急診醫(yī)學(xué):第69章　顱腦創(chuàng)傷

第一節(jié)　概論

無論任何原因致使顱腦受到外傷，均稱作顱腦創(chuàng)傷。它可以造成頭部軟組織損傷、顱骨變形、顱骨骨折，進(jìn)而造成腦膜、腦血管、腦組織以及顱神經(jīng)等損傷。有時(shí)合并頸椎、頸髓、耳等有關(guān)器官的損傷。

因顱腦創(chuàng)傷造成顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦挫裂傷等，可迅速招致腦水腫、腦血腫、顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)腦疝，這些都將造成嚴(yán)重的后果或致死。所以對(duì)顱腦創(chuàng)傷的防治、搶救工作，應(yīng)引起高度重視。尤其隨著城市人口的增加，交通高速化，房屋建造高層化等等，都會(huì)使顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率大幅度增加，損傷的程度和性質(zhì)也越趨于嚴(yán)重和復(fù)雜。總結(jié)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科1963年到1987年25年間，收治各種急性顱腦創(chuàng)傷806例的資料（圖69－1～5)，與國內(nèi)外大宗資料相似，顱腦創(chuàng)傷病人的發(fā)生率，有逐年增加的趨勢，其致傷者和死亡者，均以20～40歲的青壯年最多，以交通事故（42.3％)及高空作業(yè)的附落傷（29.7％)為主要的原因。

圖69－1 協(xié)和醫(yī)院806例顱腦外傷的逐年分布

圖69－2 協(xié)和醫(yī)院806例顱腦外傷的年齡分布

圖69－3 協(xié)和醫(yī)院806例顱腦外傷的原因分布

圖69－4 協(xié)和醫(yī)院806例顱腦外傷死亡原因

圖69－5 死亡與傷后時(shí)間關(guān)系

第二節(jié)　發(fā)病機(jī)理

早期對(duì)顱腦創(chuàng)的臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展機(jī)理的理解，是以外傷的局部機(jī)械作用的因素為基礎(chǔ)的，提出了腦脊液沖擊的理論和腦脊液循環(huán)障礙等液體力學(xué)改變的理論。隨著對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人的治療和觀察，發(fā)現(xiàn)病人多有腦缺氧的現(xiàn)象，繼之出現(xiàn)腦水腫、腦腫脹等一系列癥狀，又提出了物理化學(xué)變化的理論。近年來，一些學(xué)者在臨床工作和實(shí)驗(yàn)工作中，證明顱腦創(chuàng)傷的急性期或于危篤狀態(tài)時(shí)，周圍血流速度明顯降低，腦血流有明顯障礙，繼之出現(xiàn)腦血管痙攣、腦水腫，故又提出了血液動(dòng)力學(xué)理論和血管運(yùn)動(dòng)的理論。更有人注意到重癥顱腦創(chuàng)傷病人，在出現(xiàn)意識(shí)、體溫、呼吸、血壓等明顯改變的同時(shí)，心、肺、胃腸、泌尿系統(tǒng)等常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為這些變化是垂體下丘腦的功能紊亂，惹起神經(jīng)體液營養(yǎng)障礙的結(jié)果，故主張努力改善植物神經(jīng)的功能，以降低顱腦創(chuàng)傷的病死率和提高其治愈率。

綜上所述，顱腦創(chuàng)傷的病理生理的變化是多方面的，復(fù)雜的，它的機(jī)理當(dāng)前尚不能用某一種理論作出全面的解釋，而只能彼此相互補(bǔ)充，這也正是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)的治療至今仍不能取得更加滿意效果的主要原因。

第三節(jié)　分類

結(jié)合臨床實(shí)際及其病理變化特征的顱腦創(chuàng)傷分類，對(duì)其治療和預(yù)后判定有著重要意義。1774年P(guān)etit對(duì)顱腦創(chuàng)傷提出了腦震蕩、腦挫傷和腦受壓三個(gè)基本類型。隨著資料的積累和在實(shí)踐中對(duì)顱腦創(chuàng)傷病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高，尤其在CT和電子顯微鏡的應(yīng)用以來，這一分類對(duì)指導(dǎo)臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究工作，都有一定的不足。故各國學(xué)者，多年來一直在試圖結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理的統(tǒng)一，提出更加完善的分類方法，以指導(dǎo)搶救治療工作。1960年我國神經(jīng)外科專家們，訂出了我國對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷的分類，近20年來結(jié)合Petit的分類，已在我國各地廣泛地使用�，F(xiàn)將這種分類方法具體陳述如下。

（一)輕型　單純的腦震蕩，一般無顱骨骨折。

（1)昏迷時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)；

（2)只有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀；

（3)神經(jīng)系統(tǒng)及腰椎穿刺檢查均正常。

（二)中型輕度腦挫傷，有或無局限性顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔有出血現(xiàn)象，無腦壓迫癥狀。

（1)昏迷時(shí)間不超過12h；

（2)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性征；

（3)體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕度改變。

（三)重型　廣泛顱骨骨折，嚴(yán)重腦挫裂傷。

（1)深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后有再昏迷；

（2)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、溝回疝綜合征、去腦強(qiáng)直；

（3)有明顯體溫、脈搏、血壓改變。

以上分類用于顱腦開放性創(chuàng)傷時(shí)，尚須在診斷上注明有開放性創(chuàng)傷。

第四節(jié)　一般臨床表現(xiàn)

一、意識(shí)變化

意識(shí)是人對(duì)自身和外界事物的認(rèn)識(shí)，與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理功能有密切關(guān)系。顱腦創(chuàng)傷造成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙時(shí)，將出現(xiàn)意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度，常用來判斷顱腦創(chuàng)傷輕重的標(biāo)志。意識(shí)障礙的分類各家不完全一致，多認(rèn)為由輕到重作如下描述：無欲狀（apathy)、嗜睡（somnolence)、朦朧（confusion)、昏睡（sopor)、半昏迷（semicoma)、昏迷（coma)等。一般在臨床上具有實(shí)際意義者只有朦朧、半昏迷和昏迷三個(gè)主要階段。

昏迷表示對(duì)所有強(qiáng)烈的刺激均無反應(yīng)，睫毛反射、腹壁反射消失，瞳孔呈縮小或散大狀態(tài)，對(duì)光反應(yīng)消失。當(dāng)瞳孔散大時(shí)，常表示為晚期癥狀。

