傷寒雜病:仲景傷寒小青龍湯習錄

仲景傷寒小青龍湯習錄
黃躍波  2008年10月整理
【原文】
傷寒表不解，心下有水氣①，乾嘔發(fā)熱而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹?jié)M③，或喘者，小青龍湯主之。（40)
傷寒心下有水氣，欬而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41)
【詞語解釋】
① 心下有水氣：心下，即胃脘部。水氣，病理概念，即水飲之邪。（？？？尚不明白)
② 噎（ye,音耶): 指咽喉部有氣逆梗阻不暢之感。
③ 少腹?jié)M：少，通“小”，指小腹或下腹部脹滿。
④熬：《說文•火部》：“熬，干煎也”，與烘、炒、焙近意。
【原文析義】
40條論太陽傷寒兼水飲的證治。 “傷寒表不解，心上有水氣”，本條以病證概念代表臨床特點，并明確指出了本證外有表邪，內(nèi)挾水飲的病因病機�！皞�寒表不解”，除條中所載發(fā)熱外，應(yīng)見惡寒、無汗、脈浮緊等；“心下有水氣”，是水飲停蓄于心下胃脘部。此處內(nèi)近肺胃，水飲擾胃，胃氣上逆則嘔；水寒射肺，肺氣失宣則咳。
自“或渴”以下，皆為或然癥。由于水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機升降出入，或壅于上，或積于中，或滯于下，故其癥狀也多有變化。水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利，故小便不利（水蓄膀胱，氣化失職，故小便不利)，甚則少腹脹滿；水寒射肺，肺氣上逆則喘。諸或然癥，并非必然出現(xiàn)，但病機關(guān)鍵為水飲內(nèi)停。本證為外有表寒，內(nèi)有水飲。故以小青龍湯發(fā)汗蠲飲，表里同治。
41條補述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治及藥后寒去欲解的表現(xiàn)�！靶∏帻垳�主之”一句，應(yīng)接在“發(fā)熱不渴”之后，此屬倒裝文法�！皞�寒，心下有水氣”，說明外為表邪未解，內(nèi)有水飲停留，與上條相同。上條言干嘔、發(fā)熱而咳，本條補述咳而微喘，突出咳喘是小青龍湯證的主癥。表不解自有發(fā)熱，水飲停，多不見渴。服小青龍湯后，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”者，表明寒飲已消，是病欲解之佳兆。此因發(fā)熱之后，溫解之余，津液一時不足之故。雖渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布則愈。上條渴見于服藥之前，是水氣不化，津不上承之或然癥；本條渴見于服藥之后，是寒飲消解的反映，兩者機理不同，不可混淆。
小青龍湯證治簡表：
病因病機：外感風寒，內(nèi)有水飲
發(fā)熱，惡寒，無汗，脈浮緊，白膩苔或滑膩苔——風寒表實
主癥  咳喘——水飲犯肺，痰證清稀，色白量多，帶泡沫
干嘔——水飲犯胃
證候：        口喝——氣不化津
      或然證   下利——水趨大腸
噎——水飲內(nèi)停，阻礙氣機
小便不利，少腹?jié)M——水流于下膀胱氣化失職
治法：發(fā)汗解表，溫化水飲
方藥：小青龍湯
小青龍湯方
麻黃（去節(jié)) 芍藥  細辛  乾薑  甘草（炙) 桂枝各三兩（去皮)  五味子半升 半夏半升（洗)
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬④令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
臣億等謹按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。
小青龍湯由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、加干姜、細辛、半夏、五味子而成。方中麻黃發(fā)汗、平喘、利水，一物而三任也，配桂枝則增強通陽宣散之力；芍藥與桂枝配伍，調(diào)和營衛(wèi)；干姜大辛、大熱合細辛性溫，散寒溫肺，化痰滌飲；五味子味酸性溫斂肺止咳；半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕去痰；炙甘草調(diào)和諸藥。本方為解表蠲飲，表里雙解之劑。[按]  本方后加減法，不盡合理。注家疑為后人摻入，因而不解者多。為使學者明白其意義，茲引錢氏注釋，以表筆者之意。錢氏說：“既見微利，則知水氣下走，當因其勢而導(dǎo)使下泄。去麻黃者，恐內(nèi)外兩亡津液也，此說亦通。然表寒重而全未解者，尚當斟酌，若競?cè)ヂ辄S而留芍藥、五味子之酸收，其如傷寒表不解何？夫渴雖一癥而各經(jīng)不同……本條或渴之癥，乃水寒在胃，下焦之氣津不得上騰為涕唾，故渴。心下既有水氣，豈可以瓜蔞根為生津之用耶。若未以為然，觀下文服湯已而渴，為寒去欲解，則知不必以撤熱生津為治矣……。噎者，心下有水氣而胃氣不通也，所謂水寒相搏，其人必?。噎與?同，蓋呃逆也。夫呃逆，有火逆、實逆、冷逆之不同，此寒水相搏，故加附子以溫散之。若寒甚而陽氣虛者，去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可。小便不利而少腹?jié)M，為下焦無火，不能化氣而出也。真陽不足，去麻黃而不使汗泄則可矣，茯苓不過味淡滲泄而已，豈能助下焦氣化之功哉。喘為肺氣逆滿之證，加杏仁以助麻黃利肺氣可也，若加杏仁而去麻黃，施之于表不解之傷寒，恐未切當。若肺虛而喘，則又宜補不宜瀉，非惟麻黃當去，并杏仁亦不可加矣”。轉(zhuǎn)錄至此，則本方加減法之得失，已經(jīng)明晰。（錢氏語出《傷寒溯源集•太陽篇》)【辨證提要】
辨證要點：小青龍湯證為太陽傷寒表實證兼水飲內(nèi)停癥狀組成。辨證要點是咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脈弦緊。
病機：風寒束表，水飲內(nèi)停。
治法：辛溫解表，溫化水飲。方用小青龍湯。
湯證辨析：大、小青龍湯皆從麻黃湯化裁，均屬表里同治之方。但大青龍湯發(fā)汗解表，兼清郁熱而除煩，以解表為主；小青龍湯發(fā)汗解表，內(nèi)蠲寒飲而治咳喘，重在蠲飲。今列簡表鑒別于下。
大青龍湯證與小青龍湯證鑒別表
鑒別項              大青龍湯證        小青龍湯證
脈癥        同        發(fā)熱惡寒 無汗 脈浮緊
        異        煩躁        咳喘 干嘔
病機        同        風寒束表 衛(wèi)閉營郁
        異        兼陽郁內(nèi)熱        兼寒飲內(nèi)停
治法        同        發(fā)汗解表
        異        兼清里熱        兼化寒飲
小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯皆治喘。桂枝加厚樸杏子湯證為太陽中風表虛兼喘，見有汗而無內(nèi)飲；麻黃湯證為太陽傷寒表實證，寒邪閉表，肺氣不宣致喘，見無汗且無內(nèi)飲證；本證為太陽傷寒表實兼喘，見無汗有內(nèi)飲證。
小青龍湯證與桂枝加厚樸杏子湯證鑒別表
鑒別項        小青龍湯證        桂枝加厚樸杏子湯證        外有風寒表證 內(nèi)有咳喘
脈癥        發(fā)熱惡風寒 無汗脈浮緊 咳喘干嘔        發(fā)熱惡風寒 汗出脈浮緩 氣喘
病機        太陽表實 寒飲犯肺        太陽表虛 肺寒氣逆
治法        發(fā)汗解表 溫化寒飲        解肌祛風 降氣平喘

【疑難點擊】
對于方后加減，疑點較多，后世頗有爭議。如或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘，均去麻黃。而麻黃為本方主藥，且有平喘利水之功，今去之不用，難以理解。故后世林億等認為“疑非仲景意”值得重視。
【選注】汪訒庵：發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛屬太陽表證。仲景書中，凡有里證兼表證者，則以“表不解”三字賅之。內(nèi)有水飲，則水寒相搏，水留胃中，故干嘔而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停則氣不化，津不生，故渴；水漬腸間，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹?jié)M�！�…水氣內(nèi)漬，所傳不一，故有或為之證。（《醫(yī)方集解•發(fā)表之劑》)
尤在涇：傷寒表不解，而心下有水飲，飲寒相搏，逆于肺胃之間，為干嘔發(fā)熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所之而為病。而其治法，雖各有加減，要不出于小青龍湯一法。（《傷寒貫珠集•太陽篇上》)  
尤在涇：內(nèi)飲外寒，相得不解，氣凌于肺為咳而微喘，發(fā)熱不渴，如上條之證也，是必以小青龍湯內(nèi)消水飲為主矣。若服湯已渴者，是寒外解而水內(nèi)行也，故為欲解。小青龍湯主之六字，當在發(fā)熱不渴下�；騿枺核�飲之證，或渴或不渴云何？曰：水積于中，故不渴也。其渴者，水積一處，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，變也。服小青龍湯已渴者，乃寒去飲消之常道也。（《傷寒貫珠集•太陽篇上》)
錢天來：發(fā)熱不渴者，因心下有水氣，故雖發(fā)熱亦不渴也。服湯，謂服小青龍湯也。服湯已而渴，則知心下之水氣已消，胃中之寒濕已去。但以發(fā)熱之后，溫解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水氣，故發(fā)熱不渴，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龍湯主之句，當在發(fā)熱不渴句下，今作末句者，是補出前所服之湯，非謂寒去欲解之后更當以小青龍湯主之也。（《傷寒溯源集•太陽篇》)
