臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):40　臨床檢查用飲食

在臨床診斷、治療疾病時(shí)，常需以飲食配合進(jìn)行某些特殊功能檢查的代謝平衡膳食及控制某種營(yíng)養(yǎng)素或熱能的檢查飲食。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)展，臨床檢查用飲食的增減變化亦不斷有所改進(jìn)�，F(xiàn)將醫(yī)院近年較常采用的檢查用飲食分述如下。

40.1　原發(fā)性醛固酮增多癥的功能檢查

腎上腺皮質(zhì)的球狀帶分泌醛酮、110脫氧皮質(zhì)酮（DOC)及皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素，調(diào)節(jié)機(jī)體的電解質(zhì)代謝。其中以醛固酮的作用最強(qiáng)。它作用于遠(yuǎn)端腎小管及皮質(zhì)的集合管，促進(jìn)Na⁺和Cl^-的重吸收，增加尿K⁺和H⁺的排泄。在正常情況下，醛固酮的分泌受幾種因素的調(diào)控：腎素-血管緊張肽系統(tǒng)、血清K⁺水平和ACTH、脂肪酸釋放激素（β-Lipotropin)等。其中以腎素血管緊張肽最為重要。當(dāng)缺Na⁺或由于失血、脫水導(dǎo)致腎小球旁器（JGA)的血流灌注壓降低時(shí)，或體位改變（直立位)均可刺激腎素分泌。腎素作為一種酶可水解血管緊張肽原（α₂-球蛋白)，使之轉(zhuǎn)變?yōu)?0肽的血管緊張肽I。血管緊張肽I被肺和血漿中的轉(zhuǎn)化酶迅速水解為8肽，即血管緊張肽Ⅱ。后者刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮。其確切作用部位尚不十分清楚，可能是促進(jìn)球狀帶細(xì)胞中的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪�。醛固酮促進(jìn)Na⁺、Cl^-的重吸收，因而總體Na⁺增加，伴以細(xì)胞外液容量的擴(kuò)張，從而切斷了腎素-血管緊張肽-醛固酮軸的反饋環(huán)，即腎素分泌加強(qiáng)刺激醛固酮分泌；血漿醛固酮水平的增高又直接反饋抑制腎不經(jīng)的分泌。應(yīng)當(dāng)指出，Na⁺、Cl^-的重吸收是以犧性K⁺和H⁺為代價(jià)的，因而尿K⁺和H⁺排泄增加。醋固酮分泌異常增加的情況下，例如原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛)可導(dǎo)致低血鉀及堿中毒。原醛系醛固酮自主性分泌增多的結(jié)果，臨床上有三種類型：①單側(cè)腺瘤，即Conn綜合征，約占原醛的80%左右；②雙側(cè)球狀帶的增生；③地塞米松抑制性家話型（較罕見(jiàn))。不論何種類型的原醛，其共同特征是低血鉀性高血壓而不伴有水腫，血漿醛固酮水平增高而血漿腎素活性（PRA)受抑制�；颊叱Ｓ屑》蛄�或肌麻痹及堿中毒。原醛罕有水腫的原因，系由于醛固酮追逃（Aldosteroneescape)或鈉兆逸（Sodium escape)所致。原醛具有高血壓、低血鉀等特點(diǎn)，而高血壓病、繼發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓，亦可出現(xiàn)低鉀及PRA、醛固酮水平的變化，因此這些疾病容易與原醛混淆。臨床上采用測(cè)定PRA或血管緊張肽Ⅱ及血漿醛固酮不平以作輔助診斷。假如PRA基礎(chǔ)水平低則應(yīng)作限鈉刺激試驗(yàn)；反之如PRA高，血醛固酮增高，則應(yīng)作鈉負(fù)荷（高鈉)試驗(yàn)以便進(jìn)一步確診。PRA和醛固酮的測(cè)定結(jié)果受許多因素的影響，例如藥物（降壓藥、利用劑、口服避孕藥等)，體位，采血時(shí)間、年齡、疾病狀態(tài)以及膳食中Na⁺、K⁺含量等。其中尤以膳食鈉含量具有重要意義。限鈉試驗(yàn)、鈉負(fù)荷試驗(yàn)好是根據(jù)這一原理而設(shè)計(jì)的。為排除干擾因素的影響，應(yīng)盡量使試驗(yàn)條件標(biāo)準(zhǔn)化，否則會(huì)給實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋造成困難。生理情況下，PRA和醛固酮臥位低、立位高，低Na⁺刺激分泌增高，高NA⁺則抑制其分泌。而K⁺具有相反的作用，低血鉀抑制、高血鉀促進(jìn)其分泌。老年人PRA減低。此外，對(duì)采血時(shí)間及結(jié)果解釋尚應(yīng)考慮腎素和醛固酮的分泌晨高、夜低的生理節(jié)律性。需要飲食配合的檢查有以下幾種。

40.1.1　限鈉試驗(yàn)飲食

（1)原理 當(dāng)正常人膳食中Na⁺極度減低時(shí)，可強(qiáng)烈地刺激腎素分泌，故此試驗(yàn)又稱為腎素刺激試驗(yàn)（Renin stimulation test)。原醛由于醛固酮呈自主性分泌，因而PRA受抑制。原發(fā)性高血壓中約25%有低腎素血癥。因此，本試驗(yàn)對(duì)于原醛及其他低鉀性高血壓或低PRA型高血壓的鑒別診斷具有重要意義。

（2)方法 試驗(yàn)前患者至少兩周應(yīng)進(jìn)食正常Na⁺、K⁺飲食（鈉鉀固定膳食)，停服一切降壓藥（如停降壓藥有危險(xiǎn)可必勝哌唑嗪或甲基多巴)、口服避孕藥、固醇激素、利尿劑、補(bǔ)鉀及含甘草次酸的制劑等。試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)，給患者吃限Na⁺正常K⁺飲食（Na⁺≤10mol·d^-1、K⁺60～100mol·d^-1)5天。試驗(yàn)前晨8時(shí)及立位4h后，分別測(cè)定PRA、血漿醛固酮及aN⁺、K⁺，同時(shí)測(cè)定24h尿Na⁺、K⁺及醛固酮的含量作為基礎(chǔ)對(duì)照值。試驗(yàn)第5日晨8時(shí)及立位4小時(shí)后，分別采血并留當(dāng)天24h尿重復(fù)以上血、尿檢查項(xiàng)目。

（3)飲食實(shí)施

①先食用固定正常鈉150mol、鉀60～100mol，飲食2周。

②再食用限鈉飲食5天，每日飲食鈉≤10mol。先將mol換算為mg，即1mol鈉=23mg鈉，故每日鈉量應(yīng)為≤230mg。

③正常鈉、鉀固定飲食的安排，參閱醛固酮拮抗劑試驗(yàn)飲食實(shí)施。

④低鈉，正常鉀食譜舉例（表40-1)及一日食譜安排（表40-2)。

表40-1 低鈉（≤mol)、正常鉀（60～100mol)飲食舉例

⑤本膳食食用期限為5天，故一般可不用更改食譜。如病人食欲差，不能吃完所規(guī)定的主副食品，則可根據(jù)病人的喜好按表40-3〈常用食品鉀、鈉交換表〉進(jìn)行交換更改，以保證病人能按日食完所規(guī)定的代謝平衡飲食。試驗(yàn)期間病人禁飲茶。

表40-2 舉例飲食一日食譜安排

表40-3 常用食品鉀、鈉交換（Exchange)表*

*摘自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所“食物成份表”P(pán)329人民衛(wèi)生出版社，1976年版

