傷寒雜病:《金匱要略》中腹診的應(yīng)用淺議

作者：LoftyChou


腹診是醫(yī)者運用望、聞、間、切等診察手段來診察患者胸腹部的脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結(jié)等病變征象，以判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導(dǎo)臨床治療的一種體現(xiàn)中醫(yī)特色的診斷方法。和舌診、脈診、耳診、面診等中醫(yī)診法一樣，也是一種通過局部診察整體的局部診病法，是生物全息論在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用。亦稱腹證或腹候。每個腹候具有特定的中醫(yī)辨證意義，從而為診斷提供了依據(jù)，并指導(dǎo)治療。腹診的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中就有許多記載，至《傷寒雜病論》，腹診內(nèi)容大為豐富，且與辨證論治密切結(jié)合，在中醫(yī)腹診史上具有十分重要的作用和地位。[1]

1腹診的基本原理

胸腹部是人體重要臟器的居所，如《靈樞·脹論》說：“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，異名而同處，……夫胸腹，臟腑之郭也。”“有諸內(nèi)必形諸外”，五臟六腑在發(fā)生疾病的過程中，必然導(dǎo)致人體臟腑陰陽氣血的失調(diào)而反映到體表，故《靈樞·本臟》說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。從仲景診腹描述的腹候看，包括腹腔、盆腔臟器，有肝、脾、胰、胃、膽、大腸、小腸、腎、輸尿管、膀胱、子宮及附件等臟腑的癥狀和體征，而且從臨床診察可知不少心肺疾患在腹部也有癥狀和體征出現(xiàn)，因此診腹部可了解五臟六腑的病變。

仲景腹診中多次提到的腹?jié)M、腹脹等腹候，除了可以是患者的自覺癥狀外，客觀體征上是指腹部的膨脹及皮肉（腹壁)的鼓張，即張力。有腹?jié)M、腹脹的病人，腹部按壓時可感到抵抗增強。腹部的阻抗是由整個腹壁的緊張度、腹腔充實感、內(nèi)臟的阻抗所顯示的內(nèi)臟－體壁反射合在一起構(gòu)成的。而腹壁的緊張度直接反映了腹壁皮內(nèi)層、腹肌層的阻抗，同時亦受內(nèi)臟的阻抗和腹腔充實感的影響，因此能顯示生理病理的情況。腹診時雖在腹壁體表按壓，但可以從腹壁的張力來了解腹部的生理、病理表現(xiàn)，而腹壁的張力在一定程度上代表了全身的緊張度，因此可通過腹診來了解全身的生理病理狀況。[2]

2金匱要略中腹診內(nèi)容總結(jié)

2.1　望診　腹部望診包括望腹之大小、形狀、色澤以及有無異常突起等。如《水氣病》篇:“皮水……其腹如鼓”,“肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè)”,《黃疸病》篇:“為女勞得之……其腹脹大如水狀”,《婦人雜病》篇:“婦人少腹如敦狀”這些均是對不同疾病時腹部形狀大小的形象描述。《瘡癰腸癰浸yin病》篇:“腸癰之為病,其身甲錯”是對腸癰者腹部色澤的診察,腸癰者,營血滯澀不能外榮肌膚故而身體皮膚甲錯。又如《血痹虛勞病》篇:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血,肌膚甲錯”亦是望腹皮色澤。至于望腹部的異常突起,在《腹?jié)M寒疝宿食病》篇有如下描述:“腹中寒,上沖皮起,出見有頭足”,為脾胃陽衰,中焦寒甚,陰寒之氣上沖,腹部時見突起有頭足樣的塊狀物。

2.2　聞診　腹部聞診主要是聽診腸鳴音及異常聲音。如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇:“腹中寒氣,雷鳴切痛”,《嘔吐噦下利病》篇:“嘔而腸鳴,心下痞者”均為聞腹部腸鳴音,《痰飲咳嗽病》篇云:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”則為聞水飲在腸間流動發(fā)出的聲音�！秼D人雜病》篇中:“胃氣下泄,陰吹而正喧……”為胃中津液不足,腑氣不通,胃中下行之氣不循常道迫走前陰發(fā)出的聲響。