半昏迷表示對(duì)疼痛刺激四肢稍有活動(dòng)，或出現(xiàn)逃避反射，通常瞳孔縮小，有極微弱的對(duì)光反應(yīng)，腱反射存在。

意識(shí)朦朧表示對(duì)各種刺激均有反應(yīng)，能回答問題，但有時(shí)不切題。

健忘（amnesia)是意識(shí)障礙的又一種表現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷后，對(duì)致傷前某些事物的遺忘稱為逆行性健忘（retrograde amnesia)，對(duì)傷后事物的遺忘則稱為外傷后健忘癥（post-traumaticamnesia)。這些健忘癥狀持續(xù)的時(shí)間越長，說明大腦損傷的范圍越廣泛，程度越嚴(yán)重。

二、瞳孔變化

顱腦創(chuàng)傷發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)，觀察瞳孔的形態(tài)、大小、反應(yīng)有無伴隨的神經(jīng)癥狀，是了解和判斷病情程度和變化和主要方法。正常人瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大，直徑在2.5～4.5mm之間，雖有個(gè)體差異，如女性、近視和成人稍大些。但無論雙側(cè)或單側(cè)，瞳孔直徑大于6.0mm或小于2.0mm者均為病態(tài)。如一側(cè)瞳孔直徑大于4.0mm，并有該側(cè)對(duì)光反應(yīng)障礙，而無眼部直接外傷者，則表示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可為顱內(nèi)血腫診斷的有力參考。但應(yīng)注意，伴有頸椎損傷時(shí)，應(yīng)排除頸髓損傷刺激交感神經(jīng)惹起的痙攣性瞳孔散大的可能，后者一般并不多見。

顱腦創(chuàng)傷伴有橋腦或腦底出血時(shí)，可出現(xiàn)副交感神經(jīng)瞳孔收縮中樞的刺激，表現(xiàn)為瞳孔縮小，可至2.0mm以下，應(yīng)加以注意。

三、呼吸變化

重癥顱腦創(chuàng)傷出現(xiàn)輕微意識(shí)障礙時(shí)，其呼吸變化常表現(xiàn)為過度換氣后出現(xiàn)暫短的無呼吸狀態(tài)，深呼吸4－5次，暫停10余s，反覆如此。如有舌根下沉，顱底出血，呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狹窄或梗阻，或合并肺部損傷時(shí)，呼吸多表現(xiàn)為喘鳴、呼吸頻速等呼吸困難癥狀。高位脊髓損傷，可招致肋間肌、膈肌運(yùn)動(dòng)麻痹，則呼吸運(yùn)動(dòng)非常微弱。嚴(yán)重腦挫裂傷發(fā)生顱內(nèi)血腫和出現(xiàn)腦水腫時(shí)，則顱內(nèi)壓明顯增高，這時(shí)呼吸表現(xiàn)深而且慢,每分鐘可只有10次左右。顱內(nèi)壓增高進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)小腦幕疝時(shí)，則表現(xiàn)為過度呼吸與無呼吸規(guī)律地交替出現(xiàn)，即所謂潮式呼吸（Cheyne－Stoke’s respiration)，這表示大腦半球深部損傷，有向腦干發(fā)展的趨勢。如損傷已波及到腦干上部（中腦)，則出現(xiàn)中樞性過深呼吸，每分鐘可達(dá)40～70次的持續(xù)性呼吸。損傷涉及到延髓呼吸中樞時(shí)，則失去其規(guī)律性，成為呼吸失調(diào)，呼吸將很快停止，陷入死亡。

四、血壓、脈搏變化

顱腦創(chuàng)傷對(duì)血壓及脈搏常有一短時(shí)間內(nèi)變動(dòng)，血壓呈一過性升高，脈搏有時(shí)增加或減少。但很快血壓便下降，當(dāng)血壓下降到可引起腦外臟器的貧血時(shí)，將會(huì)招致泌尿系、胃腸道的出血。但這時(shí)心跳常維持正常節(jié)律。如血壓逐漸恢復(fù)正常，則表示病情已逐漸平穩(wěn)或緩解。因血壓下降致使腦供氧不足，發(fā)展為腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓增高時(shí)，又將反射地出現(xiàn)血壓上升、壓差增加、脈搏數(shù)減少，即所謂壓迫脈。出現(xiàn)壓迫脈時(shí)病人的意識(shí)障礙也逐漸加深，并出現(xiàn)瞳孔大小不同，偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，這時(shí)首先應(yīng)考慮有顱內(nèi)血腫的可能。

反之，如顱腦創(chuàng)傷后，即出現(xiàn)明顯的血壓下降，而且對(duì)癥治療無效，則首先注意有無內(nèi)臟損傷，尤其實(shí)質(zhì)性臟器的損傷或四肢、骨盆等骨折大出血性休克，這時(shí)脈搏多頻速。

五、體溫變化

一般顱腦創(chuàng)傷體溫多無大變化。如腦干、下丘腦等受到損傷時(shí)，尤其兒童患者，則由于體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，常立即出現(xiàn)持續(xù)性高熱，可達(dá)40℃以上，同時(shí)伴有意識(shí)障礙，一般所謂的腦性高燒，預(yù)后多不佳。傷后稍經(jīng)過一段時(shí)間后再出現(xiàn)體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮為出血、脫水或組織挫傷等出現(xiàn)的吸收熱。如傷后3～5天體溫仍高，則要注意有無肺部合并癥或其他感染等。

六、嘔吐

以小兒顱腦創(chuàng)傷后1－2h之內(nèi)，由于迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)嘔吐者居多（胃內(nèi)容物)，常為一過性反應(yīng)。如嘔吐頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，并伴有頭痛時(shí)，應(yīng)考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)壓增高的可能。

七、癲癇發(fā)作

小兒顱腦損傷后，一般多在24h之內(nèi)出現(xiàn)全身性抽搐，繼之逐漸趨于穩(wěn)定和緩解。如抽搐時(shí)間較長，意識(shí)障礙逐漸加深，則預(yù)后多不佳。外傷后出現(xiàn)局限性癲癇者，常標(biāo)志腦局部損傷，一般少見。傷后數(shù)日始出現(xiàn)癲癇者，多考慮為顱內(nèi)血腫、膿腫或顱內(nèi)感染等。

八、局灶癥狀

腦挫裂傷后，常出現(xiàn)肢體乏力、單癱、偏癱或運(yùn)動(dòng)性失語等大腦半球局部功能障礙。如出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、去大腦強(qiáng)直等癥狀，多說明損傷位于中腦或小腦。下丘腦損傷多表現(xiàn)為尿崩癥，中樞性高燒，血壓的異常變動(dòng)等。視力障礙、視野缺損、聽力障礙等常表示為腦神經(jīng)的局部損傷。用這些局灶癥狀和一般癥狀相結(jié)合，來分析顱腦創(chuàng)傷的程度和范圍，判斷病情變化和預(yù)后是十分重要的。

