急性白血病常進展迅速，其特點是由造血干細胞惡變而形成的一個原始細胞克隆取代了正常骨髓。
急性白血病由急性淋巴細胞性白血病(ALL)和急性非淋巴(髓)細胞性白血病(ANLL，AML)組成。
白血病細胞積聚在骨髓內(nèi)取代了正常的造血細胞，并向肝，脾，淋巴結，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎和性腺擴散。由于這些細胞是由血液所攜帶，因而可浸潤任何器官或部位。急性淋巴細胞性白血病常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)；急性單核細胞性白血病常累及齒齦；急性髓細胞性白血病可在任何部位造成局部性損害(粒細胞性類肉瘤或綠色瘤)。白血病浸潤表現(xiàn)為未分化的圓形細胞成片狀，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓外，一般其對器官功能的破壞極小。腦膜的浸潤導致顱內(nèi)壓增高；骨髓浸潤取代了正常造血則引起貧血，血小板減少和粒細胞減少。
癥狀和體征
急性白血病所表現(xiàn)的癥狀常是非特異性的(例如疲乏，發(fā)熱，不適，體重減輕)，這反映了正常造血功能衰竭。盡管粒細胞減少常導致嚴重的細菌感染；然而白血病發(fā)熱原因常難查明。出血表現(xiàn)為瘀斑和粘膜出血(例如鼻出血)或月經(jīng)紊亂。血尿和消化道出血并不常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的早期常不出現(xiàn)頭痛，嘔吐和易激動等癥狀。有時可能主訴骨和關節(jié)疼痛特別在急性淋巴細胞性白血病尤為如此。
實驗室檢查和診斷
貧血和血小板減少極其常見(占75%～90%)。白細胞數(shù)可減少，正�；蛟龆唷Ｈ绻准毎嫈�(shù)并不顯著地減少，血片中必然會見到白血病性原始細胞。雖然�？筛鶕�(jù)血片下診斷，但為了確診總應進行骨髓檢查。有時抽取骨髓的標本細胞過少，則需作骨髓活檢。對嚴重的全血細胞減少鑒別診斷時應考慮到再生障礙性貧血，傳染性單核細胞增多癥和維生素B12，葉酸缺乏等疾病。
通過組織化學，遺傳學，免疫表型和分子生物學方法可將急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病的原始細胞區(qū)別開來。除了一般染色的血片以外，末端轉(zhuǎn)移酶，骨髓過氧化物酶染色，蘇丹黑B染色以及特異性和非特異性脂酶組織化學染色常有助于診斷。
預后和治療
對急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病，特別是年輕患者而言，現(xiàn)實的目標是獲得痊愈。按照核型的亞類分型有助于了解預后(表138-4)。
治療的首要目的是達到完全緩解，這包括臨床癥狀消失，血細胞計數(shù)恢復正常，骨髓造血正常，原始細胞不超過5%，以及白血病克隆消失。特征性療法正在不斷地完善之中(見下文急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病)。治療方案和臨床情況是復雜的，要想得到最理想的療效，需要一個有經(jīng)驗的醫(yī)護小組。若有可能，病人應當在專門的醫(yī)療中心進行治療，特別在治療的關鍵性階段(如誘導緩解期)尤應如此。
支持治療 需要由高效率的血庫，藥房，化驗室和護理組共同參與。出血常是血小板減少的結果，因而輸血小板常是有效的。貧血(＜86%)可輸注濃縮紅細胞進行治療，大量失血所致的則要輸給全血以恢復血容量。
中性粒細胞減少的免疫抑制患者的感染是嚴重的。對于中性粒細胞＜500/μl的患者，由于細菌膿毒血癥的可能性，即使沒有感染的臨床癥狀，也應使用廣譜抗生素療法(如頭孢他啶，primaxin)，包括抗革蘭氏陽性細菌的藥物。同樣中性粒細胞減少的患者出現(xiàn)發(fā)熱，在作過必要的檢查和培養(yǎng)后，要及時采用聯(lián)合抗生素療法。真菌感染率正在增高并難以診斷，若用抗生素治療48～72小時無效，則使用殺真菌制劑進行經(jīng)驗治療是有指征的。對于難治性肺炎患者應疑及卡氏肺囊蟲或病毒感染并經(jīng)氣管鏡和支氣管沖洗液檢查而證實并予以相應的治療。治療可用TMP/SMX，兩性霉素和阿昔洛韋。輸入粒細胞常有必要，這有助于伴革蘭氏陰性菌膿血癥的中性粒細胞減少患者的治療，但未能證明有益于預防。給予TMX/SMZ可預防卡氏肺囊蟲肺炎的發(fā)生。
由于開始治療后白血病細胞迅速溶解，應密切關注體內(nèi)水分，尿液的堿化和電解質(zhì)平衡以防止高尿酸血癥，高磷酸鹽血癥和高鉀血癥的發(fā)生。為了將高尿酸血癥限制在最低程度，可在開始化療前使用黃嘌呤氧化酶的抑制劑別嘌呤醇以抑制黃嘌呤轉(zhuǎn)化成尿酸的過程。
治療急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病的基本原則相同，然而用藥方案卻有不同。
急性淋巴細胞性白血病(急性原淋巴細胞性白血病)
是兒童最常見的惡性疾病，高發(fā)年齡為3～5歲，青少年也可發(fā)病。在成人可見第2個但較低的發(fā)病率。
有利預后因素包括年齡3～5歲，白細胞數(shù)＜25000/μ1，F(xiàn)ABL1型(表138-4)，白血病細胞核型＞50染色體和t(12；21)以及診斷時無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。不利預后因素有白血病細胞核型，染色體數(shù)量正常但形態(tài)異常(假二倍體)，成人年齡大以及伴有胞膜表面和胞漿免疫球蛋白的B細胞免疫表型。
無論危險因素如何，在兒童和成人患者首次緩解率分別為≥95%和70%～90%。2/3患兒持續(xù)無病生存5年并可痊愈。由于治療失敗導致死亡的危險性超過治療本身所增加的危險性和毒性，因而大多研究方案選擇高危因素患者進行更強烈治療。醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站www.gydjdsj.org.cn
