各家經(jīng)方:林鴻津的三篇醫(yī)話(轉(zhuǎn))
治少陰病三例 ——兼談少陰病證治
林鴻津 于2008年9月
我學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，驗之臨床已有幾年了。今年遇上少陰病三例，確診后以麻黃附子甘草湯治之，皆收捷效。現(xiàn)將有關(guān)情況整理于后，以期與同行探討。 案例一：患者林鴻津，男，68歲。本人于08年3月初患上怪病，病起初日的中午，感覺身冷欲睡，即午睡一小時多，起床后身感舒適。第二天中午又是身冷欲睡，睡一、二小時后，又感舒適無異常。不料第三日咳嗽驟起，從輕咳到重咳以至劇咳，不過五六小時的時間。伴有咽痛，痰涎奇多，痰清稀多泡沫，滿口滿口地吐掉，迅即滿口滿口地生成，可謂生之不絕，吐之不盡。是日夜劇咳不止，不得平臥，半躺半靠在床上，度過難熬的一夜。次日已是體倦力乏語音全啞，語之無聲了。 這是我平生遇上的一種怪病，論咳嗽多痰，應(yīng)屬外感之類，但自己的脈象不浮數(shù)又不浮緊，不像風(fēng)寒風(fēng)熱襲表，論咳痰清稀多泡沫，當(dāng)以寒痰論治，以溫藥和之，但咽痛又像是肺熱或肝膽熱之象。我陷入用溫藥或是用寒藥的猶豫之中。 在反復(fù)推敲給自己治病的用藥時，我想起溫州名中醫(yī)潘德孚先生的《治病的常識》一書中的麻黃附子細辛湯癥的故事。故事中的小男孩患“脈細微，但欲寐”的少陰癥，病孩的叔公是個西醫(yī)兒科大夫，認為以肺炎論治，用抗生素治療是正治，治療近月卻毫無療效，病孩幾乎斷命，幸虧其舅舅是中醫(yī)，將其診為少陰病并與麻黃附子細辛湯，服藥一劑而愈。 對照病孩的病情，他發(fā)熱而無咽痛，我不發(fā)熱卻咽痛，故不敢貿(mào)然斷為少陰病。此時我翻閱《傷寒論》的少陰病篇，明確少陰病的兼證有咽痛之后，才將自己的病診為少陰病。 當(dāng)日晚上十時，精疲力盡的我便上床休息，劇咳和咽喉劇痛，使我不能入睡，想昨日的不眠之夜，今日情同昨日，且癥又加重，恐怕又將是一個不眠之夜。于是翻身起床為自己處方：麻黃3g，熟附子3g，炙甘草6g二劑。家中備有上述藥物，立即配藥煎服，第一劑共二煎，藥液于當(dāng)夜十二時服完。藥后半小時，口中的痰涎漸漸地消失了，咳也見輕。第二日服第二劑，藥后病近愈，又處小青龍二劑善后。 案例二：患者林**，女，4歲，系我的孫女。08年5月4日，孫女忽然發(fā)熱，體溫為39攝氏度，視其精神尚好，乃能玩耍，將其診為風(fēng)熱感冒，予桑葉10g，桑枝10g的中藥湯劑一劑。藥后熱稍退，第二日體溫又回升至39攝氏度，且伴有嗜睡，足清冷的癥狀，將其診為少陰病，與麻黃1g,熟附子1g，炙甘草3g一劑，藥后二小時，足回溫身熱退，嗜睡除，癥已。 案例三：李**，女，50歲，系鄰居。9月1日初診，患者自述感冒已四、五天，自購感冒藥，服之無效。上診所掛鹽水（含抗生素)且服西藥，汗出熱退，旋而又復(fù)至高熱多次，才請我診治。刻診：體溫39攝氏度，頭痛、咳嗽、汗出惡風(fēng)，咽干微痛，體倦乏力，脈沉細虛數(shù)，苔白膩，診為太陽，少陽，陽明合病，處以桂枝湯、小柴胡、白虎湯合方一張，一劑。處方完畢，患者又述自己欲睡，天氣雖熱卻必須蓋毛毯、摸她的手溫?zé)幔ㄟ@與體溫高有關(guān))。