放射病

【概述】　返回

　　急性放射病（acute radiation disease)是機體在短時間內(nèi)受到大劑量（＞1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。外照射和內(nèi)照射都可能發(fā)生急性放射病，但以外照射為主。外照射引起急性放射病的射線有γ線、中子和X射線等。

【病因?qū)W】　返回

　　（一)核戰(zhàn)爭

　　10¹kt以下核爆炸時的暴露和有屏蔽人員，10¹kt以上爆炸時的有屏蔽人員，在嚴重沾染區(qū)內(nèi)通過和停留過久的人員，受到早期核輻射或放射性沾染的外照射，是發(fā)生大量急性放射病傷員的主要因素。

　　（二)平時

　　1．核輻射事故

　　全世界目前有430多座核電站在運行，新建的核電站還在不斷增加，從五十年代至今已發(fā)生過好幾起事故。其中最大的一次是1986年切爾諾貝利核電站事故，發(fā)生了200多例急性放射病，死亡29人。各種類型輻射源在生產(chǎn)、醫(yī)療各個領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，由于使用或保管不當，各種類型的輻射事故已發(fā)生過數(shù)百起。我國自六十年代以來也曾發(fā)生過多起輻射源事故，傷亡多人。

　　2．醫(yī)療事故

　　放射性核素和輻射裝置的醫(yī)療應(yīng)用，也有可能發(fā)生醫(yī)療事故。如國外曾發(fā)生過誤用過量放射性核素治療病人而產(chǎn)生內(nèi)照射急性放射性致死的事故，也曾發(fā)生過因輻射裝置故障使病人受到過量照射的事故。

　　3．治療性照射

　　因治療需要而給予病人大劑量照射，可造成治療性急性放射病。如骨髓移植前常用大劑量（＞6Gy)全身照射或全身淋巴結(jié)照射，作為骨髓移植前的預處理。

【發(fā)病機理】　返回

　　造血損傷是骨髓型放射病的特征，它貫穿疾病的全過程。骨髓在照射后幾小時即見細胞分裂指數(shù)降低，血竇擴張、充血。隨后是骨髓細胞壞死，造血細胞減少，血竇滲血和破裂、出血。血細胞減少紅系早于粒系，最初是幼稚細胞減少，以后成熟細胞亦減少。骨髓變化的程度與照射劑量有關(guān)，照射劑量小者，血細胞僅輕微減少，出血亦不明顯。照射劑量大者，造血細胞嚴重缺乏，以至完全消失。僅殘留脂肪細胞、網(wǎng)狀細胞和漿細胞，淋巴細胞可相對增多，其它如組織嗜堿細胞，破骨細胞、成骨細胞亦增多，并有嚴重出血，呈骨髓嚴重抑制現(xiàn)象。骨髓被破壞以后，若保留有足夠的造血干細胞，還能重建造血。骨髓造血的恢復可在照射后第三周開始，明顯的再生恢復在照射后4～5周。若照射劑量很大時，造血功能往往不能自行恢復。

　　淋巴細胞（主要為脾和淋巴結(jié))的變化規(guī)律與骨髓相似，亦以細胞分裂抑制、細胞壞死，減少和出血為主，其發(fā)展比骨髓快，恢復亦比骨髓早，但完全恢復需要較長的時間。

　　隨著造血器官病變的發(fā)展，骨髓型放射病的臨床過程有明顯的階段性，可劃分為初期、假愈期、極期和恢復期。尤以中、重度分期為明顯。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一、骨髓型放射病

　�。ㄒ�)輕度

　　輕度骨髓型放射病的病情不重，癥狀輕，臨床分期不明顯，僅在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭昏、失眠、食欲減退和惡心等癥狀。稍后上述癥狀減輕或消失，可能不出現(xiàn)明顯的極期而逐漸趨向恢復，一般不發(fā)生脫發(fā)，出血和感染。

　　血象改變輕微，傷后1～2天內(nèi)白細胞總數(shù)可有一過性升高，達10×10⁹/L左右。升高的組分主要是帶狀核中性粒細胞。升高的原因是骨髓細胞在照射后早期短暫的加速成熟和加快釋放，以及循環(huán)池和邊緣池白細胞的重新分配。以后白細胞總數(shù)輕度下降，30天后可降至(3～4)×10⁹/L。淋巴細胞沒有早期升高，一開始就下降，傷后3天其絕對值可降至1×10⁹/L。50～60天后血象逐漸恢復正常。

