第一節(jié) 避孕
避孕是指采用科學的方法，使婦女暫時不受孕。
一、工具避孕法
是利用器具防止精液泄入陰道；或阻止泄入陰道內(nèi)的精子進入子宮腔；或改變子宮腔內(nèi)的環(huán)境，以實現(xiàn)避孕目的的方法。
㈠宮內(nèi)節(jié)育器 不銹鋼單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、帶銅的“V”形和“T”形環(huán)、塑料節(jié)育花等。
1．適應證 已婚育齡婦女，愿意選用而無禁忌證者均可放置。
2．禁忌證
⑴放置節(jié)育器前，必須排除妊娠的存在。如已發(fā)現(xiàn)妊娠者，應先終止妊娠。
⑶月經(jīng)紊亂近三個月，月經(jīng)過多，月經(jīng)頻發(fā)或不規(guī)則陰道流血，重度痛經(jīng)等。
⑷生殖器腫瘤、子宮頸口過松、重度子宮脫垂等。
⑸嚴重的全身性疾患，如心力衰竭、重度貧血等。
⑹嚴重的出血性疾患。
3．放置時間
⑴月經(jīng)干凈后3～7天。
⑵人工流產(chǎn)術后，其經(jīng)過順利且宮腔在10cm以內(nèi)，無感染或出血傾向者。
⑶自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)經(jīng)后。
⑷足月產(chǎn)及中孕引產(chǎn)后3個月或剖宮產(chǎn)術后半年。
4．宮內(nèi)節(jié)育器的選擇與消毒
⑴選擇
①金屬環(huán) 宮腔深度5.5~6.5cm者用小號，6.6~7.5cm者用中號，7.6~8.5cm者用大號，大于8.5cm用特大號。宮腔小于5.5cm者不宜放置。
②節(jié)育花 宮腔深度在7cm以上者用28型，7cm以下或哺乳期用29型。
③“T”形節(jié)育器 宮腔深度在7cm以上者用28型，7cm以下用29型。
④“V”形節(jié)育器 宮腔深度在6.6cm以上者用大號，6.5cm以下用小號。
⑵消毒
金屬環(huán)可煮沸或高壓消毒，或用75%乙醇浸泡30分鐘以上；
帶有尼龍尾絲或塑料節(jié)育器，混合型節(jié)育器，可用75%乙醇或1‰苯扎溴銨浸泡30分鐘以上，或2.5%碘酊浸泡5~10分鐘；
硅膠類與帶銅節(jié)育器，最好于當天使用前以75%乙醇浸泡30分鐘。
凡浸泡消毒的節(jié)育器，于使用前均需用無菌水沖洗。
5．術前準備
⑴詳細詢問有關病史：如月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、避孕史，以排除有無禁忌證等。
⑵婦科檢查：了解生殖器的基本情況。
⑶全身一般檢查：心、肺、血壓等。
⑷實驗室檢查：陰道分泌物清潔度、滴蟲霉菌檢查、血色素；可疑妊娠者應做妊娠實驗。
⑸術前測體溫：若體溫高于37.5℃不宜放置。
⑹三天內(nèi)有性交史者不宜放置。
6．放置方法
⑴受術者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后鋪孔巾，并作雙合診，仔細檢查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況。
⑵用窺器擴張陰道后暴露宮頸，消毒陰道、宮頸和宮頸口。
⑶以宮頸鉗夾住宮頸前唇，稍向外牽拉，使子宮呈水平位。用探針沿宮腔方向探測宮腔大小，并據(jù)此選擇不同大小和形態(tài)的節(jié)育環(huán)。
⑷將節(jié)育器放于放置器上，輕輕送到宮底，然后輕輕退出放置器。