據(jù)患者的欲睡、惡寒（蓋毛毯)脈沉細又可斷為少陰病，隨即處第二方：炙麻黃8g，熟附子4g，炙甘草6g，一劑。三次囑她先服第二方，卻未能做到。第二天中午二診，患者述服第一方后頭痛減，它證未改善，診脈舌象未變又增手涼一癥狀，此時，少陰證悉具，囑她立即將第二方購二劑，患者服藥一劑，癥即大減，服完二劑諸癥愈，至9月4日恢復(fù)如常人。 上述三案均診為少陰病，均以麻黃附子甘草湯治之。藥量輕而療效快捷滿意。診斷的依據(jù)是虛寒表證、脈細微欲寐、惡寒怕冷。三案例均有此癥狀，故都診為少陰病。同藥治之，皆收良效。 何謂少陰��？仲景著《傷寒論》，立六經(jīng)辯證學(xué)說，將病位分為表、里、半表半里三部位。每一部位都分陰陽不同之證，表證自不例外，將表實熱證（陽證)稱為太陽病，而將表虛寒證（陰證)稱為少陰病。所以可以說，少陰病是病位在表、且表虛、表里皆寒的癥候群。 那么如何診斷少陰病呢？《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈細微，但欲寐”。又曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也�！边@里的“脈細微、但欲寐”和“無熱惡寒”，是判別少陰病的提綱和基本依據(jù)。由于提綱籠統(tǒng)，后人不易弄清少陰病的臨床癥狀。于是近代不少人，在應(yīng)用麻黃附子細辛湯和麻黃附子甘草的臨床中，逐步認識其適慶癥有面色蒼白，身冷惡寒，手足逆冷等寒性癥狀，有頭痛、咽痛、鼻塞流涕咳嗽噴嚏等兼癥。臨床經(jīng)驗證明，應(yīng)用少陰病提綱，無論是感冒、頭痛、肺炎、哮喘，過敏性鼻炎等病癥，凡符合少陰病提綱的證候者，診為少陰病，舍病從癥，用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯等加減治之，皆收卓效。 少陰病的診斷并非易事。日人漢醫(yī)藤健平治療自身的感冒咳嗽，初以為是小青龍湯證，服之不效，后經(jīng)仔細辯證，確診為麻黃附子細辛湯證，服之很快治愈。吳鞠通也有類似經(jīng)驗。例如他于甲子二月二十五日治療吳氏醫(yī)案，第一天見頭項強痛，惡寒無汗，脈緊，用麻黃湯不效。第二天經(jīng)仔細辯證，合用麻黃附子甘草湯一劑而愈。（《吳鞠通醫(yī)案》人民出版社，43頁，1960)。本文案例二的診治過程與此有驚人的相似之處。另有胡希恕教授的高徒，在北京某醫(yī)院治療一感冒患者，歷時二個多月，最終診為少陰病，與麻黃附子細辛湯而治愈。 以上的例子說明，少陰病的診斷并非易事。但是只要對照少陰病的提綱，即脈細微、欲寐、無熱惡寒的主癥，確診亦不難。本文的三案例，診斷不算周折。案一是自己探索治病，缺乏經(jīng)驗，一時難以確診，然從發(fā)病到確診，歷時四天，至治愈亦不超過一周。案二患者年幼，才四歲，自身表述能力差，發(fā)病第一天僅表現(xiàn)為發(fā)熱，精神尚好，以風(fēng)熱感冒治之無效。第二天始顯現(xiàn)嗜睡，足冷之癥，即診為少陰病，予麻黃附子甘草湯一劑而愈。本案有一點值得吸取教訓(xùn)，即發(fā)病第一天孫女問我：爺爺，夏天為什么還這么冷？說明患者已有惡冷癥狀，因年幼不能準(zhǔn)確表述，而被我忽視。 