　　輕度放射病預后良好，一般在兩個月內(nèi)可自行恢復。

　�。ǘ�)中度和重度

　　中度和重度骨髓型放射病的臨床經(jīng)過基本相似，只是病情輕重不同，各期癥狀如下：

　　1．初期（prodromal phase)

　　在照后數(shù)十分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)泌功能紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂。主要癥狀為乏力、頭昏、惡心、嘔吐、食欲降低，還可能出現(xiàn)心悸、出汗、口渴、體溫上升，失眠或嗜睡。有的病人還有皮膚紅斑、結(jié)膜充血、腮腺腫大、口唇腫脹等。

　　初期癥狀出現(xiàn)快慢、癥狀多少、程度輕重、持續(xù)時間長短等，都與病情輕重有關(guān)。中度多在照后數(shù)小時出現(xiàn)，有的可早到數(shù)十分鐘；持續(xù)1～2天。重度多在照后數(shù)十分鐘出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在數(shù)小時后，持續(xù)1～3天。

　　血象變化：照后數(shù)小時至2天，白細胞可升高至10×10⁹/L以上，然后下降。淋巴細胞絕對值在照后12～24小時內(nèi)明顯減少，其減少程度與照射劑量有關(guān)。

　　2．假愈期（latent phase)

　　開始于照射后2～4天。初期癥狀基本消失或明顯減輕。病人除有疲乏感外，可能無特殊主訴，精神良好，食欲基本正常。但是病情在繼續(xù)發(fā)展，造血損傷進一步惡化，外周血白細胞和血小板呈進行性下降，機體免疫功能也開始降低。白細胞下降的速度與病情輕重有關(guān)。一般于照后10天左右白細胞下降到第一個最低值，然后出現(xiàn)頓挫回升，這是由于殘留的造血干細胞有限地恢復增殖分化所致�；厣�的峰值與病情有關(guān)，照射劑量大者回升峰值低。血小板下降比白細胞緩慢，中度放射病在第2周下降至60×10⁹/L以下，重度可降至30×10⁹/L以下。紅細胞由于在外周血中壽命較長，下降較慢，在此期中一般無明顯變化。假愈期中部分病人血培養(yǎng)可查到細菌，出現(xiàn)菌血癥，細菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌。

　　假愈期長短是病情輕重的重要標志之一。中度放射病為20～30天，重度放射病為15～25天。在假愈期末，外周血白細胞可降至2×10⁹/L以下，此時病人出現(xiàn)皮膚粘膜出血和脫發(fā)，被看作是進入極期的先兆。出血多見于口腔粘膜、胸部和腋窩部皮膚出現(xiàn)。

　　3．極期（critical phase)

　　極期的標志是；體溫升高，食欲降低，嘔吐腹瀉和全身衰竭。進入極期，病情急劇惡化，是各種癥狀的頂峰階段，治療不力者多于此期死亡�！� 

　�。�1)造血損傷極其嚴重：骨髓增生極度低下，各系造血細胞均減少，淋巴細胞和漿細胞比例增高。骨髓細胞體外培養(yǎng)可能無CFU-GM生長。外周血細胞持續(xù)下降到最低值，最低值水平與病情輕重有關(guān)。中度放射病血小板可降至(10～25)×10⁹/L，重度可降至10×10⁹/L。中度放射病紅細胞輕度降低，重度可降至2.5×10¹²/L以下。白細胞分類計數(shù)，中性粒細胞比例減少，核右移，并有退行性變化。

　�。�2)感染：照射后機體免疫功能被剝?nèi)�，感染是急性放射病的嚴重并發(fā)癥，而且往往成為死亡的主要原因。感染的發(fā)生與粒細胞缺乏密切相關(guān)，粒細胞數(shù)愈低，感染愈重，威脅愈大。

　　口咽部常是最早出現(xiàn)感染灶的部位，如牙齦炎、咽峽炎、扁桃體炎、口腔潰瘍、口唇糜爛和潰瘍等。口腔感染常有局部疼痛，張口和進食困難。其它如肺部、腸道、泌尿道和皮膚感染亦多見。

　　急性放射病的感染源有外源性和內(nèi)源性兩方面。內(nèi)源性多為來自上呼吸道和消化道的條件致病菌。早期多為呼吸道的革蘭陽性球菌，晚期多為腸道的革蘭陰性桿菌。

　　急性放射病感染的特點是炎癥反應(yīng)減弱，出血壞死嚴重。表現(xiàn)為局部紅腫，白細胞計數(shù)不升高；鏡下可見滲出減少，炎細胞浸潤很少或缺如（稱乏炎細胞性炎癥)，吞噬現(xiàn)象不明顯，肉芽形成少，局部細菌大量繁殖。由于細菌繁殖和毒素的作用，局部出血壞死嚴重，且很易播散致其它部位，發(fā)展為全身感染—菌血癥、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥等。

