黃煌教授臨證病案:20070038眩暈頻發(fā)案

Z/RL，女，37歲。患者形體壯實，皮膚較白。2001年患者因子宮肌瘤行子宮全切術，父母均血糖偏高�；颊哂�2006年5月13日初診。近來眩暈頻發(fā)，半個月一次，每以接觸或離開枕頭時為多。常有頭痛，春夏之交多有發(fā)作，掛水后不能緩解，自覺病情嚴重�；颊吣烤Τ溲�，口唇易皰疹。肩膀酸痛，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時有燒灼感。左少腹按之疼痛，喜苦食。周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關。半年來感冒4次，夜間高燒，伴有出汗多。舌暗紅質堅老，苔薄膩。
（請您處方，說明理由，并談談您對所選處方的認識)

發(fā)病具有季節(jié)性和周期性以及癥狀多在柴胡帶，考慮使用柴胡類方；患者形體壯實，目睛充血，口唇易皰疹，容易煩躁，容易胃中不適疼痛，時有燒灼感，左少腹按之疼痛，舌暗紅質堅老，苔薄膩，考慮大柴胡湯；患者目睛充血，左少腹按之疼痛，夜間高燒為有淤血，為桂枝茯苓丸證。因此為大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

黃連征明顯，
黃連 黃芩 梔子 黃柏 連翹 赤芍

大柴胡湯加葛根，川芎，黃連，連翹

眩暈頻發(fā)，半個月一次，周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關，這些可看作柴胡湯證的往來寒熱范疇。目睛充血，口唇易皰疹，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時有燒灼感，舌暗紅質堅老，內(nèi)有伏火，可看作瀉心湯證。就不知睡眠和大便情況怎樣？
考慮用小柴胡湯+梔子厚樸湯+黃連、連翹

丹梔逍遙散加四物湯加減.
有明顯的肝郁化熱的征象.有血瘀表現(xiàn).

引用——“常有頭痛，春夏之交多有發(fā)作，掛水后不能緩解，自覺病情嚴重�；颊吣烤Τ溲�，口唇易皰疹。肩膀酸痛，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時有燒灼感。左少腹按之疼痛，喜苦食。周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關。半年來感冒4次，夜間高燒，伴有出汗多。舌暗紅質堅老，苔薄膩。”少陽證肝郁氣滯，郁熱化火上犯目胞。黃連溫膽湯加柴胡香附。

同意六樓

我比較贊同1樓和4樓的分析，只是不知憑”左少腹按之疼痛“即判定為桂枝茯苓丸證是否合理
另外常有眩暈、頭痛可否認為是水飲上逆的表現(xiàn)，加苓桂劑？
柴胡加龍骨牡蠣湯加葛根、黃連

黃師處以大柴胡湯合三黃瀉心湯方：柴胡12克，黃芩10克，制半夏10克，枳殼12克，白芍12克，制大黃6克，黃連3克，干姜5克，紅棗20克。因路途遙遠，患者07年3月來就診時說此藥甚靈，服用后舒適，諸癥均明顯好轉，藥后眩暈僅秋天小有一次，頭痛未作，近日發(fā)現(xiàn)血壓偏高140/90mmHg。害怕眩暈發(fā)作，希望繼續(xù)調理，黃師給與原方以調整體質狀態(tài)。

請教“目睛充血”這項指征，提示的診斷意義？它在哪些方證或藥證中易出現(xiàn)？

方證相應的證不是單個癥狀

方證相應的證，是證據(jù)的意思，是安全有效地使用某方的證據(jù)。
經(jīng)方治病針對的不是單個的癥狀，而是隱藏在癥狀背后的規(guī)律性的東西，這些規(guī)律不是虛無的病機概念，而是黃師一直所強調的客觀實在的、看得見摸得著的證據(jù)，具體包括疾病和體質兩個方面。

關于目睛充血

目睛充血是一個癥狀，要解析這個癥狀，必須要結合疾病和體質兩方面內(nèi)容。首先需要我們鑒別診斷出患者的疾病以及判斷出患者的體質狀態(tài)，兩者不可偏廢，然后再去探尋一張既能對疾病有效，同時又能對體質安全的配方。

目睛充血主要包括紅眼和眼底出血兩個方面。讓我們先來了解一下其病因。

紅眼的病因很多，生理性原因如酒后，盛怒或情緒激動時的眼睛發(fā)紅，病理情況下最常見的是炎癥，包括細菌、病毒、衣原體等而引起的結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、沙眼病發(fā)急性感染，虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎等，全身傳染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等都可引起眼睛的炎癥和充血。外界的非細菌性刺激因素如花粉、灰塵等可引起過敏性結膜炎、角膜基質炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎等過敏性疾��；眼內(nèi)壓或眶內(nèi)壓力增高可引起血液循環(huán)障礙而局部淤血，常見于閉角型青光眼急性發(fā)作期，眶內(nèi)占位性病變。外傷和局部新生物也能引起紅眼。

