李賽美教授淺談
糖尿病及其并發(fā)癥六經(jīng)辨治思路
李 賽 美(
廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,廣州510405)
筆者將《
傷寒論》六經(jīng)辨證體系融入糖尿病整體、全程辨治過程,取得一定臨床療效,現(xiàn)將辨治思路略述如次,旨在拋磚引玉,請同道斧正。
立論依據(jù)
《傷寒論》理法方藥一脈貫通,除對外感病外,于疑難雜證的辨治亦具有重要指導價值。其六經(jīng)辨證雖是主要反映外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸,但由于外感與內(nèi)傷常兼夾,且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連,故六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系[1 ] ,是所有辨證體系的基礎(chǔ),“六經(jīng)詮百病”,因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑,外連皮毛、肌肉、筋膜,是氣血、津液、水火、陰陽運行之通道,同時將人體自身、人與外界有機地融為一體,故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。
糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,其急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器,因而是一種全身性疾病。臨床上可以用“六經(jīng)”傳變規(guī)律辨治相關(guān)病證,其優(yōu)勢在于以下幾方面。
①糖尿病進程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān),糖尿病由初發(fā)至中期而晚期,與六經(jīng)病之由表入里,由輕轉(zhuǎn)重,由腑傳臟,由實及虛,由熱轉(zhuǎn)寒之動態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性; ②六經(jīng)病變證,往往表里相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜,更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復雜的病癥特點; ③糖尿病病變部位涉及面廣,損及多器官、多層面,作為全身性疾病,與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應(yīng)性; ④《傷寒論》中八法之運用,尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用、攻補兼施、表里同治之大法,經(jīng)方加減及合用之靈活性,為糖尿病及合并癥辨治帶來巨大的運用空間,是其他辨證體系所不能比擬的。
運用思路
1. 從六經(jīng)辨證切入 六經(jīng)與臟腑相關(guān),按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法,六經(jīng)辨證在糖尿病辨治的運用,大體言之,糖尿病合并皮膚、肺部或
尿路感染,或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者,病在表、在皮毛,可歸屬于太陽病;三消癥明顯,多飲多食多尿、體重下降,或合并腸道感染者,病在肌肉、在胃腸,可歸屬于陽明病;合并
抑郁癥、或
脂肪肝、肝臟疾病者,病在經(jīng)脈、在肝膽,依據(jù)病情輕重,部分可歸屬于少陽病部分,部分歸屬于厥陰病;合并胃腸植物神經(jīng)損傷,證實者,可歸屬于陽明病,證虛者可歸屬太陰病;合并心
腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下幾方面。
1.1 太陽病 合并外感病之急性階段,病在皮毛、在表、在肺,如糖尿病合并
上呼吸道感染,或老慢支
肺氣腫合并感染者,或合并周圍神經(jīng)病變之輕者。“其在表者,汗之可也�！备鶕�(jù)病情寒熱虛實之不同,其辨證有:傷寒表實之
麻黃湯證,中風表虛之
桂枝湯證,表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證,外寒內(nèi)熱之
大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證,外寒內(nèi)飲之
小青龍湯證,太陰兼太陽之桂枝
人參湯證,太陽少陽合病之
柴胡桂枝湯證,太陽與少陰兩感之麻黃
附子細辛湯證、麻黃附子
甘草湯證,合并尿路感染之
五苓散證。
1.2 陽明病 合并外感病之極期階段,病在肌肉、胃腸,或合并胃腸植物神經(jīng)病變之實者。如多飲多食,形瘦乏力之
白虎加人參湯證、
竹葉石膏湯證,大便燥結(jié)之承氣湯證、
麻子仁丸證,或瘀熱燥結(jié)之
桃核承氣湯證,下焦?jié)駸帷⑿”悴焕?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2010/20100421220438_323507.shtml" target="_blank">豬苓湯證,心煩抑郁之
梔子豉湯證,
大腸濕熱下利之
葛根芩連湯證,合并肝損害有濕熱之
茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃
連翹赤小豆湯證,胃
熱痞滿之
大黃黃連瀉心湯證。
1.3 少陽病 合并外感病之亞急性階段,或病在肝膽,或合并抑郁癥者。合并膽道感染之