7．注意事項
⑴嚴格無菌操作，以防感染。
⑵節(jié)育器要一次放至宮底部，不可扭動放置器。
⑶哺乳期子宮小而軟，易穿孔，操作必須謹慎。
⑷術后休息3日，一周內(nèi)免重體力勞動，2周內(nèi)忌性交及盆浴。
⑸定期隨訪。
8．節(jié)育器的取出和換置
⑴放置期限 不銹鋼金屬節(jié)育器——20年；塑料或硅膠節(jié)育器——3~5年；帶銅節(jié)育器——3~5年；有銅套時——10~15年；帶孕酮或吲哚美辛的節(jié)育器一般——1年。
⑵取器指征 放置年限已到需要更換者；計劃再生育；宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥較重，治療無效者；宮內(nèi)節(jié)育器變形或異位者；要求改用其他避孕措施或節(jié)育者；已絕經(jīng)半年以上，或喪偶、離婚者；有感染化膿、嵌頓等并發(fā)者。
⑶取器時間 月經(jīng)干凈后3~7天，或絕經(jīng)后半年至1年為宜；帶器妊娠者，與終止妊娠時同時取出。疑有感染者術前、術后應予抗生素治療。
⑷取器方法
①有尾絲者，用止血鉗夾住尾絲后輕輕牽引取出。
②無尾絲者，其方法的前三步與放置方法相同，然后用子宮探針測知節(jié)育器位置，再將環(huán)取鉤呈水平位送達宮腔底部節(jié)育器所在的位置，旋轉(zhuǎn)90度，鉤住節(jié)育器下緣輕輕拉出。
⑸更換節(jié)育器 取出舊節(jié)育器后，可立即放置新的，或待下次月經(jīng)干凈后放置。
㈡陰道隔膜 陰道隔膜俗稱子宮帽，由女方掌握，適于每次性交時使用。
1．禁忌證 有盆底損傷性疾患如子宮脫垂、膀胱或直腸膨出以及陰道炎、子宮頸重度糜爛等不宜使用。
2．選擇方法 按陰道隔膜彈簧外緣間直徑的大小，可分為55、60、65、70、75、80mm六種，常用的為65、70或75號。
3．使用方法
⑴用前由醫(yī)師用手測量恥骨聯(lián)合至后穹窿的距離，以供選擇相應號碼陰道隔膜時參考。
⑵放置時在隔膜邊緣涂以避孕藥膏。
⑶取半臥或半蹲或兩腿對稱分開，使用者一手分開大陰唇，另一手拇指、食指把隔膜捏成長形，凸面向?qū)m頸，沿陰道后壁送至后穹窿，再把隔膜外緣推至恥骨后方，使宮頸被蓋住。
⑷性交執(zhí)業(yè)護士網(wǎng)后8~12小時取出，洗凈擦干后撲以滑石粉收藏備用。
㈢陰莖套
也稱避孕套，由男方掌握，適于每次性交時使用。
1．陰莖套型號 通常分為大、中、小三號，直徑分別為35、33、31mm。
2．使用方法 使用前選擇合適陰莖套型號，吹氣檢查證實確無漏孔，排出貯精囊內(nèi)空氣后，將其套在陰莖上。排精后陰莖尚未軟縮時，捏住套口和陰莖一起取出。注意每次性交時均應更換新的陰莖套。
二、藥物避孕法
㈠適應證 身體健康、愿意避孕且月經(jīng)基本正常的育齡婦女。
㈡禁忌證
2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期。
3．子宮肌瘤、惡性腫瘤或乳房內(nèi)有腫塊者。
㈢藥物種類及使用方法
1．短效避孕藥 適用于長期同居的夫婦，有效率為99%以上。
⑴口服避孕藥1號（復方炔諾酮片)
⑵口服避孕藥2號 （復方甲地孕酮片)
⑶復方18-甲基炔諾酮
⑷口服避孕藥0號
上述藥物均在月經(jīng)周期的第五天起每晚服1片，連服22天。
2．探親避孕藥 適于兩地分居的夫婦探親時服用，且不受經(jīng)期限制。