2.3　問診　腹部問診主要是詢問病位、性質(zhì)及癥狀感覺等。《腹?jié)M寒疝宿食》篇云:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食……大建中湯主之”,“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦……宜大黃附子湯”,“寒疝繞臍痛……大烏頭煎主之�！昂�疝腹中痛及脅痛里急者,當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”,《消渴小便不利淋病》篇:“淋之為病……小腹弦急,痛引臍中”,皆是對腹部疼痛部位的詢問。《婦人妊娠病》篇:“婦人懷妊,腹中痛,當(dāng)歸芍藥散主之”,《婦人產(chǎn)后病》篇:“產(chǎn)后腹中痛,當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”,《婦人雜病》篇:“帶下經(jīng)水不利,小腹?jié)M痛……土瓜根散主之”則是問腹痛疼痛的性質(zhì)�！�胸痹心痛短氣病》篇:“胸痹心中痞……脅下逆搶心”,《腹?jié)M寒疝宿食病》篇:“腹?jié)M不減,減不足言”,《五臟風(fēng)寒積聚病》篇:“腰以下冷痛,腹重如帶五千錢”,《痰飲咳嗽病》篇:“心下有痰飲,胸脅支滿目�！�,“雖利,心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也”,《婦人妊娠病》篇:“婦人懷妊六七月……其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇”(少腹如扇:少腹冷痛,如被風(fēng)吹之感)”等所列的是對病人腹部癥狀感覺的詢問。

2.4　切診　腹部切診是切按腹部痛與不痛,喜按或拒按,有無腫塊等�！陡�?jié)M寒疝宿食病》篇云:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實�！薄鞍粗�心下滿痛者,此為實�！薄动彴b腸癰浸yin病》篇:“腸癰者,按之即痛如淋�！奔礊榍懈雇磁c不痛�！堆�痹虛勞病》篇:“夫失精家,少腹弦急�！薄断�渴小便不利淋病》篇:“淋之為病……小腹弦急�！薄秶I吐噦下利病》篇:“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩�！笔菫榍懈蛊こ趶埢蝈�軟�！秼D人產(chǎn)后病》篇:“產(chǎn)后七八日……少腹堅痛,此惡露不盡。”《水氣病》篇:“氣分,心下堅,大如盤,邊如旋杯”則是切腹部腫塊。[3]

3仲景腹診的主要診察項目和部位

仲景腹診的范圍主要是胸脅及全腹。在這些區(qū)域內(nèi)所作的腹診診察項目甚多，每一個腹診診察項目，即腹候，均有其特定的診察部位，并反映診察的結(jié)果，即腹部的癥狀和體征。現(xiàn)就主要腹候作一介紹。

3.1腹脹滿：腹，仲景講的腹部的范圍指“從心下到少腹”（《傷寒論》137條)，這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，直至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全腹范圍。在全腹部出現(xiàn)的癥狀和體征有滿、脹、里急、痛等。脹，皮肉鼓張，是客觀體征�！鹅`樞·脹論》：“夫脹者皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹�！笨梢娒洀耐�診可得知。滿，在《說文解字》中有兩個涵義，一是滿通悶，煩悶是主觀感覺，二是盈溢、充盈，是客觀征象，看上去膨大、飽滿。因此，腹脹、腹?jié)M的病人，腹部望診可見膨大充盈，切診按腹時可感到腹壁的抵抗增強。腹脹滿或腹?jié)M在仲景書中頗為多見，如腹?jié)M，《傷寒論》中有25處，《金匱要略》有18處。

