腰腿痛不是一種病，而是一組癥候群，可由多種原因引起。腰痛為多發(fā)病，常與腿痛同時(shí)存在，在體力勞動(dòng)者中發(fā)生率較高，如搬運(yùn)工、井下礦工、木工和汽車司機(jī)等。在部隊(duì)，腰腿痛也是指戰(zhàn)員最易患的病癥之一，工程兵、坦克兵和步兵等兵種發(fā)生率尤高；值得注意的是，從事機(jī)關(guān)工作、長期伏案工作的人員中，腰腿痛也是常見病。因此，深入研究腰腿痛的防治，使傷病員迅速恢復(fù)勞動(dòng)力，是亟待解決的重要任務(wù)。
了解腰部的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)探討病因、診斷和進(jìn)行防治有重要作用。
腰部的骨骼結(jié)構(gòu)是由5個(gè)腰椎骨、骶骨和兩側(cè)骼骨構(gòu)成。第5腰椎和骶椎構(gòu)成腰骶關(guān)節(jié)，此處負(fù)重量大，是活動(dòng)度大的腰椎與固定的骶椎相交處，承受的壓力較大，易患勞損。骶椎上沿與水平線的交角稱為腰骶角，正常為45°～45°。
椎骨間有椎間盤。椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成。軟骨板在椎體和髓核之間彼此相聯(lián)系。纖維環(huán)由膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨形成，呈層狀排列，各層纖維的方向彼此交錯(cuò)牢固地附著在椎體上，這樣可以限制髓核在負(fù)重壓力下產(chǎn)生的移位，也可限制椎體的過度扭轉(zhuǎn)和滑移活動(dòng)。髓核是粘液樣膠體物質(zhì)，為纖維和軟骨板所包繞，其中含有大量水份和粘多糖復(fù)合物，有極強(qiáng)的吸水性能，使椎間盤具有一定的彈性，其主要功能為傳遞壓力和吸收震蕩。
除椎間盤外，相鄰兩椎間尚有兩個(gè)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相聯(lián)系。后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即椎間小關(guān)節(jié)，是滑膜關(guān)節(jié)，在腰部關(guān)節(jié)面呈矢狀排列（圖3-183)。椎間小關(guān)節(jié)的移位、增生等病理改變，在腰腿痛的發(fā)病中占有重要地位。
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圖3-183 脊椎體間橫斷面
脊柱的各椎骨之間有很多韌帶相聯(lián)系，主要有以下諸韌帶：前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨，與各椎體前側(cè)緊密相連；后縱韌帶上起樞椎，下達(dá)骶骨，位于各椎體后側(cè)，較前縱韌帶薄弱；黃韌帶位于相鄰二椎板之間，構(gòu)成椎管后壁的一部分；棘上韌帶位于各棘突頂端；棘間韌帶連接相鄰二棘突的深部。這些韌帶的共同作用是聯(lián)系和穩(wěn)定脊椎（圖3-184)。
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圖3-184 脊柱矢狀面，顯示脊柱韌帶與椎間盤組織
有三組肌肉維持脊柱的穩(wěn)定并協(xié)調(diào)脊柱的各項(xiàng)活動(dòng)。（一)背側(cè)組：包括背闊肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、側(cè)屈，并保持脊柱的直立位。（二)前側(cè)組：包括腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。（三)外側(cè)組：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髖的主要肌肉，當(dāng)下肢固定時(shí)，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側(cè)屈。脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)則是各組肌肉協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。
（一)腰部本身疾患
1.損傷性：
（1)脊椎骨折與脫位
（2)韌帶勞損
（3)肌肉勞損
（4)黃韌帶增厚
（5)后關(guān)節(jié)突紊亂綜合征
（6)腰椎間盤突出癥
（7)腰椎管狹窄癥
（8)脊柱滑脫癥
2.退行性及萎縮性骨關(guān)節(jié)痛：椎體外緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)邊緣骨唇形成，腰椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等。
3.先天性畸形：隱性脊椎裂、第5腰椎骶化、鉤狀棘突及半椎體等。
4.姿勢(shì)性：脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背等。
5.炎癥：脊柱結(jié)核屬特異性炎癥，脊柱化膿性骨髓炎屬非特異性炎癥，強(qiáng)直性脊柱炎亦屬此類。
6.腫瘤：轉(zhuǎn)移癌占較大比例，如乳腺癌和前列腺癌轉(zhuǎn)移等。原發(fā)于脊柱的腫瘤有血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤等。
7.其它：骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。
（二)內(nèi)臟疾患
1.消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。