第五節(jié)　檢查及診斷

為了明確地判斷傷情，迅速有效地確定處理方針，必須首先查明所受外力的種類，外力作用的部位和方向，受傷者在受到外力打擊時(shí)所處的狀態(tài)，是加速、減速抑或是擠壓傷等。這對(duì)分析傷情的輕重和所能涉及的范圍等有很大關(guān)系。

檢查急性開放性顱腦創(chuàng)傷伴有大出血的病人時(shí)，應(yīng)首先檢查傷口，控制住出血。對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)首先檢查病人的意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)意識(shí)情況來初步判斷外傷的程度。病人如有意識(shí)障礙，則必須及時(shí)詳細(xì)地檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，進(jìn)行傷情的分析，以便及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救。

一、一般檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

在病人情況允許的條件下首先視診、了解外傷的全面情況：全身何處有傷，有無肢體變形、骨折、胸、腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)及四肢的自動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。如病人在傷后6h以上仍表現(xiàn)為低體溫、瞳孔散大、徐脈及血壓低下等，則應(yīng)考慮有無胸、腹部臟器或四肢等損傷出血，造成繼發(fā)性休克問題。如排除了上述的可能，則應(yīng)進(jìn)一步作神經(jīng)系統(tǒng)檢查：了解病人有無意識(shí)障礙和意識(shí)變化的情況，然后檢查雙側(cè)瞳孔是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)如何，眼球位置和運(yùn)動(dòng)如何，眼底有無變化。繼對(duì)血壓、脈搏、呼吸和體溫等作出確切的記錄。最后進(jìn)行四肢肌力、肌張力和反射的檢查。對(duì)有意識(shí)障礙的病人，要觀察面部、軀干及四肢等對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，以判斷有無中樞性感覺運(yùn)動(dòng)的障礙。顱腦創(chuàng)傷檢查中，具有非常重要的問題是“偏側(cè)癥狀”，即瞳孔左右不同，肌張力、腱反射左右不對(duì)稱，肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)的一側(cè)障礙，這些常常提示顱內(nèi)某些部位有血腫或腦實(shí)質(zhì)性損傷的可能，應(yīng)進(jìn)一步密切觀察或及時(shí)作特殊檢查。

對(duì)頭顱的檢查也非常必要。頭發(fā)較長的病人應(yīng)剃去頭發(fā)，細(xì)致地了解有無傷口，創(chuàng)傷的性狀，有無帽狀腱膜下血腫。頭皮腫脹的部位常是骨折的區(qū)域。有時(shí)頭顱觸診可得到凹陷或粉碎骨折的情況，但也有時(shí)將軟組織的水腫腫脹誤認(rèn)為顱骨的凹陷骨折，值得注意。骨折的部位�？勺鳛橥茰y有無顱內(nèi)血腫的參考。

對(duì)于某些局部損傷，如眼窩周圍、鼻部等直接外傷，可出現(xiàn)視力障礙、鼻出血等，應(yīng)與顱腦創(chuàng)傷的癥狀作出明確區(qū)別，以便得到準(zhǔn)確的治療。

二、X線檢查

除病情危急或腦受壓癥狀明顯，需要立即手術(shù)搶救外，一般均應(yīng)作頭顱X線平片攝象，前后位，后前位，左及右側(cè)位。如枕部受傷時(shí)應(yīng)照Towne位相，以觀察有無骨折及骨折線所通過的部位，以協(xié)助診斷。病人如有特殊癥狀，如耳出血、視力障礙等，還應(yīng)照Schuller位及視神經(jīng)孔相，以明確有無顳骨骨折和視神經(jīng)損傷等情況。對(duì)疑有脊柱、四肢等骨折者，尚應(yīng)作脊椎和四肢X線攝片，供診斷和治療參考。

三、電子計(jì)算機(jī)體層（CT)檢查

可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)小血腫和輕度的腦挫裂傷，并可了解其具體部位、形態(tài)、大小、范圍和所影響周圍組織的情況。但傷后1－6h以內(nèi)的早期，CT掃描常不能發(fā)現(xiàn)變化，或顯示不明顯。

四、A型超聲波探測

顱腦創(chuàng)傷病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和X線檢查無明顯發(fā)現(xiàn)者，可作腦A超聲波探測。尤其對(duì)病人有無顱內(nèi)血腫尚需作密切觀察時(shí)，可定時(shí)作CT或腦A型超聲探測，以觀察其動(dòng)態(tài)變化，對(duì)防止漏診或誤診有一定意義。

五、腦血管造影

腦血管造影不作為顱腦創(chuàng)傷檢查的常規(guī)，只有當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查疑有“偏側(cè)癥狀”，頭顱平片顯示有骨折線經(jīng)過硬腦膜血管或靜脈竇時(shí)，又無腦CT掃描等特殊檢查條件者，應(yīng)積極地進(jìn)行腦血管造影檢查，以排除顱內(nèi)血腫。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖無明顯血腫的體征，但意識(shí)障礙長時(shí)間不見恢復(fù)，且有逐漸加深的趨向，也應(yīng)作CT腦掃描或腦血管造影等進(jìn)一步檢查，以排除顱內(nèi)血腫。必須注意，不能只以臨床上的典型癥狀和典型病程為診斷依據(jù)，要想到不典型者是經(jīng)常的。尤其值得警惕的是，當(dāng)外傷后，意識(shí)障礙逐漸加深，不可先考慮到腦水腫，而應(yīng)先排除顱內(nèi)血腫之后再按腦水腫治療，這樣方不至因誤診而失去搶救的時(shí)機(jī)。

六、腦同位素掃描和腦電圖檢查

對(duì)亞急性和慢性顱內(nèi)血腫診斷頗有幫助，但對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷，尤其對(duì)意識(shí)障礙病人難于實(shí)行。

七、腰椎穿刺

專家們對(duì)腰椎穿刺的意見尚不一致，有人認(rèn)為有診斷價(jià)值，有人則持否定態(tài)度。我們認(rèn)為腰椎穿刺，只能了解到蛛網(wǎng)膜下腔有無出血，并不能提供具體診斷和治療意見，且在急性顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦水腫時(shí)有了現(xiàn)腦疝的危險(xiǎn)，故不必過分強(qiáng)調(diào)腰椎穿刺。如急性期平穩(wěn)后，仍有頭痛、頭暈或發(fā)熱時(shí)，可行腰椎穿刺，以了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的恢復(fù)情況和腦脊液壓力的變化情況（有時(shí)顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)低顱壓綜合征)，為進(jìn)一步治療提供有價(jià)值的參考。

