腦膜刺激征

　　軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征（meningeal irritatation sign)。

　　【病因和機(jī)理】

　　頭痛、嘔吐的發(fā)生是由于腦膜上的三叉神經(jīng)與迷走神經(jīng)感覺性終末器受炎癥性及機(jī)械性刺激所致。頸強(qiáng)直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受炎癥，理化改變等刺激后引起頸部肌肉痙攣并伴有疼痛所致。而陽(yáng)性的克氏征、布氏征、則是由于相應(yīng)支配的神經(jīng)根受刺激所引起。

　　病因可分為感染性因素、非感染性因素兩種。前者主要是細(xì)菌、病毒、螺旋體真菌、寄生蟲等病原體引起的腦炎和腦膜炎。后者主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、風(fēng)濕病、白血病及某些病外疾病對(duì)腦膜的影響。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.頭痛、嘔吐:頭痛常劇烈，是最常見的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一般為彌漫性，有時(shí)有枕部和額部特別顯著。嘔吐則多為噴射性。

　　2.頸肌強(qiáng)直:頸部肌肉強(qiáng)硬對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，如被動(dòng)屈頸則有肌痙攣及疼痛。

　　3.克氏征:下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正�？缮熘边_(dá)135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺疼時(shí)為陽(yáng)性。

　　4.布氏征:患者抑臥，被動(dòng)向前屈頸時(shí)，兩下肢自動(dòng)屈曲為陽(yáng)性，為小腦腦膜刺激征。

　　另外還有皮膚感覺過敏，對(duì)聽覺和視覺刺激過敏等。

　　【鑒別診斷】

　　一、細(xì)菌感染

　�。ㄒ�)腦膜炎雙球菌性腦膜炎（meningococcal meningitis)冬春季節(jié)流行，起病急，病情險(xiǎn)惡，腦膜刺激征表現(xiàn)顯著:劇烈頭痛、嘔吐（呈噴射狀)頸強(qiáng)并伴頸枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均強(qiáng)陽(yáng)性，視聽感覺過敏。但在流行期間可有“鈍挫型”，腦膜刺激征不明顯，略有低熱，乏力、腰痛等。腦脊液大多呈膿樣混濁，細(xì)胞數(shù)可極高（在1.0×10⁹/L以上),分類以中性分葉核占優(yōu),蛋白增加,糖及氯化物明顯減少。皮膚出血點(diǎn)和腦脊液可查到腦膜炎雙球菌。

　�。ǘ�)結(jié)核性腦膜炎（tuberoublor meningitis)多見于兒童，發(fā)病多漸起，亦可相當(dāng)急聚，臨床癥狀除發(fā)熱、畏寒、頭痛等一般中毒癥狀，各項(xiàng)體征以頸肌強(qiáng)硬出現(xiàn)最早，有早期診斷意義。此時(shí)腦脊液已有改變:壓力大多升高，澄清，無色，或微混濁，呈毛玻璃樣，靜置后往往有薄膜形成。細(xì)胞增多一般在0.05～0.5×10⁹/L個(gè),分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu),糖及氯化物減少。（分別低于1.96mmol/L和119mmd/L)腦脊液中查到結(jié)核菌可確診。也可用PCR-DNA-Tb檢查確診。

　　（三)綠膿桿菌性腦膜炎（pryocyanic meningitis)臨床少見。除表現(xiàn)急性化膿性腦膜炎病象與病程進(jìn)展較緩?fù)�，最特征性的改變是腦脊液呈黃綠色，其顏色的深淺往往與癥狀的輕重、細(xì)胞數(shù)的多少呈正比。腦脊液培養(yǎng)可獲致病菌。

　�。ㄋ�)肺炎球菌性腦膜炎（pneumococcal meningitis)常繼發(fā)于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多發(fā)，多見于2歲以內(nèi)及老年人，臨床有意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征�？刹�發(fā)腦積水、腦膿腫、偏癱失語等。周圍血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞大多在95%以上。腦脊液呈膿性，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量增加，糖及氯化物減少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

