默克家庭診療手冊:第61節(jié)　疼痛

疼痛是一種令人痛苦的感受，它表明機體將要或已受到損害。

痛覺起源于遍布全身的痛覺感受器，這些感受器將信號以電脈沖方式沿神經(jīng)纖維傳至脊髓，然后向上傳至大腦。有時信號傳到脊髓時會誘發(fā)反射反應(yīng)，此時，信號迅速由運動神經(jīng)纖維傳回到痛覺的起始部位，誘發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮。比如，手指不小心碰到高溫物體時出現(xiàn)的快速逃避反應(yīng)。痛覺信號傳至大腦后，只有當大腦對信號進行處理，并將其解釋為疼痛時，我們才會意識到疼痛的存在。

身體不同部位的痛覺感受器及相應(yīng)的傳導(dǎo)通路各不相同，所以痛覺性質(zhì)隨損傷部位及性質(zhì)不同而異。皮膚的疼痛感受器多且能傳遞明確的信息，比如損害的部位、性質(zhì)（刀割樣痛、鈍痛)；來自腸道的痛覺信息則有限且模糊，捏、割、燒都不易產(chǎn)生痛覺，牽拉和壓迫則可產(chǎn)生嚴重的疼痛，大腦很難分辨出疼痛的確切位置，而且疼痛往往是大片分布的。

由于疼痛可以向其他部位放射，身體某部位的疼痛并不表明病變一定在此處。牽涉痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)是身體不同部位的信號由同一神經(jīng)通路傳導(dǎo)至脊髓和大腦。比如，心肌梗死所致疼痛可能波及頸部、下頜、上臂或腹部，膽絞痛則可出現(xiàn)肩部疼痛。

不同人對疼痛的耐受力差異較大。某些人不能忍受小傷口或皮膚擦傷，而另外一些則可以忍受巨大的意外傷害或嚴重的刀傷。另外，對疼痛的耐受力與當時的心境、環(huán)境及個性有關(guān)。競賽中運動員處于高度興奮狀態(tài)，此時即便受到嚴重的挫傷也意識不到，比賽結(jié)束后會感覺到疼痛，若輸?shù)舯荣悇t疼痛會更明顯。

疼痛與年齡相關(guān)。老年人較少訴疼痛，這可能是體內(nèi)的變化使痛覺減退的結(jié)果，另一方面老年人對疼痛的忍受力可能強于年輕人。

疼痛的評估

疼痛可以是銳痛或鈍痛，呈間歇性或持續(xù)性，表現(xiàn)為搏動性痛或悶痛，發(fā)生在局部或者全身。有些疼痛難以言表。疼痛可以很輕或重至難以忍受。尚無驗證疼痛是否存在或到底有多嚴重的實驗室檢查。

為了準確地理解疼痛的性質(zhì)，醫(yī)生必須詢問病史。判斷疼痛的嚴重程度可以采用0分到10分等級評分（即最輕的評為0分，最重的為10分)。兒童則可讓其選擇相應(yīng)的面部表情（微笑、痛苦到痛哭)以達到相同的目的。醫(yī)生必須判斷疼痛是軀體性的還是心因性的。許多急慢性疾病（前者如外傷、燒傷、肌肉拉傷、骨折、韌帶扭傷、闌尾炎、腎結(jié)石、心絞痛等，后者如癌癥、關(guān)節(jié)炎或鐮狀細胞貧血)都可產(chǎn)生疼痛。然而精神性疾患（如抑郁癥、焦慮癥)同樣能產(chǎn)生疼痛，后者我們稱為心因性疼痛，而且精神因素可使軀體性疼痛加重或緩解。

醫(yī)生必須分清急性疼痛與慢性疼痛。急性疼痛起病急、持續(xù)時間短、嚴重者可伴有心跳加快、呼吸急促、血壓升高、出汗增多及瞳孔散大。慢性疼痛持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，通常不伴有心跳、呼吸、血壓及瞳孔改變，但常影響患者睡眠、降低食欲、造成便秘、減輕體重、對性生活失去興趣及抑郁。