第六節(jié)　一般治療

一般治療也可稱為全身治療，其目的是要及時(shí)治療由于外傷引起的全身臟器的功能障礙，防止由于全身因素引起腦障礙的加重。即早期將原發(fā)性損傷限制在最小范圍內(nèi)和積極防止發(fā)生繼發(fā)性損傷。這對(duì)顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后有密切關(guān)系。這種處理必須爭分奪秒地進(jìn)行。首先是維護(hù)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，如出現(xiàn)呼吸障礙，則動(dòng)脈血中氧分壓（P_aO₂)下降，呈腦低氧，同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)二氧化碳分壓（P_aCO₂)上升，促使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，造成顱內(nèi)壓力（ICP)上升。如合并其他臟器損傷出血或休克時(shí)，則可造成體血壓下降，引起腦灌流壓下降，出現(xiàn)腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦酸中毒，繼而發(fā)生腦血管運(yùn)動(dòng)麻痹及腦毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)腦水腫、腫脹，進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓增高加重，病情惡化。為了防子和打破這一惡性循環(huán)，所以在處理顱腦創(chuàng)傷的一開始，就必須充分重視，保持呼吸道的通暢和氧的正常交換，使P_aO₂在20.0kPa（150mmHg)以上，P_aO₂在3.33-4.0kP_a（25-30mmHg)為宜。與此同時(shí)，又必須維持靜脈補(bǔ)液、輸血的通路，以便補(bǔ)給水、電解質(zhì)、營養(yǎng)以及藥物治療的需要。

一、循環(huán)障礙的處理

顱腦創(chuàng)傷和其他外傷一樣，也可以出現(xiàn)外傷休克（原發(fā)性休克)。但一般癥狀較輕，暫時(shí)安靜臥床即可恢復(fù)。如出現(xiàn)兩次性休克（繼發(fā)性休克)則應(yīng)特別注意，要密切檢查有無頭部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克，應(yīng)迅速查明原因及時(shí)處理。對(duì)有休克表現(xiàn)的病人，首先保持安靜臥床、不作更多的搬動(dòng)和檢查，積極給以輸液、輸血gydjdsj.org.cn/job/、給氧和適當(dāng)?shù)刈⑸渖龎核�。休克狀態(tài)糾正后，對(duì)輸液量和濃度應(yīng)加注意，勿因輸液不當(dāng)造成嚴(yán)重的腦水腫。一般要求腦灌流壓（體血壓－ICP)保持在下限8.0kPa（60mmHg)，上限14.7kPa（110mmHg)為宜。

二、呼吸障礙的處理

嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷常出現(xiàn)呼吸功能障礙，一般多來自以下兩個(gè)方面。①來自大腦、腦干、高位脊髓等損傷出現(xiàn)的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)障礙。②來自呼吸道阻塞或其附屬器官如胸壁、橫膈膜、肋間肌和肺等損傷所致。對(duì)這些呼吸障礙的病人，除根據(jù)其具體原因作特殊處理外，一般應(yīng)首先將病人置于昏迷體位：面部向下，半側(cè)橫臥，給氧及呼吸興奮劑，吸引出呼吸道分泌物。對(duì)小兒或老年人，可作氣管插管，對(duì)成人應(yīng)作氣管切開，以確保呼吸道通暢。

三、開放性損傷的處理

（一)僅有頭皮損傷在傷口周圍一定范圍內(nèi)剃去毛發(fā)，用肥皂水、雙氧水、清水等沖洗傷口，除去傷口內(nèi)及其周邊的一切異物，徹底止血，創(chuàng)緣清理后，在無菌情況下一期縫合，術(shù)后給以抗感染治療。

（二)開放性損傷伴有單純性顱骨骨折與一般頭皮開放性損傷處理相同。

（三)開放性嚴(yán)重凹陷或粉碎骨折除進(jìn)行上述清創(chuàng)處理外，應(yīng)將粉碎的骨片摘除，然后一期縫合傷口，半年后再作顱骨成形。

（四)顱骨及腦組織復(fù)合傷對(duì)復(fù)雜型顱骨骨折伴有硬腦膜及腦組織損傷、異物或骨折片刺入腦內(nèi)或腦組織脫出時(shí)，除徹底清創(chuàng)，清除骨折片、異物及壞死腦組織外，應(yīng)爭取硬腦膜一次縫合。如有缺損則用顳肌膜或大腿肌膜修補(bǔ)，傷口一期縫合，術(shù)后抗感染治療。

四、保守療法

（一)抗腦水腫療法 當(dāng)前最普遍應(yīng)用的藥物為20％甘露醇，在腦損傷的急性期常在以下情況使用：①血腫診斷已明確，在開顱手術(shù)前為減輕腦受壓，可在手術(shù)開始同時(shí)使用；②當(dāng)顱內(nèi)血腫診斷尚未明確，有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，可在密切觀察下使用。如有顱內(nèi)血腫，可因脫水療法，癥狀一時(shí)有所緩解，但很快血腫體積增大，癥狀迅速惡化，便應(yīng)及時(shí)手術(shù)開顱，清除血腫。如為腦水腫，則癥狀可以逐漸緩解。故診斷不清而簡單地為降低外傷后顱內(nèi)壓增高，而快速點(diǎn)滴某露醇（20％500ml在30min內(nèi)滴完)，急劇降低顱內(nèi)壓，不密切觀察病人的病情變化是十分危險(xiǎn)的。

（二)輸液 顱腦創(chuàng)傷伴有意識(shí)障礙者必須輸液，一般以5％葡萄糖鹽水溶液500ml及10％葡萄糖液1000ml為一晝夜量，靜脈點(diǎn)滴。輸液量和速度應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而加減。輸液48－72h后意識(shí)仍不恢復(fù)，不能進(jìn)食，并證明無胃腸道出血時(shí)，可以應(yīng)用胃管人工鼻飼。

（三)激素療法 70年代初期比較普遍地提倡對(duì)顱腦創(chuàng)傷使用激素治療。但經(jīng)過多年實(shí)踐證明，激素對(duì)顱腦創(chuàng)傷并無直接療效，可能對(duì)血腦屏障防御和修復(fù)功能起到一定作用，間接對(duì)減輕腦水腫和后遺癥等方面，可能有所幫助。所以當(dāng)前對(duì)顱腦損傷使用激素治療，已不如10年前那樣要求強(qiáng)烈了，尤其在重癥顱腦創(chuàng)傷病人，合并有胃腸道出血者，對(duì)激素的應(yīng)用更應(yīng)十分注意。