**摘自劉星等譯：簡(jiǎn)明膳食手冊(cè)：P149人民衛(wèi)生出版社1954年

（4)結(jié)果解釋

①正常人限鈉、加立位刺激可使PRA升高3～5倍，血漿醛固酮增高2倍。

②原醛刺激前，知醛固酮增高，尿醛固酮亦增高，PRA受抑制。刺激后，醛固酮無(wú)明顯增加（腺瘤尤然)，PRA增加很少或不能達(dá)到正常飲食及立體的水平。此點(diǎn)對(duì)低鉀不明顯或血鉀正常的原醛尤具重要診斷價(jià)值。

③低PRA型高血壓病，應(yīng)用外源性鹽皮腩激素、β-腎上腺能受體阻斷劑所伴發(fā)的低PRA，對(duì)刺激有反應(yīng)，且其血醛固酮正�；蚱�低。

④繼發(fā)性醛固酮增多癥，血漿醛固酮水平及PRA均增高。

【注】快速刺激試驗(yàn)可口服40～60mg速尿，立位2h采血測(cè)定PRA及醛固酮。

40.1.2　鈉負(fù)荷試驗(yàn)（Salt loadingtest)

（1)原理本試驗(yàn)又稱鈉抑制（高鈉)試驗(yàn)，目的在于判定醛固酮分泌的自主性或腎素-血管緊張肽-醛固酮軸對(duì)容量擴(kuò)張的反應(yīng)性。血醛固酮增高和PRA基礎(chǔ)值增高，或腎素-血管緊張肽-受抑制時(shí)，可由于原醛，繼發(fā)性醛固酮增多癥，Batter綜合征、高PRA性高血壓、腎血管性高血壓等。故應(yīng)作鈉負(fù)荷試驗(yàn)以進(jìn)行鑒別。

（2)方法 試驗(yàn)前病人的準(zhǔn)備同限鈉試驗(yàn)�；颊哌M(jìn)食含Na⁺≥200mol·d^-1的高鈉及正常鉀飲食5天，（如患者血K⁺＜2.8mol·L^-1，或伴有左心室衰竭者，飲食鈉可減少至120mol·d^-1)。于試驗(yàn)前及試驗(yàn)第5日晨8時(shí)采血，分別測(cè)定Na⁺、K⁺、醛固酮，同時(shí)測(cè)定24h尿Na⁺、K⁺及醛固酮。

（3)飲食實(shí)施

①在限鈉飲食食譜中，每日增用食鹽（NaCl)11g，使每日鈉的攝入量≥200mol，鉀60～100mol，飲食共5天。

②此11g食鹽可分配在三餐食用，即早餐3g，午晚餐各4g。

③飲食含鈉量的計(jì)算方法：

200mol鈉（Na⁺)減去限鈉飲食本身所供給的Na⁺，故200-10=190mol，即為本飲食應(yīng)增加的Na⁺量。亦即190×23=4370mgNa⁺(故1molNa⁺=23mgHa⁺)。所以，應(yīng)補(bǔ)充NaCl11.1g（因1gNaCl=393mgNa⁺)。

（4)結(jié)果解釋

①正常人在鈉負(fù)荷飲食后，血K⁺不應(yīng)低于3.5mol·L^-1，醛固酮分泌減少，尿醛固酮應(yīng)＜nmol·24h^-1血漿醛固酮應(yīng)＜189～194nmol·L^-1。如血漿醛固酮＞2055nmol·L^-1，則應(yīng)高度考慮為原醛。

②本試驗(yàn)不僅用于區(qū)別原醛和非原醛的高血壓。近年，尚有報(bào)告認(rèn)為此試驗(yàn)對(duì)原醛的腺瘤或增生和良性原發(fā)性高血壓的鑒別診斷有幫助。高鈉攝入所致的細(xì)胞外液容量擴(kuò)張后，良性原發(fā)性高血壓，血漿醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，護(hù)容加立位時(shí)，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原發(fā)性高血壓則升高。

40.1.3　醛固酮擷抗劑試驗(yàn)飲食（安體舒通試驗(yàn))

（1)原理當(dāng)體內(nèi)醛固酮分泌增多時(shí)，遠(yuǎn)端腎曲小管吸收鈉及排鉀作用增加，此作用可被醛固酮拮抗劑安體舒通所阻抑。安體舒通具有拮抗醛固酮對(duì)腎小管的作用效能，在足夠的劑量下，可糾正過(guò)量醛固酮所引起的代謝紊亂。所以根據(jù)用藥后血鉀、尿鉀、血鈉等代謝紊亂的糾正情況以及血壓是否降低來(lái)協(xié)助診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。此試驗(yàn)的診斷意義在證明患者的代謝紊亂是由于醛固酮增多所致，但尚不能據(jù)此以鑒別醛固酮增多為原發(fā)性或繼發(fā)性。不過(guò)，繼發(fā)性患者的電解質(zhì)紊亂亦可得到一定程度的糾正。如服安體舒通3～5周，原發(fā)性患者大多血壓下降，而由腎缺血所致的高血壓伴隨繼發(fā)性醛固酮增多癥患者，高血壓并不下降（固其血壓升高的主要原因不是醛固酮分泌過(guò)多，而是由于腎素-血管緊張肽過(guò)多之故)。

（2)方法

①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長(zhǎng)（3～5周)。

②于適應(yīng)鉀、鈉固定飲食2～3日后，第3～4日留24h尿測(cè)定鉀、鈉，同時(shí)測(cè)定血鉀，血鈉及二氧化碳結(jié)合力。

③第5日起服安體舒通微粒80mg，每日4次共5日（即服藥至第9日)。

④第10、11日留24h尿測(cè)鉀、鈉，同時(shí)抽血測(cè)鉀、鈉及二氧化碳結(jié)合力。

（3)飲食實(shí)施

①要求每日固定鉀60～100mol，鈉150mol的飲食2周或更長(zhǎng)（3～5周)。

②先將每日鉀（K⁺)、鈉（Na⁺)所需的mol換算成mg。

1molK⁺=39mgK⁺

1molNa⁺=23mgNa⁺

故60molK⁺=2340mgK⁺

150mgNa⁺=3450mgNa⁺

③首先根據(jù)病人的具體情況，制定出每日主糧的攝入量（主糖中不能采用加堿或發(fā)酵粉制作的面粉)，按“食物成分表”計(jì)算出每日主糧所供給的K⁺、Na⁺量，再?gòu)臋z查飲食所規(guī)定的K⁺、Na⁺總量減去主糧所供給K⁺、Na⁺，剩余的K⁺、Na⁺mg量即從副食及食鹽（NaCl)予以補(bǔ)充。

④安排副食時(shí)，應(yīng)以“食物成分表”上選用當(dāng)時(shí)市場(chǎng)有供應(yīng)又為該病人所喜受的食品（一般最好選用含K⁺、Na⁺均較低者為宜)。先將K⁺的需要量予以保證。再將適量的NaCl（1gNaCl=393mgNa⁺)作為調(diào)味品以補(bǔ)足Na⁺的總需要量。

⑤為了簡(jiǎn)化計(jì)算手續(xù)，并使病人在受試的2周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)能調(diào)劑口味，使膳食不過(guò)分單調(diào)，可按表4-5的K⁺、Na⁺交換表進(jìn)行調(diào)配。以大米50g，含K⁺55mg作為一份，故每日需供K⁺2340mg，即需相當(dāng)于大米含K⁺量的份數(shù)為43（2340÷55=43)。則可根據(jù)市場(chǎng)供應(yīng)及病人喜好進(jìn)行更換。