⑴甲地孕酮（探親1號)：于探親當天中午服1片，當晚開始，每晚1片，探親結束之次晨加服1片。
⑵炔諾酮（探親避孕片)：于探親當晚開始服用，每晚1片，探親1個月者，連服14片后接短效避孕藥至探親結束。
⑶53號避孕藥：每次性交后立即服1片，第一次性交后次日晨應加服1片。
⑷18-甲基炔諾酮：于探親同居前1~2天開始服，每天1天，連續(xù)14-15天。
3．長效口服避孕藥
⑴復方18-甲基炔諾酮：月經(jīng)來潮第五天中午服第一片，隔20天服第二片，以后每隔28天服1片，頭3個月每次加服長效雌激素1片。
⑵復方炔雌醚：月經(jīng)來潮第五天服1片，隔20天服第二天，以后每隔30天再服1片。
⑶復方16-次甲基氯地孕酮：服用方法同復方炔雌醚。
⑷三合一片：月經(jīng)來潮第五天服1片，第十天服第二片，以后按第一次服藥日期每月服1片。每次服藥時需與抗副反應片同服。
4．長效注射避孕藥
⑴避孕針1號：月經(jīng)來潮第五天肌內(nèi)注射2支或第五天和第十二天各肌肉注射1支，以后每次月經(jīng)第10~12天肌肉注射1支。多數(shù)人在注射后第10~16天月經(jīng)來潮，如未來月經(jīng)可相隔28天注射一次。
⑵復方庚炔諾酮避孕針1號：用法同避孕針1號。
⑶復方甲地孕酮避孕針：月經(jīng)來潮第五天和第十二天各肌肉注射1支，以后每個月經(jīng)周期的第十二天注射1支。
5．緊急避孕藥
用于沒有防護的性生活后的緊急補救。
⑴復方18-甲基炔諾酮（雌、孕激素復方配伍)：在無防護的性交后72小時內(nèi)服用。劑量：炔雌醇0.1mg加炔諾酮10mg，一次口服，12小時后同樣劑量再服一次。
⑵單純孕激素左旋18-甲基炔諾酮：在無防護的性交后72小時內(nèi)服用。劑量：左旋18-甲基炔諾酮0.75mg，一次口服，12小時后再服一片（0.75mg)。
6．陰道局部用避孕藥
⑴避孕藥膜、⑵避孕藥片、⑶避孕藥膏
7．皮下埋植避孕法 適用于大多數(shù)育齡婦女，放置一次可避孕5～8年，有效率在99.5%以上。
⑴國產(chǎn)Ⅰ型、⑵國產(chǎn)Ⅱ型。
放置方法：于月經(jīng)周期的7天以內(nèi)在上臂內(nèi)側作皮下扇形插入。如在使用過程中希望生育，可隨時取出，生育力迅速恢復。
（四)藥物副反應及治療
1．類早孕反應 少數(shù)人服藥后出現(xiàn)類早孕反應，重者可給以下處理：
⑴西醫(yī)治療
抗副反應片、維生素B6、維生素C
⑵中醫(yī)治療 可參照妊娠劇吐
2．閉經(jīng) 除外妊娠后的閉經(jīng)。
⑴西醫(yī)治療
①黃體酮、采取其他方法避孕。
⑵中醫(yī)治療 可參照閉經(jīng)治療。
3．過敏反應 個別婦女注射避孕針后可出現(xiàn)過敏反應。如有過敏反應者應停藥，采用其他方法避孕。
4．月經(jīng)不調(diào) 常見周期縮短、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或減少。
⑴西醫(yī)治療
①適當增加服藥天數(shù)可使周期延長。
②經(jīng)血量多者、經(jīng)期延長者：維生素K3、6-氨基己酸。
③經(jīng)量少：加用炔雌醇
⑵中醫(yī)治療 可參見第二十章第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血進行治療。
5．突破性出血
⑴月經(jīng)前半周期出血且量不多：每晚加服炔雌醇1片，與避孕藥片同時服到第22天后停藥；出血多者則每晚加服炔雌醇2片。