（四)巴比妥類藥物的治療一般多應(yīng)用魯米那。認(rèn)為巴比妥類藥物可抑制神經(jīng)元代謝，減少氧消耗，消除外傷所造成腦神經(jīng)細(xì)胞破壞生成的過氧化的游離基，后者可使腦血管痙攣，繼發(fā)腦缺氧和加重腦組織損傷。劑量尚有爭議，但一般均認(rèn)為小劑量只有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或麻醉作用，大劑量方有對(duì)顱腦損傷的治療效果，故有人主張?jiān)趪?yán)密監(jiān)護(hù)下用量可達(dá)到30－100mg／kg體重。

（五)腦營養(yǎng)療法 輔酶A、ATP、能量合劑等，雖用于神經(jīng)外科臨床已多年，但在實(shí)踐中尚未見到能促使意識(shí)恢復(fù)等明顯有效的病例。近年來，協(xié)和醫(yī)院曾輔以某些中藥治療，如牛黃、麝香等制劑，對(duì)高燒昏迷病人的治療似有一定幫助。

（六)抗感染療法對(duì)于昏迷病人，為防止肺炎及尿路感染，應(yīng)及時(shí)給以抗感染治療，尤其對(duì)開放性損傷或合并腦脊液漏等，為預(yù)防顱內(nèi)或傷口感染應(yīng)立即使用廣譜抗生素治療。

第七節(jié)　各種類型的急性顱腦創(chuàng)傷的診斷和治療

一、顱骨骨折

頭顱受到強(qiáng)烈的外力打擊時(shí)，易發(fā)生骨折gydjdsj.org.cn/kuaiji/。外力打擊的方向、形式、強(qiáng)度以及打擊面等不同，可出現(xiàn)各種不同類型的顱骨骨折。一般，外力作用于顱骨的著力點(diǎn)部分，顱骨向內(nèi)凹陷，先形成內(nèi)板骨折，同時(shí)出現(xiàn)向兩側(cè)方的分力，則形成骨折線。如力量再大些，則骨折呈凹陷狀態(tài)。若外力更加大，則形成粉碎骨折。

顱骨骨折從性質(zhì)上，可分為單純性骨折及復(fù)雜性骨折。從形狀上，可分為線狀骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨縫分離，也可視為骨折的一種。從部位可分為穹窿部骨折及顱底骨折。從有無頭皮的斷裂損傷，又分為開放和閉合性骨折。某些尖銳物體致傷，又可造成穿通性骨折。

顱骨骨折多發(fā)生在著力點(diǎn)和骨板較薄的部位，如顳骨、顱中凹、顱前凹等顱底部，這些部位除骨質(zhì)脆弱外，尚有較多的神經(jīng)、血管的孔道，易造成線狀骨折。

顱骨骨折與四肢骨折不同，除嚴(yán)重的粉碎骨折，可因顱腦損傷，造成生命危險(xiǎn)外，顱骨骨折本身在臨床上無特殊重要意義。有人認(rèn)為顱骨骨折，可以緩沖一部分外界對(duì)腦的打擊力量，所以不能以有無顱骨骨折來判斷顱腦損傷的輕重，而忽略了對(duì)顱腦損傷的嚴(yán)密細(xì)致的檢查。

顱骨骨折常伴有板障血管斷裂，發(fā)生顱板內(nèi)外血腫，易使頭皮局部腫脹，或有擦傷、挫傷等，有時(shí)因頭皮腫脹，頭顱變形，易誤診為凹陷性骨折，值得注意。

顱前凹底骨折，常出現(xiàn)眼窩內(nèi)出血，導(dǎo)致眼球突出，球結(jié)膜出血，眼瞼血腫，呈現(xiàn)瘀血斑著色，似熊貓樣外觀，稱作眼鏡樣血腫。有時(shí)因視神經(jīng)受損，出現(xiàn)視力障礙。篩板骨折，則有鼻出血，嗅覺障礙或出現(xiàn)腦脊液鼻漏。

顱中凹底骨折常因骨折線波及到中耳、中耳道或發(fā)生鼓膜破裂等，出現(xiàn)外耳道出血，耳后部皮下瘀血斑及腦脊液耳漏等。

顱后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血腫，項(xiàng)部腫脹及瘀血斑等。這些瘀血斑多于傷后2－3日較為明顯。

穹窿部顱骨骨折，有時(shí)可損傷硬腦膜進(jìn)入靜脈竇或腦膜動(dòng)脈等血管，出現(xiàn)硬膜外血腫。顱底骨折則易損傷某些顱神經(jīng)，如骨折在顱前凹可損傷第Ⅰ、Ⅱ顱神經(jīng)；顱中凹可損傷Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)；顱后凹可損傷Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)等。

穹窿部骨折，一般通過單純的各種位置的X線拍片便可診斷，多不困難。顱底骨折，由于其解剖學(xué)上多數(shù)管孔的影響，X線檢查常不能顯示出清楚的骨折線，多以臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。

單純的線狀骨折，一般不作特殊處理，如出現(xiàn)硬膜外血腫時(shí)，則必須及時(shí)行血腫清除手術(shù)。凹陷骨折，如下陷約1.0cm，則可造成腦受壓或下陷的內(nèi)板形成骨折片，造成硬膜或腦損傷時(shí)，以及小兒凹陷骨折，有妨礙腦發(fā)育可能等，均為手術(shù)治療的適應(yīng)證。尤其伴有顱內(nèi)組織損傷、出血，或粉碎骨折者應(yīng)作緊急手術(shù)處理。顱底骨折，在急性期按照開放性顱腦創(chuàng)傷的保守治療原則處理，嚴(yán)防感染。如有腦脊液漏，則嚴(yán)禁腰椎穿刺，如發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，傷后出現(xiàn)急劇的視力障礙，應(yīng)及時(shí)開顱行視神經(jīng)管減壓術(shù)。對(duì)腦脊液漏的處理，除嚴(yán)防感染外，常以頭高位臥床，多可自然閉合治愈。

二、腦震蕩

即輕型閉合性顱腦損傷。根據(jù)損傷的程度有輕重之分，但總的臨床特點(diǎn)有二：①意識(shí)障礙一般不超過30min，如果意識(shí)障礙時(shí)間延長，則可能有腦挫傷。也有少數(shù)病例并無意識(shí)障礙，但必須有頭痛、眼震、乏力、植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。②外傷后病人出現(xiàn)逆行性健忘癥。具備以上兩個(gè)特點(diǎn)，診斷腦震蕩是充分的。