3.婦科疾患：子宮體炎、附件炎、子宮后傾、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。
（三)神經(jīng)系統(tǒng)疾患
如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓灰質(zhì)炎初期、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤等。
在上述原因中，以損傷所致腰痛最為常見。
（一)病史
1.年齡與性別：性別在腰痛中無明顯差異，年齡在腰痛的診斷中有一定意義。青壯年易患損傷性腰痛；對(duì)老年人的劇烈腰痛，應(yīng)想到轉(zhuǎn)移腫瘤；兒童則以脊柱結(jié)核及脊柱畸形為多見。
2.職業(yè)：無特殊意義。
3.創(chuàng)傷史：損傷性腰痛患者可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創(chuàng)傷史，且后者占相當(dāng)?shù)谋壤?/p>
4.疼痛部位：疼痛有三種情況。
（1)局部痛：常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關(guān)節(jié)處。
（2)轉(zhuǎn)移痛：骶髂關(guān)節(jié)感覺由骶1～2神經(jīng)根支配，疼痛可轉(zhuǎn)移至臀部和股后部。
（3)肌肉痙攣痛：肌肉保護(hù)性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。
5.疼痛性質(zhì)：應(yīng)注意是銳痛還是鈍痛，與受傷有無關(guān)系；持續(xù)性疼痛多見于炎癥、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見于椎間盤突出癥。
6.疼痛與活動(dòng)、勞累、姿勢(shì)、體位、氣候與時(shí)間（日、夜)等關(guān)節(jié)：如系勞累引起的疼痛，臥床后即好轉(zhuǎn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常訴說陰雨寒冷時(shí)節(jié)癥狀加重；癌癥引起的疼痛夜間加��；椎管狹窄疾患者多伴有間歇性跛行。
7.過去治療情況：如為脊柱骨折、腰骶勞損、腰椎間盤突出癥等，應(yīng)查明曾作何治療，效果如何。
8.其它情況：有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。
（二)一般檢查
一般檢查是診斷腰痛最重要的步驟，必須認(rèn)真、確實(shí)。檢查時(shí)應(yīng)將上衣及長褲脫掉，注意背部、髖部、腹部等遠(yuǎn)隔部位的檢查。對(duì)某些不肯定的體征反復(fù)檢查。例如對(duì)某些腰椎間盤突出癥患者，往往經(jīng)過幾次檢查才能明確病變性質(zhì)和部位。對(duì)因疼痛不能活動(dòng)的病人，不必過份強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)檢查，否則不僅加重病人痛苦，也達(dá)不到預(yù)期目的。具體檢查方法及步驟如下。
1.步態(tài)：觀察患者步態(tài)，雙下肢活動(dòng)是否對(duì)稱，有無跛行，可估計(jì)病人疼痛程度。
2.立位檢查
（1)觀察脊柱有無后凸、前凸、側(cè)彎畸形，背肌是否痙攣。后凸分兩種：弧形后凸亦稱圓背，見于椎體骨骺炎、姿勢(shì)性后凸、類風(fēng)濕性脊柱炎等；角狀后凸見于脊柱結(jié)核、椎體壓縮性骨折等（圖3-185)。
（2)自主運(yùn)動(dòng)范圍：囑患者作腰部前屈、后伸、側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。腰椎間盤突出時(shí)，常出現(xiàn)一兩個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)受限；而脊柱結(jié)核時(shí)，脊柱各方向的活動(dòng)均受限制。
（3)拾物試驗(yàn)：囑患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病變時(shí)，拾物須屈曲雙膝及髖關(guān)節(jié)而腰部挺直。脊柱結(jié)核患者多為陽性。
3.仰臥位檢查
（1)腹部觸診：注意有無腎下垂、腹膜后腫物、腰大肌寒性膿腫等。
（2)直腿抬高試驗(yàn)：檢查者一手握病人足跖部，使踝關(guān)節(jié)背屈，另手保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側(cè)對(duì)比。如一側(cè)明顯低于對(duì)側(cè)，即為陽性（圖3-186)。腰椎間盤突出癥患者常有患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，疼痛可沿大腿后側(cè)放射到足趾。
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| 圖3-185 脊柱后凸的二種類型 | 圖3-186 直腿抬高足背屈試驗(yàn) |
（3)骨盆搖擺試驗(yàn)：強(qiáng)屈髖膝二關(guān)節(jié)，使腰骶關(guān)節(jié)屈曲，作左右搖擺活動(dòng)。搖擺時(shí)如肌肉有阻力和腰骶關(guān)節(jié)處疼痛，說明病變?cè)谘静浚▓D3-187)。
（4)“4”字試驗(yàn)：患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字。檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關(guān)節(jié)疾患時(shí)有疼痛（圖3-188)。
