默克家庭診療手冊:第244節(jié)　高危妊娠

高危妊娠是指在妊娠期，由于某些可能危及孕婦與胎兒的并發(fā)癥與致病因素，導(dǎo)致難產(chǎn)、母兒疾病或死亡危險增高的妊娠。

為了確定高危妊娠，醫(yī)生應(yīng)評估每一位孕婦是否有導(dǎo)致妊娠期異常和死亡的高危因素。用高危因素評分的方法，來確定妊娠的危險程度。確診為高危妊娠的孕婦，應(yīng)該保證有最必需的醫(yī)療保健服務(wù)。

凡有高危因素的孕婦，都可以委托圍產(chǎn)保健中心管理。圍產(chǎn)中心負責處理涉及孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后一段時間出現(xiàn)的問題。這些中心一般都與產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療機構(gòu)有密切聯(lián)系，以便為孕婦和嬰兒提供最高水平的服務(wù)。醫(yī)生常常在分娩前將孕婦委托圍產(chǎn)保健中心照顧，及早注意觀察，可以大大減少嬰兒疾病和死亡的危險性。有時，孕婦在分娩前發(fā)生意外情況時，也送到中心。最常見的是發(fā)生早產(chǎn)的危險（妊娠37周前)。常常在分娩前發(fā)生胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)。圍產(chǎn)保健中心的及時處理可以減少未成熟兒出生的可能（見第249節(jié))。

在美國，孕婦的死亡率為6/10萬。導(dǎo)致死亡的原因，最主要的是車禍和其他損傷。其次是與妊娠和分娩有關(guān)的嚴重問題：肺栓塞、麻醉并發(fā)癥、出血、感染以及高血壓并發(fā)癥。

在美國圍產(chǎn)兒死亡率為16/1000。其中大約有一半以上是死胎、死產(chǎn)。其余均發(fā)生在出生后28天內(nèi)。導(dǎo)致出生后死亡的主要原因是出生缺陷，其次為早產(chǎn)。

有些高危因素在妊娠前就已經(jīng)存在，另外一些是在妊娠期間發(fā)生的。

妊娠前的危險因素

在妊娠期出現(xiàn)的某些高危因素，可能在孕前就已經(jīng)存在，另外，在第一次妊娠時出現(xiàn)的問題，再次妊娠發(fā)生同樣問題的危險性增加。

母親的因素

孕婦年齡可以影響妊娠的危險性，15歲及以下的女孩懷孕更容易發(fā)生先兆子癇（孕期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫)（見第245節(jié))和子癇，出生的嬰兒可能低體重或營養(yǎng)不良。年齡在35歲及以上孕婦，發(fā)生高血壓、糖尿病或子宮肌瘤的危險增高。分娩時容易發(fā)生難產(chǎn)。35歲以上的孕婦出生染色體異常兒，如唐氏綜合征的發(fā)生率迅速增加。（見第242節(jié))高齡孕婦可進行絨毛取樣或羊膜囊穿刺檢查來診斷胎兒的染色體是否正常（見第242節(jié))。

如果孕婦孕前體重低于45kg，她出生嬰兒的體重常常小于出生時孕齡應(yīng)有的體重（小于孕齡兒)。如果在妊娠期，孕婦體重增加少于7kg時，分娩這種低體重兒的可能性幾乎達30％。反之，肥胖婦女就可能出生巨大胎兒，肥胖也會增加妊娠期糖尿病和高血壓的危險。

身高低于1.5米的婦女骨盆小，早產(chǎn)的危險增高，也容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生異常小的嬰兒。

小樣兒

·早產(chǎn)兒，37周以前出生的新生兒

·低體重兒，出生時體重低于2500g的新生兒

·小于孕齡兒，新生兒出生時小于其妊娠周數(shù)，一般指體重不足，而不是指身長不足

·胎兒發(fā)育遲緩，胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育受到阻滯，體重和身長都不足，出生時小于孕齡

以前妊娠的結(jié)局

如果一個婦女曾經(jīng)發(fā)生過連續(xù)三次在妊娠頭三個月內(nèi)流產(chǎn)，再次妊娠大約有35％的機會流產(chǎn)。有過妊娠第4～8個月間死產(chǎn)的婦女或有過早產(chǎn)史的婦女容易發(fā)生流產(chǎn)。曾有過流產(chǎn)史的婦女在孕前應(yīng)進行染色體、內(nèi)分泌異常、子宮或子宮頸結(jié)構(gòu)異常的檢查，還應(yīng)檢查有無結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡，Rh血型不合。發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)的原因，可以設(shè)法避免。

死產(chǎn)或新生兒死亡可由胎兒染色體異常、孕婦糖尿病、慢性腎病、或血管性疾病、高血壓、吸毒或結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡等引起。