案例三，患者發(fā)熱四、五天，由于多次汗出熱退又復(fù)而高熱，津液損耗甚大，從太陽表實證轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇幉 ：我砸姷�？“本來是表陽證（太陽證)可因發(fā)汗過多等而轉(zhuǎn)化為表陰證（少陰病)。如《傷寒論》第20條：太陽病發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”即是。（引自《中醫(yī)臨床家胡希恕》一書第194頁)。初診患者已初顯少陰病癥，且為之處方，卻因患者的“藥多量重效果好”的錯誤認識所誤，擱誤了一天時間。 關(guān)于麻黃附子甘草湯的癥治。本方用麻黃散表寒，附子溫里驅(qū)寒，炙草補中，。主治寒邪直中少陰，表里皆寒，其癥惡寒發(fā)熱或不發(fā)熱，脈沉細，不喜冷性飲食，病程略長，病勢稍緩，或沒有頭痛，身體沒有明顯虛弱癥狀。醫(yī)者必須注意患者的虛弱情況，必要時須酌加人參、熟地一類的藥品。 三例少陰病治驗，是學(xué)習(xí)經(jīng)典著作《傷寒論》，豐富中醫(yī)理論知識的過程，也是借鑒前賢成功經(jīng)驗驗之臨床的過程，這是我的中醫(yī)之路，過去如此，今后更應(yīng)堅持不懈。 移植腎慢性腎病治驗一例兼談治療體會
溫州 林鴻津 移植腎腎病治驗，鮮有報導(dǎo)。07年7月底至十月，我有幸接診一例，療效尚可�，F(xiàn)將有關(guān)情況整理成文，與同道探討。若能拋磚而引玉，則又是一幸也。 患者凌某，36歲，住溫州下呂浦�；颊咔嗌倌陼r期，體質(zhì)健康，后因服用甘露消毒飲（內(nèi)含關(guān)木通)多時，致使腎功能衰竭，血透多時，于2003年4月底，接受腎移植手術(shù)。術(shù)后遵西醫(yī)法，長期服用抗排異西藥已四年多了。由于抗排異藥物的毒副作用，慢性腎病，白內(nèi)障、長期血尿等病癥接蹱而至�；颊唧w質(zhì)極差，面色蒼白而晦暗滯濁，精疲力乏，不能勝任家務(wù)，洗碗或洗菜不能一次性完成，中間必歇息上床躺一會兒，然后繼續(xù)將其洗完。家居六樓，上下樓力不從心，中途須停歇，說話語聲低微，有氣無力。一派氣血皆虛之象。情緒悲觀，時時顧慮其命不長（據(jù)西醫(yī)說腎移植患者五年存活期僅50%)，難以將五歲的兒子撫養(yǎng)成人，時有托孤之念。 初診2007年7月22日，患者自述頭痛、視力急劇下降，視物不清，不能看書報，一看就頭暈，眼前昏渺霧障，伴有黑影星條狀物飛閃。生化指標(biāo)，血肌酐105，血色素9g，血尿。又述，夜寐多夢、夜間咽干口渴必須喝開水。刻診：脈細數(shù)，沉取有力，舌紅且干，苔白膩大便干結(jié)，二、三日一行，診為肝郁內(nèi)熱，氣血皆虛的本虛標(biāo)實之證�；颊咝欧钗麽t(yī)之說，拒絕一切能提高免疫力的中藥物。據(jù)此，我以升降散合八珍湯加減治之，藥量為常用量的三分之一。 二診，2007年7月25日，服藥三劑，頭痛已除，余證不減。以本虛標(biāo)實之證治之無效，改弦更張，運用趙紹琴教授的腎病新論，慢性腎病非虛之說，以實熱證、血瘀證論治，用涼血、活血化瘀之法，為兼治白內(nèi)障之疾，化裁丹桅消遙散，意在兩病同治，處方：荊芥炭8g，防風(fēng)6g，蘇葉8g，丹參12g，茜草8g，生地榆8g，炒槐花10g，白茅根12g，蘆根15g，小薊10g，熟軍3g，柴胡6g，白芍8g，炒山桅6g，枸杞8g，石菖蒲8g，丹皮4g，炙甘草4g三劑，同時囑患者每日步行或騎自行車1-2小時，堅持清淡飲食，忌蛋類、豆制品、動物內(nèi)臟之類的食品。 