【醫(yī)案選釋】
案1：慢性支氣管炎  
  柴某某，男，53歲。1994年12月3日就診�；伎却�十余年，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，或“慢支并發(fā)肺氣腫”。選用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶。聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黎黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯內(nèi)溫肺胃以散水寒。麻黃9克，桂枝10克，白芍9 克，細辛6克，干姜9克，炙甘草10克，五味子9克，半夏14克，服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。（陳明等.劉渡舟臨證驗案精選. 學苑出版社，1996)   
案2：變應(yīng)性鼻炎
患者盧某，女，28歲，職員。3年前游泳受涼后出現(xiàn)發(fā)作性噴嚏、鼻癢，大量清涕，日甚一日。1年來又出現(xiàn)眼癢、流淚、頭昏等癥。3年來曾服用撲爾敏、息斯敏、強的松、地塞米松等藥物，均難以控制癥狀。檢查鼻腔粘膜蒼白水腫，鼻腔內(nèi)粘液樣分泌物，鼻分泌物嗜酸性細胞涂片強陽性。診斷：變應(yīng)性鼻炎。予小青龍湯3劑。（藥物組成：炙麻黃10克，桂枝10克，白芍10克，細辛3克，干姜6克，炙甘草10克，五味子6克，半夏10克)藥后癥狀明顯減輕，繼服10劑，癥狀消除，鼻分泌物嗜酸性細胞涂片檢查轉(zhuǎn)陰。（馬學忠等.小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎50例.國醫(yī)論壇,1996；11（3)：17)
案3：王某，男，45歲�；颊呖却�10余載，往年冬發(fā)夏愈，今年起自春及夏，頻發(fā)無度。時值盛夏，尚穿棉襖，夜睡棉被，凜凜惡寒，背部尤甚�？韧孪√�，盈杯盈碗，氣喘不能平臥，舌苔薄白，脈弦緊。此為風寒外束，飲邪內(nèi)停，阻遏陽氣，肺氣失宣。法宜溫肺化飲，解表通里。處方：炙麻黃1錢，桂枝3錢，姜半夏3錢，五味子1錢，干姜錢半，白芍3錢，細辛6分，白術(shù)3錢，炙甘草1錢。1周后二診，服藥后咳嗽已稀，已棄棉衣，畏寒已減。前既中的，毋事更張，原意續(xù)進。原方干姜加至2錢，細辛加至1錢。三診時青龍劑已服6劑，咳喘全平，已能著單衣，睡草席，夜寐通霄。為除邪務(wù)盡計，原方再服3劑。四診諸恙悉減，唯動則氣喘。初病在肺，久病及腎，配以都氣丸常服，以圖根除。（《江蘇中醫(yī)》1965；（10)：22)
辨治思路：案1為小青龍湯的正治法�；颊呖却�，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。為寒飲內(nèi)伏，上射于肺，肺失宣降失職所致，劉老以小青龍湯散寒蠲飲，寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。
案2為小青龍湯的變治法。患者因涉水感寒，出現(xiàn)噴嚏、鼻癢，大量清涕，病延3 年，日甚一日，近1年又增眼癢、流淚、頭昏諸癥。查：鼻腔粘膜蒼白水腫，鼻腔內(nèi)粘液樣分泌物，鼻分泌物嗜酸性細胞涂片強陽性。鼻為肺竅，寒邪外束，寒飲犯肺，上逆鼻、目諸竅，與小青龍湯證外寒內(nèi)飲有異曲同工之妙，故與小青龍散寒蠲飲而獲效。
【臨床運用】
小青龍湯用藥辛溫發(fā)散，溫化水飲，為治療外寒內(nèi)飲之良方。若表寒內(nèi)飲，自是其的對之證。若寒水內(nèi)蓄而無表寒者，亦屬其適應(yīng)范疇。故而本方之具體運用，對寒飲咳喘者，無論表證有無，皆可用之。
研究者認為，本方應(yīng)用的辨證要點是：①咳嗽，喘息，痰多而清稀；②惡寒，特別是背部有明顯的寒涼感；③干嘔，甚則嘔吐清水，多因咳而誘發(fā)；④苔白滑，脈浮緊或弦滑、細滑、弦細；⑤不渴，或發(fā)熱，一般發(fā)熱不高。上述諸項，不必悉具，只要具有①、②、④項即可。
350例古今醫(yī)案統(tǒng)計結(jié)果表明，本方被廣泛用于中、西醫(yī)各科疾病的治療中，中醫(yī)以肺系疾患、西醫(yī)以呼吸系統(tǒng)疾病居多。其中，具有中醫(yī)病名診斷者26種，咳嗽、喘證、風寒感冒占85%；兒科則常用于肺癆、百日咳；婦科常用以治療帶下證、乳咳；更常用于各類水腫病的治療。具有西醫(yī)病名診斷者31種，最常用于治療急慢性氣管炎、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺心病。日本漢方醫(yī)則常用以治療急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治療癲癇、青光眼等病�？梢哉J為本方治療各種疾病的應(yīng)用指標為：喘，咳嗽，咯痰，發(fā)熱，惡寒，胸悶，舌淡或淡胖，苔白或膩或滑，脈浮、弦、滑等。（《傷寒論方證證治準繩》)
【現(xiàn)代研究】
根據(jù)小青龍解表蠲飲，止咳平喘功效，現(xiàn)代臨床多用于治療急、慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、肺炎、肺氣腫、肺心病、胸膜炎等呼吸道系統(tǒng)疾患。亦可用于腎炎、結(jié)膜炎、淚囊炎、過敏性鼻炎等，證屬外寒內(nèi)飲者。以惡寒，無汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脈弦緊為辨證要點。
現(xiàn)代藥理研究證明本方具有平喘、解除平滑肌痙攣、抗組織胺、抗乙酰膽堿和抗氯化鋇、降低血流阻力諸作用。
【文章選錄】
（清)張錫純——醫(yī)學衷中參西錄文選
太陽病小青龍湯證
《傷寒論》原文∶傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
水散為氣，氣可復(fù)凝為水。心下不曰停水，而曰有水氣，此乃飲水所化之留飲，形雖似水而有粘滯之性，又與外感互相膠漆，是以有以下種種諸病也。干嘔者水氣粘滯于胃口也，發(fā)熱者水氣變?yōu)楹�飲，迫心肺之陽外越也，咳者水氣浸入肺中也，渴者水氣不能化津液上潮也，利者水氣溜入大腸作瀉也，噎者水氣變?yōu)楹�痰梗塞咽喉也，小便不利少腹�(jié)M者，水氣凝結(jié)膨脹于下焦也，喘者肺中分支細管皆為水氣所彌漫也。
【小青龍湯原方】麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。
上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也)，令赤色；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升。
按∶蕘花近時無用者，《醫(yī)宗金鑒》注，謂系芫花之類，攻水之力甚峻，用五分可令人下數(shù)十次，當以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子，似按寒痰凝結(jié)梗塞咽喉解法，方與所加之藥相宜。
【后世所用小青龍湯分量】麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，干姜一錢，甘草錢半，細辛一錢，半夏二錢，煎一盅作一次服。
小青龍湯所兼主諸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，實以小青龍湯為主方，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑，實為理肺之劑也。肺主呼吸，其呼吸之機關(guān)在于肺葉之闔辟，其闔辟之機自如，喘病自愈。
是以陳修園謂∶小青龍湯當以五味、干姜、細辛為主藥，蓋五味子以司肺之 ，干姜以司肺之辟，細辛以發(fā)動其辟活潑之機，故小青龍湯中諸藥皆可加減，獨此三味不可加減。
按：陳氏此論甚當，至其謂細辛能發(fā)動 辟活潑之靈機，此中原有妙理。蓋細辛人皆知為足少陰之藥，故傷寒少陰證多用之，然其性實能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒，心腎不交而煩躁者宜用之，又能引諸藥之力上達于腦，是以陰寒頭疼者必用之，且其含有龍腦氣味，能透發(fā)神經(jīng)使之靈活，自能發(fā)動肺葉 辟之機使靈活也。
鄒潤安謂∶凡風氣寒氣，根據(jù)于精血、津液、便溺、涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附。——審斯，則小青龍湯中之用細辛，亦所以除水氣中之風寒也。
仲景之方，用五味即用干姜，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以干姜至辛之味，則無礙。誠以五行之理，辛能勝酸，《內(nèi)經(jīng)》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨證品驗，則另有心得，蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不至因過酸生弊，是以愚治勞嗽，恒將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效，不必定佐以干姜也。
特是醫(yī)家治外感痰喘喜用麻黃，而以小青龍湯治外感之喘，轉(zhuǎn)去麻黃加杏仁，恒令用者生疑。近見有彰明登諸醫(yī)報而議其非者，以為既減去麻黃，將恃何者以治外感之喘乎？不知《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝主上氣咳逆，吐吸，是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由于外感，亦恒兼因元氣虛損不能固攝，麻黃雖能定喘，其得力處在于瀉肺，恐于元氣素虛者不宜，是以不取麻黃之瀉肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐，是以能穩(wěn)重建功也。