所有腦震蕩病人，都未見到局灶性癥狀和顱內(nèi)壓增高癥狀，但絕大多數(shù)癥例都具有植物神經(jīng)功能障礙。所以腦震蕩可以認(rèn)為是腦生物電和腦血液動(dòng)力學(xué)的改變，腦功能障礙是可以恢復(fù)的。如伴有單純性顱骨骨折，則要除外腦挫傷。

腦震蕩主要是對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、避免精神經(jīng)刺激和給一定的精神鼓勵(lì)等，一般不遺有任何癥狀。因個(gè)體差異，也有個(gè)別病人演變成外傷性神經(jīng)官能癥者，則治療時(shí)間將會(huì)拖長。

三、腦挫裂傷

較重的閉合性顱腦損傷。發(fā)生腦解剖學(xué)的變化，如腦血管破裂、組織壞死等。在臨床上出現(xiàn)中樞神經(jīng)的局灶性癥狀。輕癥者意識(shí)障礙多在2h以上，可出現(xiàn)輕微的顱內(nèi)壓增高癥狀，肢體的肌張力、肌力、腱反射等不對(duì)稱及有顱骨骨折和血性腦脊液等。如意識(shí)障礙持續(xù)6～12h，且程度較深，更有單癱、偏癱或失語等局灶癥狀，說明腦挫傷較為嚴(yán)重。感覺障礙常可因意識(shí)障礙而被掩蓋。意識(shí)障礙超過12h，持續(xù)加深，顱內(nèi)壓增高和局灶癥狀也逐漸加重，則說明外傷引起了嚴(yán)重的腦代謝、腦血液循環(huán)的障礙，病人�？蓡适�生命。如有腦干延髓損傷，受傷當(dāng)時(shí)病人即陷入深昏迷狀態(tài)，并有呼吸、心血管功能障礙。故重癥顱腦創(chuàng)傷，不僅由于損傷的程度，與損傷的部位也有一定關(guān)系。

腦挫裂傷一般應(yīng)安靜臥床，積極地止血、脫水和適當(dāng)?shù)乜垢腥局委�，并密切觀察經(jīng)過。如創(chuàng)傷繼續(xù)出血，或出現(xiàn)急性腦水腫，則很快形成危及生命的顱內(nèi)壓增高。在這種情況下，除上述一般治療外，需要緊急施行手術(shù)探查、開顱減壓等以挽救生命。

四、外傷性顱內(nèi)血腫

常伴隨腦挫裂傷同時(shí)出現(xiàn)，但也有時(shí)不合并腦挫裂傷者，如矢狀竇破裂、腦膜血管斷裂等均可形成顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫直接壓迫腦組織，使腦循環(huán)和腦脊液循環(huán)受阻，使腦受壓更加嚴(yán)重，形成惡生循環(huán)。

腦受壓的癥狀，不僅和出血的量有關(guān)，而且和出血的速度有關(guān)，如動(dòng)脈出血?jiǎng)t病情急劇，靜脈出血?jiǎng)t癥狀發(fā)展緩慢。

顱內(nèi)出血量占正常顱腔容積8％－15％以下時(shí)，不出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，此稱為儲(chǔ)備腔，腔的大小有個(gè)體差異。超過上述范圍可出現(xiàn)腦受壓癥狀。顱內(nèi)出血開始時(shí)，顱腔內(nèi)腦脊液被壓向穹窿及腦底，最后被擠向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這一過程被認(rèn)為是顱內(nèi)血腫的中間清醒期。中間清醒期的長短，與出血的速度和腦損傷的程度和部位等有關(guān)，如靜脈出血?jiǎng)t中間清醒期可長些，動(dòng)脈出血合并重癥腦挫裂傷或腦干損傷，有時(shí)可不出現(xiàn)中間清醒期，傷后直接陷入昏迷狀態(tài)，且逐漸加重。

顱內(nèi)血腫從發(fā)生部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和復(fù)合性血腫，后者系指兩個(gè)部位以上的血腫。從受傷到發(fā)生癥狀的時(shí)間，可分為傷后3日內(nèi)發(fā)現(xiàn)的急性血腫，傷后3日到3周以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的亞急性血腫及傷后3周以上出現(xiàn)的慢性血腫。慢性血腫幾乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血腫，多以顱內(nèi)壓增高，疑為顱內(nèi)腫瘤而就醫(yī)，常為CT腦掃描而確診。

（一)急性硬腦膜外血腫 據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，占顱腦創(chuàng)傷的1％－3％，普遍經(jīng)CT檢查之后會(huì)更有所增加。此種血腫易發(fā)生在較輕的顱腦創(chuàng)傷，有中間清醒期者居多。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征。很快出現(xiàn)睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏側(cè)癥狀，直到完全偏癱。如X線頭顱平片顯示有骨折線通過腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇等時(shí)，首先應(yīng)想到此癥。如病人情況允許應(yīng)積極進(jìn)行腦血管造影，或CT檢查以進(jìn)一步明確診斷，病人危重不宜進(jìn)行特殊檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床定位診斷直接鉆孔探查。

早期診斷、早期手術(shù)為本癥的治療原則。清除血腫、止血、減壓以完全解除腦受壓和腦水腫為手術(shù)的主要目的。手術(shù)后與一般閉合性顱腦創(chuàng)傷處理相同。

（二)急性硬腦膜下血腫 占顱腦創(chuàng)傷的3％。常發(fā)生在較重的顱腦創(chuàng)傷，故較少出現(xiàn)中間清醒期，多表現(xiàn)為外傷后意識(shí)障礙逐漸加重，或躁動(dòng)之后陷入昏迷狀態(tài)。常因病情進(jìn)展較急性硬腦膜外血腫緩慢，故顱內(nèi)壓增高征常表現(xiàn)出典型的過程，如血壓逐漸升高，脈搏逐漸減慢（40次／min左右)，呼吸逐漸變慢（10次／min左右)，其他臨床表現(xiàn)與硬腦膜外血腫大致相同，治療也與硬腦膜外血腫一致。

本癥約有1／4病人合并腦水腫，在診斷和治療應(yīng)多加考慮。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，硬腦膜下血腫可占急性顱腦創(chuàng)傷的10％－15％左右，同時(shí)尚可出現(xiàn)雙側(cè)性血腫，故在手術(shù)治療時(shí)，若一側(cè)血腫清除后，顱內(nèi)壓增高仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮有無多發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。