　　重度以上患者還可能并發(fā)霉菌和病毒感染。由于長期應(yīng)用抗菌素治療，體內(nèi)菌群失調(diào)，易并發(fā)霉菌感染。感染部位以肺部為多見。霉菌感染常并發(fā)組織壞死，并直接向周圍組織擴散，或通過血行傳播至其它臟器成為致死的原因。 www.med126.com

　　當全身照射5～6Gy以上，有可能并發(fā)病毒感染，照射劑量越大，發(fā)生率越高。病毒感染可以發(fā)生于粒細胞缺乏之前，亦可發(fā)生于粒細胞回升之后，感染源或能為皰疹病毒和巨細胞病毒。病毒感染常是兇險的征兆，可使病情迅速惡化，長期發(fā)燒不退，成為致死的原因。

　　（3)出血：照射后由于千血器官損傷嚴重，血小板數(shù)明顯減少、功能降低，如血小板粘著力減退、凝血因子不足、5-羥色胺（5-HT)含量減少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多發(fā)性出血也是急性放射病的主要病理和臨床表現(xiàn)之一，對病情的發(fā)展和結(jié)局有重要影響。出血在各內(nèi)臟器官和皮膚粘膜都可發(fā)生，一般說內(nèi)臟出血要早于體表。內(nèi)臟出血的順序為骨髓、淋巴結(jié)、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異，輕者僅為少數(shù)點狀出血，嚴重者成斑塊狀出血，甚至彌漫成片。出血的時間，常與血小板下降程度一致，當血小板低于70×10⁹/L時，可見皮膚粘膜點狀出血，低于(30～50)×10⁹/L時，則往往會引起嚴重出血，大量出血會加重造血障礙和物質(zhì)代謝紊亂，并促進感染的發(fā)生。

　　病人進入極期前首先出現(xiàn)皮膚和粘膜散在出血點，進入極期后逐漸加重。部分中度病人也可能只有出血傾向，如束臂試驗陽性、出凝血時間延長，大便潛血試驗陽性等。重度病人常發(fā)生嚴重出血，可有鼻出血，尿血、便血、咳血、嘔血等。女病人可發(fā)生子宮出血。在發(fā)生感染的部位常伴有嚴重的出血壞死。大量出血可引起急性貧血，重度臟器出血可成為死亡的原因。

　�。�4)胃腸道癥狀：進入極期后，病人又出現(xiàn)食欲降低，惡心等癥狀，重度病人多有嘔吐，拒食、腹瀉、腹脹、腹痛等，腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。重度病人或腹部照射劑量大者，可發(fā)生腸套疊，腸梗阻等并發(fā)癥。

　�。�5)其它癥狀：極期病人一般表現(xiàn)衰弱無力，精神淡漠，煩躁等，查體可見睫反射減弱或消失。重度病人常出現(xiàn)物質(zhì)代謝紊亂，水鹽及酸堿平衡失調(diào)，如脫水、體重下降、酸中毒、低鉀血癥等。

　�。�6)化驗檢查：生化檢查可見二氧化碳結(jié)合力降低，血清總蛋白減少。血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓彈力圖檢查可見r、k、r+k值延長，ma和mE值變小，表明凝血障礙。

　　極期癥狀非常嚴重，但對中、重度病人來說，仍存在自行恢復的可能。在極期末可見骨髓重現(xiàn)造血，只要精心治療，控制住感染，出血等主要癥狀的發(fā)展，保持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，病人能渡過極期進入恢復期。

　　4．恢復期（recovery phase)

　　照射后5～7周開始進入臨床恢復期。發(fā)病后約4～5周骨髓開始恢復造血，1周后外周血白細胞開始回升。照射后50～60天白細胞數(shù)可升高至5×10⁹/L左右，血小板數(shù)可基本正常。隨著造血功能的恢復，其它癥狀也逐步好轉(zhuǎn)，出血停止并逐漸吸收，體溫恢復正常，精神和食欲開始好轉(zhuǎn)。照射后2個月，病人頭發(fā)開始再生，經(jīng)過一段時間可恢復至照前情況，或者比照前生長更稠密。

　　進入恢復期后，病人免疫功能和貧血恢復較慢，可存在易疲勞等癥狀和再發(fā)生感染的可能。此外，重度病人進入恢復期后還可能出現(xiàn)某些臟器損傷的癥狀，常見的如肝損傷，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化不良、腹瀉等癥狀。所以，恢復期的護理和治療仍不能放松，病人還需經(jīng)過2～4個月才能基本恢復正常。

