緣，層厚為2mm。冠狀面掃描使頭部過伸，掃描基線與眥耳線垂直，自外耳道后方1cm處連續(xù)向前掃描。
（一)先天性畸形 高分辨力CT掃描上可清楚顯示聽骨、內耳骨迷路、軟組織結構如鼓膜、肌腱和韌帶等，有利于先天性耳畸形的診斷，例如先天性骨性外耳道閉鎖、聽骨分節(jié)不良、耳蝸及半規(guī)管發(fā)育障礙等。正確地評估先天性畸形的部位及程度，便于手術方案的制定。
（二)中耳乳突炎 較大膽脂瘤X線檢查可診斷，不需作CT掃描；較小的脂瘤CT上可見骨性空腔及軟組織腫塊，其邊界清楚或模糊。聽骨和半規(guī)管有無骨質破壞，在高分辨力CT上可清楚顯示，此點對根治手術十分重要。
（三)腫瘤 中耳癌表現(xiàn)為以中耳為中心的骨質破壞區(qū)，聽骨多破壞消失，并可見軟組織腫塊。頸靜脈球瘤則顯示頸靜脈孔區(qū)骨質破壞，邊緣清楚，光滑，鼓室內充滿軟組織腫塊。
MRI由于其對骨骼病變顯示不敏感，故在耳部疾病的應用有限，目前不能證明比高分辨力CT更為優(yōu)越。
鼻竇居顱面和顱底骨內，與鼻腔有竇口相通，正常鼻竇內含空氣,同鄰近骨結構有良好的自然對比,適于X線檢查.對常見的鼻竇疾病,平片�？纱_定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。
一、X線診斷
平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位，鼻竇顯示較好，且可查出鼻竇內積液。常用枕頦位，可顯示兩側額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。正常所見，見圖5－2－4。
體層攝影用于觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內病變。
正常鼻竇竇腔透明，粘膜不顯影，所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚，則較不透明，反之則較為透明。
.jpg)
圖5－2－4 正常鼻竇（枕頦位)
額竇：多呈扇形，腔內可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大，兩側多不對稱。一側或兩側可不發(fā)育或發(fā)育不良。
篩竇：呈蜂窩狀居鼻中隔兩側和眼眶之間，其外壁為眼眶內壁。枕頦位上，蜂窩上部為前組竇，蜂窩下部為后組篩竇。蜂窩小房透明，間隔清晰、銳利，兩側多較對稱。
上頜竇：居眶下方，鼻腔外側，呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚，與下部重迭，可使竇腔下部密度較大，鼻翼較大，可從內壁上中部向竇腔內突入呈半圓形軟組織重迭影，兩側對稱，不難確認。巖骨可投影于竇腔下部，使竇腔下部密度高，不可誤認為液面。兩側上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱，有時一側較小，透明度較低。
蝶竇：用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影，竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大，兩側可不對稱。
鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔為縱行致密帶影，近于中線，多稍向一側彎曲，上鼻甲不易顯示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大，兩側可不對稱。
觀察鼻竇時，應注意鼻竇發(fā)育情況, 竇腔透明度及竇壁情況，竇腔有無混濁、密度增高，有無軟組織塊或液面，竇腔是否膨大，竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應注意鼻腔，有無密度增高或軟組織腫塊充填。
（一)鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變，分化膿性和變態(tài)反應性兩種。前者感染多來自鼻腔，常累及幾個鼻竇，如單發(fā)則以上頜竇為常見；后者是人體對外物或物理因素的變態(tài)反應，鼻部變化乃全身疾病的一部分，可并發(fā)感染。