⑵月經(jīng)后半周期出血量不多：每晚加服避孕藥片，連續(xù)服至22天。
⑶對連續(xù)2個周期發(fā)生出血：每次出血前2天加服炔雌醇片或避孕藥至第22天，一般需連續(xù)加服一個月經(jīng)周期。
三、其他避孕法
㈠安全期避孕法 排卵前后4-5天內(nèi)為易孕期，其余的時間不易受孕，故被視為安全期。采用在安全期內(nèi)進行性生活而達到避孕目的，稱為安全期避孕法。
㈡體外排精避孕 即在性交達到高潮即將射精時，陰莖迅速自陰道退出，在體外射精，避免精液進入陰道，從而達到避孕目的。
㈢免疫避孕法
四、輸卵管絕育及復通術
㈠輸卵管結扎術
1．適應證
⑴已婚婦女，夫婦雙方自愿絕育者。
⑵由于疾病因素，不宜生育者。
2．禁忌證
⑴感染：如全身性急性感染性疾病、急慢性盆腔炎、腹壁皮膚感染等。
⑵身體虛弱不能勝任手術者。
⑶嚴重的神經(jīng)官能癥或?qū)^育手術有顧慮者。
⑷24小時內(nèi)體溫兩次高于37.5℃者。
3．手術時間
⑴非妊娠期以月經(jīng)干凈3~7天為宜，產(chǎn)后、流產(chǎn)后其月經(jīng)尚未復潮時必須排除妊娠后施行。
⑵人工流產(chǎn)或取環(huán)術后立即進行。
⑶剖宮取胎及其他腹部手術時同時進行。
⑷正常分娩或中孕引產(chǎn)3天內(nèi)。
4．術前準備
⑴術前做好思想工作與咨詢，常規(guī)體檢及婦科檢查。
⑵檢查血常規(guī)及出血凝血時間、尿常規(guī)，必要時需做肝腎功能檢查、胸透及其他相關檢查。
⑶術野備皮，行普魯卡因皮試。
5．手術步驟與方法
⑴排空小便后取低頭仰臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾，采用0.5%~1%普魯卡因局部浸潤麻醉。
⑵切開皮膚，在恥骨聯(lián)合上兩橫指處做切口，產(chǎn)后選擇在宮底下兩橫指。橫行或縱行切口2~3cm，逐層切開腹壁進入腹腔。
⑶尋找輸卵管，常用的方法有：①指板法②鉗夾法③鉤取法
⑷結扎輸卵管
⑸逐層關閉腹腔。
6．注意事項
⑴手術應熟練，做到穩(wěn)、準、輕、快，避免粗暴操作。
⑵進入腹腔時避免損傷膀胱與腸管。
⑶提取輸卵管時勿損傷輸卵管系膜。
⑷術后注意體溫、傷口情況，術后4天拆線。
㈡輸卵管粘堵術 輸卵管粘堵術是經(jīng)陰道、宮頸、宮腔向輸卵管注入以苯酚糊為主的化學粘合劑，造成輸卵管粘堵而達到永久性絕育的目的。
1．適應證 同輸卵管結扎術。
2．禁忌證
⑴內(nèi)外生殖器畸形、炎癥及腫瘤患者。
⑵各種疾病的急性期，術前24小醫(yī)學全在線時有2次體溫超過37.5℃，或全身情況不良不能耐受手術者。
⑶癲癇、嚴重神經(jīng)官能癥者。
⑷過敏體質(zhì)。
3．手術時間
⑴未孕者月經(jīng)干凈3~7天。
⑵帶環(huán)者可與取環(huán)同時手術。
⑶產(chǎn)后滿4個月以上或哺乳未來月經(jīng)除外妊娠者。
⑷人流、自然流產(chǎn)及中期引產(chǎn)者，正常轉(zhuǎn)經(jīng)后。
4．術前準備 預熱無菌注射用生理鹽水與體溫溫度相近，復方苯酚糊劑加熱至70℃以便抽吸和推注，病人術前半小時口服阿托品0.6mg。
5．手術步驟及方法
⑴體位及消毒同放環(huán)術。
⑵用探針探宮腔深度及傾曲度、形態(tài)及子宮位置，選用合適的金屬套管。
⑶將塑料管插入套管內(nèi)，做深度記號，并通過宮頸送入宮腔，達宮底后滑入宮角，固定位置后試將塑料導管向前推，送入輸卵管宮腔開口并插入0.5cm。