　�。ㄎ�)流感桿菌腦膜炎（influenal meningitis) 絕大多數(shù)由b組流感桿菌引起，6個(gè)月～3歲多見，秋季好發(fā)，有上呼吸道感染或支氣管肺炎前驅(qū)病史。起病較其它化膿性腦膜炎略緩，初期仍可有呼吸道癥狀，嬰兒可見囪門突出，皮膚粘膜瘀點(diǎn)少見，診斷的主要依據(jù)為涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性。

　�。�六)布魯氏菌腦膜炎（brucellar meningitis)可出現(xiàn)發(fā)熱和頭痛、嘔吐、陽(yáng)性克氏征等腦膜刺激征，以及多數(shù)顱神經(jīng)（Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等)受損癥狀。腦脊液壓力增高。外觀澄清或輕度混濁，偶可呈膿樣混濁。細(xì)胞數(shù)增多，分類絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量減少，氯化物正�；蛏缘�。腦脊液凝集反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多陽(yáng)性，培養(yǎng)或動(dòng)物結(jié)種可見布氏桿菌。

　�。ㄆ�)炭疽桿菌性腦膜炎（anthrax bacillus meningitis)可引起腦膜刺激征及腦膜出血性炎癥。腦脊液呈血性，壓力增高，蛋白量與細(xì)胞數(shù)顯著增多，糖顯著減少，涂片與培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性大桿菌，兩端呈方形，互相連接成鏈狀。

　　（八)其它細(xì)菌所致腦膜炎　在腸桿菌腦膜多見于羊膜早破、產(chǎn)傷和早產(chǎn)新生兒。一般于產(chǎn)后1～2周內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)有拒食、嗜唾、煩躁驚叫、兩眼凝視、驚厥、呼吸困難等。金黃葡萄球菌性腦膜炎常伴有皮膚化膿性感染。部分病例疾病早期可有猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹。

　　二、病毒感染

　�。ㄒ�)流行性乙型腦炎（encephalitis B 乙腦) 為乙腦病毒引起，多在7～9月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷，70～80%可出現(xiàn)腦膜刺激征，同時(shí)肌張力增高、腱反射活躍及病理反射陽(yáng)性等。腦脊液呈無菌性槳液性滲出液：無色透明或微混，壓力正常或梢高，白細(xì)胞增加，大多在0.05～0.5×10⁹/L之間,偶爾可達(dá)1×10⁹/L個(gè)以上,分類以淋巴細(xì)胞為主,糖正�；蚱�高,蛋白質(zhì)輕度增加,氯化物正常.乙腦單克隆抗體被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)(RPHI)可確診,陽(yáng)性率達(dá)85%。

　�。ǘ�)淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎（lymphocytic chorimeningitis)有鼠類接觸史，冬春季多見，散發(fā)。臨床典型病例為雙峰熱。第一個(gè)熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)十天不等，多數(shù)經(jīng)1～2天或較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，然后出現(xiàn)第二個(gè)熱峰，并出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液變化：壓力正�；蜉p度升高，外觀正常，少數(shù)稍微混濁，細(xì)胞數(shù)通常在0.1～1.5×10⁹/L之間，淋巴細(xì)胞達(dá)80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少數(shù)病例的腦脊液靜置后的薄膜形成，急性期病毒分離可獲得陽(yáng)性結(jié)果。

　�。ㄈ�)腮腺炎病毒性腦膜炎（mumps meningitis)一般發(fā)生于腮腺受侵害之后。男性兒童多見。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態(tài)，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵及全身抽搐，腦膜刺激征非常明顯，同時(shí)有瞳孔散大。兩側(cè)常不對(duì)稱。還常有恐怖及過敏現(xiàn)象。腦脊液有壓力升高，無色透明，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)幾百幾千，淋巴細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，蛋白輕度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)的診斷意義。