（三)腦內(nèi)血腫 占顱腦創(chuàng)傷的1％－2％�？煞譃樯倭康狞c(diǎn)狀出血和較大量的出血。少量點(diǎn)狀出血者，多由于外傷直接震動(dòng)和腦循環(huán)障礙而出現(xiàn)的腦血管通透性改變所致。較大量的出血，一般出血灶直徑在5～10mm以上，多發(fā)生在顳葉、額葉，其他部位較少見，有時(shí)也出現(xiàn)在雙側(cè)。小出血灶逐漸液化形成小囊泡，大量出血者則形成血腫。根據(jù)血腫存在的部位，出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，如血腫位于一側(cè)大腦，則可出現(xiàn)面部、肢體的不全癱瘓或偏癱、失語，也可以逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作等，與硬腦膜內(nèi)、外血腫癥狀大致相同。

腦內(nèi)血腫，一般顱內(nèi)壓增高征不如硬腦膜內(nèi)、外血腫明顯，早期診斷，主要依靠CT檢查或腦血管造影。

腦內(nèi)血腫的治療，以開顱清除血腫為原則，手術(shù)不發(fā)生危險(xiǎn)者，也常殘留某些后遺癥。

五、開放性顱腦創(chuàng)傷

凡頭皮、顱骨、硬腦膜均已破裂，腦組織與外界交通者，稱為開放性顱腦創(chuàng)傷。常伴發(fā)復(fù)雜性顱骨骨折，顱內(nèi)異物，腦組織外溢，腦脊液漏，出血等。容易造成顱內(nèi)感染形成腦膿腫、腦膜炎、硬腦膜外膿腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥及偏癱、失語、癲癇等后遺癥。

重癥開放性顱腦創(chuàng)傷，多伴有大出血、昏迷或處于休克狀態(tài)。如不能及時(shí)有效地阻止出血糾正休克，則很快有生命危險(xiǎn)。

開放性顱腦創(chuàng)傷的治療，首先應(yīng)盡量改善全身狀態(tài)，爭取及早清創(chuàng)及減壓手術(shù)，同時(shí)積極進(jìn)行抗感染、抗腦水腫、增強(qiáng)全身療法，以防止嚴(yán)重的并發(fā)癥及減少后遺癥。當(dāng)一般情況好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉及對(duì)偏癱、失語的康復(fù)訓(xùn)練。

第八節(jié)　顱腦創(chuàng)傷的幾種特殊情況

一、老年人顱腦創(chuàng)傷

隨著人類的長壽，高齡者的顱腦創(chuàng)傷在不斷增加。由于其生理機(jī)能隨年齡的增長趨于退化，其腦組織的代償能力和修復(fù)能力也在逐漸消退。所以老年人發(fā)生的顱腦創(chuàng)傷，較諸一般成人的病情嚴(yán)重，預(yù)后差。一般較輕微的顱腦創(chuàng)傷，對(duì)老年人也易發(fā)生顱骨骨折、顱內(nèi)出血和昏迷等（表69－1)。因高齡者多患有其他臟器的疾病，其儲(chǔ)備能力也在不斷下降，則全身情況多較差，故易發(fā)生心、腎、肺等重要臟器的并發(fā)癥，為手術(shù)搶救增加困難和限制，或失掉了積極搶救的機(jī)會(huì)。所以對(duì)老年人的顱腦創(chuàng)傷的診斷和治療，必須積極周密作更全面的考慮。

表69－1 65歲以上高齡者與青壯年顱腦創(chuàng)傷的不同

二、小兒顱腦創(chuàng)傷

15歲以下小兒，尤其乳幼兒，由于顱腦生理解剖學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有重要影響。①乳幼兒較成人，在身體和頭顱的比例上，頭較大，小腦發(fā)育尚差，所以易跌倒，頭受到外傷的機(jī)會(huì)多；②顱骨富于彈力性，頭顱直接外傷，易于引起局限性凹陷性骨折；③硬腦膜與顱骨愈著較強(qiáng)，故當(dāng)顱骨骨折時(shí)，硬腦膜易撕裂，不易發(fā)生硬腦膜外血腫；④顱骨富于彈力性及骨縫、囟門等愈合不堅(jiān)固或尚未充分愈合，對(duì)顱內(nèi)壓增高有良好的代償作用，又因乳幼兒主訴較差，故顱內(nèi)血腫多發(fā)現(xiàn)較晚，呈亞急性型較多；⑤乳幼兒對(duì)出血的反應(yīng)敏感，外傷性出血或手術(shù)治療時(shí)，易發(fā)生失血性休克；⑥乳幼兒顱骨、腦的發(fā)育迅速，外傷后修復(fù)能力較強(qiáng)，預(yù)后一般較好。

三、顱腦復(fù)合性創(chuàng)傷

顱腦創(chuàng)傷合并身體其他部位或臟器的創(chuàng)傷，稱顱腦復(fù)合性創(chuàng)傷。傷情多復(fù)雜，嚴(yán)重處理困難。如不能及時(shí)診斷、處理，則病死率很高。最常見者為四肢骨折、多系統(tǒng)創(chuàng)傷、面部損傷、胸腹臟器損傷等,而脊柱損傷則較少。如臨床發(fā)現(xiàn)有下列癥狀者，則應(yīng)注意有無顱腦復(fù)合性創(chuàng)傷，需深入檢查，以便及時(shí)有效的處理。①一般顱腦創(chuàng)傷出現(xiàn)休克者甚少，尤其當(dāng)傷后經(jīng)過6h以上，再逐漸休克者，首先應(yīng)考慮有復(fù)合傷的可能，要進(jìn)一步查找原因；②肢體出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，不能運(yùn)動(dòng)，局部腫脹或畸形等，常是肢體骨折的表現(xiàn)；③急性顱腦創(chuàng)傷，常有短暫的呼吸變慢，如持續(xù)時(shí)間延長，且出現(xiàn)呼吸急迫或呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮有胸腔呼吸系統(tǒng)損傷的可能；④傷后如很快出現(xiàn)腹部脹滿，腹肌緊張或伴有呼吸困難者，應(yīng)注意到有無腹腔臟器的破裂出血問題；⑤顱腦創(chuàng)傷后發(fā)現(xiàn)四肢或雙下肢，有程度不等的運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，則應(yīng)首先考慮到有脊柱或脊髓的損傷。

對(duì)顱腦復(fù)合傷，一經(jīng)診斷，則必須盡早、盡快地根據(jù)病輕重緩急，進(jìn)行積極的搶救。根據(jù)需要，有時(shí)也可對(duì)兩個(gè)部位的損傷同時(shí)處理，但在搶救時(shí)必須密切觀察心、腎、肺等功能和水、電解質(zhì)等問題。