表40-4系按每日大米7份（350g)計(jì)算。如果某病人每日只能攝食大米5份（250g)，其他食品可與表40-4相同，則該病人少食用的2份大米，可選表40-5的任何2份食品予以更換。如以豆腐干1份（30g)、韭菜1份（20g)代替，其鉀的供給量與舉例飲食相似，但鈉的供給量較之增高248mg，故應(yīng)將烹調(diào)用NaCl減少0.5g（≈Na⁺200mg)，則鈉的總供給量為3513mg（≈150mEq)，符合試驗(yàn)飲食的要求。其他副食亦可按此法進(jìn)行交換。

（4)結(jié)果解釋

①原發(fā)性醛固酮增多癥患者服藥后，醛固酮作用受到抑制，尿鉀排出明顯減少，血鉀上升，恢復(fù)至正常，鉀呈正平衡，而鈉則呈負(fù)平衡，尿鈉排出增加，血鈉較前降低，CO₂結(jié)合力較前下降，血壓也有明顯下降。

②原發(fā)性高血壓則無(wú)上述各反應(yīng)。

表40-4 鉀61mol、鈉150mol的飲食舉例

表40-5 飲食舉例的一日食譜安排

③繼發(fā)性醛固酮分泌增多，如急進(jìn)型高血壓、腎血管性高血壓、心力衰竭等，也可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，故本試驗(yàn)淍須結(jié)合限鈉試驗(yàn)，以鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥。

④如服安體舒通5日后血壓無(wú)下降，可繼續(xù)服藥至2～4周。服藥4周后尿鉀無(wú)減少，血鉀無(wú)上升，血壓無(wú)下降，則為陰性結(jié)果。

近年有人報(bào)告，用轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Captopril)鑒別硬漢醛與繼發(fā)性醛固酮增多癥和良性高血壓。給病人25mgCaptopril后由于血管緊張肽Ⅱ生成減少，正常人、良性高血壓及繼發(fā)性醛固酮增多癥者，血醛固酮濃度降低。原醛則血醛固酮無(wú)明顯降低。

40.2　甲狀旁腺的功能檢查

甲狀旁腺分泌由84個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈多肽激素，即甲狀旁腺激素（PTH)。對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)具有重要作用。甲狀旁腺本身的分泌調(diào)節(jié)與其他內(nèi)分泌腺體不同，迄今為止尚示發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀旁腺軸的反饋調(diào)節(jié)。控制甲狀旁腺分泌的主要因素為血清鈣離子濃度。低血鈣刺激而高血鈣則抑制PTH的分泌。PTH對(duì)鈣、磷的調(diào)節(jié)是通過(guò)它對(duì)其幾個(gè)靶器官的作用而實(shí)現(xiàn)的。

（1)對(duì)腎臟的作用 使無(wú)活性的25-羥維生素D₃在腎臟中進(jìn)一步被羥化為1，25-二羥維生素D₃（1，25-dihydroxyCholecalciferol)；PTH在維生素D₃協(xié)同作用下，促進(jìn)腎小管重吸收鈣和鎂，而增加磷和重碳酸鹽的排泄。重碳酸鹽自尿的丟失，可導(dǎo)致細(xì)胞外液pH的降低，因此抑制鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合力，使血漿游離鈣的濃度增加。

（2)通過(guò)維生素D₃的作用，增加小腸粘膜對(duì)鈣的通透性，促進(jìn)鈣與載體蛋白，即調(diào)節(jié)鈣蛋白（Calmodulin)的結(jié)合，從而加速其運(yùn)轉(zhuǎn)。

（3)促進(jìn)骨的回吸（resorption)、溶解，加速鈣、磷的動(dòng)員。

關(guān)于PTH的作用機(jī)制，目前已知它和其它肽激素一樣，必需先和靶器官的細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合，然后激活膜上的腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP。cAMP作為第二信使，Ca2⁺（第三信使)的參與下，激活一系列蛋白激酶的鏈?zhǔn)降姆磻?yīng)而合成DNA→mRNA→蛋白質(zhì)，從而發(fā)揮激素的生物效應(yīng)。靶細(xì)胞中cAMP的含量與PTH含量大致平行。投予PTH，腎小管上皮細(xì)胞中的cAMP含量旋即增高，并迅速排入腎小管腔中，因而數(shù)分鐘后尿cAMP即開(kāi)始增高，先于尿磷排泄的增高。因而腎源性cAMP(NcAMP)已作為反映甲狀旁腺功能的重要指標(biāo)。除PTH和維生素D₃外，甲狀腺C細(xì)胞所分泌的降鈣素（Calcitonin,CT)亦參與鈣，磷代謝平衡的調(diào)節(jié)。通過(guò)高血鈣刺激CT分泌，而PTH分泌；反之，低血鈣抑制CT分泌而促進(jìn)PTH分泌。CT通過(guò)減少cAMP生成，降低骨堿性磷酶的活性，減少羥脯氨酸生成，抑制骨的回吸而掛號(hào)抗PTH的作用，使血鈣降低。與此同時(shí)，CT使尿磷排泄增加，故患者常伴低磷血癥（參見(jiàn)第六章)。

甲狀旁腺疾病按其功能狀態(tài)可分為亢進(jìn)（甲旁亢)和減退（甲旁減)兩大婁。甲旁亢又可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)者由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌所引起，其中以腺瘤最為常見(jiàn)，約占90%左右。廣泛普查發(fā)現(xiàn)，約一半的患者臨床可無(wú)任何癥狀，唯有血鈣增高，常伴血磷減低，尿磷增高。后期可伴發(fā)尿道結(jié)石或感染，代謝性骨病、神經(jīng)-肌瘤、高血壓等。繼發(fā)性甲旁亢系PTH代償性分泌增多所致，多繼發(fā)于慢性腎疾患。此外，亦可伴發(fā)于佝僂病，腸吸收不良綜合征及腎小管酸中毒等。甲旁減可分為特發(fā)性、繼發(fā)性（如頸部或甲狀旁腺術(shù)后)和假性甲旁減三類。后者于1942年為Albright首先描述，故又稱Albrihht病，系由于腎臟的PTH受體-腺苷酸環(huán)化酶復(fù)合體缺陷所造成的腎臟對(duì)PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，并有低血鈣癥、高血磷癥，腎功能正常。

用以區(qū)別以上各種疾病的甲狀六腺功能檢查種類繁多，其中最重要的有以下幾種；①血清總鈣測(cè)定；②血漿PTH放射免疫測(cè)定；③尿cAMP測(cè)定；④24h尿鈣測(cè)定等。此外，血、尿磷測(cè)定，尿羥脯氨酸、血降鈣素、血維生素D測(cè)定以及一些需要飲食平衡的特殊試驗(yàn)（后者特異性較差)可作為輔助檢查。

將血漿PHH放免測(cè)定和血鈣測(cè)定二者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，可大大提高診斷的敏感性和特異性，對(duì)區(qū)別原發(fā)性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發(fā)甲旁亢，甲旁減和癌瘤所致這高血鈣癥等有重要價(jià)值。（圖40-1)，且無(wú)需特殊的膳食準(zhǔn)備。

尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的濃度。尿cAMP中的腎源性部分（NcAMP)為腎小管上皮細(xì)胞合成并直接排入尿中的部分，對(duì)區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性甲旁亢、非甲狀旁腺性高血鈣癥、慢性甲旁減等尤有重要價(jià)值。因?yàn)镹cAMP幾乎完全受PHH的控制。倘此項(xiàng)檢查與鈣負(fù)荷試驗(yàn)（抑制NCAMP生成)，則診斷價(jià)值更大。另外，近年來(lái)臨床還用靜脈滴注PTH觀察腎小管上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶對(duì)PHH的反應(yīng)來(lái)診斷假性甲旁減。其法為靜脈滴注200IU的PTH30min，對(duì)比注射前后血、尿cAMP的變化。正常人或原發(fā)性甲旁減在滴注PTH后，血、尿cAMP水平顯著增高，假性甲旁減因PHH受體有缺陷則無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱。