患者遵醫(yī)囑，清淡飲食，忌蛋白和日步行1-2小時，服藥三劑，自覺視力明顯好轉(zhuǎn)，體倦稍減，氣力稍增。藥已見效，囑原方繼服。 三診,2007年8月21日，患者服二診方，初服三劑有效，續(xù)服六劑乏效，自述視力未再提高，體力改善不明顯。究其原因是患者服抗排異西藥之故，西藥的負面作用，抵消或削弱中藥的祛邪能力。為此，須加重中藥量與西藥抗衡。原方增減：荊芥10g，防風(fēng)8g，丹參18g，茜草12g，生地榆12g，白茅根20g，小薊12g，柴胡6g，白芍8g，炒山桅6g，枸杞10g，石菖蒲10g，丹皮10g，菊花6g，石斛10g，炙甘草10g，三劑。 服此方甚適，此后的兩個月，加減此方，患者共服三十余劑，視力又明顯提高，可以看書報半小時而不感頭暈，能勝任家務(wù)活，可以從事一般強度的工作�？缸孕熊嚿舷铝鶚�，不覺吃力。去年10月，患者搬家一次，從原住的六樓搬至彼地的六樓，家具和日常衣被（大小包袱三十余個)均由其本人收拾打理，足以證明患者體力恢復(fù)得不錯，血肌酐從105降至88，接近正常，血色素稍有提高，與服中藥前比較，判若兩人，親朋好友見了為之驚喜。 停服中藥八個月后，08年6月7日，患者再次請診，述自己食欲不振，腰痛，體倦乏力，是脾虛腎虧之證，舌脈比較正常�；颊叩牟「谀I，禍根是抗排異西藥。治遵原法，從涼血活血化瘀入手，兼健脾補腎，三診方加減，荊芥炭8g，防風(fēng)6g，丹參15g，生地榆8g，白茅根10,白術(shù)8g，茯苓8g，陳皮6g，炙草6g,川斷10g，桑寄生10g，白芍10g，杞子10g三劑。服藥三劑，一周后患者來電話說諸癥大改善，已舒無所苦。囑她如遇類似情況，可以續(xù)服數(shù)劑。移植腎慢性腎病的治療體會：首先，準(zhǔn)確辯證和用藥是獲效的首要原因。本例初診辯證為肝郁內(nèi)熱，氣血皆虛的本虛標(biāo)實證，服藥三劑不效，后遵趙紹琴授的腎病新論，慢性腎病非虛之說，重新辯證，將其辯為實熱血瘀證，以涼血，活血化瘀法治之而獲效。本案以實熱血瘀證論治基于下述的辯證。一、長期服用抗排異西藥是導(dǎo)致移植腎慢性腎病和白內(nèi)障的根源。所謂抗排異就是用西藥（環(huán)孢素A、驍悉、激素美卓樂)抑制、降低自身的免疫力，抑制人體對移植腎的排斥作用。這對延長患者的存活期有重要意義，但是此類藥物嚴(yán)重損害肝腎功能，其毒素是導(dǎo)致移植腎慢性腎病、白內(nèi)障，長期血尿的根源�；颊叻古女愃幬飼r間越長，體內(nèi)積聚的毒素也越多，即邪毒越深，是實邪之病也。二、從癥狀上看，患者有夜寐多夢，大便干結(jié)，咽干口渴等，皆熱盛之象。三，從面色看，患者面色蒼白而晦暗滯濁，病愈重，色愈濁，是血分瘀滯之象。四，從舌象看，舌紅且干，苔白膩，是濕熱瘀于營血之證。五、從脈象看，細數(shù)而沉取有力，是邪蓄成毒之象。六、患者視力急劇下降，視物霧障，是肝郁熱伏，阻滯脈絡(luò)之證。七、患者血肌酐陽性，是邪入血分的標(biāo)志。長期血尿更是血瘀的見證。據(jù)此七條，辯證為實熱血瘀證，以涼血活血化瘀的方藥，甚為合拍，故服三劑而收良效。 