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| 一級分類：循環(huán)系統(tǒng)藥物 二級分類：抗心絞痛藥物 三級分類：β受體阻滯劑 | |
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| 1.片劑：5mg，10mg；2.控釋片(硫酸鹽)：10mg，30mg，60mg；3.注射劑(粉)：5mg，10mg。 | |
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| 嗎啡是鎮(zhèn)痛藥的代表，其藥理作用主要表現(xiàn)為以下方面：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡有強(qiáng)大選擇性鎮(zhèn)痛作用，皮下注射5～10mg即能明顯減輕或消除疼痛，但意識及其他感覺不受影響。嗎啡對各種疼痛都有效，而對持續(xù)性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。嗎啡是阿片受體的完全激動劑，通過與不同腦區(qū)域的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)而發(fā)揮藥理作用：如與丘腦、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用，這與邊緣系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合而能消除由疼痛引起的情緒變化有關(guān)；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，因而顯著提高對疼痛的耐受力。隨著疼痛的緩解以及對情緒的影響，可出現(xiàn)欣快癥。如外界安靜，則可使患者入睡。大劑量(15～20mg)時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用更明顯。每次給藥，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)4～5h。有人對嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位曾做過研究，我國藥理學(xué)者于20世紀(jì)60年代初期報(bào)道微量嗎啡注入家兔第三腦室周圍能引起鎮(zhèn)痛；以后相繼證明嗎啡注射于第三腦室尾端至第四腦室頭端的神經(jīng)結(jié)構(gòu)均有鎮(zhèn)痛作用，最有效的鎮(zhèn)痛部位是導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。與藍(lán)斑核中的阿片受體結(jié)合，則可能與欣快癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。(2)抑制呼吸：治療量嗎啡即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低；劑量增大，則抑制增強(qiáng)。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減慢至每分鐘3～4次。嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性，同時(shí)，對腦橋內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。(3)鎮(zhèn)咳：嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。(4)其他：嗎啡興奮縮瞳中樞作用，引起縮瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。嗎啡可興奮延髓催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)，引起惡心、嘔吐。2．消化道：嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提高其張力，甚至達(dá)到痙攣的程度。由于胃竇部及十二指腸上部張力提高，蠕動受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提高，使推進(jìn)性蠕動減弱，食糜通過延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提高，腸內(nèi)容物通過受阻；此外，嗎啡抑制消化液的分泌，使食物消化延緩；加上嗎啡對中樞的抑制，使患者便意遲鈍，因而引起便秘。治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力明顯提高，可導(dǎo)致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。3.心血管系統(tǒng)：嗎啡擴(kuò)張阻力血管及容量血管，引起直立性低血壓，其降壓作用是由于它使中樞交感張力降低，外周小動脈擴(kuò)張所致。可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放、抑制血管運(yùn)動中樞，引起心動過緩。還可使腦血管擴(kuò)張，增加腦脊液壓力，升高顱內(nèi)壓。降壓作用可部分地被抗組胺藥所對抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺有關(guān)。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓增高。4.其他：治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導(dǎo)致尿潴留；還能促進(jìn)神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素；大劑量 | |