腹脹滿或腹?jié)M的病機十分復(fù)雜，寒熱虛實均可出現(xiàn)腹脹滿或腹?jié)M，在與臟腑的關(guān)系中以與肝、脾、胃、腸的關(guān)系最大，但其他臟腑病變亦可見腹脹滿或腹?jié)M。就腹?jié)M為例，仲景書中提到的辨證論治意義大致有以下幾個方面：①腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實，可下之（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇)。②腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯（《傷寒論》255條)。③腹?jié)M時減或伴有間歇性隱痛，多為虛寒證（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》，《傷寒論》273條、279條)。④黃疸或虛勞病見腹?jié)M提示病情較重（《金匱要略·黃疸病》，《金匱要略·血痹虛勞病》)。⑤陽明病便閉腹?jié)M，應(yīng)多考慮用攻下法（《傷寒論》241條)。⑥陽明病見腹?jié)M而噦應(yīng)考慮病重（《傷寒論》232條)。⑦客觀檢查腹部不脹大，而自覺腹脹嚴(yán)重，往往是嚴(yán)重的血瘀氣滯證（《金匱要略·瘀血病》)。⑧腹?jié)M提示腹水（《金匱要略·水氣病》)。

由此可見，腹?jié)M可分為虛實兩大類，虛者以脾胃虛寒證為多，特點是按之不痛或時有隱痛或伴有噦；實者以邪實為主，病邪有熱邪、寒邪、濕邪、宿食、水飲、瘀血等等。虛實夾雜者，往往提示病情較重。

3.2胸脅苦滿：胸脅，沿左右肋骨弓緣向上直至乳下。在這一部位有滿悶不適，既可是自覺癥狀，又可以是一個他覺的體征，即切按胸脅肋弓下緣，向乳頭方向推進，可感到抵抗，并或引起病人脹悶，甚則壓痛。如《傷寒論》231條說：“……腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通……。” 胸脅苦滿只在《傷寒論》96條提到，其余如104條、147條、229條等提到“胸脅滿”，其他條文提到的“胸脅煩滿”，《金匱要略》中提到的“胸脅逆滿、胸脅苦痛”等，均當(dāng)屬此候。

病變臟腑主要為肝膽。證屬病邪侵犯肝膽或胸脅部位，氣機不暢，但亦可由其他臟腑病變，如脾胃、肺等的病證影響肝膽或胸脅部位而產(chǎn)生胸脅苦滿。病邪主要是熱邪，如《傷寒論》中小柴胡湯證所見，但亦可是寒邪，如《金匱要略》中附子粳米湯證見胸脅逆滿，或由飲邪所致，如《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯證見胸脅滿微結(jié)，《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯證見胸脅支滿。至于《金匱要略·水氣病》篇第21條中的“胸脅苦痛”，當(dāng)屬劇烈咳喘而引起的。

3.3心下痞硬：心下，心字的原義除了指心臟外，還有一個含義，如《說文解字》所說是“在身之中”。因此心下不是指左乳下心尖搏動處之下，而是指劍突下的中上腹部，即鳩尾穴到中脘穴的部位。痞，此處指滿悶窒塞感，按診時為軟。硬，當(dāng)指按診時有明顯抵抗堅實之感。故心下痞硬是指中上腹部有自覺滿悶窒塞感，按診有抵抗感；或按診有抵抗感，且使?jié)M悶窒塞感加重，甚則疼痛；如病人無自覺癥狀，但按診時產(chǎn)生滿悶窒塞感，甚則疼痛，此種亦稱為心下痞硬。心下痞硬在《傷寒論》中凡八見，心下痞凡五見。此外，心下石硬（《傷寒論》135條)，心下痞堅（《金匱要略》木防己湯證)的腹候表現(xiàn)與心下痞硬相似，但按壓時的抵抗感更強。

病變臟腑主要是脾胃。從仲景所述病證和用藥看，病變性質(zhì)有虛有實，或虛實夾雜。病邪有寒有熱或寒熱交錯，亦可夾有濕邪、痰飲、食積或氣機逆亂等。如《傷寒論》163條桂枝人參湯證見心下痞硬，屬脾胃虛寒；165條大柴胡湯證的心中痞硬，其性質(zhì)與心下痞硬相同，部位可能高些，緊靠劍突，證屬實熱；157條生姜瀉心湯證和158條甘草瀉心湯證均見心下痞硬，證屬中焦寒熱交錯，虛實夾雜。161條旋復(fù)代赭湯證見心下痞硬，乃由脾胃氣虛，氣機上逆所致。