　�。ㄋ�)風(fēng)疹性腦膜腦炎（rubella meningocephalitis) 由風(fēng)疹病毒引起，一般在出疹后1～7天發(fā)生。發(fā)病急聚或漸進(jìn)，常有發(fā)熱、頭痛、喉痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至發(fā)生肢全癱瘓癥狀。腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，在早期中性白細(xì)胞偏高，后期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白正�；蜉p度升高，糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等可獲陽(yáng)性結(jié)果。

　　（五)單純皰疹腦炎（herpes simplex encephalitis)是非流行性腦炎中最常見的類型。多侵犯兒童及青年，病情較嚴(yán)重。發(fā)病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現(xiàn)水皰，一般經(jīng)6～10天左右出現(xiàn)腦炎癥狀:頭痛、嘔吐、高熱、精神異常，并有明顯的腦膜刺激癥狀，全身抽搐發(fā)生，常伴有局部灶癥狀:偏癱、失語、及顱神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作，兩側(cè)瞳孔不等大，有時(shí)出現(xiàn)腦性癱瘓。腦脊液壓力升高，細(xì)胞增多達(dá)0.1～0.5×10⁹/L。分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)�？梢猿霈F(xiàn)大量紅細(xì)胞，通常在0.5×10⁹個(gè)以內(nèi)。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽(yáng)性或PCR-DNA-HSV陽(yáng)性可確診。

　�。�六)帶狀皰疹性腦炎（zaster encephalitis)多見于中老年。感染水痘—帶狀皰疹病毒后，發(fā)疹前常有不適，3～4天后出現(xiàn)皰疹，在頭面部軀干及四肢不同部位，沿一條或數(shù)條神經(jīng)根呈帶狀分布，呈灼痛或放射痛。6%伴發(fā)腦炎，病變呈彌散性，一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱、精神異常、意識(shí)障礙。有的出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，顱神經(jīng)麻痹等癥狀。并可出現(xiàn)明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液外觀正常。淋巴細(xì)胞明顯增多，蛋白輕度升高。腦脊液中水痘—帶狀皰疹病毒抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　�。ㄆ�)水痘懷腦脊髓炎（varicella cerebrospinal meningitis)常見于小兒，多發(fā)于冬春季。起病前有輕度的頭痛、惡心、四肢痛、發(fā)熱、鼻衄，發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)出疹，初為斑疹，數(shù)小時(shí)后以丘疹轉(zhuǎn)為皰疹。3天至兩周內(nèi)發(fā)生腦脊髓炎:出現(xiàn)嘔吐、驚厥、木僵及譫妄等。有明顯的腦膜刺激癥狀，經(jīng)過幾小時(shí)或幾一天，患者意識(shí)可恢復(fù)，此時(shí)可出現(xiàn)大腦、小腦及脊髓損害癥狀。腦脊液無色透明，壓力可輕度升高，淋巴細(xì)胞可輕度增加，蛋白可增高。

　�。ò�)森林腦炎（forest spring encephalitis)為森林地區(qū)所特有的急性傳染病。患者多在壁虱叮咬史，通常突然發(fā)病。呈高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清或昏迷，并迅速出現(xiàn)腦膜刺激征。弛緩性癱瘓是本病主要特征之一，對(duì)診斷有意義。腦脊液壓力正�；蛏愿�，無色透明，蛋白量輕度增加，糖及氯化物正常，細(xì)胞數(shù)多在0.05～0.2×10⁹/L之間，分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)，血清學(xué)檢查可與“脊灰”、“乙腦”相鑒別。