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| 嗎啡口服易吸收，但經(jīng)肝臟的首關(guān)效應(yīng)大，血藥濃度不高，口服制劑的生物利用度為25%，口服給藥的效力為肌注的1/6～1/3，甚至更低，個(gè)體差異大。皮下注射、肌注吸收較快。皮下注射30min后即可吸收60%。肌內(nèi)注射吸收良好，15～30min起效，45～90min達(dá)高峰，作用持續(xù)3～6h。血漿蛋白結(jié)合率約35%。吸收后分布全身各組織，能通過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)�？赏溉肴橹�、汗液中。分布容積為3.2L/kg。10%經(jīng)膽道從糞便中排出，小量經(jīng)乳汁排出。清除率為每分鐘14.7ml/kg，90%于經(jīng)肝臟代謝為3-葡萄糖醛酸結(jié)合物而經(jīng)腎排出，無蓄積性。血漿半衰期為2～3h，每次用藥可持續(xù)4～6h。血漿半衰期為2～3h。 | |
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| 1.鎮(zhèn)痛的應(yīng)用范圍廣，對各種疼痛，如鈍痛、銳痛或絞痛均有良好療效，但對持續(xù)性鈍痛較間歇性鈍痛效果更好。適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、心肌梗死等引起的劇痛。用于治療平滑肌痙攣引起的劇烈疼痛如膽、輸尿管和胃腸絞痛時(shí)，應(yīng)與阿托品等解痙藥物合用。2.作為全麻及麻醉輔助劑。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn3.嗎啡有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可明顯改善患者的焦慮、恐懼情緒和改善睡眠。適用于緩減術(shù)前緊張、焦慮和恐懼。4.心源性哮喘是由于左側(cè)心力衰竭引起的急性肺水腫，肌內(nèi)注射或靜脈注射嗎啡可產(chǎn)生良好的治療效果。其作用機(jī)制可能是由于嗎啡擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，因而有利于消除肺水腫。小劑量的嗎啡可降低呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性，使哮喘緩解。其鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的恐懼、不安。但禁用于伴有休克、昏迷、痰液過多的嚴(yán)重肺部疾患。5.用于急、慢性腹瀉以減輕癥狀。如為感染性腹瀉，則應(yīng)同時(shí)加用抗菌藥物。6.用于急性心肌梗死時(shí)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜(一般在硝酸甘油不能迅速緩解疼痛時(shí)使用)、急性左側(cè)心力衰竭時(shí)心源性哮喘及煩躁不安者。7.治療鐮狀紅細(xì)胞血癥引起的血管阻塞性危象的疼痛。8.用于鎮(zhèn)咳。 | |
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| 1.對本品過敏者、哺乳者禁用。2.顱腦損傷或開顱術(shù)后禁用該類藥物。3.因可增加興奮性，故對驚厥患者、急性乙醇中毒者應(yīng)避免使用。4.嚴(yán)重呼吸抑制，如支氣管哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病、、有呼吸衰竭、休克及嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者均應(yīng)禁用。5.禁用于分娩止痛，因能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，并能延長產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。6.嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。7.休克及昏迷患者禁用。8.對原因未明的疼痛也禁用，以免掩蓋癥狀。 9.國內(nèi)曾用過單胺氧化酶抑制劑的患者禁用。 | |