3.4腹痛：腹痛，有的是指病人自覺癥狀，但有不少是指客觀體征，即腹診時按之則痛，如《傷寒論》137條：“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，340條：“小腹?jié)M，按之痛”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛”，及“腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”等等。涉及范圍有全腹、中上腹、臍周、少腹等。該腹候在《傷寒論》中見15處，在《金匱要略》中見22處。

從仲景書中所論腹痛內(nèi)容看，其病機有寒熱虛實之分，主要有以下幾個方面：①實熱結(jié)聚腸胃，如《傷寒論》239條“繞臍痛”，241條“腹?jié)M痛”均是有“燥屎”，治療宜大承氣湯。原文講到腹痛屬實熱的還有用大陷胸湯（《傷寒論》137條)、大柴胡湯（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》)。②寒實之邪結(jié)聚腸胃，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛……附子粳米湯主之”，“寒疝繞臍痛……大烏頭煎主之�！雹燮⑽柑摵�，如《傷寒論》100條：“腹中急痛……與小建中湯。”307條桃花湯證、316條真武湯證、317條通脈四逆湯證，以及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中大建中湯證、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》當(dāng)歸生姜羊肉湯證等的腹痛均屬脾胃虛寒。④內(nèi)有瘀血，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》下瘀血湯證，《金匱要略·婦人雜病》：“腹中血氣刺痛，紅蘭花酒主之”，還有當(dāng)歸芍藥散證的腹痛。⑤氣機阻滯，如《傷寒論》318條四逆散證與《金匱要略·奔豚氣》奔豚湯證的腹痛。

3.5少腹硬滿與少腹急結(jié)：少腹，指臍水平線以下，至恥骨聯(lián)合及左右腹股溝以上區(qū)域。描述少腹部的腹候，《傷寒論》中有6處，《金匱要略》中有8處，共有10種不同提法，如少腹?jié)M、少腹?jié)M痛、少腹堅痛、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急與少腹腫痞，其中少腹硬滿與少腹急結(jié)主要屬客觀體征，故為代表。此處之硬、滿、堅等詞的含義同前。急結(jié)與弦急、拘急的含義相似，指腹肌緊張明顯，按之抵抗強，并伴有較強的壓痛。

少腹部的腹候提示病變涉及的臟腑主要有大腸、膀胱、子宮及附件，病機以瘀血最多。14處中有10條為瘀血，如《傷寒論》106條桃核承氣湯證、124條抵當(dāng)湯證、《金匱要略·婦人雜病》溫經(jīng)湯證和大黃甘遂湯證等。此外，實熱、痰飲、停水、氣滯寒凝、氣血虧虛等均可出現(xiàn)少腹部腹候。如《傷寒論》137條結(jié)胸證見少腹硬滿而痛，治用大陷胸湯，《金匱要略》中淋證見小腹弦急，腸癰見少腹腫痞，治用大黃牡丹湯，虛勞見少腹拘急，治用八味腎氣丸。

3.6心下悸：指胃脘部即中上腹部的悸動感。這種感覺可以是病人自覺癥狀，即跳動或下垂感；亦可以是指叩診時手指感到的波動感。心下悸在《傷寒論》中凡5見，在《金匱要略》中凡4見。

從仲景論述的癥狀、病機及治療等有關(guān)內(nèi)容看，心下悸提示的病因病機主要有二：一是心陽受損，失于宣通，如《傷寒論》64條，治用桂枝甘草湯，此種情況多以自覺癥狀為主。二是水飲內(nèi)停，或水停于胃，或水停下焦，上凌于心。水停于胃者，除可見自覺癥狀外，叩診可覺波動感，如《傷寒論》127條、356條均為水停于胃，治療可用茯苓甘草湯�！督饏T要略》痰飲咳嗽病與驚悸吐衄胸滿瘀血病篇中有水停于胃或膈間而見心下悸者，治療可用小半夏加茯苓湯或半夏麻黃丸。證屬水停下焦，上凌于心者，如《傷寒論》82條，治用真武湯，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇謂“水在腎，心下悸”。