　　在恢復期中，性腺恢復較慢。照射后精子數(shù)下降的頂峰在照后7～10個月，1～2年后才能恢復。受照射劑量較大者，亦可造成永久性不育。 醫(yī).學 全在.線,提供www.med126.com

　�。ㄈ�)極重度

　　極重度放射病的病情經(jīng)過和主要癥狀與重度大體相似，其病變發(fā)展較快、癥狀重、極期持續(xù)較久、恢復慢。由于造血損傷嚴重，自行恢復的能力減弱。特點是：

　　1．初期癥狀出現(xiàn)早而重，假愈期短

　　極重度放射病人在照射后1小時內(nèi)即出現(xiàn)反復嘔吐，并可有腹瀉、病人呈衰弱狀態(tài)。初期癥狀持續(xù)2～3天后有所減輕，約經(jīng)7～10天后進入極期。有的病例也可能直接轉(zhuǎn)入極期，沒有明顯的假愈期。

　　2．造血損傷嚴重，部分病人能于自行恢復造血功能

　　外周血象變化迅速，照后1周白細胞可降至1×10⁹/L，3天后淋巴細胞絕對值可降至0.25×10⁹/L。極期白細胞、血小板都可降至0，貧血嚴重。劑量偏大的極重度病人需輸入外源性造血干細胞支持重建造血。

　　3．極期癥狀重

　　進入極期后，病人高熱、嘔吐、腹瀉、拒食、出血等癥狀嚴重，并呈現(xiàn)全身衰竭。腹瀉可呈水瀉樣或血便，脫水和電解質(zhì)紊亂嚴重。胸部受到大于8Gy照片者可并發(fā)間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonitis，IP)，霉菌和病毒感染發(fā)生率高。

　　間質(zhì)性肺炎是受大劑量照射后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生原因不完全清楚，一般認為與肺部放射損傷和病毒（如巨細胞病毒)感染有關(guān)。間質(zhì)性肺炎的病理變化主要為肺間質(zhì)水腫、炎細胞浸潤，肺泡纖維蛋白滲出和透明膜形成。晚期可見肺纖維化，肺泡壁增厚、氣體交換障礙。臨床表現(xiàn)為輕到中度咳嗽，干咳或有少量非膿性痰、呼吸急促或進行性呼吸困難、發(fā)紺等，多數(shù)病人有發(fā)熱和肺部啰音。治療困難，一般在發(fā)病后10～15天死亡。

　　4．治療難度大，預后嚴重

　　此類病人雖經(jīng)積極治療，恢復較慢，目前治療水平只能救活部分病人，并發(fā)間質(zhì)性肺炎和霉菌、病毒感染者預后嚴重。

　　二、腸型放射病

　　腸型放射病是以嘔吐、腹瀉、血水便等胃腸道癥狀為主要特征的非常嚴重的急性放射病。機體受腸型劑量照射后，造血器官損傷比骨髓型更為嚴重。但因病程短，造血器官的損傷尚未發(fā)展，小腸粘膜已發(fā)生了廣泛壞死脫落，因此腸道病變是腸型的主要病理特點。

　　由于小腸粘膜上皮細胞的更新周期為5～6天，所以腸型放射病在1周左右即出現(xiàn)小腸危象，小腸粘膜上皮廣泛壞死脫落。眼觀腸壁變薄，粘膜皺襞消失，表面平滑。鏡觀隱窩細胞壞死，隱窩數(shù)減少甚至完全消失，絨毛裸露，在隱窩和絨毛可見巨大的畸形細胞（亦稱ω細胞)。畸形細胞是腸腺細胞受損傷后，喪失了正常分裂能力，但仍能合成DNA，以致胞體腫大，失去了正常的上皮細胞形態(tài)和功能。腸粘膜上皮廣泛壞死脫落并出現(xiàn)畸形細胞，是腸型放射病的病理特征。在小腸粘膜上皮變化的同時，粘膜固有層和粘膜下層血管充血、間質(zhì)水腫、有少量粒細胞和圓細胞浸潤。

　　腸型放射病由于病情重、發(fā)展快、病程短、所以臨床分期不如骨髓型明顯，臨床表現(xiàn)有以下主要特點：

　�。ㄒ�)初期癥狀重，假愈期不明顯

　　在照射后20分鐘至4小時內(nèi)全部出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為反復嘔吐，全身衰竭、血壓輕度下降、有時有腹瀉。癥狀持續(xù)2～3天后稍有緩解。經(jīng)過3～5天假愈期，在照射后1周即轉(zhuǎn)入極期，或不出現(xiàn)假愈期直接轉(zhuǎn)入極期。