小柴胡湯證,抑郁兼大
便秘結(jié)之
大柴胡湯證,大便稀溏之柴胡桂枝干
姜湯證,抑郁重之柴胡加龍牡湯證,兼大腸濕熱下利之
黃芩湯證。
1.4 太陰病 合并外感病之后期階段,或病在脾胃,合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽不足,寒濕內(nèi)阻之理中湯證,氣虛氣滯腹脹之
厚樸生姜半夏甘草人參湯證,脾虛水停之
苓桂術(shù)甘湯證,
氣血虛弱之小建中湯證,兼
腹痛之桂枝加
芍藥湯證、桂枝加大黃湯證,兼寒濕發(fā)黃之
茵陳五苓散證、茵陳術(shù)附湯證。
1.5 少陰病 糖尿病中后期、或危重期,病在心腎,常合并心、腎功能不全,或合并中風后遺癥。如
心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘
草龍骨
牡蠣湯證、桂枝加桂湯證,
腎陽虛之
茯苓四逆湯證、附子
干姜湯證、四逆湯證、真武湯證,合并抑郁、
失眠、眼底出血之黃連
阿膠湯證,合并尿路或腸道感染之
豬苓湯證。
1.6 厥陰病 糖尿病合并抑郁癥、或合并肝病、或合并周圍神經(jīng)病變、或有
更年期綜合征者。如肝胃氣滯之
四逆散證,寒熱錯雜之
烏梅丸證、麻黃
升麻湯證、干
姜黃芩黃連人參湯證,血虛寒凝之
當歸四逆湯證,厥陰肝寒之
吳茱萸湯證,陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之
芍藥甘草湯證,陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證,厥陰熱證下利之
白頭翁湯證。
此外,以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之
附子瀉心湯證,以腹痛為主
上熱下寒之
黃連湯證,以下焦蓄血為主的抵當湯證,以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之
小陷胸湯證,以
懸飲為主的
十棗湯證,水熱互結(jié)之
大陷胸湯證、大陷胸丸證等,諸多方證尚難以臟腑定位,但以法歸類,在糖尿病診療中均具有指導作用。
2. 從糖尿病切入
2.1 糖尿病全程辨治 目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證并不囿于古代“三消之說”,而從臨床實際出發(fā),依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)、學術(shù)師承及經(jīng)驗積累之不同,形成了不同流派或?qū)W說。如:主白虎加人參湯證之“陰虛燥熱說”,主葛根黃芩黃連湯證之“濕熱說”,主
桃核承氣湯證之“瘀熱說”,主茯苓四逆湯證之“陽虛說”,主四逆散證之“肝郁說”等。其學說以一為主,或二三組合,同時結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端,但無一不以《傷寒論》方證為立足點,并獲得良好療效,實為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。一般而言,糖尿病初發(fā)期,往往多由體檢發(fā)現(xiàn),患者尚無特殊不適,偶爾問及,方感覺體質(zhì)量下降,或口渴多飲�；颊唧w質(zhì)較實,年紀較輕,病在胃、腸、膽、膀胱之腑。中期,一般患糖尿病5 年以上,或初次發(fā)現(xiàn)血糖高,但癥狀已存在多年,或由于慢性并發(fā)癥,檢查時方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟,多虛實夾雜。后期,病程多在10 年以上,往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭,如
腦出血、
心肌梗死、心衰、腎衰、失明、糖尿病足等,病重在肝腎心脾肺之臟,以虛為主,或虛中夾實。
2.2 并發(fā)癥階段辨治
2.2.1 大血管病變�、俟谛牟�:從證候言,以
心悸、胸悶甚或氣促為主;從病機言,主心陰陽虛損,邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列,如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣
龍骨救逆湯、桂枝加桂湯;脾虛有苓桂系列,如苓桂術(shù)甘湯、
苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯;腎陽虛有姜附系列,如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯;心陰陽兩虛之
炙甘草湯;氣血不足,邪氣內(nèi)擾之小建中湯;心陽受損,兼表邪未盡之桂枝去
芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯;氣機郁滯之四逆散;熱擾心膈之梔子豉湯。②腦中風后遺癥:從病機言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當湯;從病證言,主
眩暈者,脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯,腎虛水泛有真武湯,肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯;痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。③糖尿病足:以下肢疼痛、麻木、拘攣為主,血虛寒凝有
當歸四逆湯,陽虛寒盛有真武湯、附子湯,陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯,肝陰不足有芍藥甘草湯。