第九節(jié)　并發(fā)癥及后遺癥

一、并發(fā)癥

急性顱腦創(chuàng)傷，可伴有各種并發(fā)癥，或與外傷同時(shí)出現(xiàn)，或經(jīng)過一段時(shí)間之后逐漸出現(xiàn)。早期出現(xiàn)者多為合并損傷，如頸椎、頸髓損傷，四肢骨折，胸、腹部臟器損傷�；蛞蚣毙源竽X功能障礙而招致某些臟器的繼發(fā)性損傷，如糖尿病、尿崩癥、胃腸出血等。這些并發(fā)癥隨腦損傷癥狀的變化而變化，一般，癥狀能在短時(shí)間內(nèi)得到控制者，頸后尚好，如持續(xù)時(shí)間較長，則預(yù)后不良。

晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，多與護(hù)理有關(guān)，如吸入性肺炎、尿路感染、心肺功能障礙、顱骨感染或腦內(nèi)感染等。如在治療和護(hù)理上都能全面周密地考慮，精心細(xì)致地操作，這結(jié)并發(fā)癥是可以減少或預(yù)防的。

二、后遺癥

對(duì)顱腦創(chuàng)傷后遺癥的概念，今天尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有人認(rèn)為外傷后經(jīng)過一段時(shí)間（約3周)的治療，仍殘留的神經(jīng)癥狀，或又出現(xiàn)新的癥狀，均可稱作顱腦創(chuàng)傷的后遺癥。有人用臨床癥狀的消失情況作標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為外傷后經(jīng)過治療，所有客觀的臨床表現(xiàn)已經(jīng)消失，但主觀上，仍認(rèn)為有些不適，或顱腦創(chuàng)傷的急性期已經(jīng)治愈，但仍殘留客觀的神經(jīng)體征，如偏癱、失語、智能低下等，則稱作后遺癥。后者的觀點(diǎn)近于符合實(shí)際。

（一)伴有意識(shí)障礙的顱腦創(chuàng)傷

急性期治愈后，常發(fā)生健忘癥、性格、精神狀態(tài)、行動(dòng)、智力等改變。其輕微者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、平衡失調(diào)、失眠及精神不安等。這些癥狀如不能在傷后較快地得到治愈，則可使病人較長時(shí)期地陷入愁苦狀態(tài)，即所謂腦外傷后遺癥，也有人稱作腦外傷綜合征或植物神經(jīng)功能紊亂，可在適當(dāng)?shù)貙?duì)癥治療之后得恢復(fù)和好轉(zhuǎn)。如伴有外傷后腦膜粘連、腦萎縮、腦積水等，則上述癥狀將持續(xù)時(shí)間較久不易治愈。

（二)常見的大腦半球損傷出現(xiàn)肢體癱瘓、失語、顱神經(jīng)障礙等。如經(jīng)過系統(tǒng)艱苦的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，有時(shí)也得到程度不等的功能恢復(fù)和一定的后遺癥。

（三)植物狀態(tài)后遺癥中最為困難者是病人陷入植物狀態(tài)。除保有最低生命功能外，無任何自發(fā)活動(dòng)，一切都處于被動(dòng)狀態(tài)，有睡眠和覺醒的差異，對(duì)疼痛刺激有一定反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，心、肺、腎、胃腸等功能正常，多呈現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。這類病人多是廣泛的大腦或腦干損傷所致。如護(hù)理得當(dāng)尚可維持生命多年，最后多由于反覆尿路或肺部感染而死亡。

（四)癲癇 顱腦外傷后3－6個(gè)月，有時(shí)出現(xiàn)癲癇后遺癥，其頻率隨腦損傷的情況而異，重癥閉合性損傷可有3％－5％，開放性損傷，包括硬腦膜損傷，則可達(dá)到15％－20％，顱腦貫通傷和有感染的損傷可高達(dá)45％的發(fā)生率。其主要原因?yàn)槟X組織外傷后部分形成疤痕化，或形成囊泡，使腦局部血運(yùn)障礙或腦局部代謝、生化學(xué)的異常變化。臨床上多表現(xiàn)為局灶性發(fā)作波及全身性發(fā)作。小發(fā)作及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作較少。一般鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痙劑如苯妥英鈉、魯米那、痛可寧等藥物多可以控制。但應(yīng)詳細(xì)了解病人在傷前是否有癲癇史，這對(duì)療效有一定關(guān)系。

第十節(jié)　顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后判斷

臨床實(shí)踐證明，意識(shí)障礙的程度，顱內(nèi)壓增高的情況，顱腦損傷的部位，顱內(nèi)血腫發(fā)生的范圍以及病人的年齡等，對(duì)預(yù)后都有直接影響。

一、意識(shí)障礙的程度

常標(biāo)志著顱腦損傷的嚴(yán)重程度，一般以格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS)來測定。當(dāng)GCS少于4分時(shí)，預(yù)后多不良；大于8分時(shí)良好；5～7分，則對(duì)病人的預(yù)后不反應(yīng)有明顯的意義。

二、顱內(nèi)壓

用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，觀察顱內(nèi)壓力（intercranial pressure，ICP)的增高情況，對(duì)病人的預(yù)后有密切關(guān)系，ICP在8.0kPa（60mmHg)以上者，預(yù)后不良；2.8～5.33kPa（21～40mmHg)者，可使治愈率下降1／4；如顱內(nèi)壓能控制在2.67kPa（20mmHg)以下者，則預(yù)后多良好。

三、復(fù)發(fā)血腫

經(jīng)CT腦掃描觀察到的顱內(nèi)血腫，多發(fā)者，如腦內(nèi)外或雙側(cè)性者，預(yù)后較差。

四、損傷部位

凡顱腦損傷涉及到腦干者，預(yù)后多不良，其中以橋腦及延腦受損者，預(yù)后最差。臨床多表現(xiàn)為四肢肌張力低下，瞳孔散大、固定，眼腦綜合征消失，角膜反射消失，呼吸變淺，雖作多種搶救措施，病死率仍在90％以上；中橋腦損傷，雖較前者好些，仍有時(shí)顯的去腦強(qiáng)直，呼吸異常，瞳孔不整、光反應(yīng)消失，眼腦反射障礙及眼球呈分離狀態(tài)，病死率在90％左右；中腦損傷，較前兩者都好些，但仍表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征，瞳孔散大，但光反射存在，眼腦反射正常，病死亡率可下降到60％左右。

五、老年人

因解剖生理學(xué)上的特點(diǎn)，老年人顱腦損傷，較諸20歲以下青少年病人的預(yù)后差。