有過早產(chǎn)史的婦女，再次懷孕，發(fā)生早產(chǎn)的可能性更大。曾經(jīng)出生過體重小于1500g早產(chǎn)兒的婦女，下次妊娠約有50％的機會早產(chǎn)，而且胎兒體重小于1500g。曾經(jīng)生過宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒的婦女，再次妊娠也可能發(fā)生類似情況。阻礙胎兒宮內(nèi)發(fā)育的因素可能有：高血壓、腎臟疾病、孕婦體重增加不足、感染、吸煙和酗酒等。

曾經(jīng)出生過4.5kg以上新生兒的婦女，可能患有糖尿�。ㄒ姷�246節(jié))。患糖尿病的孕婦，在妊娠期，流產(chǎn)和孕婦或胎兒死亡的危險增加。糖尿病可通過測定血糖水平來檢查，一般在妊娠20～28周之間進行。

有過6次或6次以上妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦，分娩過程中，發(fā)生子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血的危險增高，主要是由于子宮肌層薄弱引起。也可能發(fā)生急產(chǎn)。急產(chǎn)可能增加陰道大出血的危險。同時，前置胎盤（胎盤附著在子宮下段)的發(fā)生率增加。前置胎盤可以引起產(chǎn)前出血。如果胎盤阻塞子宮頸，通常需要采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

有過溶血性疾病患兒的婦女（見第252節(jié))，再次懷孕有發(fā)生同樣疾病的危險。根據(jù)前一患兒病情的嚴重程度，可推測下一個孩子病情的嚴重程度。一位Rh陰性血的母親懷有一個Rh陽性血胎兒（Rh血型不合)時，孕婦可以產(chǎn)生抗胎兒血的抗體，這種抗體可以破壞胎兒紅細胞發(fā)生溶血性疾病。這種情況，應(yīng)對父母雙方進行血液檢查。如果父親有兩個Rh陽性基因，胎兒都將是Rh陽性。如果只有一個Rh陽性基因，那么胎兒有50％機會為Rh陽性。了解這些信息有助于再次妊娠中監(jiān)測母親和胎兒。一般Rh陰性母親第一次妊娠中，Rh陽性的胎兒不會發(fā)生問題。但是，在分娩時，胎兒血進入母體導(dǎo)致母親產(chǎn)生Rh抗體。結(jié)果，以后的孩子都有發(fā)生溶血的危險。Rh陰性母親分娩一個Rh陽性嬰兒后，通常母親應(yīng)注射Rh0（D)免疫球蛋白，Rh0（D)免疫球蛋白破壞Rh抗體。減少以后的胎兒發(fā)生溶血性疾病的危險。

有先兆子癇、子癇史的孕婦，有可能再次發(fā)病，特別是孕前長期患高血壓者更容易發(fā)病。

有過遺傳疾病或出生缺陷兒的婦女，應(yīng)對孩子進行遺傳分析，即使是死產(chǎn)。在下次妊娠前應(yīng)對夫婦雙方進行遺傳分析。如果再次懷孕，應(yīng)進行超聲掃描、絨毛取樣、羊膜囊穿刺等產(chǎn)前診斷（見第242節(jié))。

生殖器官結(jié)構(gòu)異常

婦女生殖器官畸形，如雙子宮、子宮頸功能不全等，這些異常影響胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育，增加了流產(chǎn)的危險。進行外科手術(shù)探查、超聲掃描或X線照片進行診斷。有反復(fù)流產(chǎn)史的婦女，再次懷孕前，應(yīng)進行上述檢查，排除生殖器官結(jié)構(gòu)異常。

子宮肌瘤在年齡較大的婦女中常見。子宮肌瘤可以增加早產(chǎn)的危險，在分娩的過程中，引起胎先露異常、胎盤位置異常（前置胎盤)以及反復(fù)流產(chǎn)。

母親的疾病

孕婦的某些疾病也可以危及她和胎兒。最主要的有高血壓、腎臟疾病、糖尿病、嚴重心臟病、鐮形細胞疾病、甲狀腺疾病、紅斑狼瘡和凝血性疾病（見第246節(jié))。

家族史

父親或母親有精神發(fā)育不全或其他遺傳疾病的家族史，孩子患同樣疾病的可能性增加。雙胎妊娠也有遺傳傾向。

妊娠期的危險因素

暴露于致畸因素（能使胎兒發(fā)生出生缺陷的因素)，如放射線、某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、感染性疾病或與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥等，在有些情況下，可能增加妊娠的危險性。