⑷向塑料管注入生理鹽水，如無阻力且宮頸口無液體流出說明塑料管已進入輸卵管口，向塑料管注入復方苯酚糊劑，注入總量為塑料管含量（事先測量已知)加上0.12ml。先緩慢推入0.1ml，退出塑料導管0.3cm再推注0.02ml。
⑸取出套管及導管，觀察并記錄導管插入深度及藥物有無外溢情況。對側同法操作。
⑹二側注完后休息片刻即行X線盆腔平片，以觀察藥物注入輸卵管的長度。
6．注意事項
⑴雙側輸卵管藥液顯影長度約在2cm以上，可判斷為絕育成功。
⑵1月內(nèi)禁性生活。
⑶如X線檢查一側成功，應于次日補做或3個月后碘油造影確診。
⑷術后陰道內(nèi)可有黃色分泌物流出，不必處理。
㈢輸卵管節(jié)育術并發(fā)癥的診斷與防治
1．輸卵管結扎術后綜合征
⑴診斷要點
①結扎術后，下腹疼痛，腰痛。
②月經(jīng)不調(diào)，或白帶增多。
③性交不適。
④婦查及體查無明顯病變。
⑵預防
①應注意手術適應證及禁忌證，生殖器官炎癥需治療后施術。
②手術操作要輕柔、準確。
③做好手術者的解釋工作，消除思想緊張。
⑶處理
①西醫(yī)對癥處理：去痛片、谷維素。
②中醫(yī)治療：
歸芍活血湯：益母草12g，當歸10g，赤芍10g，川芎6g，丹參12g，元胡10g，牛膝10g，桂枝10g，川楝子10g
加味四物湯：桃仁12g，制香附12g，紅花10g，當歸30g，赤芍30g，丹參30g，穿山甲15g，生地20g。
2．感染
⑴診斷要點
②小腹疼痛、白帶增多。
③腹部壓痛。
④血常規(guī)檢查，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。
⑵預防
①術前處理好體內(nèi)原有感染病灶，杜絕內(nèi)源性感染。
②嚴格遵守無菌操作規(guī)程，杜絕外源性感染。
⑶處理：參見第十九章第四節(jié)盆腔炎。
㈣卵管復通術
是指輸卵管結扎術后要求恢復生育能力所行的輸卵管吻合術。
1．適應證 已行輸卵管結扎絕育的婦女，由于子女傷亡、婚姻變化等因素要求再生育，年齡在37歲以下，子宮和卵巢功能正常者。
2．禁忌證
⑴嚴重附件炎，較大輸卵管積水。
⑵嚴重的心、肺、肝、腎疾患及各種疾病的急性期。
3．手術時間 月經(jīng)干凈后3~7天。
4．術前準備
⑴詢問上次絕育的手術方式及有無感染等情況，講明本次手術成功率，今后妊娠易患宮外孕的情況。
⑵丈夫精液檢查。
⑶可行子宮輸卵管碘油造影了解輸卵管堵塞部位及近端情況，有條件者腹腔鏡檢查了解內(nèi)生殖器情況。
⑷術前抗生素治療及陰道沖洗3天以防感染。
5．麻醉 硬膜外麻醉。
6．手術步驟
⑴常規(guī)消毒術野皮膚，取臍恥之間做手術切口；⑵打開腹腔；⑶檢查輸卵管；
⑷檢查閉鎖近端、遠端情況；⑸縫合。
7．注意事項
⑴對輸卵管組織細心保護，盡量少用器械夾持輸卵管，而用手把持，以減少組織創(chuàng)傷和疤痕形成。
⑵不用紗布揩血，不斷用生理鹽水或平衡液1000ml加肝素5000U沖洗輸卵管斷端，用大鹽水墊吸去沖洗液而不能吸頭直接吸引輸卵管。
⑶行斷端吻合時，兩斷端宜切成斜面來使吻合口管徑增寬，盡量保留輸卵管使其長度至少在5cm以上。
8．術后處理
⑴術后應用抗生素治療5~7天拆線。
⑵術后行輸卵管通液術，第一次在術后第二天，第二次在月經(jīng)來潮后，第三次在術后3個月，也可行造影術。
⑶術后禁房事1個月，避孕2個月。
9．中醫(yī)治療 可參照第二十五章不孕癥。
