andy 2007-01-17 22:21
高血壓�。ǜ剑舶�)
按：這是洪鈞先生收筆之作《醫(yī)學(xué)中西結(jié)合錄》，手稿片段。該書擬介紹他畢生中西醫(yī)結(jié)合臨床各科最有心得的驗案６００至１０００個——視篇幅容納限度而定。
一、一定要重視高血壓
中醫(yī)沒有血壓概念。西醫(yī)認為：高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。故嚴格說來，高血壓是“證”或“癥”而不是“病”，它只是一個不完整的病理生理診斷——對動脈內(nèi)的血液壓力的判斷，沒有包括發(fā)病原因、病理解剖和功能狀態(tài)等。
目前，導(dǎo)致人類死亡的前幾位病種是心血管病、腦血管病、癌瘤、
糖尿病等。多數(shù)心腦血管病是
高血壓病的后果，部分糖尿病和高血壓相關(guān)，于是，高血壓成為危害人類健康和生命的第一大病。
防治高血壓必須動員全社會努力，單靠醫(yī)生或醫(yī)學(xué)界不可能取得理想結(jié)果。但是，醫(yī)生應(yīng)該走在前面。他們對此病的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)社會學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理解都應(yīng)該比公眾更深刻。
據(jù)筆者所知，醫(yī)界的現(xiàn)狀不大令人滿意。
比如，國內(nèi)最權(quán)威的《實用內(nèi)科學(xué)》第１０版還認為，我國的高血壓發(fā)病率遠遠低于發(fā)達國家。這說明醫(yī)界對我國高血壓
流行病學(xué)現(xiàn)狀不夠知情。近來的報告證明，高血壓的發(fā)病率在我國多數(shù)地區(qū)３５歲以上的人群中都超過３０％，即已經(jīng)超過了多數(shù)歐美國家。筆者曾經(jīng)在英國城鄉(xiāng)行醫(yī)近２年，又長期在我國基層行醫(yī)。印象是：目前我國高血壓發(fā)病率遠遠高于英國。我國的心腦血管病——特別是腦意外的發(fā)病率尤其高。
所以，先強調(diào)以下幾點。
一是呼吁一切臨床大夫重視高血壓。
二是醫(yī)家一定要重視血壓計。
三是中西醫(yī)都有必要掌握脈診在診斷高血壓方面的意義。
為什么重視高血壓，無須重復(fù)了。謹再次提請一切同行：無論您是什么�？茖＜�，也無論您的地位和聲望多么高，都要隨時想到高血壓。絕大多數(shù)患者首先找基層醫(yī)生就診，基層同行更要重視高血壓。
為什么要重視血壓計呢？
因為這一構(gòu)造簡單、操作方便、極其經(jīng)濟的工具，是診斷高血壓的唯一可靠手段。X光、心電圖、腦電圖、超聲波、CT、核磁共振、纖維內(nèi)窺鏡、放射示蹤和其它一切復(fù)雜檢查化驗，即一切高新尖因而昂貴的輔助診斷手段，都無助于高血壓診斷。
許多病人自己備有血壓計，他們和親屬會測血壓。如果不少醫(yī)生忽略這一手段，甚至不會測血壓，就是當(dāng)代醫(yī)界的恥辱。
為什么要掌握脈診對高血壓的診斷意義呢？因為：
１．診脈最簡便易行，醫(yī)生不應(yīng)該忽視這一舉手之勞的診法。
２．脈診確實對診斷高血壓有重要意義。
３．脈診是中醫(yī)四診之一，中醫(yī)更應(yīng)該深研脈診對高血壓的診斷意義。
關(guān)于脈診對高血壓的診斷意義請看下附有關(guān)病案。
二、高血壓發(fā)病要點（略)
三、高血壓和動脈硬化（略)
四、高血壓為什么可怕？
故鄉(xiāng)的老百姓有一句話，足以說明高血壓之可怕。他們說：高血壓是風(fēng)癱底兒。風(fēng)癱者，腦意外所致的