　�。ǘ�)極期突出表現(xiàn)為胃腸道癥狀

　　進入極期后，病人出現(xiàn)反復嘔吐，嘔吐物多含膽汁或血性液體。嚴重腹瀉是極期的突出表現(xiàn)，每天可達20～30次。腹瀉以血水便為其特征，血水便中含腸粘膜脫落物。腹瀉伴有腹脹、腹痛。由于腸蠕動功能紊亂，腸套疊，腸梗阻、腸麻痹等發(fā)生率較高。

　　（三)造血損傷嚴重

　　腸型放射病造血器官損傷比骨髓型重，外周血象變化快，數(shù)天內(nèi)白細胞可降至1×10⁹/L以下。照射劑量接近腸型放射病劑量下限者，經(jīng)大力救治若渡過腸型死亡期，即表現(xiàn)出來嚴重的骨髓衰竭，一般都不能自行恢復造血功能。死亡早者，出血不及重度骨髓型放射病嚴重，若經(jīng)治療而延長生存期者，亦可發(fā)生嚴重出血。

　�。ㄋ�)感染發(fā)生早

　　由于造血損傷嚴重，免疫功能低下，腸道失去障礙，致使體液和電解質(zhì)大量丟失，腸腔內(nèi)細菌，毒素和有害分解產(chǎn)物侵入血液，很快造成脫水、水、電解質(zhì)代謝紊亂，毒血癥、菌血癥等并發(fā)癥，成為死亡的原因。腸型放射病后期常出現(xiàn)壞死性腸炎、腹膜炎和壞死性扁桃體炎、敗血癥等。臨終前機體衰竭，體溫可驟然降低。

　　（五)治療可延長生存期

　　病人進入極期后，病情迅速惡化，血壓下降，虛汗、四肢厥冷、柴紺、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷，很快瀕臨死亡。死亡高峰在10天前后，治療可延長生存期，但迄今尚無治活的先例。

　　三、腦型放射病

　　腦型放射病是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征的極其嚴重的急性放射病，發(fā)病很快，病情兇險，多在1～2天內(nèi)死亡。腦型放射病時，顯然造血器官和腸道的損傷更加嚴重。但由于病程很短，造血器官和腸道損傷未充分顯露，主要病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。損傷遍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，尤以小腦、基底核、丘腦和大腦皮層為顯著。病變的性質(zhì)為循環(huán)障礙和神經(jīng)細胞變性壞死。眼觀大腦充血、水腫、鏡觀可見神經(jīng)細胞變性壞死，血管變性，血管周圍水腫、出血，炎細胞浸潤等。小腦的輻射敏感性高于其它部位，尤其是顆粒層細胞變化顯著，細胞減少，細胞核固縮或腫脹。蒲氏細胞空泡變性、壞死。大腦皮層神經(jīng)細胞發(fā)生變性壞死，常見有膠質(zhì)細胞包繞而成“衛(wèi)星”或噬節(jié)現(xiàn)象，有時形成膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)。壞死神經(jīng)細胞的髓鞘發(fā)生崩解和脫失。

　　上述病變很快引起急性顱內(nèi)壓增高，腦缺氧，以及運動，意識等一系列神經(jīng)活動障礙，導致在一天左右死亡。死亡原因主要為腦性昏迷衰竭。

　　除上述普遍公認的三型以外，國內(nèi)外有些學者根據(jù)事故病例和實驗研究所得，提出在腸型和腦型之間存在一個心血管型放射�。╟ardio-vascular type)。其照射劑量介于腸型和腦型之間，病程較腦型稍長。病變特點是心肌變性壞死、炎癥或萎縮，并有心血管系統(tǒng)的功能障礙，而小腦顆粒層細胞核固縮較腦型為少，一般不超不定期1/4。臨床主要表現(xiàn)為休克或急性循環(huán)衰竭，此型放射病的提出，對研究大劑量照射的發(fā)病機制和治療有指導意義。

　　四、中子損傷的特點

　　隨著中子的醫(yī)學和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的應(yīng)用，特別是小型核武器和中子彈的研制和發(fā)展，中子損傷的特點引起了人們的關(guān)注，中子對生物體的作用機理和所引起的損傷，與X線和γ線類似。但由于它是高LET輻射，在生物體內(nèi)的能量微觀分布與X線與γ線不同。同等劑量的中子，損傷作用在比X線和γ線強，也即是RBE＞1。