藥物和感染

妊娠期服用某些藥物會影響胎兒，產(chǎn)生出生缺陷，如酒精、苯妥英、抗葉酸藥物（如氨苯蝶啶、三甲氧芐氨嘧啶)、碳酸鋰、鏈霉gydjdsj.org.cn/kuaiji/素、四環(huán)素、反應(yīng)停和華法林等（見第247節(jié))。能引起出生缺陷的感染包括：單純性皰疹、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘、梅毒、李斯特菌病、弓形體以及柯薩奇病毒或巨細胞病毒感染。在妊娠早期要了解孕婦是否服用過上述的任何一種藥物，或患過上述任何一種感染。特別要注意吸煙和飲酒的情況。妊娠期吸煙、飲酒和吸毒都可以影響胎兒的健康和發(fā)育。

吸煙 在美國是妊娠婦女最常見的嗜好，盡管公共輿論大力宣傳吸煙對健康的危害，但20年來成年婦女吸煙或與吸煙者生活在一起的比例僅稍有下降，而大量吸煙婦女的比例反而在增加。未成年女孩吸煙的比例增加尤為明顯，并已超過同齡男孩。

盡管吸煙對孕婦和胎兒都有害，但僅有20％的吸煙孕婦在孕期停止吸煙。孕期吸煙最常見的危害是影響新生兒出生的體重，孕期吸煙越多，新生兒體重越輕。這種危害似乎對年齡較大的吸煙者更大，出生的新生兒體重更輕、身長更短。孕期吸煙者發(fā)生胎盤并發(fā)癥、胎膜早破、早產(chǎn)和宮內(nèi)感染的危險增加。不吸煙的孕婦應(yīng)避免被動吸煙，因為煙霧對胎兒同樣有害。

吸煙者出生有心臟、腦和面部出生缺陷兒的危險比不吸煙者更大。孕婦吸煙可增加嬰兒猝死綜合征發(fā)生率。此外，所分娩的新生兒瘦弱、生長發(fā)育較差、營養(yǎng)不良，智力和行為都可能受到影響。這些危害由一氧化碳引起，一氧化碳可減少供給胎兒的氧氣，而且尼古丁可以刺激釋放激素使胎盤和子宮血管收縮而減少胎兒的血液供給。

飲酒 已知孕期飲酒可以導(dǎo)致出生缺陷。胎兒酒精綜合征是孕期飲酒危害的主要表現(xiàn)之一。在活嬰中約占2.2/1000，綜合征包括：出生前和出生后生長發(fā)育遲緩；面部缺陷；小頭和行為發(fā)育異常。另外，酒精綜合征是精神發(fā)育不全最常見的因素（見第252節(jié))。酒精的影響面很廣，從流產(chǎn)到孩子嚴重的行為異常，如孤僻、注意力不集中等。即使出生時沒有觀察到新生兒有明顯的出生缺陷，仍然可能發(fā)生這些問題。

孕婦在妊娠期任何時候飲酒，特別是酗酒，流產(chǎn)的危險性幾乎是通常的兩倍。飲酒孕婦的胎兒，出生體重低于正常，出生時平均體重大約為2000g，而正常應(yīng)為3000g左右。

吸毒和成癮 孕婦中吸毒的越來越多。美國的吸毒者大約在500萬以上，其中許多都是生育年齡的婦女，習(xí)慣用大麻和可卡因。

色譜法用來檢查婦女尿中的海洛因、嗎啡、苯丙胺、巴比妥、可待因、可卡因、大麻、美沙酮或酚塞嗪等毒品，其靈敏度很高。注射毒品最大危險是導(dǎo)致貧血、血液感染、心內(nèi)膜炎、皮膚膿腫、肝炎、靜脈炎、肺炎、破傷風(fēng)和性傳播疾病，包括艾滋病。大約75％艾滋病嬰兒的母親注射毒品或賣yin。這些嬰兒也有感染上其他性傳播疾病的危險，有出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩或發(fā)生早產(chǎn)的可能。

大約有14％的孕婦不同程度的使用過大麻，大麻的主要成分四氫大麻酚（THC)可以通過胎盤影響胎兒。雖然沒有特別的跡象表明大麻引起出生缺陷或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩，但一些研究認為過量使用與孩子的行為異常有關(guān)。

妊娠期濫用可卡因?qū)υ袐D和胎兒都可引起嚴重后果。使用可卡因的人有很多同時也使用其他毒品，使問題更加復(fù)雜嚴重�？煽ㄒ蚩纱碳ぶ袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)，起到局部麻醉和收縮血管的作用。血管收縮可以減少胎盤供血以致胎兒得不到足夠的氧。胎兒血氧供給減少，影響胎兒各種器官的生長發(fā)育，嚴重的可引起骨骼畸形和局部腸管狹窄。可卡因?qū)�孩子神�?jīng)系統(tǒng)和行為的影響包括：多動、亢奮、不能控制的震顫和明顯的學(xué)習(xí)障礙。這些影響可持續(xù)5年或更長時間（見第252節(jié))。如果某孕婦突然出現(xiàn)嚴重高血壓或胎盤早剝出血或不明原因的死產(chǎn)，應(yīng)該進行尿液可卡因檢查。在整個孕期使用可卡因的婦女，大約有31％發(fā)生早產(chǎn)；19％的胎兒發(fā)育遲緩；15％發(fā)生胎盤早剝。如果孕婦在妊娠頭3個月以后就停止使用可卡因，發(fā)生早產(chǎn)、胎盤早剝的危險性仍然增加，但胎兒的生長發(fā)育可能正常。

