張長(zhǎng)恩 發(fā)表于 2005年10月26日
首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)系
傷寒教研室
原載于《北京中醫(yī)》第4期
柴胡桂枝干
姜湯證在仲景書(shū)中凡兩見(jiàn)：一是《傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治下》的第147條，二是《金匱要略.瘧病脈證并治第四》的“附《外臺(tái)秘要》方”。前者為外感傷寒病而設(shè)，后者為內(nèi)傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯(lián)系。
本方證目前在臨床上仍每多見(jiàn)，茲探究如下。
原文解說(shuō)
《傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治下》第147條說(shuō):“傷寒五六日，已發(fā)汗.復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝
干姜湯主之�！边@是說(shuō)傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當(dāng)所致，而胸脅滿(mǎn)、往來(lái)寒熱、心煩，是少陽(yáng)病的主證，因知邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利。少陽(yáng)主膽和三焦，邪入少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，津液被傷，則見(jiàn)口渴；三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，氣化失司，則見(jiàn)小便不利；水飲結(jié)于胸脅則胸滿(mǎn)微結(jié)；邪熱與水飲郁結(jié)在里，不能外達(dá)而上蒸則頭汗出；水飲雖結(jié)未及于胃則不嘔。本證病機(jī)為邪入少陽(yáng)，三焦不利，津傷飲結(jié)，寒熱互呈，治宜和解少陽(yáng)，溫陽(yáng)生津，用柴胡桂枝干姜湯�！督饏T要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》柴胡桂姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！北緱l是說(shuō)瘧邪伏于少陽(yáng)，方用柴胡桂枝干姜湯。
2 湯方釋義
柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、
黃芩、桂枝、干姜、
瓜蔞根、
牡蠣、炙
甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。
本方組織結(jié)構(gòu)，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽(yáng)邪熱，以除
少陽(yáng)半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣溫陽(yáng)生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是
炙甘草和中，調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。既有和解少陽(yáng)之功，又有溫陽(yáng)生津之效。藥證相符，則少陽(yáng)得和，樞機(jī)暢達(dá)，諸證悉除。方后云：“初服微煩，復(fù)服汗出”。這是藥后表里陽(yáng)氣暢通、津液布達(dá)、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。
3 病案舉例
3.1
脅痛腹脹(慢性乙肝)
患者，男，41歲。初診于1999年4月10日�；悸砸腋�3年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沉弦細(xì)。據(jù)上脈證，診為
膽熱肝郁，脾不健運(yùn)，津虛飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，
天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時(shí)痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，以本方合
當(dāng)歸芍藥散14劑而愈。1個(gè)月后復(fù)查肝功，未見(jiàn)異常。
3.2 右脅疼痛(肋膜炎)
患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動(dòng)汗出，洗冷水澡著涼而
感冒，
發(fā)熱怕冷，
頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為“肋膜炎”，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來(lái)寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無(wú)汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽(yáng)樞機(jī)不利，津傷飲結(jié)證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，
天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沉弦，繼上方4劑而愈。
3.3 心慌
心悸(冠心病)
患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個(gè)多月。近日來(lái)因情緒波動(dòng)、勞累，心慌心悸又作，曾服消
心痛、復(fù)方
丹參片、
生脈飲等藥不效。診見(jiàn)神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沉弦細(xì)滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運(yùn)，津傷飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。
3.4 小便不利(泌尿系感染)
患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數(shù)，自服速效
傷風(fēng)膠囊、奧復(fù)星等不愈�，F(xiàn)癥：尿急，尿頻，往來(lái)寒熱，胸脅滿(mǎn)悶，心煩起急，少腹脹痛，月經(jīng)尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沉細(xì)弦滑。診為少陽(yáng)失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉(zhuǎn)，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。
3.5
眩暈(美尼爾氏綜合征)
患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見(jiàn)：眩暈陣作，發(fā)時(shí)耳堵
耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長(zhǎng)出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉細(xì)弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運(yùn)，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。
4 現(xiàn)代運(yùn)用
根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)家報(bào)道，結(jié)合個(gè)人臨證實(shí)踐，只在抓住本方證病機(jī)，就可運(yùn)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：如運(yùn)用于1)消化系統(tǒng)疾�。喝缥浮⑹改c潰瘍、
慢性胃炎、
胃下垂、急
慢性膽囊炎，
膽石癥、膽道感染、急
慢性肝炎、
肝硬化、亞
急性腹膜炎等。2)呼吸系統(tǒng)疾�。喝�
肺炎、
肺結(jié)核、肺門(mén)淋巴炎、
胸膜炎等。3)泌尿系統(tǒng)疾�。喝缑谀蛳蹈腥尽⒓甭阅I炎、
腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經(jīng)系統(tǒng)疾�。喝缟窠�(jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、
癲癇、心悸、不寐、
臟躁等。5)婦科疾病：如附件炎、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、
結(jié)膜炎、
濕疹、頭部
癤腫、美尼爾氏綜合征、
陽(yáng)痿、
糖尿病、放療后味覺(jué)缺乏癥等。均可取得良好療效。
5 體會(huì)
5.1 反復(fù)辨證，探求病機(jī)
柴胡桂枝干姜湯證，列于《辨太陽(yáng)病脈證并治下》，因其有“胸脅滿(mǎn)微結(jié)”癥，所以，既要與
結(jié)胸證做出鑒別，又要與柴胡