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| 1.連續(xù)使用3～5天即產(chǎn)生耐藥性，一周以上可致依賴(成癮)性，需慎重。2.禁與以下藥物混合注射：氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素、哌替啶、磺胺嘧啶等。3.慎用于老年人和兒童。4.硬膜外腔注射本品用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能。5.膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用，單用本藥加劇疼痛。6.本品應(yīng)用過量，可致急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、針狀瞳孔、呼吸淺弱、血壓下降、發(fā)紺等。中毒解救可用嗎啡拮抗劑納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射或肌內(nèi)注射、必要時(shí)2～3min可重復(fù)一次；或?qū)⒓{洛酮2mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。7.甲狀腺功能減退患者慎用。8.低蛋白血癥、糖尿病、消化道和泌尿道阻塞性或感染性疾病慎用。9.用藥期間應(yīng)監(jiān)控劑量使用時(shí)間。10.本品不適用于孕婦、術(shù)后兒童、手術(shù)前及手術(shù)后24h內(nèi)腸功能未恢復(fù)者。不同控釋和緩釋制劑之間不確保其生物對等性，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)當(dāng)一種制劑的有效劑量確定后，不應(yīng)改用其他長效、緩釋、控釋嗎啡制劑，除非再調(diào)整劑量，并應(yīng)監(jiān)測患者情況。 | |
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| 嗎啡在使用治療劑量(5～10mg)就可出現(xiàn)不良反應(yīng)，當(dāng)劑量超過一般治療量時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。1.一般反應(yīng)：有眩暈、嗜睡、表情淡漠、注意力分散、思維減弱、視力減退、呼吸減慢、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難；少數(shù)患者可出現(xiàn)直立性低血壓、膽絞痛；偶有過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹和瘙癢。2.急性中毒：應(yīng)用過量嗎啡可致急性中毒。對正常成人中毒量為60mg，致死量為250mg。急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小，血壓下降、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷、肌肉松弛無力、下顎松垂等，最后呼吸麻痹而死亡。急性中毒的解救：(1)口服中毒者立即用1：2000高錳酸鉀液洗胃，洗胃后從胃管導(dǎo)入硫酸鈉25g，藥用炭15g的混懸液留置胃內(nèi)；(2)人工呼吸，吸氧，注意不可長時(shí)間給純氧。(3)肌內(nèi)注射或靜脈注射嗎啡拮抗劑：納絡(luò)酮，每次0.4～0.8mg，每1～2小時(shí)1次；或烯丙嗎啡，每次5～10mg，每10～15min1次，總量不超過40mg；如無嗎啡拮抗劑，可用呼吸興奮劑尼可剎米，肌注或靜注，每次0.25～0.5g，必要時(shí)每1～2小時(shí)重復(fù)1次。(4)靜脈補(bǔ)液及其他對癥治療。3.欣快癥：應(yīng)用嗎啡后常出現(xiàn)一種特別愉快的心理狀態(tài)，自覺肉體和精神上的痛苦頓時(shí)消失，此即為嗎啡的欣快癥，是嗎啡成癮的誘惑。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn4.嗎啡依賴癥：連續(xù)使用嗎啡極易產(chǎn)生精神和肉體的依賴性。即使用治療量的嗎啡，每天3次，連續(xù)1～2周即可成癮，少數(shù)患者甚至注射數(shù)次即成癮。成癮最重要的癥狀是對嗎啡的渴望和戒斷癥狀。患者表現(xiàn)為食欲缺乏、消瘦、貧血、血壓下降、肌無力、陽痿、早衰等。停藥5～8h即出現(xiàn)戒斷癥狀，在2～3天內(nèi)癥狀加劇，之后緩慢消失。戒斷癥狀表現(xiàn)為中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，如驚恐不安、焦慮、震顫、失眠、厭食、連打噴嚏、流淚、流涕、瞳孔散大、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，哭泣、叫喊，嚴(yán)重者可虛脫，此時(shí)給予嗎啡癥狀立即消失而進(jìn)入欣快癥的美幻之中。嗎啡依賴癥的治療：主要對成癮者進(jìn)行教育，同時(shí)采用逐漸減量的戒除方法，必要時(shí)可用地西泮等苯二氮卓類抗焦慮藥以減輕其戒斷癥狀。近年來采用以依賴性小的麻醉性鎮(zhèn)痛藥美沙酮來代替嗎啡作替代治療，獲得較滿意效果。平均劑量為每天40mg，有效后即漸減量至停藥。也可應(yīng)用二氫埃托啡以及中樞α受體興奮劑可樂定進(jìn)行嗎啡成癮的戒除治療。 | |