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| 圖3-187 骨盆搖擺試驗(yàn) | 圖3-188 “4”字試驗(yàn) |
（5)唧筒柄試驗(yàn)：檢查者一手按患側(cè)肩部，穩(wěn)定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然后向下按壓膝部，強(qiáng)使髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收。骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)該部位出現(xiàn)疼痛（圖3-189)。
（6)周圍神經(jīng)檢查：根據(jù)病情需要，檢查下肢gydjdsj.org.cn/sanji/和會(huì)陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。
4.俯臥位檢查
患者俯臥，除去枕頭，頭部偏向一側(cè)，兩上肢伸直平放于身體兩旁。
（1)壓痛點(diǎn)：局部壓痛部位大多為病變所在的部位。先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細(xì)檢查，確定主要壓痛點(diǎn)的位置。同時(shí)注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出癥患者，壓痛點(diǎn)多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達(dá)足跟或足趾。下腰部軟組織損傷時(shí)，疼痛也可向下肢放射，但范圍模糊，一般不超過膝關(guān)節(jié)。常見腰痛壓痛點(diǎn)如圖3-190所示。
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| 圖3-189 唧筒柄試驗(yàn) | 圖3-190 常見腰痛壓痛點(diǎn) |
（2)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：一側(cè)下肢伸直，使患側(cè)下肢向后過度伸展。在腰3～4椎間盤突出時(shí)，沿股神經(jīng)有放射性痛，是為陽性（圖3-191)。應(yīng)注意除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。
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圖3-191 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)
（3)奴夫卡因試驗(yàn)：在痛點(diǎn)注射0.5%～1%普魯卡因10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時(shí)消失，而骨髂病變或椎間盤突出癥引起的腰痛則無效。
（三)影象檢查
1.平片檢查：脊柱各段的攝片一般包括前后位和側(cè)位，根據(jù)需要拍照左、右斜位片。平片檢查不能診斷腰部軟組織損傷和腰椎間盤突出癥。因此一般軟組織損傷性腰痛患者不需常規(guī)拍攝X線片。對(duì)疑有骨性病變的患者，如骨折、結(jié)核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應(yīng)進(jìn)行平片檢查。
2.體層攝影：體層攝影又稱斷層攝影，用以拍攝體內(nèi)任何一層組織的影象。對(duì)椎體內(nèi)較小的病變，平片不能確診時(shí)可用體層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助于椎管狹窄癥的診斷。
3.脊髓造影：將造影劑注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，通過X線透視與攝片觀察椎管內(nèi)病變。造影劑有一定的刺激性，有時(shí)會(huì)給病人帶來難以忍受的痛苦，甚至引起馬尾神經(jīng)損害，故須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重使用。一般用于診斷椎管內(nèi)腫瘤、高位椎間盤突出和嚴(yán)重的椎管狹窄癥等。
4.CT檢查：CT之全稱為電子計(jì)算機(jī)斷層掃描。CT是一種損傷較小而分辨率高的檢查方法。因其能顯示脊柱的橫斷面，故可發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的診斷。
5.磁共振成象（MRI)檢查：磁共振成象是利用強(qiáng)磁場(chǎng)的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，取消磁場(chǎng)后，這些氫原子回復(fù)到原來位置。這一過程經(jīng)電腦處理，顯示出被檢查部位的組織影象。脊柱各層組織的影象不同：椎體皮質(zhì)骨亮度低；松質(zhì)骨內(nèi)含脂肪及骨髓，亮度相對(duì)較高；髓核顯示中等亮度；纖維環(huán)圍繞髓核呈黑色圖；后縱韌帶和黃韌帶為纖維組織，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪組織顯示高亮度的白色影像；硬膜囊、神經(jīng)根、神經(jīng)根鞘www.med126.com、馬尾神經(jīng)等均為不同程度的低亮度結(jié)構(gòu)；小關(guān)節(jié)因有滑液，故呈高亮度的線條狀。因此在脊柱的矢狀斷面上，可顯示各層組織的直接影像。