幾種治療方案都強調(diào)早期應用強烈的多藥聯(lián)合療法。每日口服強的松，每周靜脈注射長春新堿，外加蒽環(huán)類藥物或左旋冬酰胺酶可使病情緩解�？梢栽缙趹玫钠渌幬锖吐�(lián)合應用的藥物還有：阿糖胞苷和鬼臼乙叉甙；環(huán)磷酰胺和阿霉素。在有些治療方案中，采用靜脈給予中等和大劑量的甲氨蝶呤，同時用亞葉酸解毒。各種制劑的聯(lián)合使用及其劑量大小可根據(jù)高危因素情況進行調(diào)變。白血病浸潤的主要部位是腦膜(參見第176節(jié)亞急性和慢性腦膜炎)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預防和治療包括鞘內(nèi)注射大劑量甲氨蝶呤，阿糖胞苷和皮質(zhì)類固醇。顱神經(jīng)和全頭顱照射也許是必要的，并對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的高�；颊�(如白細胞數(shù)高，血清LDH高，B細胞表型)是基本的治療。
大多數(shù)治療方案中都包含有甲氨蝶呤和巰嘌呤的維持療法，療程通常持續(xù)2.5～3年。有些方案在治療早期階段使用較強的化療，總的療程便可縮短。持續(xù)完全緩解達2。5年的病人停止治療后的復發(fā)率約為20%，復發(fā)通常出現(xiàn)在一年內(nèi)。因此當治療可以停止時，大多數(shù)病人可痊愈。
復發(fā)通常發(fā)生在骨髓，但也可單獨發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸或與骨髓一并發(fā)生。骨髓的復發(fā)是一個不祥的預兆。雖然80%～90%的患兒，30%～40%成人患者還可再次緩解，但隨后的緩解期趨向于短暫。然而骨髓復發(fā)患者中有少數(shù)可獲第二次緩解后的長期無病生存，甚至痊愈。若有組織相容性抗原相配的同胞，則應力促大多數(shù)第二次緩解的患者進行骨髓移植(參見第149節(jié))。即使在那些積極地進行了中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防治療的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可能是復發(fā)的首顯證據(jù)。其治療包括鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(伴用或不伴用阿糖胞苷或皮質(zhì)類固醇)，每周2次，直至所有體征消失。大多數(shù)治療方案都包括全身性再誘導化療，因為原始細胞可能向全身擴散。持續(xù)應用鞘內(nèi)藥物療法或中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射療法的治療價值仍然不清楚。睪丸持續(xù)性的無痛性腫大可能是睪丸白血病復發(fā)的證據(jù)，或在常規(guī)活檢時被證實。臨床癥狀表明單側睪丸被累及時，應對看來未被累及的另側睪丸進行活檢。對其治療可采用受累睪丸放療以及如對單獨中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)一樣采取的全身再誘導療法。
急性非淋巴(髓)細胞性白血病(急性髓細胞性白血病)
是成人中較常見的急性白血病，發(fā)病率隨年齡而增加。發(fā)病與化療或放療有關(繼發(fā)性急性非淋巴細胞性白血病)。
最重要的預后因素是年齡，前驅(qū)的骨髓發(fā)育不良期，繼發(fā)性白血病，白血病細胞核型(表138-4)，白細胞數(shù)以及奧氏小體。單憑FAB分型不能預示療效。緩解率50%～85%，年齡＞50歲(特別＞65歲)可能難以達到緩解。未能達到緩解可能與死亡或在骨髓再生低下期間藥物未能控制感染或出血等有關。
在20%～40%患者可獲長期無病生存。經(jīng)骨髓移植治療的年輕患者可增至40%～50%。第2次緩解患者的預后不佳。
急性非淋巴(髓)細胞性白血病開始治療的目的在于誘導緩解，治療方案不同于急性淋巴細胞性白血病�；镜恼T導緩解治療方案包括阿糖胞苷注射5～7天；同時使用柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素靜注3天。有些方案包括6-巰基嘌呤；鬼臼乙叉甙；長春新堿和強的松，然而這些藥物作用并不明確。治療常導致嚴重的骨髓抑制，需經(jīng)長期始能恢復骨髓功能。治療期間嚴格的預防性和支持治療是必需的(見上文)。
急性早幼粒細胞性白血病和某些其他急性非淋巴(髓)細胞性白血病患者，在診斷時可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，由于白血病細胞溶解釋放促凝物質(zhì)所致。在急性早幼粒細胞性白血病，使用全反式維甲酸在2～5天內(nèi)可糾正DIC。當合并柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素緩解率可達80%～90%。
達緩解后，許多方案予以強化治療，可使用原來藥物或其他藥物。大劑量阿糖胞苷方案可提高緩解率，特別在年齡60歲以下的患者，作為強化治療尤為如此。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是不常見的并發(fā)癥，因而在較好地控制全身病變情況下，常不需中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防性治療。在經(jīng)強化治療的急性非淋巴(髓)細胞性白血病患者，。維持治療的價值并未證實。孤立性復發(fā)常侵犯髓外部位。