其次，堅持中藥辯證治療，堅持清淡飲食，忌蛋白，堅持運動鍛煉是治療慢性腎（包括移植腎)病的三大法寶。不知從何時始，對慢性腎病的治療多以虛證治之。醫(yī)者一見患者面色蒼白，神疲乏力，腰酸腿軟等虛弱癥狀，即看作是腎虛，常用六味、八味、左歸、右歸之類。結(jié)果是癥不減，越治越“虛”，病無愈期。古人云：“大實如贏狀，至虛有盛候”，是說癥狀和病的本質(zhì)存在著不一致性。慢性腎病“贏狀”的虛弱癥狀，掩蓋了多熱多瘀的“大實”病機。本案的初診就是被“贏狀”所迷惑。而辯錯證，用錯藥的。趙紹琴教授指出：慢性腎病的基本病機可定為風(fēng)濕熱邪深入營血，絡(luò)脈瘀阻，其病屬實非虛，多熱多瘀。治療大忌溫補，當(dāng)以涼血化瘀為基本治則，隨證施治，可望獲得較好療效。本案二診時，重新辯證，從色、舌、脈、癥多方面細辯，最終診為實熱血瘀證，且以涼血化瘀的方藥施治而獲效，這是應(yīng)用趙教授腎病新論慢性腎病非虛學(xué)說，驗之臨床又一成功案例。 尿蛋白陽性是慢性腎病的特征之一。大量的蛋白從尿中丟失，西醫(yī)的對策是鼓勵患者高蛋白飲食。這種高蛋白的飲食原則，被視為治療腎病的必不可少的重要措施。亦為不少中醫(yī)接受，更為患者奉為救命法寶。從臨床效果看，高蛋白飲食，加重了已受損傷的腎的負擔(dān)，對腎功能的修復(fù)，無益而有害。溫補法的中藥治療，加上高蛋白飲食對慢性腎病患者來說無疑是雪上加霜。采用清淡飲食，限制蛋白攝入，有助于減輕腎臟負擔(dān)，有利于受害腎臟的修復(fù)。 堅持運動鍛煉，鼓勵慢性腎病患者適度運動，每日堅持步行一、二小時或騎自行車，則有助于腎功能的恢復(fù)。中醫(yī)理論認為恒動是自然界的基本規(guī)律，人體的內(nèi)環(huán)境，無處不動，無時不動，動則血暢，靜則血滯。堅持適度運動，促使臟腑氣血流暢才能充分發(fā)揮藥物的治療作用，清除血中瘀滯，加快邪毒排出，從而促進腎功能的修復(fù)。本例治驗，患者積極配合，恪守和運用此三大法寶而終獲良效。 再次，移植腎腎病和非移植腎腎病的中醫(yī)治療大致相同。用于非移植腎之病的理、法、方、藥，均可以用于移植腎腎病的治療，未見不良反應(yīng)。本案是實熱血瘀證，患者拒絕參、芪、歸之類的補益藥不能用，否則犯實實之戒。08年6月7日方中的白術(shù)、白芍、杞子等補益肝脾的藥物，用之未見不良反應(yīng)，卻收改善癥狀之功。 與治療非移植腎腎病不同的是，治療移植腎腎病既要與體內(nèi)現(xiàn)存的邪毒較量，又要與服抗排異藥而不斷增添的病毒抗衡，因此用藥量宜重。為了避免因用藥重而可能引起的不良反應(yīng)，用藥宜從輕至重，逐步加大用藥量，增大祛邪力度，使正勝邪退病向愈。最后，本例患者的療效主要表現(xiàn)在體力增強，從不能勝任家務(wù)到能承擔(dān)一切家務(wù)，乃至能完成一般強度的工作。睡眠改善，從夜寐多夢到少夢眠安。視力恢復(fù)提高，從不能看書報，視物不清到能看書報，視物較清。二便暢行正常，咽干口渴消失等方面，從生化指標(biāo)看，血肝酐從105降至88，接近正常范圍，但未能使其陰性，血尿時有時無，未能全愈，白內(nèi)障癥狀改善卻不能完全向愈，究其原因是患者不能斷絕服抗排異藥物，病根未能鏟除。按患者的話說：停了西藥，命就沒了。禍根不絕，病根乃在，愈期無望矣。 林鴻津