化膿性鼻竇炎于急性期，因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低，混濁，邊緣模糊，竇腔外圍可出現(xiàn)與竇壁平行的環(huán)形軟組織影像。出現(xiàn)滲出液，而竇口通暢，則可見液面；如膿液充滿竇腔，則竇腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔，如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高，難于顯示出息肉影。炎癥引起竇壁骨吸收，則竇壁骨密度減低，模糊不清，如有反應性骨增生，則竇壁繞以致密帶影，額竇及上頜竇易于顯示。
變態(tài)反應性鼻竇炎，鼻竇粘膜發(fā)生水腫，致使竇腔混濁或密度增高，難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發(fā)生息肉樣變，可見半圓形軟組織塊影突入。診斷需結合臨床表現(xiàn)，如鼻腔粘膜水腫、蒼白，出現(xiàn)息肉和病變于短期內消退，則變態(tài)反應性鼻竇炎的可能性大。
鼻竇炎時可發(fā)生粘膜下囊腫，系液體潴留于間質中而形成，又稱間質囊腫，好發(fā)于上頜竇。X線表現(xiàn)為半圓形軟組織塊影突入竇腔，輪廓清楚．光滑。多在竇腔的底部或側壁。息肉也常見于鼻竇炎，也好發(fā)于上頜竇，兩者鑒別診斷較難。如單發(fā)，無鼻竇粘膜增厚，則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發(fā)，鼻腔內也有息肉，則以息肉的可能性為大。
（二)鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎癥使鼻竇開口阻塞，致粘液潴留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內變薄的粘膜，好發(fā)于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊腫壁是腺體上皮，發(fā)生于上頜竇。囊腫內含粘液或膿性粘液，生長緩慢。
粘液囊腫的基本X線表現(xiàn)是竇腔密度增高，骨隔消失和竇腔膨大。
額竇粘膜囊腫，當竇內有粘液積聚，但尚未引起竇腔膨大時，則表現(xiàn)為竇腔密度均勻增高，似鼻竇炎，但竇內骨隔消失。囊腫增大，則竇腔呈近圓形膨大，竇壁變薄或圍以致密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁，形成邊緣清楚的骨缺損，此時竇腔反較透明，因為額竇前后骨壁變薄或消失。
篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高，小房間隔消失，篩竇膨大，眶側骨壁變薄，且向眶內膨出，骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致，于竇底出現(xiàn)半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長大充滿竇腔，則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。
（三)鼻竇腫瘤
1．骨瘤 骨瘤好發(fā)于額竇和篩竇。分致密骨瘤和松質骨瘤兩種，前者多見。生長緩慢。
X線表現(xiàn)是竇腔內骨性腫塊，邊緣光滑，大者可充滿竇腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，邊緣清楚。松質骨瘤密度較低，邊緣不整。診斷不難。
2．鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見，起于粘膜，好發(fā)于上頜竇，其次為篩竇，而額竇及蝶竇少見。
上頜竇惡性腫瘤的X線表現(xiàn)是當腫瘤只累及鼻竇粘膜時，表現(xiàn)為竇腔密度增高，難與鼻竇炎區(qū)別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞，體層攝影較易顯示。病變發(fā)展，則骨壁破壞廣泛。
篩竇惡性腫瘤表現(xiàn)為蜂窩密度增高，小房間隔及竇壁破壞。