母親疾病

如果孕婦在妊娠期才首次診斷為高血壓，很難確定這種高血壓是妊娠引起的或是其他原因引起的。妊娠期高血壓治療是一個困難的問題：對孕婦有利的治療方案，可能對胎兒又有gydjdsj.org.cn/shiti/潛在的危險。妊娠晚期高血壓可能提示母親和胎兒受到嚴重威脅，必須立即進行治療。

如果孕婦過去有膀胱感染史，在孕早期應(yīng)進行尿液檢查。如果尿中查出細菌，可用抗生素（見第247節(jié))預(yù)防腎臟感染。腎臟感染與早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)。

妊娠期陰道細菌感染也可引起早產(chǎn)和胎膜早破。用抗生素治療感染可減少這類問題。

在妊娠前三個月某一疾病引起發(fā)燒（體溫在39.5℃以上)會增加流產(chǎn)和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險。妊娠晚期，發(fā)燒可能引起早產(chǎn)。

妊娠期，急診外科手術(shù)有增加早產(chǎn)的危險。在妊娠期有些疾病，如闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等的診斷更困難，因為妊娠改變了腹部器官的正常位置，可能會延誤診斷，使病情加重，增加了死亡的危險。

妊娠并發(fā)癥

Rh血型不合：孕婦和胎兒可能有血型不配合。最常見的是Rh血型不合。Rh血型不合可導(dǎo)致新生兒溶血。這種疾病發(fā)生在孕婦為Rh陰性血型，丈夫為Rh陽性血型，胎兒為Rh陽性血型時，這時孕婦可產(chǎn)生抗胎兒血的抗體。如果孕前了解孕婦是Rh陰性血型，應(yīng)該每兩個月測定一次母血中抗胎兒血的抗體。如果胎兒血型為Rh陽性，在分娩發(fā)作開始出血以后；羊膜囊穿刺術(shù)或絨毛取樣術(shù)后以及分娩后72小時內(nèi)，孕婦和胎兒的血均有可能混合，可以增加產(chǎn)生抗體的危險。在以上這些情況發(fā)生時，或在妊娠的第28周，可給孕婦注射Rh0（D)免疫球蛋白與抗體結(jié)合，因而破壞這些抗體。

出血：妊娠最后三個月出血的常見原因是胎盤附著位置異常，胎盤早剝以及陰道或?qū)m頸疾病，如感染。所有在這段時間發(fā)生出血的孕婦都有胎兒死亡、大出血和產(chǎn)時死亡的危險。超聲掃描、宮頸檢查和巴氏陰道細胞涂片檢查有助于明確出血的原因。

羊水異常：羊水過多使羊膜和子宮都過度擴張，壓迫孕婦的橫膈膜，可以引起孕婦呼吸困難和發(fā)生早產(chǎn)。羊水過多常出現(xiàn)在糖尿病未被控制、多胎妊娠、母兒血型不合或胎兒畸形，如胎兒食管閉鎖或神經(jīng)管缺陷的孕婦。有一半左右的原因尚不清楚。羊水過少可能是胎兒泌尿道先天畸形、胎兒生長發(fā)育遲緩或胎兒死亡。

早產(chǎn)：子宮或子宮頸的結(jié)構(gòu)異常和功能不全、出血、精神緊張、多胎妊娠或子宮曾經(jīng)有過外科手術(shù)均有可能發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)也常常發(fā)生在胎位異常，如臀位、胎盤早剝、妊娠高血壓、羊水過多、肺炎、腎臟感染和闌尾炎等。大約30％的早產(chǎn)孕婦有子宮腔內(nèi)的感染，即使胎膜未破。使用抗生素是否對早產(chǎn)孕婦有益，目前還不清楚。

多胎妊娠：凡子宮內(nèi)有一個以上的胎兒稱為多胎妊娠。多胎妊娠增加了胎兒出生缺陷的危險性，也常帶來一些產(chǎn)科問題。

過期妊娠：妊娠持續(xù)到42周以后，稱為過期妊娠。過期妊娠的胎兒死亡率是正常妊娠的三倍。常用胎兒心電監(jiān)測儀和超聲掃描對胎兒進行監(jiān)護。

危妊娠評分

高危妊娠評分(續(xù)表)