愚初為人診病時，亦不知用也。
猶憶歲在乙酉，鄰村李××，三十余，得外感痰喘證，求為延醫(yī)。其人體豐，素有痰飲，偶因感冒風寒，遂致喘促不休，表里俱無大熱，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似滿悶，不能飲食，舌苔白膩，其脈滑而濡，至數(shù)如常。
投以散風清火利痰之劑，數(shù)次無效。繼延他醫(yī)數(shù)人延醫(yī)，皆無效。遷延日久，勢漸危險，復(fù)商治于愚。愚諗一老醫(yī)皮隆伯先生，年近八旬，隱居渤海之濱，為之介紹延至。
診視畢，曰：“此易治，小青龍湯證也�！彼扉_小青龍湯原方，加杏仁三錢，仍用麻黃一錢。
一劑喘定。繼用苓桂術(shù)甘湯加天冬、厚樸，服兩劑全愈。
愚從此知小青龍湯之神妙。
自咎看書未到，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處，不覺狂喜起舞，因嘆曰∶“使愚早見此名論，何至不知用小青龍湯也�！睆拇艘院�，凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯。而臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加生石膏方效。
迨至癸巳，李××又患外感痰喘，復(fù)求愚為延醫(yī)，其證脈大略如前，而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃，加杏仁三錢，為其有熱又加生石膏一兩。服后，其喘立止。藥力歇后，而喘仍如故。連服兩劑皆然。此時皮姓老醫(yī)已沒，無人可以質(zhì)正，愚方竭力籌思，將為變通其方，其岳家滄州為送醫(yī)至，愚即告退。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人，皆延自遠方，服藥月余，竟至不起。
愚因反復(fù)研究，此證非不可治，特用藥未能吻合，是以服藥終不見效。徐靈胎謂∶“龍骨之性，斂正氣而不斂邪氣”，故《傷寒論》方中，仲景于邪氣未盡者，亦用之�！�—外感喘證服小青龍湯愈而仍反復(fù)者，正氣之不斂也。
遂預(yù)擬一方，用龍骨、牡蠣（皆不煅)各一兩以斂正氣，蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后。
平均小青龍湯之藥性，當以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。——若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監(jiān)制麻黃，若遇脈之實者，仍宜用麻黃一錢，試舉一案以征明之。
堂姊丈褚××，體豐氣虛，素多痰飲，薄受外感，即大喘不止，醫(yī)治無效，旬日喘始愈，偶與愚言及，若甚恐懼。愚曰∶此甚易治，顧用藥何如耳�！督饏T》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方，輔以拙擬從龍湯，則其功愈顯，若后再喘時，先服小青龍湯加石膏，若一劑喘定，繼服從龍湯一兩劑，其喘必不反復(fù)。若一劑喘未定，小青龍加石膏湯可服至兩三劑，若猶未全愈，繼服從龍湯一兩劑必能全愈。若服小青龍加石膏湯，喘止旋又反復(fù)，再服不效者，繼服從龍湯一兩劑必效。遂錄兩方贈之，褚××甚欣喜如獲異珍。
后用小青龍湯時，畏石膏不敢多加，雖效實無捷效，偶因外感較重喘劇，連服小青龍兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁。急迎為診視，其脈浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一兩，煎湯服后其喘立止，煩躁亦愈，繼又服從龍湯兩劑以善其后。
按∶小青龍湯以驅(qū)邪為主，從龍湯以斂正為主。至斂正之藥，惟重用龍骨、牡蠣，以其但斂正氣而不斂邪氣也（觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知)。又加半夏、牛蒡以利痰，蘇子以降氣，芍藥清熱兼利小便，以為余邪之出路，故先服小青龍湯病減去十之八九，即可急服從龍湯以收十全之功也。
寒溫中，皆有痰喘之證，其劇者甚為危險。醫(yī)者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龍湯，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效。然寒溫之證，兼喘者甚多，而有有痰無痰，與虛實輕重之分，又不必定用小青龍湯也。今即愚所經(jīng)驗者，縷析條分，臚列于下，以備治外感作喘者之采用。
（一)氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龍湯減麻黃之半，加杏仁。熱者加生石膏。
（二)喘狀如前，而脈象無力者，宜小青龍湯去麻黃，加杏仁，再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數(shù)者，宜再加知母。
（三)喘不至呻，亦不肩息，唯吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無力或兼數(shù)者，宜拙擬滋陰清燥湯。
（四)喘不甚劇，呼吸無聲，其脈實而至數(shù)不數(shù)者，宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數(shù)者，宜減麻黃之半，加生石膏、知母。
（五)喘不甚劇，脈洪滑而浮，舌苔白濃，胸中煩熱者，宜拙擬寒解湯。服后自然汗出，其喘即愈。
（六)喘不甚劇，脈象滑實，舌苔白濃，或微兼黃者，宜白虎湯少加薄荷葉。
（七)喘而發(fā)熱，脈象洪滑而實，舌苔白或兼黃者，宜白虎湯加栝蔞仁。
（八)喘而發(fā)熱，其脈象確有實熱，至數(shù)兼數(shù)，重按無力者，宜白虎加人參，再加川貝、蘇子。若虛甚者，宜以生山藥代粳米。
（九)喘而結(jié)胸者，宜酌其輕重，用《傷寒論》中諸陷胸湯、丸，或拙擬蕩胸湯以開其結(jié)，其喘自愈。
（十)喘而煩躁，胸中滿悶，不至結(jié)胸者，宜越婢加半夏湯，再加栝蔞仁。若在暑熱之時，宜以薄荷葉代方中麻黃。
至于麻黃湯證恒兼有微喘者，服麻黃湯原方即愈。業(yè)醫(yī)者大抵皆知，似無庸愚之贅言。然服藥后喘雖能愈，不能必其不傳陽明。惟于方中加知母數(shù)錢，則喘愈而病亦必愈。
若遇脈象虛者，用小青龍湯及從龍湯時，皆宜加參，又宜酌加天冬，以調(diào)解參性之熱，然如此佐以人參、天冬，仍有不足恃之時。曾治一人年近六旬，痰喘甚劇，脈則浮弱不堪重按，其心中則頗覺煩躁，投以小青龍湯去麻黃加杏仁，又加生石膏一兩，野臺參四錢，天冬六錢，俾煎湯一次服下，然仍恐其脈虛不能勝藥，預(yù)購生杭萸肉（藥局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑，其酸斂之性大減，殊非所宜)三兩，以備不時之需。乃將藥煎服后，氣息頓平，閱三點鐘，忽肢體顫動，遍身出汗，又似作喘，實則無氣以息，心怔忡莫支，診其脈如水上浮麻，莫辨至數(shù)，急將所備之萸肉急火煎數(shù)沸服下，汗止精神稍定，又添水煮透，取濃湯一大盅服下，脈遂復(fù)常，怔忡喘息皆愈。繼于從龍湯中加萸肉一兩，野臺參三錢，天冬六錢，煎服兩劑，痰喘不再反復(fù)。
按∶此證為元氣將脫，有危在頃刻之勢，重用山萸肉即可隨手奏效者，因人之臟腑惟肝主疏泄，人之元氣將脫者，恒因肝臟疏泄太過，重用萸肉以收斂之，則其疏泄之機關(guān)可使之頓停，即元氣可以不脫，此愚從臨證實驗而得，知山萸肉救脫之力十倍于參、 也。因?qū)掖沃赜弥�，以挽回人命于頃刻之間，因名之為回生山茱萸湯。
其人若素有肺病常咳血者，用小青龍湯時，又當另有加減，宜去桂枝留麻黃，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌加天冬數(shù)錢，蓋咳血及吐衄之證，最忌桂枝，而不甚忌麻黃，以桂枝能助血分之熱也。憶歲在癸卯，近族舅母劉媼，年過五旬，曾于初春感受風寒，愚為診視疏方中有桂枝，服后一汗而愈，因其方服之有效，恐其或失，粘于壁上以俟再用。至暮春又感受風溫，遂取其方自購藥服之，服后遂至吐血，治以涼血降胃之藥，連服數(shù)劑始愈。
風溫兼喘促醫(yī)案
遼寧赫姓幼子，年五歲，得風溫兼喘促證。
病因：季春下旬，在外邊嘻戲，出汗受風，遂成溫病。醫(yī)治失宜，七八日間又添喘促。
證候：面紅身熱，喘息極迫促，痰聲漉漉，目似不瞬。脈象浮滑，重按有力。指有紫紋，上透氣關(guān)，啟口視其舌苔白而潤。問其二便，言大便兩日未行，小便微黃，然甚通利。
診斷：觀此證狀況已危至極點，然脈象見滑，雖主有痰亦足征陰
分充足。且視其身體胖壯，知猶可治，宜用《金匱》小青龍加石膏湯，再加杏仁、川貝以利其肺氣。
處方：麻黃（一錢) 桂枝尖（一錢) 生杭芍（三錢) 清半夏（二錢)杏仁（二錢去皮搗碎) 川貝母（二錢搗碎) 五味子（一錢搗碎) 干姜（六分)細辛（六分) 生石膏（一兩搗細)
共煎湯一大盅，分兩次溫服下。
方解：《金匱》小青龍加石膏湯，原治肺脹咳而上氣煩躁而喘，然其石膏之分量，僅為麻桂三分之二（《金匱》小青龍加石膏湯，其石膏之分量原有差誤，曾詳論之)，而此方中之生石膏則十倍于麻桂，誠以其面紅身熱，脈象有力，若不如此重用石膏，則麻、桂、姜、辛之熱，即不能用矣。又《傷寒論》小青龍湯加減之例，喘者去麻黃加杏仁，今加杏仁而不去麻黃者，因重用生石膏以監(jiān)制麻黃則麻黃即可不去也。
復(fù)診：將藥服盡一劑，喘愈強半，痰猶壅盛，肌膚猶灼熱，大便猶未通下，脈象仍有力，擬再治以清熱利痰之品。