圖40-1 原發(fā)甲旁亢（Ⅰ°FTH)

（·)，癌（□)，甲旁減（○)慢性腎功衰竭（▲)，甲旁亢癌（*)和腎上腺瘤（H)患者的血清PTH和血清鈣濃度。

NcAMP的計(jì)算公式如下：

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血漿cAMP或

NcAMP=（UcA·V)-（PcA·Ccr)/Ccr×100

式中：VcA為尿cAMP，V為排尿率，PcA為血漿cAMP，Ccr為肌酐清除率。NcAMP的單位為nmol/dLGF。正常值為0.29～2.81nmol/dLGF。

由于PTH、cAMP等測(cè)定技術(shù)要求較高，估計(jì)目前或近期內(nèi)國(guó)內(nèi)尚難普遍用于臨床，而一些過(guò)去沿用的間接試驗(yàn)對(duì)一般的醫(yī)院仍有實(shí)用價(jià)值�，F(xiàn)就其中需飲食配合的幾種代謝平衡試驗(yàn)加以介紹。

40.2.1　低鈣、正常磷飲食（24h尿鈣測(cè)定)

（1)原理甲狀旁腺激素與血清鈣離子濃度存在著負(fù)反饋關(guān)系。正常情況下，血鈣過(guò)低則甲狀旁膽小鬼激素的分泌增多，促使血鈣升高。血鈣過(guò)高（＞3mmol·L^-1)，甲狀旁腺激素的分泌受抑制，血鈣亦隨之下降。而甲狀旁腺溜、增生或腺癌，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，激素呈“自主性”分泌增多及血鈣濃度增高。

一般由飲食中攝入的鈣，70～90%由糞便排出，10～30%由尿中排出。故在正常情況下，每日尿鈣的排出量應(yīng)在200mg以下。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，促使甲狀旁腺分泌增多，產(chǎn)生溶骨效應(yīng)，骨基質(zhì)及骨鹽溶解加速，結(jié)果使血鈣增高，尿鈣亦隨之增高。故在低鈣、正常磷飲食后測(cè)定尿鈣的變化，可協(xié)助臨床對(duì)本病的診斷。

（2)方法

①采用低鈣、正常磷代謝平衡飲食5天，測(cè)定尿鈣的變化以協(xié)助臨床診斷。

②平衡飲食前3天為適應(yīng)期，后2天為代謝期。

③收集試驗(yàn)前及代謝期24h尿，測(cè)定尿鈣量。

（3)飲食實(shí)施

①每日供給含鈣＜150mg、正常磷600～800mg的飲食共5天。

②選用含鈣量少的主副食品，對(duì)含鈣較高的食品如乳及乳制品、豆類、小蝦皮、芝麻醬等應(yīng)忌用，并應(yīng)禁止飲茶。

③病人如感饑飯可增食藕粉及定量的精白糖或粉條。并可適當(dāng)增加烹調(diào)用油。

表40-6 低鈣（＜150mg)正常磷飲食舉例

表40-7 舉例飲食的一日食譜安排

（4)結(jié)果解釋

①正常值：尿鈣＜200～300mg/24h尿。

②甲旁亢：尿鈣可＞300mg/24h尿。

③影響鈣排泄的因素很多，就飲食成分而言，除鈣、磷的攝入外，攝鈉增加造成血容量的擴(kuò)張，尿鈣排泄亦增多。Johnson報(bào)告，將青年男性固定鈣、磷飲食中蛋白質(zhì)含量，從48g增加至141g，尿鈣排泄從175mg增至338mg·24h^-1。此外，尿鈣排泄尚受生理節(jié)律和季節(jié)性的影響，白晝排泄多于夜晚，夏日排泄多于冬季（與日照有關(guān))。臥床者排鈣亦增加。不少利尿劑不僅增高Na⁺、Cl^-、K⁺等損失，也增加鈣排泄。

40.2.2　低蛋白、無(wú)肌酐、正常鈣、磷飲食（尿磷排泄試驗(yàn))

（1)原理甲狀旁腺激素有促使磷排泄的作用，主要是抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，而不是增加腎小球的濾過(guò)量。甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起甲狀旁腺激素分泌增多，甲狀旁腺作用于腎臟，抑制腎小管重吸收磷酸鹽，故測(cè)定腎小管重吸收磷的百分率，對(duì)診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)有一定的價(jià)值。但只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率正常時(shí)才有意義。如同時(shí)測(cè)定血清磷、尿磷及內(nèi)源性肌酐清除率（代表腎小球?yàn)V過(guò)率)，則可計(jì)算出腎臟磷的清除率及腎小管的磷重吸收率。

為減少外源性肌酐對(duì)內(nèi)源性肌酐清除率的干擾，故應(yīng)采用低蛋白、無(wú)肌酐飲食。

（2)方法

①采用低蛋白，無(wú)肌酐、正常鈣與磷飲食3天，要求盡可能減少外源性氮代謝的干擾，故應(yīng)控制飲食蛋白與肌酐。

②采用試驗(yàn)飲食第4日晨起空腹時(shí)，先充分飲水（1000ml)，以保證試驗(yàn)中的尿量不致過(guò)少。立即排空膀胱，尿棄去，并記錄時(shí)間。

③1h后抽血測(cè)定血清磷及肌酐。

④2h后（從排空膀胱時(shí)計(jì)算)，盡量排空尿，收集全部尿標(biāo)本，送檢尿磷及尿肌酐。

（3)飲食實(shí)施

①每日供給蛋白質(zhì)＜40g，并注意保證將蛋、乳等優(yōu)質(zhì)蛋白適當(dāng)分配于三餐，同時(shí)使非氮熱能攝入充分（每日至少5000～6300kJ)。病人食欲不佳，可適當(dāng)增食葡萄糖或白糖，以提高外源性氮的利用。

②瘦內(nèi)、內(nèi)臟含有大量的肌酐、磷酸肌酸。為減少對(duì)內(nèi)源性肌酐清除率的影響，故應(yīng)禁忌瘦肉、內(nèi)臟。

③主糧（采用白米、白面)應(yīng)控制在250～300g。如病人感覺(jué)饑餓可增食粉條、瓜茄、水果或適當(dāng)增加烹調(diào)用植物油。

④含鈣較高而磷較少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多選用。

表40-8 低蛋白、無(wú)肌酐、正常鈣與磷飲食的舉例

表40-9 舉例飲食的一日食譜安排

（4)結(jié)果解釋

①正常值：

內(nèi)源性肌酐清除率=80～100ml·min^-1

磷清除率=8～15ml·min^-1

腎小管重吸收磷率=80～95%

②甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：磷清除率增高，腎小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高后，腎小管重吸收磷降低，尚可見(jiàn)于以下疾病：結(jié)節(jié)病、某些癌瘤、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、Fanconi綜合征、淋巴瘤、粘液性水腫、甲亢、軟骨癥、痛風(fēng)、乳堿綜合征、肝硬變、槿興綜合征、腎盂腎炎等。

④腎功能減退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol·L^-1，則此實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)意義。

40.2.3　限磷試驗(yàn)

（1)原理 腎臟對(duì)無(wú)機(jī)磷酸鹽的排泄包括腎小球?yàn)V過(guò)磷（GFRP)及腎小管的重吸收磷（TRP)兩個(gè)組成部分。前者受腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)及血清磷水平的影響；后者受PTH及其他因素（如酸堿平衡、CT)的影響。

甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PRH分泌增多，抑制腎小球?qū)α姿猁}的重吸收，促使尿磷排出量增多，血磷下降。當(dāng)給低磷飲食（鈣攝入正常)時(shí)，可促進(jìn)腸道吸收鈣，同時(shí)血清磷有減少的傾向。鈣吸收增多則有抑制正常甲狀旁腺分泌的作用，后者分泌減少時(shí)，尿磷將隨之減少，而當(dāng)甲狀旁腺分泌呈“自主性”時(shí)，則無(wú)以上變化。

（2)方法

①采用低磷、正常鈣飲食6天。

②于食用上述飲食前及食后第1、3、6天，測(cè)空腹血鈣、磷及24h尿磷進(jìn)行比較。

（3)飲食實(shí)施

①每日飲食含磷＜350mg，正常鈣600～800mg，共食用6天。

②面粉含磷比大米少，故最好選用富強(qiáng)面粉為主食，并以選擇含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜)、有蘿卜、白蘿卜、綠豆芽、粉條、藕粉，白糖等為宜。對(duì)含磷較高的蛋黃、乳及乳制品、肉類等不能采用。

③病人感覺(jué)饑餓可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷飲食的舉例

（4)結(jié)果解釋

①正常反應(yīng)：服限磷飲食后，血鈣無(wú)變化。血磷稍降低或不變，尿磷明顯減少。

②甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥尿磷仍多，血磷降低，血鈣升高。原來(lái)血鈣、磷變化不明顯的患者，在此試驗(yàn)中可出現(xiàn)明顯高血鈣及低血磷。

③甲旁亢伴明顯高血鈣、低血磷者，不宜作此試驗(yàn)。

表40-11 舉例飲食的一日食譜安排

40.2.4 鈣滴注試驗(yàn)

（1)原理 靜脈滴注鈣后，血鈣濃度升高，正常可抑制PTH的分泌，因而尿磷及尿羥脯氨酸排泄減少，血鈣增高。甲旁亢由于系自主性分泌，因而不受抑制。如能同時(shí)測(cè)定PTH，則本試驗(yàn)的特異性可大大提高。

（2)方法

①病人食用固定鈣、磷及鈉的代謝平衡飲食4天。

②于采用代謝飲食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，測(cè)定尿磷作為對(duì)照。

③第3天于500ml生理鹽液中，按患者每kg體重加入鈣離子15ml（每1g葡萄糖酸鈣含鈣93mg，1g氯化鈣含鈣272.6mg)，靜脈滴注4h。注意輸入的水和鈉應(yīng)從當(dāng)天飲食攝入量中扣除。

④收集第4天9AM～9PM的12h尿標(biāo)本，測(cè)定尿磷。

（3)飲食實(shí)施

①食用每日含鈣400mg、磷1000mg及鈉100mol*的代謝平衡飲食4天。

②當(dāng)?shù)?天需由靜脈滴注鈣時(shí)，應(yīng)供給減鈉飲食1天（扣除500ml生理鹽液中4.5gNaCl，故本日烹調(diào)用食鹽量應(yīng)為0.5g)，同時(shí)囑病人關(guān)少飲水500ml。

③第4日仍恢復(fù)供給代謝平衡飲食中的食鹽量（每日5g)。

表40-12 鈣、磷、鈉固定平衡飲食舉例

*100molNa⁺=2300mgNa⁺，故每日膳食中尚應(yīng)補(bǔ)用食鹽5g（早餐1g，午、晚餐各2g)。

（4)結(jié)果解釋

①正常人尿磷較對(duì)照減少＜29%。

②甲旁亢者尿磷減少＜25%。

表40-13 舉例飲食的一日食譜安排

注意：血鈣高于3.5mmol·L^-1者不宜作此試驗(yàn)，因血鈣急劇增高有發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)性。

40.3　檢查腎臟功能的試驗(yàn)飲食

腎臟既是一個(gè)排泄器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，其功能十分復(fù)雜。臨床上用以評(píng)價(jià)腎臟功能的試驗(yàn)方法很多。我們?cè)谇皟晒?jié)中所討論的內(nèi)容均與腎功能試驗(yàn)有關(guān)。例如40.1中有關(guān)醛固酮增多癥的試驗(yàn)就檢測(cè)了腎臟的內(nèi)分秘和代謝調(diào)節(jié)的功能（腎素分泌及電解質(zhì)、酸堿平衡)。40.2也涉及到腎臟維持電解質(zhì)（鈣、磷)平衡的功能。本節(jié)中則主要涉及腎臟的排匯功能。其中飲食的質(zhì)與量有密切關(guān)系的有二種。

40.3.1　內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定

（1)原理 腎小球過(guò)濾率（GFR)的測(cè)定是目前臨床上用以判斷腎排泄功能的重要參數(shù)。用于GFR測(cè)定的物質(zhì)應(yīng)具備以下條件：①不與血漿蛋白結(jié)合，能完全自由地通過(guò)腎小球的過(guò)濾屏障；②在體內(nèi)不進(jìn)行代謝，原形從腎臟排泄；③不為腎小管吸收，也不為腎小管排泄；④因此，這種物質(zhì)在血漿中的濃度和包氏囊腔中的濾液的濃度相等，亦艱險(xiǎn)通過(guò)腎小球過(guò)濾的該物質(zhì)應(yīng)全部出現(xiàn)于尿中。菊糖能滿足上述條件，因此它被公認(rèn)為是測(cè)定GFR的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，而菊粉清除率則被公認(rèn)為是測(cè)定GFR的標(biāo)準(zhǔn)方法。菊粉清除率即等于GFR。盡管如此，菊粉清除率由于方法復(fù)雜而不適于臨床應(yīng)用。取而代之的是內(nèi)源性肌酐清除率。內(nèi)源泉性肌酐清除率是指腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除的血漿內(nèi)源性肌酐的容量數(shù)而言。本法的優(yōu)點(diǎn)是：①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性；②內(nèi)源性肌酐是肌組織的肌酸代謝的最終產(chǎn)物，其產(chǎn)量與肌肉組織的質(zhì)量直接相關(guān)。對(duì)于一定的個(gè)體而言，肌肉質(zhì)量是相對(duì)恒定的。但是血漿肌酐包括內(nèi)源性的及膳食供應(yīng)的兩部分。在膳食中不含肌酐的情況下，血漿肌酐則排除了受外源性因素的影響，其含量應(yīng)相對(duì)恒定。而且尿中肌酐也完全來(lái)自肌肉組織；③肌酐清除率與菊粉清除率大致相近而且方法更為簡(jiǎn)單。但是，肌酐清除率仍有一定缺點(diǎn)，如Bosch認(rèn)為用肌酐清除率測(cè)定休息狀態(tài)的或基礎(chǔ)的GFR（Restingor baseline GFR)，對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)仍缺乏靈敏度和特異性。這是因?yàn)闅埓娴哪I單位的代償能力很強(qiáng)，彌補(bǔ)了受損腎單位所致的腎功能喪失的原故。實(shí)驗(yàn)證明，即使一半的腎單位被破壞，血肌酐仍可維持在正常范圍。由于GFR受膳食蛋白質(zhì)影響很大，限制蛋白質(zhì)攝入可減低GFR，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)腎小球變小，腎體積亦減少，而增加蛋白質(zhì)攝入，可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白質(zhì)負(fù)荷刺激試驗(yàn)，測(cè)定腎小球的最大過(guò)濾率（mGFR)或腎儲(chǔ)備功能。發(fā)現(xiàn)腎臟病患者腎功能的減低首先是腎儲(chǔ)備功能的減低，認(rèn)為此法較基礎(chǔ)GFR更為敏感。例如蛋白質(zhì)負(fù)荷所測(cè)得的mGFR為160ml·min^-1左右，一側(cè)腎切除后，殘留腎的mGFR為80ml·min^-1左右。這一數(shù)字從基礎(chǔ)GFR角度看來(lái)，可視為正常，但實(shí)際上它表明患者的腎功能已喪失50%，而且殘留腎的工作已至最大限度。換言之，腎儲(chǔ)備已經(jīng)耗竭，代償已邊最大限度。