我六十歲之前，血壓水平都是正常的。六十歲以后，我的股骨頭壞死的病漸漸地惡化，高血壓癥悄然地降臨我的身上，約在四年前，在連續(xù)監(jiān)測的三個月內(nèi)，收縮壓（俗稱上壓)都維持在170-180mmHg，舒張壓（欲稱下壓)都維持在95-100mmHg，對照高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)三周收縮壓超過140，舒張壓超過90，即可確診。我顯然已經(jīng)患上高血壓癥了，真是禍不單行。當(dāng)時我不懂中醫(yī)，不能用中藥治自己的病。又不贊同甚至厭惡長服西藥降壓藥控制血壓的方法：一是由于西藥降壓藥的依賴性，一經(jīng)服用，必須不間斷地服用，不可中斷。我見過這樣的報導(dǎo)：一高血壓患者，連續(xù)服用五年降壓藥，僅僅中斷三個月，血壓反彈上去比原來的還高。二是西藥降壓藥的抗藥性。服用某種降壓藥一個時期，藥效將下降，為故？人體對此藥產(chǎn)生了抗藥性，必須選用別的降壓藥。三是由于西藥降壓藥的副作用大，有的患者不能耐受。而且長期服用降壓藥，隱患無窮。極而促使血栓的形成，從而惡變?yōu)槟X溢血和冠心病等危重病癥。但是，急則治標(biāo)啊！無奈之下，我還是選擇服降壓藥控制血壓。為慎重起見，我多次訪問長服降壓藥的病友。他們說：初服者宜選用降壓藥力稍低的，我便選藥力低且價格也低的硝苯地平給自己服用，血壓暫時地得到控制，但不能停藥，因為這是治標(biāo)不治本的藥。為了治高血壓病，更是為了治日益惡化的股骨頭壞死癥。在多年求治未果的情況下，下決心自學(xué)中醫(yī)，隨著中醫(yī)知識的積累，漸漸地對自己的高血壓病有了新的認識。中醫(yī)理論認為：一種病由于另一種�。ㄔl(fā)病)而引發(fā)的，稱為繼發(fā)病，我的高血壓病是由股骨頭壞死癥引發(fā)的，所以高血壓病是繼發(fā)病，股骨頭壞死是原發(fā)病。對繼發(fā)病的治療應(yīng)以治原發(fā)病為主。原發(fā)病治好了，繼發(fā)病也將隨之治愈。因此，要治自己的高血壓病必須治愈股骨頭壞死癥。于是，我積極地翻閱資料，尋找那些兩病兼治的中藥，并在自己處方的湯藥中配入。說來也怪，三個月后，血壓回復(fù)平常，高血壓病得到有效控制，西藥硝苯地平就停服了。血壓雖正常了，但股骨頭壞死癥 卻無大的起色。我心里明白，此癥不愈，高血壓病隨時都可能東山再起。為了治療股骨頭壞死癥和控制可能復(fù)發(fā)的高血壓病，我自制了兩病兼治的驗方，將白芍、甘草、牛膝、元胡四味中藥煎湯代茶。半年后，股骨頭壞死癥及以控制，扭轉(zhuǎn)了不斷惡化的趨勢，一年左右，病情大有改善，原來撐雙拐行走還痛得咬牙的我，終于可以棄拐慢步行走了，而高血壓病也悄然告失了，未見死灰復(fù)燃。三年來，我養(yǎng)成每天自測血壓的習(xí)慣，上壓多都120-140mmHg之間，下壓多在70-80mmHg之間，有時上壓降至120以下，下壓降至60~70之間，我嫌其血壓偏低，在上述的驗方中加入少許黃芪（每次約10g)同時煎湯代茶，血壓就像聽話的乖孩子，又回到比較理想的水平上。－－－－－－－－－－－--------
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