處方：生石膏（二兩搗細) 栝蔞仁（二兩炒搗) 生赭石（一兩軋細)共煎湯兩盅，分三次徐徐溫飲下。
效果：將藥分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
此案曾登于《全國名醫(yī)驗案類編》，何廉臣評此案云∶“風溫犯肺脹喘促，小兒尤多，病最危險，兒科專家，往往稱為馬脾風者此也。此案斷定為外寒束內(nèi)熱，仿《金匱》小青龍加石膏湯，再加貝母開豁清泄，接方用二石蔞仁等清鎮(zhèn)滑降而痊。先開后降，步驟井然。惟五歲小兒能受如此重量，可見北方風氣剛強，體質(zhì)茁實，不比南方人之體質(zhì)柔弱也。正惟能受重劑，故能奏速功。”
觀何廉臣評語，雖亦推獎此案，而究嫌藥量過重，致有南北分別之設(shè)想。不知此案藥方之分量若作一次服，以治五歲孺子誠為過重。若分作三次服，則無論南北，凡身體胖壯之孺子皆可服也。試觀近今新出之醫(yī)書，治產(chǎn)后溫病，有一劑用生石膏半斤者矣，曾見于劉蔚楚君《遇安齋證治叢錄》，劉君原廣東香山人也。治鼠疫病亦有一劑用生石膏半斤者矣，曾見于李健頤君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。若在北方治此等證，豈藥之分量可再加增乎？由此知醫(yī)者之治病用藥，不可定存南北之見也。且愚亦嘗南至漢皋矣，曾在彼處臨證處方，未覺有異于北方，惟用發(fā)表之劑則南方出汗較易，其分量自宜從輕。然此乃地氣寒暖之關(guān)系，非其身體強弱之關(guān)系也。既如此，一人之身則冬時發(fā)汗與夏時發(fā)汗，其所用藥劑之輕重自迥殊也。
嘗細驗天地之氣化，恒數(shù)十年而一變。仲景當日原先著《傷寒論》，后著《金匱要略》，《傷寒論》小青龍湯，原有五種加法，而獨無加石膏之例。因當時無當加石膏之病也。至著《金匱》時，則有小青龍加石膏湯矣，想其時已現(xiàn)有當加石膏之病也。憶愚弱冠時，見醫(yī)者治外感痰喘證，但投以小青龍湯原方即可治愈。
后數(shù)年愚臨證遇有外感痰喘證，但投以小青龍湯不效，必加生石膏數(shù)錢方效。又遲數(shù)年必加生石膏兩許，或至二兩方效。由斯知為醫(yī)者當隨氣化之轉(zhuǎn)移，而時時與之消息，不可拘定成方而不知變通也。
從龍湯
治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯。
龍骨（一兩，不用煅) 牡蠣（一兩，不用煅) 生杭芍（五錢) 清半夏（四錢) 蘇子（四錢，炒搗) 牛蒡子（三錢，炒搗)   熱者，酌加生石膏數(shù)錢或至一兩。
從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯后，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用于小青龍湯后也。
或疑，方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過，以治外感之證，雖當發(fā)表之余，仍恐余邪未盡，被此收澀之藥固閉于中，縱一時強制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰∶若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可征之以前哲之說。
徐靈胎曰∶龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之。此藥但斂正氣，而不斂邪氣。所以仲景于傷寒邪氣未盡者，亦恒與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯，桂枝、甘草、龍骨、牡蠣湯諸方是也。愚于傷寒、溫病，熱實脈虛，心中怔忡，精神騷擾者，恒龍骨與萸肉、生石膏并用，即可隨手奏效。
門人高××曾治一外感痰喘，其喘劇脈虛，醫(yī)皆諉為不治。高××投以小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩、野臺參五錢，一劑而喘定�？制浞磸�(fù)，又繼投以從龍湯，亦加人參與生石膏，其病霍然頓愈。
又∶子××治曲姓叟，年六十余，外感痰喘，十余日不能臥。醫(yī)者投以小清龍湯兩劑，病益加�。�脈有熱而不敢多加生石膏者其病必加劇)�！痢烈曋�，其脈搏一息六至，上焦煩躁，舌上白苔滿布，每日大便兩三次，然非滑瀉。審證論脈，似難挽回。而××仍投以小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加野臺參三錢，生龍骨、生牡蠣各五錢，生石膏一兩半。一劑病愈強半，又服一劑全愈。
前案但加補氣之藥于小青龍湯中，后案并加斂氣之藥于小青龍湯中，似近于少年鹵莽，而皆能挽回至險之證，亦可為用小青龍湯者多一變通之法矣。
邑，鄭××，年五十許。感冒風寒，痰喘甚劇，服表散、清火、理痰之藥皆不效，留連二十余日，漸近垂危。其甥劉××，從愚讀書，與言醫(yī)學，頗能記憶。聞其舅病革，往省之，既至，則衣冠竟屬纊矣。劉××用葶藶（四錢生者布包)大棗（五枚擘開)湯，加五味子二錢，煎湯灌之，豁然頓醒，繼服從龍湯一劑全愈。蓋此證乃頑痰郁塞肺之竅絡(luò)，非葶藶大棗湯，不能瀉之。且喘久則元氣必虛，加五味子二錢，以收斂元氣，并可借葶藶下行之力，以納氣歸腎也�？芍�拙擬從龍湯，固宜于小青龍湯后，而服過發(fā)表之藥者，臨時制宜，皆可酌而用之，不必盡在小青龍湯后也。
郝萬山講傷寒論
——傷寒兼證的第三個方證-小青龍湯證
傷寒兼證的第三個方證，是小青龍湯證。小青龍湯適應(yīng)證的原文，見于第40 條，第41 條。
打開講義36 頁，看原文第40 條，“傷寒表不解，心下有水氣，”這是這一條病機所在�！皞�寒表不解”是指的有寒邪閉表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留。這一條開頭兩句話，就是基本病機所在，外有表寒，內(nèi)有水飲。底下有三個主證，“干嘔、發(fā)熱而渴”，最后“或喘”，這是三個主證。干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個主證，里有水邪犯胃，胃氣上逆；發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個主證；渴，或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主證，其病機，是外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這種話是注家經(jīng)常說的話，就是內(nèi)里的邪氣和外來的邪氣相合，內(nèi)里是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語言，水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘，我們在臨床上，遇到的咳喘的病人，怎么判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家里，醫(yī)生都要觀察痰，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有水嗎，他說原來就是一點點水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現(xiàn)象。
這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴里有點兒白色泡沫，吐不出來，即使能夠吐出來，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn)，從望診的角度來說，這種病人常常可以面部龐腫，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現(xiàn)。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，當我們看到這種顏色的時候，提示了這個人體內(nèi)水邪盛，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。
這是它的三個主證。由于水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以體內(nèi)有水邪，就隨著人體三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)證里除了干嘔，發(fā)熱而喘這三個主證之外，常常因為水邪所到的地方而出現(xiàn)許多或見證。或見證就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀。“或渴”這是因為水飲內(nèi)停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴�！盎蚶�”，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會出現(xiàn)下利�！盎蛞�”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機，噎是病人的一個自覺癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機所致�；蛐”悴焕�，少腹?jié)M，這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。這樣的一個證候，歸納它的病機就是開關(guān)那兩句話，外有表寒，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內(nèi)散水飲。