癱瘓也。底兒者，基礎(chǔ)也。確實，雖然不是高血壓患者必然發(fā)生腦意外，絕大多數(shù)腦意外卻因為高血壓發(fā)生。
腦意外者，腦血管意外之簡稱也。血管意外——破裂、栓塞、血栓、嚴重痙攣——可以發(fā)生在人體的任何器官和組織，只不過大腦內(nèi)的血管比較薄弱，支撐腦血管周圍組織（即腦)太松軟脆弱，更容易發(fā)生意外，而大腦是人體的中樞，這里發(fā)生血管意外，后果常常非常嚴重。
高血壓之可怕還不止于此。它還幾乎遲早要引起心臟病、腎臟病等。除了高血壓誘發(fā)的冠心病病理類似血管意外之外，高心病和高血壓引起的腎臟損害不是血管意外所致，盡管病理基礎(chǔ)與腦意外有相通之處。
長期高血壓必然導(dǎo)致以下四種惡果。
一是高血壓迫使心臟不得不長期努力收縮，因而導(dǎo)致心臟（左心室為主)肥厚。這已經(jīng)是病態(tài)。然而，肥厚的心臟最終仍然不足以對抗周圍循環(huán)阻力——即大循環(huán)的高血壓——因而出現(xiàn)急性左心衰竭。這是極危重的情況。好在搶救、治療得當(dāng)，這種情況可以迅速緩解，而后長期穩(wěn)定。問題是，過度肥厚的心臟，收縮力反而會減弱，于是出現(xiàn)慢性左心衰竭。更有甚者，過度肥厚的心臟，往往得不到足夠的血液供應(yīng)，結(jié)果出現(xiàn)類似冠心病的冠狀動脈供血不足。長此以往，必然導(dǎo)致
心肌硬化，于是無可救藥。
二是高血壓會導(dǎo)致血管意外。其中血管破裂（即腦溢血或
腦出血)多同時有動脈硬化因素，即脆弱的血管被憋破了。血栓形成多有動脈硬化因素，但是，單純動脈硬化極少形成血栓。換言之，血栓形成患者絕大多數(shù)是老高血壓病人而且是高血壓突然加重誘發(fā)的。小動脈嚴重痙攣如果是全身性的，就是
高血壓危象。如果以腦內(nèi)血管為主，就是
高血壓腦病。嚴重的高血壓腦病，除了大腦供血不足以外，還常有腦
水腫。
即便不出現(xiàn)血管意外，長期高血壓也必然導(dǎo)致某些臟器供血不足。比如老高血壓患者的頭暈很難完全緩解，就是大腦供血不足的緣故。
三是長期高血壓會危及腎臟。這是由于腎小球大半由血管構(gòu)成，其中大半又是小動脈。高血壓發(fā)病的核心環(huán)節(jié)既然是小動脈痙攣因而阻力增加，腎臟就很難不受損害。實際上，腎臟還是導(dǎo)致小動脈痙攣的重要中間環(huán)節(jié)。詳說從略。
四是高血壓會加速、加劇動脈硬化。詳說從略。
總之，由于血液循環(huán)無所不至，高血壓除了首先增加心臟負擔(dān)之外，必然導(dǎo)致循環(huán)不良，即全身供血不足。心腦血管意外和腎臟損害不過是急性危重情況或重災(zāi)區(qū)表現(xiàn)。
五、西醫(yī)治療高血壓要點（略)
八、為什么高血壓很難除根兒？
如上所說，
原發(fā)性高血壓的主要病因是遺傳和精神因素。
遺傳體質(zhì)是無法改變的。精神緊張等各種惡性精神刺激能否避免呢？
據(jù)筆者的經(jīng)驗，長時期精神過度緊張，幾乎所有的人都可以出現(xiàn)高血壓。避免精神緊張，肯定能大大降低高血壓的發(fā)病率。
但是，幾乎沒有人能夠做到完全避免惡性精神刺激。也許少數(shù)社會群體（比如虔誠的僧侶)可以做到避免精神刺激，多數(shù)社會群體則難免精神紛擾。
這是由于，在很大程度上，人生的意義在于有喜怒哀樂，即人生不能沒有感情。但有情有性又總是控制適度，一般人做不到。特別是在當(dāng)代這個提倡競爭的社會中，許多人的人生樂趣在于追求精神刺激。還有不少人為了謀生、上進或完成人生的基本任務(wù)，免不了過多惡性精神刺激或情志過度，所以，高血壓的病因在理論上就不可能完全消除。
九．中醫(yī)治療要點