　�。ㄒ�)病情發(fā)展快而嚴重

　　中子照射的骨髓型放射病病情發(fā)展比γ線所致者快，癥狀嚴重，有的不出現(xiàn)明顯的假愈期 。死亡提前，病程縮短。

　�。ǘ�)造血器官損傷嚴重

　　造血干細胞對中子更為敏感，其損傷的RBE值達1.8左右。狗3.5Gy γ線照射后24小時骨髓有核細胞數(shù)下降至照前的40％左右。而相似劑量的中子照射，僅為照前的16.6％。中子照射引起的外周血白細胞下降亦較快，很快達到最低值，照后5天就可降到正常水平的10％左右。貧血亦較嚴重。

　�。ㄈ�)胃腸道損傷嚴重

　　中子照射的骨髓型放射病初期癥狀出現(xiàn)早而重，引起腹瀉的RBE值在2～3之間，中子照射引起腸型放射病的劑量閾值明顯低于γ線，如狗受5.5Gy中子照射，腸道即表現(xiàn)出有腸型放射病的病理特征，腸型死亡的RBE值約為2～4。中子照射引起胃腸道功能紊亂亦較嚴重，腸套疊、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率高，且常為致死的原因。

　�。ㄋ�)感染發(fā)生率高、出現(xiàn)早

　　以等效劑量中子和γ線照射動物，中子照射組的感染和發(fā)熱出現(xiàn)早，而且發(fā)生率也高，常見多部位（口腔、四肢)的體表感染。

　　(五)遠期效應(yīng)較重

　　1．白內(nèi)障劑量閾值低：在輻射遠期效應(yīng)中，X線和γ線致白內(nèi)障的劑量閾值1次照射約為1.75Gy，而中子為0.75～1.0Gy。

　　2．遺傳效應(yīng)明顯：中子對性腺損傷較γ線重，有人用稱量睪丸重量的方法測定睪丸損傷的程度，發(fā)現(xiàn)快中子0.13Gy照射小鼠，三周后睪丸減輕34.8％；而用⁶⁰Co γ線照射0.55Gy，才減輕30.3％，中子急性照射引起精原細胞和卵母細胞產(chǎn)生突變的RBE值為5～6。慢性分次照射誘發(fā)精原細胞突變的RBE值可達20。

　　3．致腫瘤效應(yīng)強：中子照射誘發(fā)腫瘤效應(yīng)比X線和γ線強，如小鼠受2.9～5.8Gy快中子照射，誘發(fā)胃腸道癌腫的RBE值為2～3。小鼠受2～3Gy裂變中子照射肝臟腫瘤發(fā)生率達14％，而5Gy 250KV X線照射的發(fā)生率僅為2.4％。中子誘發(fā)的腫瘤包括造血器官、乳腺、垂體、子宮、卵巢、前列腺、睪丸、肝、腎、肺、胃、腸、皮下組織、淋巴結(jié)和膀胱中的良性和惡性腫瘤。

　　（六)現(xiàn)有防護藥物的防護效果不如對γ線防護好

　　利用藥物防護輻射損傷的預防急性放射病的一個重要方面。實驗證明，某些對γ線照射有防護作用的藥物，對中子損傷的防護效價降低或無效。

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　　1．外周血象

　�。�1)白細胞的變化規(guī)律表明疾病的發(fā)展階段。在整個病程中，外周血白細胞數(shù)的變化有7個階段。根據(jù)白細胞變化的過程，可預測疾病的發(fā)展。

　　1.增多；2.下降；3.頓挫回升；4.最低值；5.恢復；6.過度增多；7.恢復正常

　�。�2)白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度（表4)。

表4 各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數(shù)據(jù)

　　（3)出現(xiàn)粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上，不出現(xiàn)者一般為輕度。

　�。�4)除數(shù)量變化外，白細胞還出現(xiàn)形態(tài)變化。中性粒細胞可見核、漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過多，大型細胞或大型胞核，以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細胞可見核染色質(zhì)濃集，核固縮、核碎裂、核分葉或雙核，恢復期可見非典型淋巴細胞。