（2)方法 在試驗(yàn)期內(nèi) 供給病人低蛋白，無(wú)肌酐飲食3天。

（3)飲食實(shí)施

①成年人每日蛋白質(zhì)控制在40g以內(nèi)，禁用含肌酸高的瘦肉、內(nèi)臟。

②為提高飲食蛋白的利用率，故應(yīng)使每日三餐均能保證一定數(shù)量的雞蛋、牛乳等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以發(fā)揮蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用，同時(shí)應(yīng)注意非氮熱能的報(bào)入充分，以提高外源性氮的儲(chǔ)留，盡可能減少外源性氮的干擾。故對(duì)食欲不佳的病人應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖、白糖、糊精或淀粉食品，并適當(dāng)增加烹調(diào)用油。

③主糧不能攝食過(guò)高，否則蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均無(wú)法保證。故每日主糖應(yīng)控制在250～300g為宜。病人如感饑餓，可增食不含蛋白質(zhì)的糖類、水果、瓜茄或烹調(diào)用油。

④試驗(yàn)飲食其限共為3日。

（4)結(jié)果解釋

①正常值范圍為109～148L·24h^-1或80～100ml·min^-1。

表40-14 低蛋白、無(wú)肌酐的飲食舉例

表40-15 舉例飲食的一日食譜安排

②病理變化：內(nèi)源性肌酐清除率降至正常值的80%以下時(shí)表示明小球?yàn)V過(guò)功能已減退。若降至20ml·min^-1。

40.3.2　濃縮試驗(yàn)——干膳食

（1)原理在特定的飲食條件下，觀察病人尿量與比重的變化來(lái)判斷腎小管的濃縮或稀釋功能的方法，稱為濃縮或稀釋試驗(yàn)。正常腎臟能將99%腎小球過(guò)濾液重吸收。當(dāng)機(jī)體處于缺水狀態(tài)或血漿滲透壓升高時(shí)，腎小管能量大限度地減少尿的排泄，而排出極為濃度的尿液。滲透壓可高達(dá)1200mOsm·L^-1，反之患者在水負(fù)荷過(guò)度時(shí)，腎小管對(duì)水份的重吸收減少，尿量增多，尿滲透壓降低，最低可達(dá)60mOsm·L^-1。腎臟的濃縮功能是通過(guò)兩種機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的：①壓力機(jī)制，在循環(huán)血容量降低時(shí)，入球動(dòng)脈壓降低刺激腎素分泌，致使血管緊張肽及醛固酮的分泌亦增加，后者作用于遠(yuǎn)端腎小管及集合管，促進(jìn)鈉及水的重吸收（見(jiàn)4.1)，因而尿量減少，尿比重提高。②滲透壓機(jī)制，細(xì)胞外液滲透壓升高時(shí)可以刺激下丘腦分泌抗利尿激素（ADH)。后者作用于遠(yuǎn)端腎小管集合管促進(jìn)水的重吸收，尿量減少。反之在水負(fù)荷時(shí)，血漿滲透壓降低，ADH分泌受抑制。腎小管重吸收水的作用減弱，因而尿量增加，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，為腎小管濃縮功能障礙的早期表現(xiàn)。慢性腎功能衰竭的患者，腎小管濃縮稀釋功能均有障礙，其特征為尿比重較固定（在1.010左右)。需飲食配合的濃縮試驗(yàn)為伏氏（Volhard)試驗(yàn)，要求嚴(yán)格限制病人在一日試驗(yàn)期內(nèi)的水份攝入量，但嚴(yán)格空制水份可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)氮血癥，故目前臨床已不常采用，而改為僅控制晚餐的濃縮試驗(yàn)。

（2)方法 病人在下午6時(shí)前進(jìn)晚餐（抑制水份)，晚餐后完全禁食禁飲。收集晚8時(shí)至次晨8時(shí)及上午0時(shí)，12時(shí)的尿，分別測(cè)其比重。

（3)飲食實(shí)施

①病人晚餐吃干膳食，水份控制在200ml以內(nèi)�？筛鶕�(jù)病人的具體情況及喜好，按表40-16所列食品配制晚餐。

②不用粥類、湯類，飲料及含水份較多的菜蔬、水果。

（4)結(jié)果解釋

①正常人至少有一次尿比重在1.024～1.025以上。

②腎臟濃縮功能不良時(shí)，比重不能達(dá)到1.020。

③腎臟損害嚴(yán)重時(shí)，比重常固定在1.010左右。

40.4　糖尿病患者的葡萄糖耐量試驗(yàn)飲食

40.4.1　原理

葡萄糖耐量試驗(yàn)（GTT)是化學(xué)性糖尿病的重要診斷方法。若與胰島素釋放試驗(yàn)相結(jié)合，則不僅對(duì)糖尿病的診斷，而且對(duì)糖尿病的臨床分型及指導(dǎo)治療均有重要意義。同時(shí)對(duì)了解其他內(nèi)分泌、代謝疾病以及其他全身性疾病，例如皮腩醇增多癥和肝臟疾病所致的糖代謝變化也很有幫助。GTT方法很多。有口服法（OGTT)、靜脈法（IGTT)、饅頭負(fù)荷試驗(yàn)以淀粉、脂肪和蛋白質(zhì)的混合餐等�？诜�法因葡萄糖從消化道逐步吸收，刺激消化道激素及胰島素分泌因而較靜脈法更符合于生理要求，并因此成為葡萄糖而是試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。除非有消化道吸收障礙，一般不用IGTT。有人認(rèn)為饅頭負(fù)荷試驗(yàn)的血糖值與標(biāo)準(zhǔn)OGTT結(jié)果相似，且易為病人接受。但有些作者發(fā)現(xiàn)單純淀粉負(fù)荷試驗(yàn)或混合餐所產(chǎn)生的血糖峰值比OGTT為低。另外，影響OGTT的生理和病理性因素頗多，例如年齡、藥物、精神狀態(tài)、應(yīng)激、激素的相互作用、糖負(fù)荷量以及試驗(yàn)前病人的營(yíng)養(yǎng)、膳食狀況等。其中與飲食關(guān)系最為密切的是糖餐量及試驗(yàn)前膳食的含糖量。糖餐量過(guò)去多用100g葡萄糖。近年來(lái)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦口服葡萄糖的標(biāo)準(zhǔn)劑量成人（非妊娠)為75g，兒童則為1,75g·kg^-1（理想體重)。試驗(yàn)前3天飲食含糖量不得少于300g，否則易造成假陽(yáng)性結(jié)果。如患者營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食不足者，應(yīng)額外補(bǔ)充，且試驗(yàn)前的準(zhǔn)備可延長(zhǎng)至1～2周。

表40-16 醫(yī)院常用儀器的含水量（約數(shù))

40.4.2 方法

（1)試驗(yàn)前準(zhǔn)備 試驗(yàn)前吃正常餐至少3日，每日碳水化物攝入量不少于300g。同時(shí)病人應(yīng)停用一切能升降血糖的藥物，如ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素、咖啡因、降壓藥、利尿劑、乙醇、磺胺、水楊酸等。有發(fā)燒、感染等急性應(yīng)激情況者應(yīng)推遲試驗(yàn)。試驗(yàn)前晚餐后禁食（禁食10～12h)直至翌晨試驗(yàn)。

（2)試驗(yàn)日晨糖餐前空腹取靜脈血查血糖、并排空膀胱，留尿查尿糖。以葡萄糖75g溶于300ml水中頓服。饅頭負(fù)荷試驗(yàn)吃相當(dāng)于75g葡萄糖的白面饅頭一個(gè)。于糖餐后0.5、1、2和3h分別采血測(cè)定血糖（必要時(shí)可同時(shí)測(cè)定血漿胰島素水平)。