用中藥治療高血壓（暫時不考慮非藥物療法)，總起來還是要辨證論治。但是，根據(jù)筆者的經(jīng)驗或理解，中藥治療可以分為辨病遣藥和辨證立法兩方面。
所謂辨病遣藥，指
川芎、
牛膝、
茯苓、
鉤藤等可用于一切高血壓。這些藥物沒有明顯的寒熱和峻烈的補瀉作用，不會因為誤用出現(xiàn)嚴重偏差，而且它們有安神、活血（暗含擴張血管)、利尿作用，因而自西醫(yī)看也可以降低血壓。至于曾經(jīng)上市而且廣泛使用過的降壓靈，是從中國的蛇根中提煉出來的。雖然它曾經(jīng)西化，再改為中用亦無不可，只是不如西化節(jié)約資源。
所謂辨證立法，就是在傳統(tǒng)理論中參入血壓這個因素辨證施治。筆者所見的高血壓證型與許多同行熟悉的很不相同。請參看下附病例。
案１：典型重癥高血壓漏診
患者溫桂蘭，男，５１歲，威縣西街人，１９９２年５月１０日初診。
自述因為生氣，近月余后頭部攻痛，頸后大筋攻脹，視物不清。身形不胖，神躁。脈象弦急而硬，舌象大體正常。血壓２６０／１４０mmHg。
這是一例典型的重癥高血壓，肯定不會是患病不久。但患者說沒有高血壓病史。最近他多次在城內(nèi)找比較有名的醫(yī)生診治，居然沒有發(fā)現(xiàn)高血壓，真是不可思議！患者不但有典型臨床表現(xiàn)，而且有典型的脈象。略知高血壓的典型脈象，這樣的病人是絕不會漏診的。但是我還是沒有想到血壓這么高。幸好，患者沒有出現(xiàn)高血壓危象——多數(shù)患者不到這么高就出現(xiàn)危象了。
西醫(yī)辨�。喝诟哐獕�
中醫(yī)辯證：
肝陽上亢治療：單純看血壓這么高，應(yīng)該按高血壓危象或高血壓腦病搶救。但患者尚無危象出現(xiàn)，而且從未用過降壓藥，先使用常用降壓藥即可。我的習(xí)慣是先用復(fù)方
降壓片１片日３次，
心痛定１０mg（１片)日３次，其他輔助藥物如PAS、脈通丸、五福心腦康等任選一種即可。
患者不愿意服中藥，故沒有開中藥。
５月１８日再診：自覺癥狀緩解大半。但脈象、血壓沒有變化。于是加用中藥煎劑如下。
鉤藤２０
菊花１５川芎１５
紅花１５
桃仁１２
龍膽草１０懷牛膝１５
白芍２０茯苓１５
葛根１５漢
防己１２
車前子１２
木香５。
中藥方義從辨證來，不必詳說。只說幾味藥。
川芎是我對每一位高血壓患者都用的。古今名醫(yī)，比如李時珍、張錫純等對此藥有所顧忌。但我相信它應(yīng)該是治療高血壓的首選中藥。理由從略。
牛膝也是幾乎每一位患者必用的，這是繼承了張錫純先生的經(jīng)驗。
按傳統(tǒng)理論，葛根升陽，不宜使用。為什么還要用呢？其實升陽不等于升血壓。仲景用它治療項背強幾幾。現(xiàn)代研究證實，此藥可以改善腦血供應(yīng)并有溫和的降壓作用（見于《中藥學(xué)》教材)。所以我常用于有頸強的高血壓。又，此藥很平和，性微涼，用于這個病人尤無不妥。
服上方三劑之后，患者曾大睡三小時，其余自覺癥狀消失，脈象弦硬大減，血壓２１０／１２０mmHg。舌尖紅，苔黃。上方加
黃連５克再服三劑。
５月２２日三診：血壓降至１９０／１１０mmHg，無何不適。于是停用中藥，囑咐患者一定要堅持服西藥�；颊咴贈]有就診，不知結(jié)果如何。
順便介紹一點關(guān)于高血壓脈診的心得。
上面這個病人有典型的高血壓脈象——弦急而硬。此外，凡見脈象洪大弦急——高血壓直接表現(xiàn)在寸口脈上，即可診為高血壓。診脈經(jīng)驗不多的人大概也能從這種脈象想到高血壓——只要他肯費舉手之勞，而不是一味想給病人做CT等花大錢的檢查。
還有一種典型的脈象，是脈沉甚至沉細，輕取不見，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就會診為虛寒脈，漏掉高血壓。
此外，六脈平和者也可能患有高血壓。所以凡是年過四十，或雖然年輕卻有疑似高血壓表現(xiàn)者，一律要測血壓。