3.7臍下悸：指臍下約二橫指處有悸動感。此可以是病人自我感覺似有物跳動或伴有上沖感，亦可以是按診時手指感覺到的跳動或搏動。臍下悸在《傷寒論》中凡1見，在《金匱要略》中凡2見。

臍下悸提示的病機主要有二：一是氣機逆亂，多見于奔豚病中沖氣上逆，病人除有臍下悸外，還可伴有精神不安，心神不寧等癥狀，這在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記述，治療可用茯苓桂枝甘草大棗湯。二是水飲內(nèi)停，尤其是水停下焦，如《金匱要略》痰飲咳嗽病篇癥見“臍下悸，此為水也”，治用五苓散。

4仲景腹診的作用和意義：

仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中記載的大量腹診內(nèi)容，究其在中醫(yī)辨證論治中的作用和意義主要有以下四個方面：

4.1分析病因病機：如《傷寒論》241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也�！薄督饏T要略·水氣病》：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作……。”《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡……。”在審證求因中腹診起了重要的作用。又如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。”又云：“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。”《傷寒論》255條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯�！蓖瑸楦�?jié)M，但腹證表現(xiàn)不同，按之痛或不痛，腹?jié)M減或不減，病機截然不同，有寒熱虛實之分。

4.2辨病辨證：仲景運用腹診來辨病、辨證，并與類似病證作鑒別。如《金匱要略·婦人妊娠病》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害�！眿D人受孕后，胞宮逐月而長，停經(jīng)未滿三月，就覺有胎動，其部位且在臍上，這與停經(jīng)月份不符，故知并非真正胎動，而是癥瘕積聚之證�！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移�！庇秩纭督饏T要略·水氣病》：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛�！薄督饏T要略·瘡癰腸癰浸yin病》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋�！薄秱�寒論》149條：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也�！�…但滿而不痛者，此為痞�！�

4.3判斷預(yù)后：仲景用腹證以判斷預(yù)后，辨病證之輕重，辨疑證、難證、死證，辨?zhèn)髯�。如《金匱要略·黃疸病》：“膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。”《傷寒論》：“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”（167條)。“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”（65條)�！皞�寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也”（385條)。

4.4指導(dǎo)治療：仲景運用腹證來確立治則，指導(dǎo)遣方用藥，如《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之……”《傷寒論》106條云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯�！�100條云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。365條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。”322條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯�！辈⒁愿棺C來作為治療的宜忌，如《傷寒論》205條云：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。”從這些例子中可見仲景根據(jù)腹候來決定治療采取或先里后表，或先表后里，或先本后標(biāo)，或先急后緩，或提出治療禁忌。

5腹診研究進展

近年來我國不少醫(yī)家對中醫(yī)腹診展開了研究。較多的是對《傷寒論》和《金匱要略》中的腹診內(nèi)容進行理論探討、臨床運用、整理歸納。亦有醫(yī)家對腹診，尤其是仲景腹診中的主要腹候的產(chǎn)生機理從病理檢測、物理檢查和臨床觀察等方面進行了探討，并由此明確腹候的辨證意義。在腹診客觀化的研究方面亦有相當(dāng)成效，有規(guī)范腹診的診察項目和檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腹診儀器的問世和運用，使腹診檢測的定量成為可能。