小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別注意，有三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，這三個藥就是干姜、細辛、五味子，這三個藥聯(lián)合應(yīng)用，細辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它。我們用小青龍湯的時候要注意這三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運動，肅降是一種收和降的運動，肅就是收，和宣是相對應(yīng)的，在用藥上用散的細辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲來治本，所以仲景對凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個藥，這是我們在學經(jīng)方的時候，應(yīng)當注意的。小青龍湯這張方子，麻黃、細辛、干姜、桂枝、半夏同用，應(yīng)當說辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護營，但是這個方子，不能夠常吃，為什么？常吃容易傷陰，容易動血，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時候，才用上2 付、3 付或者5 付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了。但是體內(nèi)的寒飲之邪不是用了三、四付藥以后就沒了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當繼續(xù)用什么方子來治療呢，應(yīng)當繼續(xù)用苓桂劑來善后，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。所以在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不能用得太多，不能一開就給病人開14 付。我們臨床上有的人，不太注意這個問題，病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄，這個鼻衄就不是衄解的問題，而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長，造成了傷陰動血的問題，這是在用小青龍湯的時候要注意的問題。
小青龍湯方后，根據(jù)或見證的不同進行了加減，這些加減我們在課堂上不詳細的講，因為作為一個本科生來說，應(yīng)當有一定的自學能力，大家要把小青龍湯方后根據(jù)或見證的不同進行適當加減的這一小段話仔細看看，進一步了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧。
以上我們在太陽病篇一共講了幾個發(fā)汗的方子，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，講了五個發(fā)汗的方子，這五個發(fā)汗的方子都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法，同中有異。
比如麻黃湯在發(fā)表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點；
桂枝湯在發(fā)汗解表之中兼有養(yǎng)陰斂營的作用；
而葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果，升是升起來的升，升津液，舒是舒通的舒，舒經(jīng)，升津舒經(jīng)。這是葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果；
大青龍湯在發(fā)表之中兼有清熱除煩的作用；
小青龍湯在發(fā)表之中兼有溫化水飲的功效。
這是這5 個解表發(fā)汗方的不同的地方。是需要我們注意的，另外大青龍湯和小青龍湯是對偶統(tǒng)一的一對方子，都以青龍來命名。
大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱，也就是外有寒里有火；
小青龍湯的適應(yīng)證呢，是外有表寒，里有水飲，也就是說，外有寒，里有水。
水和火是相對的，所以大小青龍都以青龍來命名，大青龍湯治療外有寒里有火，小青龍湯治療外有寒里有水，水火是相對的。
但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉，用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗，沒有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍湯就不同了，小青龍湯的主要作用是化飲，沒有表證也可以用。
我們學完這一段，既應(yīng)當注意五個發(fā)汗方之間的同中有異，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機之間的同中有異。
小青龍湯的適應(yīng)證還有一條，41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之�！毙∏帻垳�主之這句話應(yīng)當接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)象，張仲景總是把方子名放在條文的后面，便于接下去寫方藥組成，因此要把喝了藥以后的情況，或者病機的補充說明放在句子的中間，這種情況我們在讀的時候要特別注意。這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內(nèi)有水飲，一開頭也點明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種病機，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，這個我們在第40條已經(jīng)講得很清楚了，“發(fā)熱”是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)，“不渴”，前面的第40 條說是“或渴”，這條說是“不渴”，“不渴”的病機是什么，是寒飲內(nèi)盛，陽氣不運，不能消水，人體不能消水的話，口不渴，口淡不渴。
實際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng)，當機體不能運化水的時候，就沒有口渴的欲望，口渴就是這么一個意思。用小青龍湯來治療，吃了小青龍湯以后，“服湯已，口渴”是怎么回事呢，寒飲得以溫化，津液一時不足，因為用了陽熱藥，陽熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺，但是見到這種情況，提示了寒飲去，邪氣將解的一種情況。
所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動態(tài)的觀察，而不是固定的教條的來討論一個癥狀的病機。我們動態(tài)的觀察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會緩解。對于原來口淡不渴的，這是陽氣不能溫運，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽氣通達，能夠溫運了，加上一時用上辛溫，津液也有點不足，所以有口渴，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)。所以說，“此寒去欲解也”。
小青龍湯的適應(yīng)證這兩條我們都談完了，我們應(yīng)當特別注意40 條的“或渴”，41 條的“不渴”和“服湯已渴”這三個癥狀之間的病機的區(qū)別，我們考試的題庫里就有這一道題。
小青龍湯是我們今天臨床上是經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對于老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候，用之有很好的療效。
還是我們剛才所談到的，急性期發(fā)作的時候，用上3 付5 付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是我們說的一個臨床應(yīng)用。
另外我們還要討論一個問題，小青龍湯里有細辛，細辛用了多少？用了三兩。一兩15 克，三兩就是45 克，這是幾次的治療量？“煮取三升，去滓，溫服一升�！边@是三次治療量，因此細辛的一次治療量是15克。
可是我們今天的藥房有一個陳舊的觀點說“細辛不過錢”，如果細辛超過了3 克，非得讓你重新簽字不可，這個問題我們今天怎么認識？應(yīng)當說細辛不過錢，在最早的時候，是說的細辛作為散劑吃不可過錢。這句話出自于南宋的陳承的《本草別說》，但是這部書已經(jīng)丟失了。我們現(xiàn)在能看到《證類本草》，它引別說的話，說“《別說》云，細辛若單用末，不可過半錢匕�！边�不是說的不過錢，“多則氣悶塞不通者死”，《本草綱目》引用陳承的話說，“細辛若單用末，不可過一錢”，《本草綱目》就把它改了，不知道《本草綱目》看的是哪個本子，“細辛若單用末，不可過錢，多則氣悶塞不通者死�！�
所以細辛不過錢大概就出自明代，李時珍的《本草綱目》，細辛不過錢之說，就是這么來的。但是現(xiàn)在我們的湯劑，要是說小青龍湯證用上3 克的細辛，沒有效，麻黃附子細辛湯證用上3 克的細辛，也沒有效，用量太少，特別是作為湯劑，用量太少。小青龍湯證就是用10 克，15克的醫(yī)生有的是。我們的阜外醫(yī)院是一個心臟病的�？漆t(yī)院，有的心臟病病人竇房結(jié)功能低下，出現(xiàn)了心動過緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合證。心動過緩，西醫(yī)大夫說就要給病人裝心臟起搏器，當然是一個很好的辦法。問題是有的人不適合，比方說嚴重的糖尿病，容易并發(fā)感染，只要有一個創(chuàng)口，就不容易愈合，因為嚴重的糖尿病人的血液循環(huán)很差，創(chuàng)口不容易愈合，所以給這種病人做手術(shù)，裝起搏器，醫(yī)生就很膽怯，不能做。