更應(yīng)該注意的是，有的病人脈象微細，似有似無，也可患有高血壓。這樣的病人最容易漏診。
還有六脈皆無的高血壓患者，見后附病案６。
總之，診脈可以肯定有高血壓，但不能排除高血壓。而且，血壓到底多么高，還是要靠血壓計測量。
所以要珍視血壓計這個很簡便經(jīng)濟的工具。脈診經(jīng)驗不足者，更要重視它。除了血壓計之外，一切高新尖、花錢多的檢查化驗手段都不能診斷或排除高血壓。希望一切臨床大夫都要重視血壓計。測血壓也是舉手之勞的事，萬勿輕視。
再結(jié)合這個病人說一下典型的高血壓
頭痛。
上面這個病人有攻頭、攻頸后大筋、視物不清。三者都是高血壓所致。特別是前兩者，是高血壓的典型表現(xiàn)。教科書上說，典型的高血壓頭痛是后頭痛。但是，對各種長期頭痛的病人都要想到高血壓。如果有“攻頸后大筋”——類似于“頸強”——患者感到似乎有兩根棍子在頸后撐著，就是很典型的高血壓表現(xiàn)。需注意的是，有些低血壓的病人也可以有類似癥狀，但是比較輕。究其原因，應(yīng)該都是大腦供血不足。
附：患者的兒子的高血壓
溫慶永，男，威縣西街人，２００６年１０月２１日初診。
近２～３年反復(fù)發(fā)作頭腦不清爽、精力不很好。曾經(jīng)診為神經(jīng)衰弱，多次服用安神寶、健腦安神等無明顯效果。近一個月來加重。體型中等，神情倦怠。飲食、睡眠、二便均好。脈象沉滑有力，舌象正常。血壓１６０／９６mmHg。此前從來沒有發(fā)現(xiàn)高血壓。問他父母有無高血壓患者。他說是桂蘭的兒子，是母親命他前來就診的。原來，桂蘭于病情緩解后，沒有遵囑堅持治療。不但如此，桂蘭還是一個工作狂，經(jīng)常每天工作１８～２０小時。結(jié)果，１９９３年因嚴重腦血管破裂搶救數(shù)小時無效死亡。他是個白鐵匠，小有積蓄�？上В几哐獕阂灾了劳龆际切钠Ａ邟赍X的結(jié)果。慶永的母親很后悔，深恐兒子像父親一樣，命他前來就診。
處理如下：
川芎１０懷牛膝１５
當(dāng)歸６白芍１５菊花２０鉤藤２０茯苓１０
五味子１０
陳皮１０
桂枝１５三仙各１０
甘草４
復(fù)方
利血平１片日３次
心痛定１片日３次
脈通丸１粒日３次
按：慶永的病情相當(dāng)輕，但顯然不是最近才有血壓高。他的不適也完全應(yīng)該用高血壓解釋。他沒有接父親的班，卻忙于做生意，自稱壓力大因而緊張。這樣的年齡出現(xiàn)高血壓，就是意料之內(nèi)的事。
１０月２９日再診：自覺大好，一般情況好。脈舌象大體正常。血壓１４２／９０mmHg。仍守上方。囑３日后即可停用中藥煎劑，但西藥要堅持服用。特別是緊張、勞累或心情不好時更要按醫(yī)囑服用。今后，凡有明顯不適，首先注意是否血壓升高。
案２：
心脾兩虛型高血壓漏診
不要以為只有基層醫(yī)生會漏診高血壓，有的病人跑了好幾個省、地甚至首都的大醫(yī)院，還是漏診了。而患者的病就是高血壓——沒有別的病。這樣的經(jīng)驗有好幾次，下面介紹比較典型的一例。
患者，女，３４歲，２００５年１２月２３日初診。
患者是我的本村同鄉(xiāng)——本宗重孫媳，在石家莊做服裝生意。她不是大老板，每天出攤兒，雖酷暑嚴寒，出攤兒１２小時以上，中間不休息。雇用了兩個人，還是自己經(jīng)營為主。收攤之后，還要做飯、洗涮等。加之生意上的競爭，必然思慮、緊張。這樣長期心疲力竭，自中醫(yī)看，很容易導(dǎo)致心脾兩虛（心疲力竭就是此意)。從西醫(yī)看，容易發(fā)生中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂。最常見的是，各種神經(jīng)官能癥和高血壓。
她一直在外做生意，沒有找我看過病。這次病了一個多月，花了數(shù)千元，越治越重。打電話到老家，想回去看，才知道我剛回到石市小住。