上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側鼻腔，使鼻腔密度增高，還可阻塞鼻竇開口而引起同側鼻竇炎，侵入眶內，引起眶壁相應部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內。
鼻竇惡性腫瘤早期X線表現(xiàn)無明顯特征，診斷較難，及至侵蝕骨壁，引起骨破壞，則多不難診斷。
二、CT與MRI診斷
鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描，鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始；額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前后和內外側壁，顯示病變向前后和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm；若觀察竇壁骨質破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過伸，掃描層面與眥耳線垂直，自外耳孔前2cm處向前掃描，可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇，冠狀面掃描主要用于顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性，一般無需作增強掃描。
鼻腔和鼻竇內含氣體，CT上為低密度區(qū)；竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質為高密度區(qū)，其對比鮮明。
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
圖5－2－5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描
右上頜竇癌，腫塊突入鼻腔和鼻咽部（↓)雙上頜竇炎，右側明顯并積液（↑)鼻咽癌，右側咽壁變直，咽鼓管開口和側隱窩消失（↑)鼻咽癌，左側咽壁腫塊向咽腔內突起，咽旁間隙侵犯，雙上頜竇受累右側聲門癌，右聲帶增厚并有結節(jié)狀突起（↑)，聲門裂變形聲門下癌，氣管左側軟組織腫塊，氣道受壓變窄
（一)鼻竇腫< 良性病變常見為粘液囊腫和息肉，腫塊較小者呈竇腔內密度均勻結節(jié)影，邊緣光滑銳利，骨壁無破壞；較大者占據(jù)整個竇腔，并壓迫竇壁使之膨隆擴大，竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉移瘤為主。其腫塊輪廓多不規(guī)則，常伴有竇壁骨質破壞；并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于該區(qū)出現(xiàn)軟組織腫塊，引起周圍脂肪層消失，從而為根治手術或放射野的確定提供可靠的依據(jù)（圖5－2－5)。
（二)鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁，密度增加，粘膜增厚，竇壁可有骨質侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者，無需再行CT掃描檢查（圖5－2－5)。
MRI主要目的是對鼻竇腫瘤作定性診斷，并確定腫瘤的范圍和與鄰近結構的關系。翼腭窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標。良性腫瘤MR信號均勻，邊界光滑，很少引起竇壁信號改變；而惡性鼻竇腫瘤信號多不均勻，邊界不規(guī)則，竇壁骨質破壞出現(xiàn)信號異常。MRI不可分辨襄囊或實性腫瘤，粘液囊腫的信號較高，漿液囊腫在T1WI為低信號，T2WI則為高信號。
咽部分為鼻咽、口咽和喉咽部，是呼吸和消化的共同通道。頸側位和顱底位X線照片可顯示含氣咽腔及咽壁情況；而CT和MRI可進一步觀察腫瘤向粘膜下和咽旁間隙的侵犯，提供腫瘤診斷分期的依據(jù)。
一、X線診斷