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| 1.皮下、肌內(nèi)注射或口服5～10mg，每天1～3次。極量：皮下或肌內(nèi)注射每次20mg，每天60mg；口服每次30mg，每天100mg。2.靜脈注射：每次2.5～15mg，用注射用水稀釋至4～5ml，緩慢注入(持續(xù)4～5min)，并須備有嗎啡拮抗劑和輔助呼吸設(shè)備。3.控釋片個(gè)體差異較大，可從每12小時(shí)服30mg開始，必要時(shí)增加到每12小時(shí)60mg，視止痛效果增減劑量�？蒯屍仨毻暾谭�，不可嚼碎再服。4.兒童可皮下注射每次0.1～0.2mg/kg；或緩慢靜脈注射每次0.05～0.1mg/kg。5.急性心肌梗死：每次3～5mg，稀釋后靜脈注射，也可肌內(nèi)注射，每次5～8mg，但如接受溶栓治療，應(yīng)避免各種肌內(nèi)注射給藥。必要時(shí)15～30min可重復(fù)1次。6.急性左心衰：嗎啡10mg，皮下或肌內(nèi)注射，可降低前后負(fù)荷，減輕呼吸困難，減少耗氧量，減輕患者憂慮。 | |
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| 1.嗎啡和以下藥物合用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果或減輕不良反應(yīng)：(1)可樂定：兩藥硬膜外聯(lián)合注射，可明顯延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。(2)維生素K：合用可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。(3)西咪替丁：能抑制嗎啡的肝代謝和肝攝取，而使其血濃度增高，作用增強(qiáng)。合用偶可引起呼吸驟停、精神錯(cuò)亂和癲癇大發(fā)作。(4)氨茶堿：小劑量氨茶堿與嗎啡合用，可減輕或解除嗎啡所致的呼吸抑制。2.下列藥物應(yīng)避免與嗎啡合用：(1)全身麻醉藥、催眠藥：合用對呼吸的抑制作用明顯增強(qiáng)，必需時(shí)注意劑量。(2)吩噻嗪類藥物：均可增強(qiáng)嗎啡的中樞抑制作用，并可使嗎啡的呼吸抑制、低血壓、便秘等不良反應(yīng)加劇。更易引起嗎啡依賴癥。但嗎啡與氯丙嗪合用，可使嗎啡鎮(zhèn)痛作用時(shí)間延長至6～8h。(3)地西泮：合用可增強(qiáng)嗎啡的中樞抑制作用。(4)三環(huán)類抗抑郁藥：增強(qiáng)嗎啡的抑制呼吸、降低血壓、便秘等不良反應(yīng)，更易引起嗎啡依賴癥。(5)單胺氧化酶抑制劑：增強(qiáng)嗎啡的作用，易引起驚恐、精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重呼吸抑制、高熱、多汗、驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。(6)抗膽堿藥：可使嗎啡的不良反應(yīng)更明顯，且可致麻痹性腸梗阻和尿潴留。(7)肌松藥：可增強(qiáng)嗎啡的呼吸抑制作用。(8)普魯卡因、利多卡因：合用使嗎啡的不良反應(yīng)加劇，更易引起嗎啡依賴癥。(9)硫酸鎂：可加劇呼吸抑制和低血壓。(10)秋水仙堿：合用增強(qiáng)嗎啡的中樞抑制作用。(11)乙醇：合用可相互延緩吸收，明顯增強(qiáng)藥物的作用并延長其作用時(shí)間，產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞抑制作用，使嗎啡不良反應(yīng)劇增，且更易產(chǎn)生 | |
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| 雖然嗎啡有許多藥理作用，有廣泛的臨床適應(yīng)證，但其易成癮，是其嚴(yán)重缺點(diǎn)，限制了臨床應(yīng)用�，F(xiàn)主要用于創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷及癌癥疼痛，其他疼痛多被哌替啶取代�？诜䥺岱仁侨澜绻餐徑獍┌Y疼痛的一個(gè)里程碑，WHO認(rèn)為一個(gè)國家的嗎啡用量是衡量癌癥疼痛改善狀況的一個(gè)重要指標(biāo)。對長效嗎啡制劑治療癌癥有關(guān)疼痛的有效性的研究顯示：本品對大多數(shù)患者能有效地減輕疼痛，不良反應(yīng)較少，長期持續(xù)跟蹤研究結(jié)果表明耐藥性不成問題，而身體依賴與大多數(shù)癌癥晚期患者無關(guān)。嗎啡為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，并可減慢心率及減輕心臟前后負(fù)荷，對急性肺水腫，前壁AMI患者均有明顯療效。對疼痛嚴(yán)重的AMI患者，可采用嗎啡靜脈注射。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn靜脈注射不僅鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)，且可避免引起CK升高。 | |