　　血小板的形態(tài)改變可見偽足消失，空泡變性，致密體（5-HT細胞器)減少，顆粒溶解等�；謴推诳梢娋扌突虍愋脱�小板。

　　紅細胞也有形態(tài)改變，如出現(xiàn)細胞大小不勻，異型和多染型性細胞，恢復期外周血中可見幼紅細胞。

　　2．骨髓檢查

　　（1)骨髓細胞分裂指數(shù)：早期檢查骨髓細胞分裂指數(shù)（分裂細胞數(shù)/1000個骨髓有核細胞)亦有助于判斷病情。正常男性骨髓細胞分裂指數(shù)平均為8.8‰（6.3‰～10.0‰)。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓細胞分裂指數(shù)下降程度與照射劑量有明顯相關(guān)。一般認為，照射后3～4天骨髓細胞分裂指數(shù)仍高于1.8‰者，可能為輕度放射�。幌陆抵�1.8‰～0.9‰者可能為中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度；下降至0者為極重度。

　�。�2)骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射后20～30天出現(xiàn)“骨髓嚴重抑制現(xiàn)象”，但程度較輕者為中度。照射后15～25天出現(xiàn)“骨髓嚴重抑制現(xiàn)象”為重度。照射后10天內(nèi)即出現(xiàn)者為極重度。

　　3．生化檢查

　�。�1)血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量為40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關(guān)。切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴重者，在照射后36～48小時升高至正常的10～100倍。

　�。�2)尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。

　　�；撬�是體內(nèi)巰基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代謝產(chǎn)物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范圍內(nèi)與照射劑量有關(guān)。

　　（3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內(nèi)合成，在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷�，大部分由尿排出，小部分脫水為肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

　�。�4)尿中DNA的分解代謝產(chǎn)物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷（CdR)、β-氨基異丁酸（BAIBA)等照射后排出量都增加。

【相關(guān)藥物】　返回

　　能預防或減輕放射損傷的藥物稱之為輻射防護劑（radioprotectant)。經(jīng)過近半個世紀的努力，研究的藥物很多，也篩選出了一些有效藥物。但總的來說，還不盡理想，有的藥物防護效價低，有的有效時間短，有的毒副作用大，使用受限制。

　�。ㄒ�)輻射防護劑的作用原理

　　1．參與輻射化學反應(yīng)

　　輻射生物學作用初期的輻射化學反應(yīng)包括自由基生成、自由基化學反應(yīng)、生物大分子損傷等。由于輻射防護劑參與了上述輻射化學反應(yīng)，可能對靶分子提供防護，從而減輕其損傷。例如防護劑直接吸收能量，減輕O₂的作用，提供氫原子促進損傷分子的修復，以及防護劑與靶分子或細胞結(jié)合復合體起保護作用作用等。一般認為含巰基的輻射防護劑可能有這方面的作用。這類藥物通常只能在照前使用才有效。

　　2．干預生化—生理反應(yīng)

　　某些化學防護劑可以干預細胞代謝，或參與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制，改變其生化、生理狀態(tài)，從而起到減輕損傷、促進修復的作用。例如降低細胞代謝率以減輕細胞的輻射敏感性；延緩或促進細胞的增殖、分化；調(diào)節(jié)和增強機體的免疫功能，提高機體的輻射耐受力等。雌激素的防護作用即與其影響造血干細胞的生理功能、調(diào)節(jié)干細胞的增殖和分化有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)的許多細胞因子，如集落刺激因子、白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等，具有多方面的生物活性，顯示了輻射防護的效果。它們的機理可能與調(diào)節(jié)細胞的生理活性有關(guān)。這一類防護劑大多是在照前和照后使用都有一定效果。

　�。ǘ�)幾種主要的輻射防護劑

　　1．半胱胺（mercaptoethylamine，MEA)

　　半胱胺是研究最早的含巰基防護劑之一。它是半胱氨酸的脫羧衍生物，也是輔酶A的組成成份。小鼠受致死劑量γ線照射前10～15分鐘腹腔注射可以提高存活率80％。臨床放療病人靜脈注射給藥，可以減輕放射反應(yīng)。但此藥有效防護期短，毒性大，口服效果差，在空氣中不穩(wěn)定。

　　2．胱胺（cystamine)

　　胱胺是關(guān)胱胺的氧化物，在體內(nèi)可以還原成關(guān)胱胺，它的防護效力優(yōu)于半胱胺，且可口服，化學性質(zhì)比較穩(wěn)定。照射前口服鹽酸胱胺能減輕放射反應(yīng)，提高外周血白細胞。

　　用法：于照射前1小時口服鹽酸胱胺1g。其副作用是對胃粘膜有一定刺激作用，胃腸病患者忌用。

　　3．氨乙基異硫脲（aminoethylisothiourea，AET)