介紹上述情況的意思是：醫(yī)生一定要了解患者的生活、工作、經(jīng)歷、目前心理狀態(tài)等情況。內(nèi)傷病尤其如此。
掃描一般情況：營養(yǎng)、發(fā)育、神志、氣色、動作等無大異常，只是眼周發(fā)暗，提示睡眠、休息不足。
問診很不順利。按說是自家人，敘述病史不應(yīng)該緊張。她很精明而且就診前有準備，更應(yīng)該說得有條理。但是，說了幾分鐘，不得要領(lǐng)。經(jīng)過仔細詢問，病史要點如下。
１．母親是高血壓患者。
２．本人去年２月發(fā)現(xiàn)高血壓，基本上每天服用一次復(fù)方利血平和心痛定。但此次病重后，反而停了。
３．中秋節(jié)前后曾經(jīng)因為高血壓輸液一周。早在那之前，就有頭痛、
失眠、乏力和食欲不佳。
４．１１月２０日首次病重。主要是突然發(fā)冷、心慌、頭痛加重、極其乏力，似乎不支。冷感從足部往上發(fā)展，直到心里。攤位鄰近公認河北最大、最好的醫(yī)院，立即去看專家。專家說：天冷了，怕冷不是病。做了心電圖等檢查，沒有異常。但還是開了價值七八百元的“新藥”，說是治心臟的。因為新藥很貴，患者認為肯定比利血平等好，就停用了老藥。三天后，再次病重，到附近診所看，發(fā)現(xiàn)血壓１７０／１２０mmHg。診所的醫(yī)生說輸液能治高血壓。連續(xù)輸了１８天，精神越來越差，終日不愿意起床，連飯也懶得吃。而且仍然有時發(fā)冷。心慌，頭痛、乏力、睡眠不好等則一直無改善。患者一向食欲很好，發(fā)病前約１月，食欲銳減，但至今可以強食。六脈浮取不見，中取滑弱略數(shù)，重取似無。舌前半略暗紅，苔薄黃略粗。血壓１５０／１１０mmHg。
看來并不復(fù)雜。
西醫(yī)診斷：二期高血壓、可疑曾經(jīng)出現(xiàn)輕度高血壓危象
中醫(yī)診斷：心脾兩虛兼
腎陽虛處理如下：
１．告知病因和注意事項。同時強調(diào)，高血壓不會一勞永逸，但不要害怕。
２．停用現(xiàn)服藥物，重新用復(fù)方利血平和心痛定，每天３次各１片。
３．
人參歸脾丸９克日３次
４．煎劑如下方
黨參１０
黃芪１５茯苓１５
白術(shù)５
蒼術(shù)５五味子１０川芎１０懷牛膝１５當(dāng)歸１０桂枝２０黑附片１０
遠志１０
棗仁１５陳皮１０
厚樸５甘草５生
姜１５。
服用上方３日即感大好，因為勞累略有反復(fù)。繼續(xù)服用１０天諸癥悉退。
再說一下前醫(yī)的診治。
１．專家竟然那樣說，不可思議。西醫(yī)專家，沒有發(fā)現(xiàn)高血壓，是恥辱。這樣的專家太多了。
２．診所的大夫靠輸液治高血壓，完全為了賺錢。輸液不是不能控制高血壓，但除非是危象或腦病，不是輸液的適應(yīng)癥。高血壓常常終生不愈，顯然不能天天輸液。他顯然也不知道如何輸液處理危象和腦病。
３．突然加重時，應(yīng)該是較輕的高血壓危象。
４．停用口服降壓西藥，完全錯誤�；颊卟欢t(yī)生難道也不懂！
５．他們都不知道中醫(yī)如何看此病。
６．患者說不清病史，是因為醫(yī)生一直在誤導(dǎo)。
又，患者有頭痛、惡寒等，若一開始去看的是中醫(yī)專家，可否看作外感呢？如果不詳細問病史，很可能。不過，脈象明顯屬虛，即便按外感治，用
麻黃附子細辛湯或
再造散，效果應(yīng)該比較好。試看拙擬之方，和再造散區(qū)別不大。這就是辨證施治的長處——不辨內(nèi)傷外感有時也可以。
按西醫(yī)藥理，麻黃升高血壓，但不等于凡見高血壓癥狀，中醫(yī)就不能用麻黃。其中道理比較復(fù)雜，從略。
凡心脾兩虛型高血壓，單用西藥效果不好。血壓下降了，病人可能更難受。
嚴格而言，即便原發(fā)性高血壓也是“癥”或“證”，而不是病。