5.1腹診在急腹癥中的應(yīng)用

急腹癥由于起病急、發(fā)展快、病程短，舌、脈象變化往往不明顯，然腹部癥狀表現(xiàn)突出，能及時客觀地反映病情。李艷冬報道了三種急腹癥的腹證表現(xiàn)及治療依據(jù)。其一，李診治了30例急性胰腺炎病人，腹證見有胸脅苦滿、心下痞硬、心下滿痛，即均有上腹正中或偏左、偏右的壓痛拒按，局部硬（肌肉緊張)，反跳痛，根據(jù)《金匱要略》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，”本證為實證，又據(jù)《傷寒論》103條：“太陽病……，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈�！�165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之�！毙南录薄⑿闹衅τ簿�指病位在上腹劍突下，為醫(yī)生按之硬滿痛而拒按的體征，同時病人自覺上腹部疼痛。條文互參，少陽證在，又有熱結(jié)在里的陽明腑實證，故當(dāng)下之則愈，方用大柴胡湯加減為基本方，除6例并用少量抗生素外，均治愈。其二，李診治30例急性膽囊炎，其中27例為慢性膽囊炎急性發(fā)作（并膽石癥13例)。腹證表現(xiàn)有胸脅苦滿、脅下痞硬或痛，即均伴有右上腹脅下硬滿拒按，5例有反跳痛，腹證更明顯，病人同時又伴有目黃身黃、舌苔黃膩等濕熱證。根據(jù)《傷寒論》96條、229條、230條等記載的胸脅苦滿、脅下痞硬等腹證表現(xiàn)治用小柴胡湯，260條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之�！币虼吮咀C取小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療，多數(shù)于1～2周控制急性癥狀，其中9例并用抗生素，全部臨床治愈。其三，診治24例急性闌尾炎，其中慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。病人腹證表現(xiàn)均有右下腹（少腹)硬、痞、腫、痛拒按，壓痛及反跳痛明顯，有的局部可觸及腫塊條索，并脹滿的有3例。《金匱要略·瘡癰腸癰浸yin病》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋。……大黃牡丹湯主之�！币虼酥我源簏S牡丹湯加減，外用大黃、芒硝等份為末，醋調(diào)，腹壁外敷，多數(shù)治療一周左右腹證消失，除一例手術(shù)治療外，余23例均臨床治愈。

張景捷治急性胃炎，患者腹證見胸脅苦滿，心下脹滿，按腹得“小結(jié)胸”證，與小陷胸湯合小柴胡湯服之，二劑愈。又治小兒哮喘發(fā)作，喘咳為肺病，腹診得患兒有胸脅苦滿，腹肌拘攣，脈浮弦，舌灰白，給予桂枝湯加厚樸、杏仁合小柴胡湯，服8劑，腹證去而喘咳止。

5.2腹候產(chǎn)生機理的研究

腹候產(chǎn)生機制的明了，可進一步明確和豐富腹候在辨證診斷中的作用和意義。這方面的研究尚屬初淺，有待于進一步深入。

5.2.1腹力：即腹壁的張力，按診時，醫(yī)者手感得到病人腹壁的軟硬度即是，相當(dāng)于腹?jié)M、腹脹。然腹力是客觀的，是指全腹的膨脹程度和皮肉的緊張程度。腹部的膨脹程度受腹內(nèi)臟腑器官的充實度、腫瘤、腹水、腹部皮下脂肪等因素的影響。皮肉緊張程度主要受腹肌、皮下脂肪等因素影響，但是如果腹內(nèi)臟器充實度高、巨大腫瘤或高度腹水等因素存在時，則可使皮肉緊張度增高�？梢�，腹力的產(chǎn)生主要決定于腹部情況。但是如果腹部臟器充實度正常，且無腫瘤、腹水等情況存在，則皮肉緊張度是腹力的主要決定因素。皮肉緊張度的高低，往往與體質(zhì)強弱程度成正比，而這種皮肉緊張度是全身存在的，故從一定意義上講，測腹力可了解全身情況，反映體質(zhì)狀況，而體質(zhì)情況又是決定病證虛實的重要因素。從臨床實際看，亦可得到證實。身體強壯者，尤其是經(jīng)常進行體育鍛煉或體力勞動者，其腹力較強，此種人若得病，實證為多；素體虛弱，缺乏鍛煉者，腹力弱，如得病，易呈現(xiàn)虛證。然而，如病人有巨大腫瘤，或嚴(yán)重腹水存在，腹力強度特別高，這從腹部局部講屬實證，但由于邪氣太盛，正氣難免受損，故從整體辨證，當(dāng)屬虛實夾雜。