疼痛的類型

疼痛的種類較多，主要類型有神經(jīng)病理性疼痛、手術(shù)后疼痛、癌性疼痛及心因性疼痛。許多疾病如關(guān)節(jié)炎、鐮狀細胞貧血、腸炎、艾滋病，可以主要表現(xiàn)為慢性疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛是由于神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常所致。由于病變干擾了正常的神經(jīng)信號，大腦對此種信號進行了異常的解釋。神經(jīng)病理性疼痛可表現(xiàn)為深部疼痛、燒灼樣疼痛或?qū)τ|覺過于敏感等。

感染，比如帶狀皰疹病毒感染可使神經(jīng)纖維發(fā)生炎性反應(yīng)，產(chǎn)生皰疹后疼痛，這是一種慢性燒灼樣神經(jīng)病理性疼痛，病毒感染后仍持續(xù)存在。

交感反射性營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy)是神經(jīng)病理性疼痛的一種，疼痛常伴有腫脹、出汗或局部血流量改變，或伴有組織改變，如萎縮或骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)僵直使病人不能彎腰或身體不能完全伸直。與交感反射性營養(yǎng)不良相似的一個綜合征是灼性神經(jīng)痛（causalgia)�？赡苁抢奂澳骋淮笊窠�(jīng)的損傷或疾病所致，是一種嚴重的伴有腫脹、出汗、血流改變等變化的燒灼樣疼痛。交感反射性營養(yǎng)不良及灼性神經(jīng)痛可通過特殊的神經(jīng)阻滯術(shù)（稱為交感神經(jīng)阻斷術(shù))治療（此種療法對其他疼痛無

效)，因而正確及時的診斷非常重要。

幻肢疼痛：神經(jīng)性疼痛最好的例子是幻肢疼痛，即某些失去上肢或下肢的人感到失去肢體疼痛。很清楚，失去的肢體不可能引起疼痛；確切地說是截肢部位的神經(jīng)引起疼痛。大腦把這種神經(jīng)信號曲解為來自截肢。

手術(shù)后疼痛

幾乎人人都有手術(shù)后疼痛的經(jīng)歷，這種疼痛為持續(xù)性，在活動、咳嗽、大笑、深呼吸及切口換藥時加劇。

手術(shù)后醫(yī)生通常給患者使用阿片類止痛劑，用法為每隔數(shù)小時一次，疼痛將要加重之前使用效果最佳。疼痛加重、病人做功能鍛煉或換敷料前可增大止痛劑劑量或加用其他止痛劑。醫(yī)生往往由于過分擔(dān)心阿片類止痛藥的成癮性而使不少患者止痛不充分，應(yīng)給夠藥物劑量。

護理人員及家庭成員必須對阿片的副作用保持警惕，常見副作用包括惡心、鎮(zhèn)靜作用及意識模糊。疼痛一旦停止，即應(yīng)減量或改為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛)。

癌性疼痛

造成癌癥疼痛的途徑較多：癌腫浸潤骨骼、神經(jīng)及其他器官引起身體不適或嚴重持續(xù)性疼痛；治療癌癥的某些措施如手術(shù)、放療也可引發(fā)疼痛；癌癥病人由于害怕疼痛而對痛覺過于敏感；癌癥患者和醫(yī)生過于擔(dān)心藥物成癮性而使用鎮(zhèn)痛藥劑量不足。

癌性疼痛最好是通過治療癌癥來緩解，手術(shù)切除腫瘤或化療使其萎縮常可減輕疼痛。其他緩解疼痛的手段也是需要的。

非阿片類藥物如對乙酰氨基酚或非類固醇抗炎藥療效通常較好。若療效不滿意應(yīng)給予阿片類鎮(zhèn)痛藥。長效阿片鎮(zhèn)痛劑能夠在兩次服藥間期使癥狀有相當長的緩解期且能改善患者睡眠，因而經(jīng)常使用。

阿片類鎮(zhèn)痛藥首選口服給藥，如不能耐受可經(jīng)皮或靜脈給藥，每隔數(shù)小時一次，但反復(fù)注射對病人來說很痛苦，可采用微泵持續(xù)性靜脈給藥，該方法還便于在需要時增加劑量。病人可通過一個按鈕來控制給藥，少數(shù)情況下阿片類鎮(zhèn)痛藥可以直接注入腦脊液以提高腦內(nèi)藥物濃度。