咽部X線檢查常規(guī)采取頸側位和顱底位平片。在頸側位片上，可顯示咽腔及咽后壁軟組織結構情況。正常咽后壁厚度在10歲以下兒童為4～5mm,5歲以下幼兒可稍厚，但不超過8mm；成人厚度為2～4mm,不應超過5mm。顱底主要觀察鼻咽腔的前后壁和側壁，同時可觀察顱底骨的破壞情況。鼻咽腔造影使用碘化油或鋇膠漿來顯示鼻咽腔及咽鼓管的表面粘膜。咽部X線檢查主要用于診斷咽部膿腫和腫瘤。
（一)咽部膿腫好發(fā)于兒童，急性以化膿性感染為常見，慢性多為結核性感染。頸側位片上可見咽后壁腫脹增厚，其內可有氣泡影散布或出現(xiàn)氣液面。有時可見異物存留，或伴有頸椎半脫位；膿腫向下延伸形成縱隔膿腫。
（二)咽部腫瘤 鼻咽纖維血管好發(fā)于10～25歲男性青少年，主要癥狀為反復大量出血和鼻塞癥狀，頸側位片上鼻咽腔可見光滑軟組織塊影突出，鄰近骨質可有侵蝕破壞。
鼻咽癌為較常見的惡性腫瘤，中年男性患者居多，鼻咽部淋巴組織豐富，常早期轉移至頸淋巴結；遠處轉移常見于骨、肺和肝。頸側位片可見鼻咽頂壁增厚或出現(xiàn)軟組織腫塊，鼻咽腔狹窄變形。鼻咽腔造影可早發(fā)現(xiàn)粘膜上腫塊結節(jié)。顱底片可見顱底骨質破壞和顱內轉移。
二、CT與MRI診斷
咽部CT掃描以橫斷面為主，體位和腦CT掃描相同。掃描層面平行于眥耳線，或頭部略后伸使掃描層面與眥耳線成100～150角。自基線下4cm 向頭頂側掃描，層厚5或10mm。橫斷面上，鼻咽側壁各有兩個切跡，前方為咽鼓管開口，呈三角形，指向后外；后方為咽隱窩，其后壁與鼻咽后壁相續(xù)。兩切跡間為咽鼓管后壁隆起。翼前、翼后及上頜竇后壁脂肪墊，CT上表現(xiàn)為低密度帶影。
鼻咽部良性腫瘤的CT特征為邊緣光整的腫塊，纖維血管瘤強化明顯；脊索瘤可見以斜坡為中心的骨質破壞、軟組織腫塊和團塊鈣化。
惡性腫瘤以鼻咽癌為主，偶為肉瘤。CT橫斷面掃描可見鼻咽側后壁增厚或有軟組織塊影突出入鼻咽腔，引起咽腔變窄變形，咽鼓管開口和側隱窩閉塞（圖5－2－5)。咽旁侵犯可見咽旁脂肪間隙消失（圖5－2－5)。翼腭窩和顳下窩受累，該區(qū)見軟組織腫塊，可有骨質破壞。腫瘤向顱內蔓延可見顱底骨質破壞，并于海綿竇、鞍旁或眶尖見到強化結節(jié)。CT掃描有助于鼻咽癌的診斷和分期、制定治療計劃和觀察治療效果。
MRI在鑒別鼻咽癌放療后腫瘤復發(fā)和纖維瘢痕方面重要作用。復發(fā)性腫瘤在T1WI為低信號，T2WI為高信號；而纖維瘢痕組織在T1WI和T2WI均為低信號。另外，Gd－DTPA增強MRI顯示復發(fā)性腫瘤出現(xiàn)強化，其信號強度增加。
喉部是以軟骨為支架，由軟組織構成的空腔器官，具有通氣和發(fā)音雙重功能。當今開展的部分喉癌切除術，旨在保存寶貴的發(fā)音功能，因此準確地定位及確定腫瘤延伸的范圍，對制定合理的手術計劃十分重要。雖然喉部斷層為臨床提供了定位診斷的信息，但對喉旁軟組織和支撐軟骨的顯示較困難；而CT和MRI提供了顯示喉部這些組織結構三維解剖圖像細節(jié)的可能性。
一、X線診斷
頸側位片上，由于喉部組織結構互相重疊，喉室結構分辨不清；正位喉部體層攝影具有重要的診斷價值。檢查方法：自喉結后方2cm處開始向后斷層，攝取平靜呼吸及發(fā)“吚”聲兩種狀態(tài)斷層片，以觀察喉內結構及運動狀況。喉部斷層像上顯示喉前庭、真假聲帶、聲門裂和聲門下區(qū)諸結構。
（一)喉部炎癥 非特異性喉炎多數(shù)由上呼吸道感染引起，少數(shù)由化學性刺激或損傷所致；特異性感染可見于結核、白喉、梅毒等。斷層片上可見喉部結構腫脹，室腔透亮度減低，真假聲帶分辨不清。聲門裂閉合不良。聲帶息肉可見聲帶邊緣不整，或突入喉腔內軟組織塊影。慢性喉炎多有結構損壞及瘢痕形成，致使喉腔及聲門下氣道狹窄變形。
（二)喉部腫瘤 良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤、囊腫及淀粉樣瘤等。斷層片上可見邊緣清楚的軟組織塊影，突入喉室、喉前庭或聲門下區(qū)，引起氣道狹窄變形。
惡性腫瘤以喉癌為常見,患者多為40～60歲男性，多有慢性喉炎。聲門癌常向聲門下區(qū)蔓延，而聲門上區(qū)癌主要向喉外蔓延侵犯甲狀軟骨、會厭前間隙和喉咽部。斷層片上可見腫瘤的起源及蔓延范圍，早期表現(xiàn)為局部軟組織增厚或結節(jié)狀塊影，晚期呈菜花樣塊影，表現(xiàn)凹凸不平，并向周圍廣泛浸潤生長。
二、CT與MRI診斷