40.4.3　飲食實(shí)施

（1)試驗(yàn)前食用碳水化物量≥300g的飲食共3日（表40-17、40-18)。

（2)試驗(yàn)日早餐空服食用特別饅頭一個(gè)（用面粉100g制成，使含碳水化物量為75g)。

表40-17 碳水化物≥300g的一日飲食舉例

表40-18 舉例飲食的一日食譜安排

40.4.4 結(jié)果解釋

關(guān)于OGTT對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各家意見(jiàn)尚未取得一致。診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)寬，則將一些非糖尿病患者診斷為糖尿�。粯�(biāo)準(zhǔn)過(guò)嚴(yán)則又會(huì)使部分糖尿病患者漏診。美國(guó)衛(wèi)生研究院（NIH)糖尿病資料組對(duì)15～50歲成人OGTT（服糖75g)的標(biāo)準(zhǔn)如下：（血糖值均為血漿血糖值)

（1)正常值 空腹＜6.4mmol·L^-1,0.5、1或1.5h＜11mmol·L^-1。

（2)糖尿病 空腹＞7.8mmol·L^-1,2、0.5和1h＞11mmol·L^-1。

（3)糖耐量減退0.5、1h＞20011mmol·L^-12h＞7.8mmol·L^-1。gydjdsj.org.cn/zhuyuan/

國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。茲將上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院466名20歲以上的正常人OGTT、結(jié)果及潘氏202例正常人OGTT結(jié)果介紹如下，供讀者參考（表40-19)。

表40-19 正常人的OGTT結(jié)果

1979年糖尿病協(xié)作組蘭州會(huì)議建議以空服血糖＞7.0mmol·L^-1，1h＞10.00mmol·L^-1，2h＞7.8mmol·L^-1為糖耐最異常，可診斷為糖尿病。

糖耐量隨年齡的增長(zhǎng)而減退，50歲以上老年人，年gydjdsj.org.cn/hushi/齡每增長(zhǎng)10歲，血糖值增加0.56mmol·L^-1左右。這是因?yàn)槔夏?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222060542_37832.shtml" target="_blank">人胰島素受體數(shù)目減少和胰島分泌減少之故。

一般而論，糖尿病的耐糖試驗(yàn)異常，具有如下各特征：①峰值增高；②延遲恢復(fù)正常；③常于糖餐后3～5h發(fā)生遲發(fā)性低血糖癥。在評(píng)價(jià)OGTT結(jié)果時(shí)尚須注意，早期糖尿病患者對(duì)糖的耐受性可能波動(dòng)性很大，同一患者于一年中多次作OGTT，可以出現(xiàn)臨界的糖尿病、化學(xué)糖尿病或正常的OGTT結(jié)果。因此，不要僅憑一次OGTT陽(yáng)性即診斷為糖尿病，也不要僅憑一次OGTT陰性而排除糖尿病的診斷。

40.5　檢查小腸功能的糞脂測(cè)定試驗(yàn)飲食

40.5.1　原理

食物脂肪進(jìn)入小腸后,經(jīng)膽汁酸鹽的乳化,胰脂酶和腸液中的脂肪酶水解為脂肪酸和甘油而被吸收正常人每日攝入脂肪的95%均被吸收。故糞中脂肪（糞脂)＜6g，糞脂＞6g·24h^-1提示小腸消化與吸收功能障礙，它可能是小腸本身或胰、肝、膽系統(tǒng)疾病或胃腸切除術(shù)后的結(jié)果。糞脂測(cè)定是反映小腸吸收功能的重要指標(biāo)。多年以來(lái)，曾被認(rèn)為是各種吸收試驗(yàn)中的最佳標(biāo)準(zhǔn)。然而由于糞便收集不便，以及衛(wèi)生學(xué)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員及病人均企圖避免接觸糞便，故近年來(lái)發(fā)展了各種呼吸試驗(yàn)（Breathtesting)以期取代糞脂測(cè)定。例如用¹⁴C-甘油三酯呼吸試驗(yàn)診斷脂肪吸收不良，D-木糖呼吸試驗(yàn)及膽汁酸呼吸試驗(yàn)診斷腸道細(xì)菌繁殖過(guò)度等。

40.5.2　方法

供給受試者定量（60～100g·d^-1)脂肪飲食5天，第3天開(kāi)始收集大便送檢。

40.5.3　飲食實(shí)施

（1)根據(jù)病情及病人喜好，安排每日含脂肪75g的少渣或普通飲食共5天。

（2)各種含脂肪食品及烹調(diào)用油均應(yīng)稱量后使用，并盡可能均勻地分配于三餐。

40.5.4　結(jié)果解釋

（1)正常值 24h糞脂總量＜6g（一般為3～5g)，飲食脂肪吸收率＞90%。

（2)小腸消化、吸收功能明顯異常，24h糞脂總量＞6g，飲食脂肪吸收率＜90%。

40.6　檢查先天性非溶血黃疸間接膽紅素增高型的低熱量試

驗(yàn)飲食

40.6.1　原理

先天性非溶血性黃疸間接膽紅素增多癥（Gilbert"s綜合征，GS)為遺傳性疾病，常與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（Hereditaryspherocytosis)并存。本病系由于肝臟對(duì)非結(jié)合膽紅素的清除有缺陷，因而血清非結(jié)合膽紅素增高，而結(jié)合膽紅素正常。血清總膽紅素輕度增高，多在86μmol·L^-1以下。其他肝功能試驗(yàn)及肝結(jié)構(gòu)均正常。Coreseky等采用靜脈膽紅素負(fù)荷試驗(yàn)研究本病患者的膽紅素清除，發(fā)現(xiàn)患者在膽紅素負(fù)荷后初期的清除正常，然而后期的清除則明顯延遲。同時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸膽汁中雙葡萄糖醛酸結(jié)合物（Diglucuronide conjugates)減少，而單葡萄糖醛酸結(jié)合物（Monoglucuronideconjugates)增加。由于GS患者血清中間接膽紅素增高，臨床上常須與溶血性黃疸或其他肝疾患相鑒別。然而GS患者的血清膽紅素水平常有波動(dòng)性，有時(shí)可能正常，單憑血清膽紅素測(cè)定或其他檢查尚不足以肯定或排除本病。在這種情況下，低熱量飲食饑餓試驗(yàn)有助于本病的診斷。Sherlock認(rèn)為1680kJ·d^-1飲食饑餓24h后，如血清非結(jié)合膽紅素的增加超過(guò)試驗(yàn)前水平的100%，則有利于GS和正常、肝疾患和溶血性貧血的鑒別。

饑餓導(dǎo)致血清間接膽紅素增高的機(jī)理尚未十分明了，可能與饑餓時(shí)肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（Uridine diphosphate glucuronyl transferase)活性降低，或二葡糖醛酸化（Diglucuronidation)的酶有缺陷所致。另外，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，肝紅素的載體蛋白“Z”蛋白可以結(jié)合脂肪酸；后者在饑餓時(shí)增加而取供膽紅素與“Z”蛋白的結(jié)合，從而干擾肝臟對(duì)膽紅素的攝取。無(wú)脂肪正常熱量飲食所引起的血清膽紅素增加的程度與由于饑餓所致者相似。進(jìn)食脂肪后膽紅素又回復(fù)到試驗(yàn)前水平。

40.6.2　方法

試驗(yàn)前二日吃正常飲食。自第三日起，給病人吃1860kJ·d^-1低熱卡飲食3天。試驗(yàn)前一日及試驗(yàn)中每日晨采血測(cè)定血清結(jié)合與非結(jié)合膽紅素。近年有報(bào)告采用1260kJ·d^-1飲食二日，亦能有助于本病的診斷。