桂枝湯證進(jìn)行辨證。近代著名中醫(yī)教育學(xué)家冉雪峰先生對(duì)此有一段精辟的論述，他說(shuō):“按此條承上支結(jié)而言微結(jié)，結(jié)胸正當(dāng)心下，無(wú)所謂支。其證劇，其藥重，無(wú)所謂微。曰支曰微，是辨結(jié)胸后，推類(lèi)盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當(dāng)進(jìn)退出入時(shí)期。但上條未經(jīng)汗下，此條既發(fā)汗，而又復(fù)下，下早成結(jié)胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而后下之，治不為逆。何為胸脅滿(mǎn)，成微結(jié)。此必汗過(guò)，或汗不徹，下遲或下太早，原因復(fù)雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結(jié)，將何濟(jì)后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應(yīng)，然此要以病機(jī)證象為準(zhǔn)則，未可臆度。本條無(wú)惡寒厥逆垌臥等證，未至
亡陽(yáng)。無(wú)液涸循衣摸床等證，未至
亡陰。又無(wú)
腹痛胃家實(shí)等證，亦未傳陽(yáng)明。所謂胸脅滿(mǎn)，仍是太少兩陽(yáng)循行區(qū)域，陰氣不充，故小便不利，陽(yáng)氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來(lái)寒熱四字，汗則寒熱當(dāng)除，下則寒熱當(dāng)罷。正邪并爭(zhēng)，一往一來(lái)，而渴而煩，想見(jiàn)郁閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內(nèi)樞，均在可商之列。但外則少陽(yáng)而兼太陽(yáng)，內(nèi)則陽(yáng)微而兼陰微，既為太陽(yáng)少陽(yáng)的里層，又為陽(yáng)傷陰傷的并合。故一面和少陽(yáng)，一面和太陽(yáng)，一面救陽(yáng)氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草干姜湯，以復(fù)其陽(yáng)；作
芍藥甘草湯，以復(fù)其陰。此條
柴桂干姜，以復(fù)其陽(yáng)；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復(fù)服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。不發(fā)之發(fā)，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學(xué)者當(dāng)細(xì)細(xì)體認(rèn)�！比较壬摌O是。
5.2 方隨證定，證由方顯
清.柯韻伯說(shuō):“此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿(mǎn)而微結(jié)，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加
茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以干姜易
生姜，散胸脅之滿(mǎn)結(jié)也�！笨肌秱�?辨太陽(yáng)病脈證并治中》第96條的
小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、
半夏、生姜、
人參、炙甘草、
大棗7藥組成。功能和解少陽(yáng)、暢利樞機(jī)。主治往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽(yáng)病之樞機(jī)不利證；而《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽(yáng)，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝干姜湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽(yáng)、生津化飲，主治胸脅滿(mǎn)微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩之少陽(yáng)病兼有津虧飲結(jié)證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草干姜湯、瓜蔞
牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽(yáng)、生津化飲之功�？傊瑢�(duì)本方的組織結(jié)構(gòu)、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。
5.3 實(shí)踐驗(yàn)證，推廣應(yīng)用
在臨床實(shí)踐中，依據(jù)上述柴胡桂枝干姜湯證的理論為指導(dǎo)，曾治驗(yàn)上述諸多病證。可以發(fā)現(xiàn)，臨證時(shí)只要謹(jǐn)守本方證病機(jī)，正確地使用本方，結(jié)合具體情況，在原方的基礎(chǔ)上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運(yùn)用，用之得當(dāng)，每收良效。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜湯的臨床體會(huì)
柴胡桂枝干姜湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當(dāng)，臨床可以治療許多疾病。尤其是對(duì)于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數(shù)則，對(duì)運(yùn)用本方的一些體會(huì)做些小結(jié)，望能拋磚引玉。
病例一，膽結(jié)石案：
吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時(shí)作時(shí)止，多方就診，省立醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕。長(zhǎng)期服用膽石通、消炎
利膽片并注意清淡飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時(shí)有腸鳴，納可，小便利，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。初診予
大柴胡湯去
大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無(wú)緩解。二診細(xì)加診察：患者膚白而細(xì)膩，平常易汗出，如稍加運(yùn)動(dòng)即滿(mǎn)頭大汗，腹軟，無(wú)明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表現(xiàn)是脾陽(yáng)不足之象，前方但予清利而無(wú)溫陽(yáng)故效果不顯，結(jié)合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當(dāng)前的主要表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜證，且以虛寒之象為主，轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此后均以柴胡桂枝干姜湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和干姜的劑量，并加用
肉桂或同煎或沖服和
黃芪、炒
白術(shù)�；颊咴V自服藥后，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺(jué)疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉(zhuǎn)。
病例二，頑固性腹脹案：
林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診�；颊咴V上腹部脹，有微痛，食后5至10分鐘更甚，持繼1至2小時(shí)后可自行緩解，腹中覺(jué)饑，不影響進(jìn)食，腹中時(shí)有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼�？诳嗫谥杏姓衬伕�。大便2至3日一行，時(shí)間不長(zhǎng)，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經(jīng)前不乳脹，月經(jīng)血塊多，色黑紅，無(wú)
痛經(jīng)。白帶多色黃質(zhì)粘味臭不癢。夜寐多夢(mèng)，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質(zhì)淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克，茯苓30克，
澤瀉30克。三劑。服藥后癥狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過(guò)了半個(gè)月，患者上癥又作，再次就診，投以上方2劑，藥后諸癥均解。
病例三，口渴案：
林細(xì)明，女，47歲。以口中干渴近一月為主訴就診�；颊咴V平時(shí)田間勞動(dòng)后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數(shù)少。平時(shí)月經(jīng)正常，無(wú)白帶。舌質(zhì)淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤(rùn)，脈濡。初診投以五芩散加
石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑�；颊叻笤V口干口苦口中粘膩感稍有好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)多，時(shí)呈水樣。時(shí)欲嘔。二診，細(xì)為診察，腹診所見(jiàn)：腹軟，無(wú)明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平