眼底出血指脈絡膜或視網(wǎng)膜出血，其與血管壁狀態(tài)、血液成份以及血流變化均有密切的關系。常見的病因，包括眼部病變和全身系統(tǒng)性疾病兩個方面。眼部病變有炎癥性如視網(wǎng)膜脈絡膜炎、視乳頭炎等，視網(wǎng)膜血管病變，高度近視而致的黃斑變性出血，眼外傷、視網(wǎng)膜撕裂等。全身系統(tǒng)疾病包括糖尿病、高血壓、動脈硬化，血液病，顱內(nèi)疾病如視乳頭水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，急性發(fā)熱及感染性疾病如瘧疾、肺炎、敗血癥等，另外系統(tǒng)性紅斑狼瘡，藥物如某些抗凝藥和青霉胺等均可引起眼底出血。

研究不同體質患者在具體某一疾病中的方證表現(xiàn)是經(jīng)方研究中非常重要的內(nèi)容。下面結合黃師經(jīng)驗，談談“目睛充血”在不同體質患者中的選方治療，僅供大家參考。

目睛充血常見于以下體質及方藥

1)實熱性體質：防風通圣散體質，大柴胡湯體質，三黃瀉心湯體質
防風通圣散可預防春天的溫病，對于病毒性結膜炎、感冒、肺炎、流腦等可以參考使用；
大柴胡湯適用于形體壯實、食欲旺盛的中老高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化、高血粘度患者的眼��；
三黃瀉心湯適用于出血性疾病的防治及感染性疾病的治療，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、某些血液病、敗血癥等患者的眼部出血的預防和治療。

2)瘀血型體質：桂枝茯苓丸等
桂枝茯苓丸能改善血液循環(huán)，降低血粘稠度，對于高度近視而致的黃斑變性出血，眼外傷、視網(wǎng)膜剝離、撕裂等血液流變學發(fā)生異常的眼部疾病有很好的作用。

3)風熱型：多用小柴胡湯加山梔子、黃柏、連翹等
小柴胡湯在目睛充血中可用于病毒細菌性以及與免疫性相關眼病的治療。如細菌、病毒、衣原體等而引起的結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、沙眼病發(fā)急性感染，虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎等，全身傳染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等，急性發(fā)熱及感染性疾病如瘧疾、肺炎、敗血癥等，另外系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疾病遷延，低燒纏綿，屬于小柴胡湯“往來寒熱”的范疇，故亦可使用小柴胡湯治療。

4)濕熱型體質：龍膽瀉肝湯、清利濕熱方等
濕熱型體質，其人一般體格較強健，營養(yǎng)狀況較好，面部有油光，易目睛紅腫或多眥，唇舌暗紅，皮膚可見搔癢、發(fā)紅或流黃水。其人常自覺口渴，身熱而沉重。小便量少色黃，常有尿路感染，見尿頻、尿急、尿痛等。常有關節(jié)紅腫熱痛，或下肢的浮腫，婦人多見帶下量多色黃，舌苔多薄黃或黃膩。
在眼科疾病中多表現(xiàn)為兩眼充血明顯而分泌物粘稠而味重量多，呈淋漓狀，多見于眼部的細菌、病毒性感染，如結膜炎、角膜炎、沙眼等。

5)水飲上沖：五苓散，苓桂術甘湯等
目紅充血可看作桂枝所主的氣上沖范疇，故五苓散等苓桂劑有使用的機會。常見疾病有垂體腫瘤、急性青光眼、中心性漿液性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭水腫、青少年假性近視等，具體表現(xiàn)為眼睛充血而疼痛不適，伴有頭暈頭痛，惡心嘔吐，動悸，口渴而小便不利等。

本論壇有黃波這般熱情的斑竹真是太幸福了，謝謝黃波

不必客氣，大家的參與也給了我不少啟發(fā)，我也要謝謝大家！

太詳盡了，謝謝，謝謝！

為什么要加干姜？黃師用干姜有什么規(guī)律？望黃波老師賜教

引用第16樓zhaowenhua于2007-07-05 21:19發(fā)表的  :
為什么要加干姜？黃師用干姜有什么規(guī)律？望黃波老師賜教

客氣了，我也是學生。
黃老師常用干姜紅棗嬌味護胃。

黃波的分析乃黃教授之真?zhèn)?直得我們學習,非常感謝他.

干姜代生姜，主要是藥房不備生姜之故。自煎者多用生姜。

引用第17樓黃波于2007-07-05 22:42發(fā)表的  :
黃老師常用干姜紅棗嬌味護胃。

是否也有調和營衛(wèi)之意？

是吧,干姜可以代生姜應用嗎?請指點.

如果病人自己煎藥，可以讓病人自加姜棗。

受益不少

謝謝分享.

謝謝分享.

學海無涯啊

謝謝分享！�。。。。。。�！

名師出高徒。

謝謝．

好書不厭百回讀，個中精義子漸知！此言果不虛也��！

有書真富貴，無事小神仙！

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三黃大柴胡湯，方子像對了，不過本人量開大了

大柴胡湯合黃連解毒湯加連翹30

受益不淺

接觸黃師的理論不久，但深受啟發(fā)，能有幸接觸到這樣一個平臺是我的榮幸

知無不言言無不盡，黃師有黃波兄真乃如虎添翼

細究黃師的處方 大柴胡湯合半夏瀉心湯更貼切一些

感謝分享.

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