我們阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用麻黃附子細辛湯這類助陽、溫陽、散寒的這些藥物來治療病竇房結(jié)綜合證，他們用細辛用到多少呢？做湯劑細辛應(yīng)該在10 克以上、30 克以下，這要看具體的體質(zhì)了，如果用的沒有把握的話，可以先從小劑量開始。

肺陽陽虛飲停與小青龍湯芻議
山東中醫(yī)藥大學(250014) 張哲陳  德溯
導(dǎo)師：孫廣仁
肺陽的概念，中醫(yī)經(jīng)典中未有明確記載，但《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的某些經(jīng)文似涉及到肺陽的概念。如《素問•咳論》說：肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。已明確提出肺有內(nèi)寒，再加之外感寒邪侵襲而導(dǎo)致肺咳之證。且《靈樞•邪氣藏腑病形》說：形寒飲冷則傷肺�！端貑�•宣明五氣論》說：重寒傷肺�！秱�寒雜病論》中也有“病痰飲者，當以溫藥和之” 之論，但肺陽及肺陽化飲的概念未能明確。當代醫(yī)家蒲輔周先生明確提出了肺陽的概念，認為五藏皆有陰陽，肺陽虛則易感冒。柯氏進一步闡明了肺陽及肺陽虛的概念。小青龍湯為溫肺化飲的名方，臨床上廣泛應(yīng)用于寒飲內(nèi)伏之咳喘。
1．肺陽的生理病理
肺陽為肺氣的組成部分，肺氣為一身之氣在肺的分布。一身之氣由精(包括先天之精與后天之精)化生，并與肺吸入的自然界的清氣相合而成。精為人體內(nèi)所藏儲的有形的液態(tài)精華物質(zhì)，由精化為無形的具有巨大能量而運行不息的極細微物質(zhì)，即為氣。如《素問•陰阻應(yīng)象大論》中說：精化為氣。氣既是人體的重要組成部分，又是人體生命活動的動力源泉。氣的運動推動和調(diào)控著臟腑各種功能的發(fā)揮，功能有動與靜、升與降、興奮與抑制之分，故氣可分為明陽兩部分：陰氣主寧靜、滋養(yǎng)抑制；陽氣主溫煦，推動與興奮。肺氣為一身之氣的組成部分，肺氣叉可分為肺陽與肺陰兩部分：肺陰主涼潤、肅降、抑制；肺陽主溫煦、宣發(fā)、興奮。肺陰虛則肺失涼潤，氣不下降而上逆，故可見咳喘、逆氣、潮熱、少痰等證；肺陽虛則宣發(fā)無力，溫煦作用減退，津液不得四布而停聚肺中為痰為飲。
至于明清中醫(yī)文獻中對肺陽及肺陽虛鮮有涉及，其原因大約有三：① 明清時期，溫熱病流行，病家多有肺胃陰液受損之象；②肺癆為當時的常見病，其表現(xiàn)多為肺陰不足；③ 清代鴉片傳人中國，吸食者多有肺陰不足之虛熱咳喘。因而當時的醫(yī)家多用滋陰潤燥之品，形成了“肺喜潤惡燥”的理論。但隨著時代的發(fā)展，鴉片禁絕，結(jié)核病的發(fā)病日益減少，溫熱病燥熱傷飲的證候日益減少，因而表現(xiàn)為肺陰虛證候的病證也相應(yīng)減少。從臨床調(diào)查來看，當今肺系疾病中最多見的是痰飲證與咳喘證，其病機多為內(nèi)有陽虛飲停，外有風寒侵襲，臨床辯證多為寒飲、濕痰之證。如在治療上繼續(xù)采用“潤肺止咳、寒涼化痰”的方藥，可使病情加重，纏綿難愈。因此，根據(jù)咳喘病陽虛飲停者多見及遇寒易發(fā)的臨床實際，有必要闡明肺陽的概念，研討陽虛飲停之咳喘證的病機及其治療。
2．肺陽虛與陽虛飲停證
肺陽虛，又稱肺虛寒。它是由肺的陽氣不足，機能衰退而引起的一系列溫煦失職的癥狀。它既有咳喘、痰飲、胸悶之肺系證候，又有四肢不溫、畏寒、痰涎清稀等陽虛不溫的表現(xiàn)，還可見少氣、乏力、神疲之氣虛證象。舌多談胖，苔白滑，脈沉細無力。其病機為：① 寒邪犯肺，耗損肺陽，而見肺陽虛；②痰飲內(nèi)停，飲為陰邪，日久傷陽，延為陽虛；③它臟久病，累及肺陽而致肺陽虛。治療上，以溫補肺陽為主，方藥多為甘草干姜湯。甘草干姜湯其組成為甘草、干姜。該方注重于溫陽散寒，但驅(qū)邪之力不足。從肺陽虛的病因病機可知，該證常由寒邪、痰飲、它臟之病傳變等雜合為患，故單以溫補之法，實難以奏效。且痰飲與肺陽虛的關(guān)系最為密切，痰飲為陰邪，日久傷陽，變生為肺陽虛；肺陽虛則溫煦氣化之力不足，又致水聚為痰為飲。二者互為因果，故對肺陽虛的論治還需從祛痰化飲考慮。
臨床所見的陽虛停飲證可有以下幾種類型：① 陽虛停飲之咳嗽：痰涎清稀、頭眩、心悸、畏寒、肢體沉重，或兼小便不利，脈沉滑；② 陽虛飲停之喘證：喘息咳嗽、痰多稀薄如水狀，惡寒、無汗、形寒肢冷、背涼、面色青晦、口不渴或渴喜熱飲、舌苔白滑、脈弦緊；③ 陽虛飲停之寒哮證：呼吸緊迫，喉中痰鳴如水雞聲．咳吐稀痰，不得平臥，胸膈滿悶如窒，面色蒼白或青灰，背冷，口不褐，或渴喜熱飲，舌質(zhì)淡、苔白滑、脈弦緊。
3．小膏龍湯的作用機理
小青龍湯始見于《傷寒論》與《金匱要略》，為溫肺化飲，解表散寒之名方�！秱�寒論》用小青龍湯有2處：①傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳、或褐、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之；② 傷寒心下有水氣、咳而微滿、發(fā)熱不渴，服湯以渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之�！督饏T要略》用小青龍湯有三處：① 病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯主之；②婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當治其吐涎沫，小青龍湯主之；③ 咳逆依息不得臥，小青龍湯主之。由經(jīng)文可知，小青龍湯適應(yīng)證的關(guān)鍵在于寒飲內(nèi)停，陽氣不振。
小青龍湯的作用不只是一味地發(fā)散表邪，而主要是具有溫肺陽化痰飲的作用。小青龍湯的組成為麻黃、芍藥、細辛、炙甘草、桂枝、五味子、半夏、干姜�！肚Ы鹨�方》中的補肺湯治“肺氣不足，咽中悶塞短氣，寒從背起，口中如含霜雪，言語失聲，甚至吐血。”其組成為五昧子、干姜、桂枝心、款冬花。其中的五味子、干姜、桂枝心為小青龍湯的組成藥物，有溫補肺陽的作用，且小青龍湯中細辛、炙甘草也可溫陽散寒。實際上肺陽虛則氣化無力，水飲內(nèi)停，而水飲內(nèi)伏，又傷及肺陽，故陽虛與水飲內(nèi)�；�為因果。小青龍湯既能溫肺化痰飲，叉能攻逐寒飲而使陽氣自復(fù)。張從正在《儒門事親》中曾論述：今予論汗、吐、下三法，先論及其邪。邪去而元氣自復(fù)也。小青龍湯對陽虛飲停證的治療也有此意。
痰飲為體內(nèi)水液代謝的產(chǎn)物，其病機為陽氣運化無力，水液停聚，其稀薄者為飲，稠厚者為痰。肺中痰飲停聚，其原因為肺陽虛而不化，痰飲伏肺，氣道不利，故發(fā)為咳喘，甚者為哮。治療應(yīng)以溫陽化飲為要，肺之陽氣充，痰飲化，氣道通，則咳喘止。小青龍湯中溫陽化飲之品前已論及，而其方中半夏燥濕化痰，麻黃發(fā)汗利小便，芍藥也可利小便，使邪有去路，與《內(nèi)經(jīng)》中治療水邪為患之“開鬼門，潔凈府”宗旨相符。總之，小青龍湯為治療陽虛停飲的有效方劑．其對多種肺系病都有較好的療效。
參考文獻
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4 王正公．哮喘與慢支的防治和康復(fù)，上海：學林出版社 ．1990：9．10
收稿日期：1998—10—12

小青龍湯加附子加石膏的思考
上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020) 招萼華
摘要：小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭。曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾．及反復(fù)難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。
關(guān)鍵詞：小青龍湯  加附子  加石膏
小青龍湯乃千古名方，尤在涇《金匱翼》說：“此散寒蠲飲之神劑�！庇捎诏熜ё恐�，得到廣泛運用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)驗之談，值得學習，但有的觀點相互對立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認為用本方治咳喘時，當去桂枝，“使無過散耗正之慮，無發(fā)熱不用�！倍�《傷寒論》本方后的加減中卻有“若喘去麻黃，加杏仁”之語。不少醫(yī)家認為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認為五味子監(jiān)制細辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細辛之力專而去五味子，結(jié)果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”。對于芍藥，《經(jīng)方實驗錄》說“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫(yī)邵長榮則認為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現(xiàn)心悸、汗多等癥時，加重芍藥的劑量。特別是關(guān)于本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學者尤當詳加思考領(lǐng)會。
曹穎甫、祝昧菊主張加附子
曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其《經(jīng)方實驗錄》云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢，細辛二錢，干姜三錢，白術(shù)三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實由本年新病，不同宿疾之未易奏功也�！�
從上述醫(yī)案可見，曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。這樣加味，有麻黃附子細辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法�！八�合痰涎阻于上膈，則食入而噎�！倍�《傷寒論》小青龍湯方后有“若噎，去麻黃，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當用附子。
祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認為：“哮喘為陰陽俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟�！弊Ｊ蠈τ陉庩柧闾撝�證，一向主張溫陽為先，反對寒涼。
張錫純主張加石膏
張錫純，民國時期最負盛名的醫(yī)家，其《醫(yī)學衷中參西錄》說：“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效�！�
痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時，必加石膏。張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者，語以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢(此方系后定之從龍湯)，為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉。”本醫(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。
學習與思考
小青龍湯加附子，本來是原書方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無汗，遇寒即劇”的癥狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認為此類患者也常見于反復(fù)發(fā)作的頑固病例。古人云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器�！薄拔迮K之病，窮必及腎�！庇酶阶訙啬I以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對病機用藥。
與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，言下之意，也從來不加附子。他加石膏有四種情況：①癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。②癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。③病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右。④煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在② 、④二種情況，石膏為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而① 、③二種情況，脈癥不熱，但為平衡藥性而加。又因為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。
一般而言，用藥寒熱，當視脈癥寒熱而定。同樣運用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國時期著名醫(yī)家，時代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時因地，理當曹習用石膏，張習用附子才是。而實際情況正好相反，或許辨證論治的過程多少受到醫(yī)者個人的主觀影響。
小青龍加石膏湯，亦仲景方�！督饏T要略•肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之�！薄督饏T發(fā)微》解釋說：“太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使其內(nèi)臟無熱，雖不免于咳，必兼見惡寒之象，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁。要之脈浮者當以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫里，而石膏之劑獨輕�！�
由此分析，曹氏所治，乃痰飲日久，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說：“臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效�！比欢�，30年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者?或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認為：“外感痰喘之證又有熱者，十之八九。”想必其中總有一部分其熱不甚，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但筆者認為，治痰飲當以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉(zhuǎn)平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻記載，但麻黃與膏附同用，則《金匱》有之。《水氣病篇》越婢湯方，方后有：“惡風加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子后，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。
北京名醫(yī)趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細、惡寒、嗜睡者麻黃附子細辛湯加黑錫丹治之�！彼�的話有助于我們對以上文獻的學習與思考作一小結(jié)。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對成方進行加減有如下原則：辨癥用藥，針對病機，平衡藥性。
仲景大小湯辨要
張保偉
河南中醫(yī)學院
摘妻：張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中，以大小成對命名方劑者共有六對。其命名的基本條件①凡名同者，其問必有聯(lián)系；② 大湯其藥力強，治療的病情重；小湯其藥力弱，治療的病情輕。理解仲景大小湯的含義，對理解仲景湯方命名規(guī)律及臨床辨證具有重要意義。
關(guān)鍵詞：張仲景；大小柴胡湯；大小青龍湯；大小陷胸湯；大小承氣湯；大小建中湯；大小半夏湯
張仲景《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，以大小成對命名方劑者，計有六對，即大小柴胡湯；大小青龍湯；大小陷胸湯；大小承氣湯；大小建中湯；大小半夏湯。理解仲景大小湯的含義，對理解仲景湯方命名規(guī)律及臨床辨證應(yīng)用大小湯具有重要意義。此就六對大小湯的主要區(qū)別論述于后，以就正于同道。
1．大、小柴胡湯
二方同條出現(xiàn)于《傷寒論》第103條。原文為：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之即愈。”本條的治療為太陽病過經(jīng)十余日，病邪化熱入于少陽經(jīng)，治療當用和解之法，醫(yī)者誤治，多次瀉下，所幸患者正氣尚旺，未因誤下造成變證，病邪未離少陽半表半里，仍當用小柴胡湯和解少陽。服湯以后，若能順利解除病邪，或者“蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，均屬正氣得藥物之助，祛邪于外的表現(xiàn)。也有服用小柴胡湯后，出現(xiàn)“嘔不止，心下急”者，這是由于反復(fù)誤治，邪結(jié)已重，小柴胡湯已不能勝任，必須與大柴胡湯祛邪為主，方能藥到病除。本條也說明大柴胡湯祛邪力量大于小柴胡湯，道出了二方的聯(lián)系和區(qū)別。即二方皆為少陽本證而設(shè)，并以邪結(jié)的輕重和祛邪力量的大小分為小柴胡湯和大柴胡湯。
一般認為，小柴胡湯是治療少陽本證的方劑，大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實的方劑。然從103條“嘔不止，心下急”、136條“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱”以及165條“心中痞硬，嘔吐而下利”的大柴胡湯主證，均不能看出陽明腑實證的標志，“嘔不止”、“心下痞硬”反而是陽明禁下之證。204條“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之�！焙�205條“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈�！奔礊槊髯C�？马嵅�日：“此熱結(jié)在氣分，不屬有形，故十余日復(fù)能往來寒熱也。若熱結(jié)在胃，則蒸蒸發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣。熱結(jié)在里，故去參、甘之溫補，加枳、芍以破結(jié)。按大柴胡湯是治療半表半里氣分之下藥，并不言及大便硬與不大便；……且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字，妄加大黃，不亦謬乎?大、小柴胡，俱是兩結(jié)表里之劑，大柴胡主下，小柴胡主和。和無定體，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進退；下有定局，故大柴胡無加減法也�！泵鞔_指出二方皆為少陽半表半里而設(shè)。