40.6.3　飲食實(shí)施

（1)患者先食用正常飲食2～3天后，突然轉(zhuǎn)為低熱量（1860kJ)飲食3日。

（2)選擇熱量低、病人愿意食用而體積較大（含纖維豐富)的食品，配制一日膳食，盡可能地使病人減輕一些饑餓感。

（3)一日食譜安排見(jiàn)表40-20

表40-20 低熱量（＜1860kJ)一日飲食舉例

*喜食甜味可加少許糖精。

**拌菜最好在炒菜小铞中加熱拌炒3～5min，以保證衛(wèi)生。

40.6.4　結(jié)果解釋

（1)正常值 血清總膽紅素為1.71～17.1μmol·L^-1，1分鐘膽紅素（大致相當(dāng)結(jié)合膽紅素)為0.51～3.40μmol·L^-1，占總膽紅素的35%以下。

（2)Gilbert綜合征，饑餓24h后血清非結(jié)合膽紅素較原水平增高一倍以上�；蚍墙Y(jié)合膽紅素增加使血清膽紅素的增高達(dá)24μmol·L^-1�；蚩偰懠t素≥34μmol·L^-1，而結(jié)合膽紅素僅≤25%。

40.7　隱血試驗(yàn)飲食

40.7.1　原理

隱血試驗(yàn)是用化學(xué)方法測(cè)定糞便中少量潛血的試驗(yàn)。它是診斷消化道慢性小量出血的簡(jiǎn)單而有用的方法；同時(shí)本法也可用以檢測(cè)尿液或體腔液中的少量血液。其原理是利用血紅蛋白中的含鐵卟啉部分有過(guò)氧化物酶的活性，催化放氧物質(zhì)（如H₂O₂)對(duì)聯(lián)苯胺的氧化而生成鮮蘭色的醌類化合物。此試驗(yàn)具有高度的靈敏度，故需避免飲食及藥物等因素的影響而產(chǎn)生假陽(yáng)性的結(jié)果。其中肉類和鐵劑影響最為明顯。含過(guò)氧化物酶的生土豆，生黃瓜及綠色蔬菜亦可產(chǎn)生陽(yáng)性隱血試驗(yàn)結(jié)果，但煮沸后過(guò)氧化物酶被破壞，則反應(yīng)為陰性。盡管如此，目前臨床隱血試驗(yàn)仍需要無(wú)肉類無(wú)葉綠素蔬菜的嚴(yán)格飲食，以確保試驗(yàn)的可靠性。

40.7.2　方法

采用無(wú)肉類、無(wú)動(dòng)物血液的檢查飲食2～3天，然后留糞便送檢。

40.7.3　飲食實(shí)施

（1)檢查用飲食應(yīng)無(wú)肉類、無(wú)動(dòng)物血液（并忌用強(qiáng)化鐵劑食品)，選用葉綠素含量不多的菜蔬的飲食2～3天。

（2)可采用米、面、豆腐、豆腐干、洋芋、冬瓜、黃瓜，茄子、花菜、牛乳、面包、黃油、白糖等食品（注意：各種菜蔬必須煮熟、切忌生食或涼拌)。

（3)烹調(diào)用油、鹽、味精等調(diào)味品隨意。

40.7.4　結(jié)果解釋

小量消化道出血，糞便顏色可無(wú)顯著變化，但隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。通常隱血試驗(yàn)陽(yáng)性表示出血量在30ml以上。如出血量在50～75ml以上可出現(xiàn)黑糞。

40.8　膽囊造影飲食

40.8.1　原理

主要用于觀察膽囊的形態(tài)和功能性變化。口服造影劑由小腸吸收進(jìn)入血循環(huán)，大部分由肝隨膽汁排入膽管，極小部分經(jīng)腎排出。經(jīng)過(guò)膽囊對(duì)膽汁的濃縮作用，膽囊才能顯影。

40.8.2　方法

造影前一天中午用高脂餐促使膽囊內(nèi)的膽汁排空，晚餐吃無(wú)脂飲食。餐后口服碘番酸（Telepaque)3g，以后即禁食飲食、香煙，可飲少量開(kāi)水。造影劑經(jīng)腸道吸收后從肝臟與膽汁一道排出匯集于膽囊。

造影日早餐禁食，于服藥物12～14h攝片，如顯影良好，隨即服高脂餐，餐后根據(jù)要求再攝片，觀察膽囊收縮功能。

40.8.3　飲食實(shí)施

（1)造影前一天中午采用高脂餐，除食定量主副食外可用油10～15g炒雞蛋2～3個(gè)（大雞蛋2個(gè)，小雞蛋可用3個(gè))，最為簡(jiǎn)便。有條件者可口服含脂肪40%的乳油巧克力50g，亦可收到相似的效果。晚餐采用無(wú)脂高糖飲食，可用米、面、饅頭、果醬、白糖、水果、拌菜。

（2)造影日禁早餐，攝片后再供給高脂餐一份。對(duì)于肝、膽、胰疾患厭油嘔吐的，可用白煮雞蛋2～3個(gè)，除去雞蛋白，將熟蛋黃沖水服用，膽囊收縮效果也相當(dāng)滿意，患者亦樂(lè)于接受。

40.8.4　結(jié)果解釋

在正常情況下，服藥后12h膽囊可顯影，高脂餐后1h膽囊縮小1/2，如16h膽囊不顯影，則不必繼續(xù)檢查。本法常受胃腸道吸收功能的影響而不顯影，黃膽病人多不顯影，此外肝管多不能顯示。幽門(mén)梗阻、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐患者均影響造影劑的吸收，使造影檢查往往失敗。嚴(yán)重黃疸和膽紅質(zhì)大于85.5～102.6μmol·L^-1者，禁忌作此檢查。

【附】制備檢查用飲食的注意事項(xiàng)

（1)無(wú)論是代謝平衡膳或是一般的試驗(yàn)飲食，首先營(yíng)養(yǎng)人員要看視病人，了解病情及飲食習(xí)慣，使病人明確檢查飲食的目的與診斷、治療的重要關(guān)系，取得病人的信任與合作，方能收到予期的效果。

（2)根據(jù)病還必須及飲食習(xí)慣按檢查飲食要求，計(jì)劃安排食譜，特別對(duì)某些使用期較長(zhǎng)（如原醛的鉀、鈉固定膳——醛固酮拮抗劑試驗(yàn))的檢查飲食，要結(jié)合病人口味適當(dāng)?shù)恼{(diào)劑更換食譜。

（3)各種食品均應(yīng)精確稱重后制備（隱血試驗(yàn)飲食除外)，代謝平衡膳要求采用藥用天秤（感量最好為1g)。制備中要認(rèn)真按食譜操作，不得隨意增減各種調(diào)味品（寫(xiě)明某些調(diào)料隨意的例外)。

（4)烹制飲食時(shí)，最好應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)人員在聲監(jiān)督檢查，以保證飲食4的準(zhǔn)確實(shí)施。

（5)營(yíng)養(yǎng)人員應(yīng)經(jīng)常（至少每日一次)看視病人，了解進(jìn)食情況，以便及時(shí)更改食譜配方及烹調(diào)方法，保證檢查飲食能按計(jì)劃順利完成，達(dá)到臨床診治要求。

（6)臨床應(yīng)用診治疾病的代謝平衡膳，一般按食物萬(wàn)分表計(jì)算營(yíng)養(yǎng)成份即可達(dá)到臨床予期的目的。但在代謝平衡膳的研究中，則需采用食物分析法測(cè)定各種營(yíng)養(yǎng)素的含量。

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