胃散和
五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白術(shù)30克，
蒼術(shù)10克，
厚樸10克，
陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。
我在臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，常以下列為應(yīng)用指征：
1、本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜劑。這里的“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見(jiàn)口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見(jiàn)腸鳴或
便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見(jiàn)于大便次數(shù)增多，食冷物時(shí)更甚。便秘需與陽(yáng)明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無(wú)所苦，舌苔末見(jiàn)黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚樸的
半夏厚樸湯、
厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺(jué)饑而不影響進(jìn)食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解。
2、腹診所見(jiàn)：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動(dòng)。
3、與半夏
瀉心湯同屬于寒熱錯(cuò)雜劑。
半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒(méi)有嘔證。
4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無(wú)度。臨床上有時(shí)易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征心法
賈春華
以柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征，得意于筆者導(dǎo)師劉渡舟教授的啟示，先師以神來(lái)之筆論證了柴胡桂枝干姜湯的審證關(guān)鍵在于“下利”。近10年來(lái)筆者致力于柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察，或單以本方取效，或以本方與它方相合而收功者甚眾，故撰此文，以期光大本方。
一、柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見(jiàn)：其一，見(jiàn)于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見(jiàn)于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺(tái)秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。”兩處所論，本方俱無(wú)治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對(duì)本方是否仲景所撰發(fā)出質(zhì)疑，如清代醫(yī)家舒弛遠(yuǎn)、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本方證的病機(jī)有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開(kāi)山吉益東洞先生于《類(lèi)聚方》中率先認(rèn)識(shí)到本方所治“當(dāng)有胸脅有動(dòng)證”，《方機(jī)》本方條下亦注“胸腹有動(dòng)者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動(dòng)”列為本方主治癥之一。“腹中有動(dòng)”是日本漢醫(yī)的常用術(shù)語(yǔ)，與中醫(yī)學(xué)的“動(dòng)悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說(shuō)認(rèn)識(shí)到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據(jù)，至尾臺(tái)榕堂先生《類(lèi)聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書(shū)于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標(biāo)出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授，已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
二、柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、
栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機(jī)為何，諸家認(rèn)識(shí)頗不一致，紛爭(zhēng)的焦點(diǎn)在“津液耗傷”和“水飲內(nèi)�！敝g展開(kāi)。如汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽(yáng)病脈證并治法》稱(chēng)“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補(bǔ)正·太陽(yáng)篇》調(diào)“水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴，此為五苓散證見(jiàn)一意也”，從“水飲內(nèi)蓄”發(fā)微。津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜,而水飲內(nèi)停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤(rùn)燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚(yáng)柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內(nèi)蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結(jié)滯是治療總則。方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽(yáng)化氣，栝樓根生津止渴，煅牡蠣散結(jié)以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。
三、柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢(shì)輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜者，則須與其它方劑相合而取效。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，合方之時(shí)必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點(diǎn)。主癥不明顯者，宜綜合所見(jiàn)諸癥分析，以斷病機(jī)所在。柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點(diǎn)見(jiàn)下表：
以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點(diǎn)，亦舉其大要而矣。合方之時(shí)，務(wù)求病機(jī)相合，主癥兼癥相適。對(duì)相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。至于合方首數(shù)，取兩方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病機(jī)為要。
四、典型病例
李某，男，38歲，職員。
腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時(shí)大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電子腸鏡檢查，無(wú)器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用
黃連素、氟哌酸、
補(bǔ)脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時(shí)作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿(mǎn)。視其舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨為
肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、
延胡索、干姜各10克，煅牡蠣30克，桂枝、黃連、甘草各6克。7劑,水煎服。7日后,病人復(fù)診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。
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