喉部CT檢查以橫斷面掃描為主，患者仰臥位，掃描基線平行于眥耳線，自甲狀切跡下2cm處向上掃描至切跡上方3cm，層厚5～10cm，聲門區(qū)需掃薄層。在聲門上區(qū)層面可見會厭前方為會厭前間隙，后方為喉前庭，兩側為梨狀窩。聲門層面喉前庭兩側可見假聲帶呈帶狀軟組織影；稍下層面為真聲帶，聲帶之間為聲門裂。當發(fā)“吚”聲掃描時，可見兩側真聲帶彼此靠攏，聲門裂縮小呈裂隙狀。聲門下層面可見氣管及環(huán)繞其后外側的環(huán)狀軟骨。喉部CT主要用于檢查喉癌和喉部損傷。
（一)喉癌 CT上腫瘤呈密度較高的軟組織塊影，當喉周間隙和會厭前間隙被腫瘤侵犯時，這些間隙中的低密度脂肪影消失。較大腫塊造成梨狀窩閉塞，氣道偏移。杓會厭皺襞受累顯示增寬，兩側不對稱。腫瘤侵犯喉部軟骨，表現(xiàn)為不規(guī)則的破壞，但應與正常軟骨鈣化不全區(qū)別。聲帶受累顯示聲帶增厚、固定，聲門裂不對稱（圖5－2－5)。頸部淋巴結轉移時，頸動脈和靜脈周圍正常低密度脂肪間隙消失。喉部軟組織水腫可類似腫瘤侵犯表現(xiàn)，因此活檢后48小時內不應行喉部CT檢查。
（二)喉部損傷 喉部損傷病情嚴重，CT可安全迅速地進行檢查，是喉部損傷的道選檢查方法。CT可查出氣道梗塞的部位及其程度，鑒別水腫與出血，后者表現(xiàn)為高密度區(qū)。喉癌放射治療后，由于軟組織和軟骨的壞死和纖維而發(fā)生萎縮和氣道狹窄。
MRI對喉癌顯示優(yōu)于CT，可提供如下的重要信息；①聲帶前后聯(lián)合受侵；②聲門上區(qū)會厭前間隙、喉周圍隙、會厭谿和梨狀窩的蔓延；③聲帶固定的原因；④喉外組織例如頸動脈鞘。淋巴結和舌根受侵犯。
腮腺是涎腺中最大腺體。位于外耳道前方頸筋gydjdsj.org.cn/yishi/膜內，腺管橫過咬肌開口于上頜第二磨芽頰側粘膜，主導管位于外耳道至鼻翼和口角連線的中1／3處。腮腺疾病的X線檢查以腮腺造影為主；CT和MRI能直接顯示腮腺結構及病變，對臨床診斷和治療具有較大的參考價值。
一、X線診斷
腮腺軟組織攝影采用后前位。側位或口內片，主要用于觀察涎石。腮腺造影是經(jīng)導管開口注入40％碘化油或60％泛影葡胺1~1.5ml后，攝后前和側位造影片。功能片是將蘸有2.5％棕檬酸的棉簽含于舌背1分鐘，以刺激腮腺分泌排空造影劑，再用清水漱口后攝片。正常時腮腺內造影劑應大部分排空。
（一)涎石 軟組織攝影可顯示涎石的部位、大小和數(shù)目。涎石多呈圓形或卵圓形，均勻或分層，沿主導管方向排列。少數(shù)非鈣化的陰性涎石則需作腮腺造影診斷。
（二)腮腺炎 常見為慢性化膿性腮腺炎，偶可為結核性。造影上可有三型表現(xiàn)：①主導管及葉導管擴張，邊緣不整呈臘腸狀；②腺體內小導管擴張，呈多數(shù)小囊影，彌漫分布；③整個導管系均有擴張，腺體破壞萎縮，代表腮腺炎的晚期。
（三)腫瘤 良性腫瘤有混合瘤、腺瘤、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤和脂肪瘤等，惡性腫瘤有惡性混合瘤、粘液皮樣癌、腺癌和轉移瘤等。腮腺造影良性腫瘤顯示導管阻塞擴張和受壓移位，充盈缺損的邊緣整齊，清楚。惡性腫瘤可見導管侵蝕破壞，邊緣不整齊，出現(xiàn)杯口壓縮或突然截斷；造影劑外溢顯示腺體內不規(guī)則充盈區(qū)；充盈缺損不規(guī)則，其邊緣模糊，下頜骨侵蝕破壞。
（四)米枯力茲（Mikulcz)病 可能是一種自身免疫性疾病，多發(fā)于中年婦女。雙側腮腺和淚腺彌漫性腫大或呈結節(jié)狀腫塊，臨床上有口干、眼干癥狀，如合并類風濕性關節(jié)炎稱為舍格林（Sjōgren)綜合征。造影表現(xiàn)為未梢導管擴張，或伴有主導管擴張及充盈缺損，腺體萎縮，腺泡無造影劑充盈。如表現(xiàn)為腫塊病變，則不易與腮腺的良惡性腫瘤區(qū)別。
二、CT與MRI診斷
腮腺造影結合CT掃描對查出腮腺疾病的敏感性很高，幾乎可達100%；但對病變的性質仍存在一定的困難，其診斷特異性約75％，主要困難是在腫瘤與炎癥的鑒別診斷方面。CT的主要作用在于判斷腫瘤的部位及蔓延范圍，良性病變與惡性腫瘤的鑒別，以及腮腺外腫瘤的侵犯等。良性腫瘤的CT特征是腫塊多呈類圓形，邊緣光整，密度均勻，血管瘤有明顯的強化。惡性腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，密度不均勻，腫塊內常有出血、壞死或囊變，且常侵犯周圍軟組織及脂肪間隙，顱底骨質破壞及淋巴結轉移。