治療一段時間后，由于腫瘤長大或產(chǎn)生藥物耐受性，病人需加大阿片用量來控制疼痛。這時患者不應(yīng)害怕藥物會失去作用，也不應(yīng)害怕藥物成癮，因為癌癥若能被治愈，那么多數(shù)患者會較容易地戒除阿片，如果癌癥未被治愈，控制疼痛則最為重要。

心因性疼痛

疼痛多由軀體性疾病引起，醫(yī)生應(yīng)首先尋找疼痛的原因。某些人雖感受到持續(xù)不斷疼痛卻缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性損害。另有許多患者疼痛與損害程度不成比例。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，至少有一部分與心理因素有關(guān)。這些患者疼痛起因可能以心理因素為主或雖由軀體疾患引起但在疼痛程度及持續(xù)時間上因心理應(yīng)激而加重。心理因素導(dǎo)致的疼痛經(jīng)常表現(xiàn)為頭痛、下背部疼痛、面部疼痛、腹痛及盆腔內(nèi)疼痛。

心理因素導(dǎo)致的疼痛并不是假裝疼痛，也需要治療，有時需要心理學(xué)家協(xié)助治療。與其他慢性疼痛的治療方法不同，心因性疼痛治療方法因人而異，醫(yī)生必須根據(jù)病人情況確定治療方案。一些病人的治療重點要放在康復(fù)及心理治療，而另外一些則需要藥物及其他治療。

其他類型的疼痛

某些疾病，如艾滋病也可產(chǎn)生癌癥樣持續(xù)不斷的嚴重疼痛。此類疼痛的治療方法本質(zhì)上與癌性疼痛相同。

其他一些進行性或非進行性疾患也可以疼痛為主要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎多系關(guān)節(jié)磨損（骨關(guān)節(jié)炎)或由特定的疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)引起，是疼痛最常見的類型之一。關(guān)節(jié)炎疼痛可通過藥物、康復(fù)鍛煉及基礎(chǔ)疾病治療來控制。

疼痛的治療

很多鎮(zhèn)痛藥可以緩解疼痛，常用的鎮(zhèn)痛藥可分為三類：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及輔助性鎮(zhèn)痛藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥效果最佳，是治療嚴重疼痛的主要藥物。

阿片類鎮(zhèn)痛藥

雖然阿片類鎮(zhèn)痛藥可從另外的植物得到或在實驗室生產(chǎn)，但多從罌粟類植物提取，主要成分是嗎啡。這類藥物鎮(zhèn)痛作用強大但副作用較多，而且長期使用有耐受現(xiàn)象，長期服藥者不可驟然停藥，否則易出現(xiàn)戒斷癥狀。盡管如此，它仍不失為控制嚴重疼痛的有效手段，正確使用可避免副作用。

不同阿片制劑各有其優(yōu)缺點。嗎啡是典型藥物，可通過注射、口服及持續(xù)釋放口服劑給藥。緩釋劑可緩解疼痛8～12小時，在慢性疼痛治療中使用較廣泛。

阿片類鎮(zhèn)痛藥�？蓪�(dǎo)致便秘，尤其是老年人。輕瀉劑（常用的是刺激性輕瀉藥)如番瀉葉或酚酞預(yù)防性使用可防治便秘。

服用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛劑常導(dǎo)致嗜睡，這對某些患者是有利的，但對另外一些人卻有害，此時應(yīng)給予興奮劑，如鹽酸哌醋甲酯，以維持其清醒及警覺度。

疼痛患者伴惡心時，阿片類鎮(zhèn)痛劑可使惡心加重�？诜�、栓劑或注射止吐劑可預(yù)防或緩解癥狀，常用的止吐藥有滅吐靈、羥嗪和普魯氯哌嗪。

阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量過大可導(dǎo)致嚴重副作用，包括呼吸抑制至昏迷。靜脈注射阿片受體拮抗劑納洛酮可對抗上述副作用。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥

這類藥除對乙酰氨基酚外均為非類固醇抗炎藥（NSAID)，有兩條作用途徑：1)影響前列腺素系統(tǒng)（此系統(tǒng)在疼痛中有重要作用)；2)減輕疼痛伴隨的炎癥、腫脹及激惹癥狀。