大柴胡湯在《傷寒論》中并不是治療少陽兼陽明腑實的方劑，而是治療少陽本證重證的方劑。然少陽本證主方仍為小柴胡湯，大柴胡湯是對小柴胡湯治療不足的一個補充，即邪重而正氣不甚虛弱之時，當用大柴胡湯治療。因此，《傷寒論》中大柴胡湯的病機是邪傳少陽，邪實而正不甚虛，與小柴胡湯同為治療少陽本證而設(shè)，但小柴胡湯祛邪兼以扶正，治療范圍較廣，不管病在何經(jīng)，只要見到少陽一證，即可用之；而大柴胡湯專為祛邪而設(shè)，治療范圍固定。
由以上分析可知，大小柴胡湯之所以分大小，全在邪結(jié)之輕重和祛邪力量之大小，與是否兼陽明腑實毫無關(guān)系。
2．大、小青龍湯
大青龍湯見于《傷寒論》第38條、39條，是治療“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”的主方。其39條“傷寒脈浮緩，身不痛但重，乍有輕時”則是治療溢飲在表的變法。小青龍湯見于《傷寒論》第40條、4l條，是治療“傷寒表不解，心下有水氣”的方劑，其主證為“咳而微喘，發(fā)熱不渴”和“干嘔，發(fā)熱而咳”。按通常之理解，大青龍湯是治療表寒里熱的方劑，小青龍湯是治療表寒里飲的方劑，二者治證有同有異，同者可比，異者難較，怎分大小?不知大青龍之里熱，其根源在于寒邪閉表，寒閉愈重，里熱愈甚，表寒隨汗而散，里熱則無生成之源。小青龍之里飲，雖有素有里飲內(nèi)停之因，也有寒邪閉表，陽氣不宣，飲邪內(nèi)生之理。不論飲邪因何而生，辛溫發(fā)汗，飲邪必將隨汗而散。因此，二者大小之分，分于表寒。寒邪閉表重者，用大青龍湯峻發(fā)其汗，麻黃用至6兩；寒邪閉表輕者，用小青龍湯輕發(fā)其汗，麻黃僅用3兩。龍者，陽物而治水，是為水神，大青龍湯發(fā)汗力峻，服后汗出較多，猶如龍升雨降，郁熱頓除；小青龍湯發(fā)汗力緩，猶如天降甘露，其溫漸降。又如真龍?zhí)熳�，風調(diào)雨順，王莽，蛇也，是為小龍，天不為雨，而降之于甘露。西漢之傳說，東漢末年之仲景當近而聞之。
大、小青龍湯同治一病，見于《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，原文為“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之�！弊⒄呓砸源笄帻垳�發(fā)汗兼清郁熱，小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲解之，非也。溢飲乃水飲流行于四肢肌肉，近于體表，此時若能隨汗而出，則不能停留而成為溢飲之病，若不能隨汗出表，則停而為溢飲之疾。正如張仲景所言：“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲�！逼渑c里熱、里飲有何關(guān)聯(lián)?治療之法，發(fā)其汗即可。其水飲重者，用大青龍湯峻發(fā)其汗；其水飲輕者，用小青龍湯緩發(fā)其汗。如此簡單明了之機理，定要把里熱、里飲雜揉其中，溢飲之含義何在哉?后世強差圣意，恐亦仲景組方之時始所未料。
或曰：若以表寒分大小，麻黃用量分峻緩，麻黃湯中麻黃用量也為3兩，正與小青龍湯同，當作何解釋?曰：麻黃湯為單純寒邪閉表，病情簡單，人力可為，藥物可治；大、小青龍湯證有兼夾，病情復(fù)雜，人力不能為，故求助于神，此在東漢之時，乃情理之中。
3．大、小陷胸湯
二方皆為熱實結(jié)胸證，病變部位都在胸脘，均為無形熱邪與有形之邪互結(jié)而成，故均以陷胸命名其方。陷胸者，陷下結(jié)于胸脘之邪也。正如成無己所說：“結(jié)胸為高邪，陷下以平之，故治結(jié)胸曰陷胸湯”大結(jié)胸證病情重，以脈沉而緊，心下痛，按之石硬為主證，因于水熱互結(jié)，故以大黃、芒硝、甘遂瀉熱逐水，其力極峻，方名大陷胸湯；小結(jié)胸證病情輕，以正在心下，按之則痛，其脈浮滑為主證，因于痰熱互結(jié)，故用黃連、半夏、瓜蔞實清熱化痰開結(jié)，其力較緩，故命名為小陷胸湯。大陷胸湯證“心下痛，按之石硬”比之小陷胸湯證“按之則痛”，不按不痛，說明邪結(jié)程度之輕重懸殊。況大結(jié)胸證尚有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”的情況，病變范圍遠比小結(jié)胸證之“正在心下”為廣。因此，大、小陷胸湯之分，分于病變程度的輕重和病變范圍的廣狹，其所選藥物逐邪之力亦無與倫比。
4．大、小承氣湯
二方皆治療陽明腑實證，病位皆在腸，所以以承氣命名者，六腑以通為用，通下邪實燥結(jié)，使胃腸之氣得以下行，疾病乃愈。正如柯韻伯所說：“夫諸病皆因于氣，腐穢之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，必用行氣藥以主之�？簞t害，承乃制，此承氣之所由�！狈接袌�(zhí)亦云：“承氣者，承上以逮下，推陳以致新之謂也�！眱煞骄�用大黃攻積導(dǎo)滯，蕩滌胃腸，推陳致新，瀉熱去實；枳實、厚樸行氣通腑，承順胃腸之氣，故均以承氣名湯。然二方所治之證，輕重懸殊，小承氣湯原文僅言大便硬，譫語或微煩，大承氣湯則必待燥屎形成而后用，其神志癥狀輕則心中懊依而煩，重則喘冒不得臥，或目中不了了，睛不和，并有急下存陰之用法。由于病情的輕重懸殊，故用藥劑量與方法也異，小承氣湯用厚樸2兩、枳實3枚，三物同煎，大黃之瀉下力弱；大承氣湯用厚樸半斤、枳實5枚，后下大黃，瀉下力峻，并配芒硝助大黃瀉下之功，其攻積導(dǎo)滯和利氣通腑之力均遠勝于小承氣湯。正如羅美引柯韻伯方解云：“方分大小，有二義焉。厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。且煎法更有妙義…… 蓋生者氣銳而先行，孰者氣純而和緩。”從藥物比例、用量與藥味多少和大黃同煎后下，論述了兩方之區(qū)別，可謂得仲景心者也。因此，承氣湯之分大小，實與攻邪之力呈正相關(guān)。
5．大、小建中湯
二方皆治療脾胃虛寒腹中痛證，方名建中者，脾胃同居中焦，中焦脾胃虛而生寒，必以建中氣為治。正如尤怡所說：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也�！倍�者雖皆以建立中氣為目的，都治療中焦虛寒證，但病變范圍，虛寒程度截然不同。小建中湯僅見腹中痛，大建中湯則腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近。因此，小建中湯僅用桂枝、生姜通陽，芍藥、飴糖緩中止痛，甘草、大棗健脾益氣，其藥性均較緩和；而大建中湯則以蜀椒、干姜大辛大熱之品溫中止痛，人參、飴糖甘緩建中，其藥物補力、熱力都遠勝于小建中湯。因此，大、小建中湯大小之別，在于其溫補之力。
6．大、小半夏湯
兩方皆以半夏名方，半夏為主藥之旨明矣。半夏在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為下品，其氣味辛平有毒，未言止嘔之功能，然綜觀仲景治嘔諸方，皆用半夏，是仲景對本草藥性理論之發(fā)展。陳修園云：半夏“辛則能開諸結(jié)，平則能降諸逆也�！�…仲景嘔者必加此味。今人以半夏功專祛痰，祛痰卻非所長。故仲景諸方加減，具云嘔者加半夏，痰多者加茯苓，未聞以痰多加半夏也�！笨芍^深研仲景藥性者。大小半夏湯，均以治療嘔吐為主，小半夏湯用于治療痰飲嘔吐，飲之產(chǎn)生，源于脾胃虛弱，運化功能失職，水谷不化精微，停而為飲。因脾胃虛弱程度較輕，故不用補益之品，僅用半夏降逆，生姜散飲和胃，即能恢復(fù)脾胃功能。然仲景并非用本方專治痰飲嘔吐，而是把本方作為各種嘔吐的統(tǒng)治方，所以有“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”之論。大半夏湯用于治療胃反嘔吐，胃反之因，注者多認為是中焦虛寒，實難合仲景原意。仲景只言胃反，并非明言寒熱，何得虛寒之機?或曰：從方測證，半夏辛溫、人參甘溫，何言不是虛寒? 曰：誤矣！細讀《神農(nóng)本草經(jīng)》，半夏辛平、人參甘溫，仲景用此二藥，半夏專主止嘔，人參長于生津。觀仲景方后加減，嘔者必加半夏，渴者不離人參，仲景用藥，悉遵《本經(jīng)》，后世本草，仲景曾見乎?據(jù)此，則大半夏湯當為脾胃虛衰，胃陰枯竭所致，脾不運而胃不滋，故飲入之食物不能下行，入而復(fù)出，則為胃反。仲景用半夏降逆止嘔，用人參、白蜜滋陰潤燥，共成滋陰通降之方。二者病情有異，似無必然聯(lián)系，然仲景具用半夏開結(jié)，是其所同。胃反重而嘔吐輕，故仲景治療胃反用半夏2升，名之曰大半夏湯，治療其他嘔吐用半夏1升而名之小半夏湯，其止嘔之力顯而易見。
綜上所述，仲景以大小成對命名方劑，有兩個基本條件。其一，凡名同者，其之間必有密切聯(lián)系，治療之主證必然相同，若各治一證，甚至南轅北轍，何以分大小。不同的事物，是無法簡單以大小作比較的。其二，就仲景六對以大小成對命名的方劑來看，大湯所治療的病情重，其湯藥力強，小湯所治療的病情輕，其湯藥力弱。治仲景之學者，當時刻以探求仲景本意為己任，不能望文生義，以當今本草理論妄釋仲景組方之理，如是，則仲景之門，終生不能人矣。
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－－－－－－－－－－－好是好文，只是有個問題，是否值得我們現(xiàn)代人思考：為什么古人三言兩語表達清的問題，到了科技發(fā)達的現(xiàn)代人手里，就要用如此長篇大論來證明？是古人太過聰明還是我們太過愚愚昧？如果我能想清這個問題，估計學仲景就易些了吧。