2.2.2 微血管病變�、倌I病:從病證言,以全身浮腫、小便減少為主,病機責之于
脾腎陽虛,不能制水。腎虛水泛之真武湯,脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓
白術(shù)湯,兼外感有
麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。②眼底病變:從病機言,兼
水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散;兼出血者有
黃連阿膠湯。從病證言,氣郁有小柴胡湯、四逆散,瘀熱有桃核承氣湯。③心肌病變: 臨床表現(xiàn)為心悸,甚或氣促、水腫,可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。
2.2.3 小血管病變�、僦車窠�(jīng)病變:表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木或灼熱感。血虛寒凝者有當歸四逆湯,氣津不足者有
桂枝新加湯,陽虛寒凝有附子湯、四逆湯,肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。②內(nèi)臟植物神經(jīng)病變:合并胃輕癱,表現(xiàn)為胃
脘痞滿者,寒熱錯雜有
半夏瀉心湯、
生姜瀉心湯、
甘草瀉心湯,
胃熱為主有大黃黃連瀉心湯,兼腎陽不足者有附子瀉心湯,氣虛氣滯有
厚樸生姜半夏甘草人參湯,脾虛兼痰濕者有旋覆
代赭湯,脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯,胃虛停水有苓桂甘姜湯;合并神經(jīng)源膀胱,表現(xiàn)為小便不利,偏寒有五苓散、真武湯,偏熱有豬苓湯,氣郁有小柴胡湯、四逆散;合并心臟植物神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為心悸者,多氣陰不足或陰陽兩虛,兼夾肝郁,即炙甘草湯與四逆散合方運用。
2.2.4 脂肪肝 從病機言,多為肝氣郁滯,兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證,或小陷胸湯證之類。
2.2.5 感染 合并肺部感染咳喘,熱者有麻杏甘石湯,寒者有
小青龍湯、桂枝加厚樸
杏子湯,濕熱者有葛根芩連湯;合并上呼吸道感染
發(fā)熱者,辛溫解表有
麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯;合并腸道感染下利,寒者有
葛根湯、
桂枝加葛根湯,熱者有
黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯,虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類,陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯;尿路感染,小便不利,寒者有五苓散,熱者有豬苓湯,氣郁者有四逆散、小柴胡湯。
2.3 常見證候辨治 ①抑郁:“木郁達之”,臨床以疏肝、潛鎮(zhèn)為常法。然疏泄太過則耗氣,鎮(zhèn)逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本,貴在通補,即補而不滯,行而不散,其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方,多與補氣、溫陽、養(yǎng)肝、滋腎諸法合用。②失眠:根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同,審證求因,審因論治。如郁熱者有梔子豉湯,氣郁者有柴胡加龍牡湯,胃氣不和有
旋覆代赭湯,痰熱者有小陷胸湯,陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯,腎陰不足、心火獨亢者有黃連阿膠湯,心陽虛有桂甘龍牡湯,腎陽虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯,營衛(wèi)不和用桂枝湯。③饑餓:胃熱者用白虎加人參湯,
胃寒者吳茱萸加生姜湯。④
關(guān)節(jié)痛:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,病邪經(jīng)皮毛而入,次之肌肉,次之筋骨,次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期,以祛邪為要,尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、
桂枝加附子湯、
柴胡桂枝湯等,均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結(jié)有附子湯,血虛寒凝有當歸四逆湯,熱盛有白虎加桂枝湯。
《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導源泉,臨床是中醫(yī)的生命所系。從臨床實際出發(fā),初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架,融臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證于一體,對于拓展中醫(yī)經(jīng)典臨床運用領(lǐng)域,進一步提高療效,促進中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠的意義