5.2.2胸脅苦滿：胸脅苦滿的出現(xiàn)應(yīng)是左右兩側(cè)均可見，然從臨床觀察看，以右側(cè)為多，約占80％～90％，而右側(cè)是肝膽在體表的投影部位，因此肝膽病變時易產(chǎn)生胸脅苦滿，切診時更易產(chǎn)生，這與觸摸病變部位，導(dǎo)致疼痛，進而反射引起腹肌緊張收縮有關(guān)。這種情況在炎性病變時尤為明顯。此外，胃、腸、胰腺等臟腑的病變亦可放射產(chǎn)生胸脅苦滿。王克勤等介紹日本學(xué)者將胸脅苦滿分為真性、假性兩種，真性者屬真皮、結(jié)締組織和漿液性炎癥，是全身性間葉系統(tǒng)炎癥的部分表現(xiàn)。假性者為腹肌緊張，是與精神、神經(jīng)相關(guān)聯(lián)的癥狀，其形成機理是與Ⅵ～Ⅷ脊髓胸節(jié)有密切關(guān)系的腹腔臟器（肝、胃、脾、胰、膈肌)發(fā)生病變，通過內(nèi)臟－體壁反射所致。

5.2.3心下痞硬：心下、即中上腹部，是胃、十二指腸，胰腺等臟腑所對應(yīng)的體表位置，當(dāng)這些臟腑發(fā)生病變時，可產(chǎn)生心下痞硬，其程度與病變輕重有關(guān)。如胃的實質(zhì)性損害較重，則切診時可引起或加劇疼痛，甚至痛不可近，并反射引起平滑肌痙攣、緊張，而見心下痞硬。如胃的損害輕，胃壁神經(jīng)末梢感受性沒有改變，胃的緊張度降低，胃壁松弛，則切診時覺抵抗感小，甚至無抵抗感，且無壓痛或僅有輕度壓痛。此種情況下，外加壓力亦有反覺痞滿減輕者，這是因為按壓后可增加組織細(xì)胞分子內(nèi)能的不足，促進蠕動，使原來停留于胃的大量氣體和毒物易于排空。從中醫(yī)理論講，這是氣虛導(dǎo)致的氣滯，是痞證治療中加人參的依據(jù)。

5.2.4胃脘部振水音：胃脘部叩診發(fā)現(xiàn)有振水音，其產(chǎn)生機理與胃的排空延長有直接關(guān)系。胃內(nèi)容物尤其有較多水份時，過久停留在胃（進食或進水后2小時以上)，病人除有主訴不適外，可叩診發(fā)現(xiàn)振水音。胃排空延長的原因可有胃平滑肌松弛，胃擴張，胃下垂，幽門水腫、憩室、腫瘤等多種。從這些原因看，主要有兩種，一是胃本身動力不足，二是排空受阻，兩者亦可兼有。從中醫(yī)理論看，證以脾胃虛弱，水濕內(nèi)停為主。

5.2.5臍周及少腹部壓痛：疼痛的產(chǎn)生與氣機不通有關(guān)，而氣滯的原因眾多，其中瘀血是主要原因之一。王階等認(rèn)為瘀血腹證出現(xiàn)最多的部位是膀胱部（少腹正中)，其次是左右臍旁部、回盲部、乙狀結(jié)腸部。下腹正中部其腹壁結(jié)構(gòu)有：皮膚淺筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂肪，其下還有相應(yīng)臟器如：回腸袢、部分乙狀結(jié)腸、充盈的膀胱、長大的子宮及附件，偏兩側(cè)有左右輸尿管。人體因多種病因?qū)е卵�液循環(huán)障礙而表現(xiàn)出瘀血腹證，不同程度地使上述結(jié)構(gòu)發(fā)生功能異常。由于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，內(nèi)在的病變可以表現(xiàn)于相應(yīng)的腹診部位，亦可在不相應(yīng)的體表部位表現(xiàn)出來，瘀血腹證即反映了這種情況。

附圖：






參考文獻：

[1]韓宇霞，王洪琦.腹診源流及其現(xiàn)代研究.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報 1999;21（4):2

[2]王琦主編.中醫(yī)腹診.北京市.學(xué)苑出版社，1994年10月北京第1版第1次印刷

[3]侯美英，余曉娟等.《金匱要略》腹診運用淺析 江西中醫(yī)藥 2006，37（277).15



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