腮腺內含有脂肪，在MRI顯示為高信號圖像，與周圍組織結構的對比鮮明。且腮腺中較低信號的面神經(jīng)亦可襯托顯影，提供臨床更多的信息資料，對于確定治療方案不無裨益。
甲狀腺分成左右側葉，中間以峽部相連。甲狀腺側葉自甲狀軟骨中部向下延至第6氣管環(huán)平面，峽部覆蓋于第2～4氣管環(huán)。甲狀旁腺有兩對，位于甲狀腺的后內緣與食管的交角內，包含于甲狀腺鞘囊中。上對甲狀旁腺位于甲狀腺側葉后面上中1／3交界處，下對位于側葉后側面的下端。異位甲狀旁腺可位于甲狀腺內、縱側，氣管和食管后，上、下頸部和縱隔內，對診斷造成一定程度的困難。
一、X線診斷
X線檢查由于其軟組織密度分辨率差，故對甲狀腺疾病的診斷作用有限。甲狀腺腫大頸部正、側位片上，可見局部軟組織腫脹和鈣化，氣管可有受壓移位，腫塊向胸骨后延伸時，則顯示上縱隔影增寬。透視下可見塊影隨吞咽動作向上下移動。
甲狀腺腫瘤一般較小，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。但由于腺體分泌功能過盛造成的骨質疏松、尿路結石或纖維囊性骨炎改變，則可由X線平片得到證明。
二、CT與MRI診斷
甲狀腺和甲狀旁腺CT掃描通常采取橫斷面，以層厚5mm作連續(xù)掃描，其范圍視甲狀腺大小而定。常規(guī)應用造影劑作增強掃描。CT平掃正常甲狀腺呈光滑、均質性軟組織結構，由于腺體內含碘其密度超過周圍肌肉組織密度；且因甲狀腺的血流豐富，靜脈內注射造影劑后強化顯著。正常甲狀旁腺腺體較小（3～8mm大小)不論是平掃或增強CT掃描均不易顯影。
甲狀腺腫大是臨床常見的癥狀，可為彌漫性或局限性，由多種疾病引起。各種病因在CT掃描上都有一定的特征性表現(xiàn)，可幫助診斷（圖5－2－6)。
（一)甲狀腺癌 多發(fā)生于中年婦女，早期呈膨脹性生長，有假包膜形成，以后逐漸轉變?yōu)榻䴘櫺陨L，頸淋巴結腫大和血行轉移。病理上分為四種亞型，即乳頭狀、濾泡狀、，髓樣和未分化型，以前二者型多見。
CT表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的混雜密度腫塊，常有壞死、囊變和鈣化，呈不均勻性強化。可侵及喉、氣管、食管，并引起頸部淋巴結腫大。
（二)甲狀腺腺瘤 為甲狀腺常見的良性腫瘤，多發(fā)生于青、中年婦女。常為單發(fā)，具完整包膜。CT上呈邊界清楚的稍低或等密度腫塊，可有鈣化，呈均勻性強化。
（三)甲狀腺囊腫 包括膠樣囊腫和出血囊腫，囊內分別貯有豐富的蛋白粘液和陳舊血液。CT上均表現(xiàn)為水樣密度囊腔，邊緣光滑。
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
圖5－2－6 甲狀腺腫塊示意圖
A、甲狀腺癌 B、甲狀腺腫
C、 甲狀腺腺瘤 D、甲狀腺囊腫
（四)甲狀腺腫 結節(jié)性甲狀腺腫根據(jù)有無甲亢癥狀分為毒性和非毒性二型，結節(jié)由增生的甲狀腺濾泡上皮及不同數(shù)量的貯留膠質構成，可伴有出血。彌漫性甲狀腺腫包括淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎)和突眼性甲狀腺腫二種，都以女性多發(fā)，屬自身免疫性疾病。CT上顯示甲狀腺彌漫性增大，結節(jié)性甲狀腺腫尚可見散在性大小不一的低密度結節(jié)，其邊緣清楚或模糊，不均勻性強化，結節(jié)性囊變區(qū)無強化。
（五)甲狀腺炎 CT表現(xiàn)為雙側甲狀腺彌漫性增大，密度均勻，輪廓不光滑，有輕度強化。
甲狀旁腺功能亢進可由甲狀腺腺瘤（84％)。增生（12％)和腺癌（1％)引起。唯一治療方法是手術摘除，有時遺留異位甲狀旁腺腫瘤未切除，需要再次手術。甲狀旁腺腫瘤CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形較低密度結節(jié)影，增強CT掃描呈均勻性或環(huán)形強化。
MRI對顯示較小的甲狀腺腫瘤較CT敏感；對甲狀腺腫大可區(qū)別實性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與血囊腫，甲狀腺腫瘤手術后改變是水腫、纖維化或腫瘤化復發(fā)，后者應用Gd－DTPa 增強MRI顯示明顯強化。