阿司匹林是非類固醇抗炎藥的代表，至今已有100余年的使用歷史，最初從柳樹皮中提取，其作用機制最近才被研究清楚�？诜�阿司匹林可緩解疼痛，作用持續(xù)4～6小時。其副作用較多，可刺激胃，導(dǎo)致消化性潰瘍；影響血液凝固，有全身出血的傾向；極高劑量的阿司匹林可導(dǎo)致www.gydjdsj.org.cn/kuaiji/呼吸障礙。阿司匹林過量的最早癥狀www.gydjdsj.org.cn是耳鳴。

非類固醇抗炎藥顯效及持續(xù)時間差異較大。雖然藥物效力相當，但不同個體對藥物的反應(yīng)不同，某種藥物對某個特定患者有最佳鎮(zhèn)痛效果或副作用最小。

非類固醇抗炎藥物均有刺激胃粘膜的副作用，但除阿司匹林外發(fā)生率均較小，與食物同服或服用抗酸劑有利于減輕藥物對胃的刺激。米索前列醇（misoprostol)有助于預(yù)防胃激惹及消化性潰瘍形成，但藥物本身可引起惡心或其他不適。

·非類固醇抗炎藥

·阿司匹林 甲氯滅酸

·三柳膽鎂 萘丁美酮

·雙氯滅痛 萘普生

·二氟尼柳 噁丙嗪

·苯氧布洛芬 保泰松

·氟比洛芬 吡羅昔康

·布洛芬 雙水楊酯

·消炎痛 舒林酸

·酮洛芬 痛滅定

對乙酰氨基酚與阿司匹林、非類固醇抗炎藥不同，雖然也作用于前列腺素系統(tǒng)但位點不同，不影響血液凝固，不造成消化性潰瘍或出血�？煽诜�或栓劑給藥，鎮(zhèn)痛時間4～6小時，極量時有較大副作用，如肝損害。

輔助性鎮(zhèn)痛藥

輔助性鎮(zhèn)痛藥本身無鎮(zhèn)痛作用，主要用于治療疼痛以外的疾患，但在某種情況下可使疼痛緩解。如某些抗抑郁藥有非特異鎮(zhèn)痛效果，可用來治療多種慢性疼痛，包括腰背痛、頭痛及神經(jīng)病理性疼痛�？贵@厥藥如卡馬西平和某些口服局麻藥如脈律定常用于治療神經(jīng)病理性疼痛。輔助性鎮(zhèn)痛藥種類較多，療效較差的慢性疼痛應(yīng)反復(fù)試用各種輔助性鎮(zhèn)痛藥，以選出效果最佳的一種。

局麻藥

將局麻藥直接浸于傷口或傷口附近可減輕疼痛。此種方法可用來緩解外傷性疼痛。當慢性疼痛是某根神經(jīng)損傷所致時，將止痛藥直接注射在受損神經(jīng)可獲得持久的止痛效果。

含利多卡因的局麻藥（洗劑及軟膏)有時有止痛效果。含此種藥的嗽口液可緩解咽、喉部疼痛。

含有辣椒辣素（胡椒中提取)的藥物可緩解單純皰疹或骨關(guān)節(jié)炎所致的疼痛。

非藥物性鎮(zhèn)痛療法

除藥物外，很多其他治療可使疼痛緩解。治療原發(fā)疾病可消除或減少疼痛，如骨折復(fù)位加石膏固定，抗生素治療關(guān)節(jié)感染等均可使疼痛減輕。

將冷或熱的敷布置于疼痛部位也有助于緩解疼痛。某些新技術(shù)治療慢性疼痛效果不錯。超聲可以使深部組織加溫，故可以緩解肌肉損傷、肌腱炎癥導(dǎo)致的疼痛。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS)對某些疼痛有效。

針刺鎮(zhèn)痛雖然機制不清，且尚受到專家的懷疑，但它確能使某些患者疼痛緩解，至少是緩解一段時間。

生物反饋治療及其他認知治療技術(shù)（如催眠術(shù)、情緒轉(zhuǎn)移法)可通過轉(zhuǎn)移患者的注意力而減輕疼痛。這些技術(shù)可訓(xùn)練患者控制疼痛并減輕疼痛造成的影響。

應(yīng)重視疼痛患者的心理支持，被疼痛折磨的患者常常有抑郁、焦慮表現(xiàn)，這些情況均需要精神衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)助處理。