腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進(jìn)入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意。巖骨骨折后常有面神經(jīng)及聽神經(jīng)損傷，其發(fā)生率各為19.8％及31.4％，偶爾可致外展神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷。此外，耳后乳突區(qū)遲發(fā)性皮下瘀斑（Battle氏征)亦為顳巖部骨折常見的體征。腦脊液傷口漏（皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性腦穿透傷，因?yàn)橛材X膜修復(fù)欠妥或因創(chuàng)口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)。腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2％～9％（MacGee等，1970)，腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。
腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質(zhì)，腦脊液含糖量較高，故可用“尿糖試紙”測定之。有時漏出液混有血液，系列化測定難于確診，故可采用紅細(xì)胞計數(shù)法，比較漏液與血液的血球計數(shù)來判定。不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法：顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻副竇或巖骨的骨折；CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)有無氣顱，并通過窗位調(diào)節(jié)觀察顱底骨折；放射性核素腦池造影，可采用131I標(biāo)記的人血清白蛋白（HISA)、99mTc或169Yb-DTPA經(jīng)腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔行腦池造影，觀察漏孔部位或采用水溶性造影劑（Metrizamide)注入蛛網(wǎng)膜下腔，在透視下調(diào)節(jié)病人體位，使造影劑進(jìn)入腦底部腦池，然后行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。
因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者，始考慮手術(shù)治療。
一. 非手術(shù)治療：一般均采用頭高30°臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附愈合。同時應(yīng)清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢，限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如醋氮酰胺（Acetazolamide,Diamox)，或采用甘露醇利尿脫水。必要時亦可行腰穿孔流腦脊液，以減少或停止漏液，裨使漏孔得以愈合。大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經(jīng)過1～2周的姑息治療而獲愈。
二. 手術(shù)治療：需行手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%，只有在漏孔經(jīng)久不愈或自愈后多次復(fù)發(fā)時才需行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。
1.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前必須認(rèn)真作好漏孔的定位，方法已如上述。確定漏口位置之后，可行患側(cè)或雙側(cè)額部骨瓣開顱。首先應(yīng)通過硬腦膜外探查，按術(shù)前疑及的部位將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶嵴或篩板區(qū)小心分離。凡漏孔所在處�？梢娪材X膜增厚并陷入骨折縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴(kuò)大。顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內(nèi)，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫(yī)用凝膠封閉顱骨裂口。然后，密切縫合或修補(bǔ)硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補(bǔ)片，縫合務(wù)求嚴(yán)密完善。若漏口較大或經(jīng)硬腦膜外有困難時，好可瓣?duì)钋虚_硬腦膜，抬起額葉底部經(jīng)硬腦膜下直接查尋前窩底部的漏口。通常漏孔多位于篩板區(qū)、額竇后壁、鞍內(nèi)或鞍旁，偶爾也可能發(fā)生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網(wǎng)膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質(zhì)增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將粘附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮凈、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫(yī)用膠填堵，其上再用手術(shù)區(qū)可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然后嚴(yán)密縫合或用醫(yī)用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經(jīng)硬膜內(nèi)、外探查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)決定修補(bǔ)硬腦膜破口及顱骨缺損的手術(shù)方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內(nèi)面破口，再以較大的帶蒂顳肌及盤膜瓣于硬腦膜外面修補(bǔ)，以提高成功率。然后將醫(yī)用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻副竇相通，則應(yīng)先刮除竇內(nèi)粘膜，再用肌肉塊堵塞竇腔，然后粘堵骨孔。嚴(yán)密縫合傷口各層，不放引流。術(shù)后應(yīng)降低顱內(nèi)壓并強(qiáng)力抗菌治療。常用的醫(yī)用膠有氰基丙烯酸異丁酯（Isobuty1-2-Cyanoacry-late，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷（Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等。
2.腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進(jìn)入中耳腔經(jīng)破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏；因顱后窩骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內(nèi)耳漏。兩者手術(shù)入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補(bǔ)顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近中窩。先經(jīng)硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區(qū)有無漏孔。若屬陰性即應(yīng)改經(jīng)硬腦膜下探查，切勿過多向中窩內(nèi)側(cè)分離，以免損傷巖大淺神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦膜中動脈及海綿竇。發(fā)現(xiàn)漏孔后，封堵及修補(bǔ)方法已如上述。若屬巖骨后面骨折，此入路尚可兼顧后窩，即沿巖骨嵴后緣切開天幕，注意勿損傷巖上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查巖骨后面的漏孔，其位置多在內(nèi)聽道稍外側(cè)，局部常有小腦組織及蛛網(wǎng)膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補(bǔ)，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫(yī)用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術(shù)畢嚴(yán)密縫合頭皮各層，不放引流。術(shù)后應(yīng)降低顱內(nèi)壓，并強(qiáng)力抗菌治療。另外，對迷路內(nèi)耳漏亦可經(jīng)枕下部顱入路進(jìn)行巖骨后面漏孔的修補(bǔ)。
3.腦脊液傷口漏（皮漏)：首先應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行非手術(shù)治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外（>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎癥，可剪除皮緣壞死部分，然后全層縫合。若有急性炎癥，應(yīng)清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續(xù)更換敷料，裨使肉芽組織健康生長。待急性炎癥控制后再次期縫合或于肉芽面上種子植皮消滅創(chuàng)面，封閉漏口。
【臨床表現(xiàn)】 返回
腦脊液鼻漏多見于前顱凹骨折，發(fā)生率高達(dá)39（Ray & Bergland，1969)。急性病人傷后常有血性液體自鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血（俗稱熊貓眼)、眼結(jié)合膜下出血，可伴有嗅覺喪失或減退，偶而亦有傷及視神經(jīng)或動眼神經(jīng)者。延遲性腦脊液鼻漏則往往于顱前窩骨折后長短不一的期間，由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓驟然增高時，使腦膜破孔開裂，漏出液體為清亮的腦脊液。一般在病人起坐、垂頭時漏液增加，平臥時停止，因?yàn)檠雠P位時液體流向鼻后孔而下咽，或積于蝶竇及其他鼻副竇腔內(nèi)，故這類病人清晨起床時溢液較多。
腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進(jìn)入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意。巖骨骨折后常有面神經(jīng)及聽神經(jīng)損傷，其發(fā)生率各為19.8%及31.4%，偶爾可致外展神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷。此外，耳后乳突區(qū)遲發(fā)性皮下瘀斑（Battle氏征)亦為顳巖部骨折常見的體征。
腦脊液傷口漏（皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性腦穿透傷，因?yàn)橛材X膜修復(fù)欠妥或因創(chuàng)口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)。