　　（九)傳染性單核細(xì)胞增多癥（infections mononucleosis syndrom)可能為一種病毒所引起。其臨床牲為不規(guī)則的發(fā)熱，因喉炎，淋巴結(jié)腫大、脾腫大、血中淋巴細(xì)胞增多和異常、以及血清中有嗜異性凝集素。本病過程中可出現(xiàn)腦膜病炎及腦脊髓炎。前者可有眩暈、復(fù)視、腦膜刺激征陽(yáng)性、嗜睡、精神錯(cuò)亂、最后可呈昏迷狀態(tài)，有去大腦強(qiáng)直征，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞占多數(shù)，蛋白中度增高。血清嗜異體凝集反應(yīng)經(jīng)豚鼠腎吸附后，滴定效價(jià)在1:64以上可診斷。

　�。ㄊ�)Mollaret氏腦膜炎（Mollare's meningitis)是一種復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎，病因未明，可能是病毒感染。臨床表現(xiàn)為輕癥腦膜炎，有復(fù)發(fā)的傾向�；�驗(yàn)檢查特點(diǎn)是發(fā)作期間，腦脊液可出現(xiàn)大量的分葉核粒細(xì)胞與單核細(xì)胞，以及巨大的易脆的“內(nèi)皮細(xì)胞”。腦脊液呈中度葡萄糖含量減少與輕度丙球蛋白增加。每次發(fā)作2～3天可緩解。緩解期病者健康恢復(fù)，但血中白細(xì)胞減少與輕度嗜酸細(xì)胞增多的傾向，血清中有中度IgM升高。

　�。ㄊ�一)散發(fā)性腦炎（sporamdic encephalitis)實(shí)際包括病毒性腦炎和病毒感染所致的急性脫髓鞘性腦病兩大類，多數(shù)呈急性或亞急性起病，半數(shù)患者病前1～4周有上呼吸道或胃腸道病毒感染的癥狀和體征，主要為腦實(shí)質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn)，幾乎所有腦損害的神經(jīng)精神癥狀均可為本病臨床表現(xiàn)。按其主要特征，臨床可分為昏迷型、腦瘤型、癲癇型和精神異常型四種類型。常有不同程度植物神經(jīng)損害癥狀，表現(xiàn)為大汗淋漓或中樞性發(fā)熱等。少數(shù)病人可出現(xiàn)布氏征、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查可郵周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞增高為主，部分病例腦脊壓力增高，細(xì)胞數(shù)在0.1～10⁹/L左右，以淋巴細(xì)胞為主，多數(shù)蛋白和免疫球蛋白IgG輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖80-90%病人有彌漫異常，或在彌漫改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)顳額葉局灶性改變。頭顱CT可見兩側(cè)大腦半球散在界線不清的低密度區(qū)，造影劑不能增強(qiáng)。頭顱MRI檢查兩側(cè)大腦半球散在高信號(hào)區(qū)，與腦室不相連。

　�。ㄊ�二)艾滋病（acquired immunodficiency syndrome,AIDS) 40%～50%成人及70%～80%兒童有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其病原為人類免疫缺陷病毒（HIV)直接感染神經(jīng)系統(tǒng)，引起原發(fā)性急性腦膜炎和慢性腦膜炎。前者表現(xiàn)為急性精神癥狀、意識(shí)障礙腦膜刺激征，常合并癲癇大發(fā)作，急性癥狀可在幾周內(nèi)消失。后者主要表現(xiàn)為慢性頭痛和腦膜刺激征，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)。繼發(fā)于免疫抑制的神經(jīng)系統(tǒng)損害有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒、細(xì)菌、真菌感染，腦弓形體病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。此外亦可見腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。分別出現(xiàn)腦膜刺激征及其它相應(yīng)臨床表現(xiàn)。免疫學(xué)檢查可見血淋巴細(xì)胞減少，體內(nèi)試驗(yàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)減弱或消失，體外試驗(yàn)細(xì)胞毒反應(yīng)下降或消失，母細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)下降或消失，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加，B₂微球蛋白增加，血清學(xué)試驗(yàn)HIV抗體檢測(cè)可陽(yáng)性，腦脊液多呈炎癥改變，腦電圖檢查可見彌漫性異常。

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