　　氨乙基異硫脲也是研究得較早的一個防護劑，是半胱胺的巰基被脒基取代的衍生物。其防護作用時間長，能口服，化學性質(zhì)較穩(wěn)定。預防效果好。例如狗受5Gy γ線照射前靜脈注射AET氫溴酸鹽125mg/kg，存活90％，對照動物全部死亡。但人無論口服或注射給藥副作用均較大（惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚潮紅等)，限制了它的使用。

　　4．氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽（WR-2721)

　　WR-2721是防護劑中防護效果較好的一種。這是MEA的硫基用硫代硫酸酯鹽掩蓋，并用丙胺基取代MEA氨基上的1個氫原子的衍生物。其抗放作用明顯高于MEA和AET，有效時間約為3小時，如小獵犬受核反應(yīng)堆中子和γ線混合照射2.5、3.3、5.5的6.5Gy前30分鐘靜脈注射150mg/kg，可分別提高存活率100％、100％、80％和60％。小鼠口服有效。但大動物口服效果差，因達到血液有效濃度的口服劑量太大，動物難于耐受藥物的毒性。

　　臨床使用口服200mg/kg，是人可耐受而且有防護作用的劑量。由于WR-2721選擇性地分布于正常組織，在缺少血管的實體瘤組織中分布較少，用于放射治療可以保護正常組織，增強對腫瘤的放療效果。

　　在WR-2721以后值得注意的有WR-3689，它比WR-2721分子多一個甲基（置換丙胺基氨基上的1個H)。其防護效價與WR-2721不相上下，甚至有報告認為超過WR-2721。其治療指數(shù)（藥物的LD₅₀/最低有效劑量)是13.6，而WR-2721為12.0。該研究所將其列為WR-2721的備選藥物。

　　5．雌激素

　　天然甾體激素（如雌二醇)或人工合成的非甾體激素（如已烷雌酚、已烯雌酚等)，在動物實驗中都顯示一定程度的輻射防護作用，而且照前后給藥都有效果。如狗受2.6～2.8Gy照射前36小時肌注雌三醇10mg，提高存活率67％；照射后6小時肌注10mg，仍可提高存活率60％，如照前，照后兩次各注射10mg，則可提高存活率70％，優(yōu)于單次給藥。臨床用于腫瘤放療病人，可減輕因放療引起的白細胞下降。缺點是具有雌活性，應(yīng)用時有一定的副作用，雌三醇油混懸針劑，預防使用，于照射前6天內(nèi)或照前即刻1次肌注10mg。治療使用，于照射后1天內(nèi)肌注10mg。照前照后結(jié)合使用，或與其它藥物伍用，可提高療效。婦科腫瘤，再生障礙性貧血，肝病及未成年患者忌用。

【診斷】　返回

　　放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時處于疾病哪一時期,這對指導及時采取有力的救治措施非常重要。

　　一、早期分類

　　早期分類應(yīng)在傷后即刻進行。戰(zhàn)時從早期救治機構(gòu)開始，平時可在入院初期進行。早期分類的主要依據(jù)如下：

　　（一)病史

　　主要指照射史。戰(zhàn)時根據(jù)核爆炸的當量、爆炸方式、病員所處位置和有無防護等，初步估計病員受到的劑量。如為沾染區(qū)外照射，則根據(jù)所在沾染區(qū)的地面照射量率和傷員通過或停留的時間，推測病員受照射的劑量，同時還在了解病員有無內(nèi)污染的可能。

　　平時的事故性照射，則根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源的類型和活度、病員受照射時所處的位置和照射時間，以及照射過程中人員活動情況、有無屏蔽等，初步估計可能受到的劑量。

　　無論戰(zhàn)時或平時，如病員佩戴有個人劑量儀，應(yīng)及時了解個人劑量儀所指示的讀數(shù)。

　�。ǘ�)初期癥狀

　　受照射后病員在1-2天內(nèi)表現(xiàn)出的初期癥狀對判斷病情有參考價值。

　　1．照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發(fā)生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現(xiàn)上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射。

　　2．照后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)多次嘔吐，并很快發(fā)生嚴重腹瀉，但無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可考慮為腸型放射病。

　　3．照后1小時內(nèi)頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發(fā)生抽搐者，可確認為腦型放射病。

　　對初期病狀要注意進行綜合分析，還要排除心理因素，表1所列各項可供參考。

表1 急性放射病的初期癥狀

　�。ㄈ�)化驗檢查

　　1．外周血淋巴細胞絕對值

　　早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度，尤其在戰(zhàn)時是一個簡單易行的早期化驗指標（表2)。

表2 急性放射病早期淋巴細胞絕對值（×10⁹/L)

　　根據(jù)事故病例和實驗資料，可作早期分類參考。

　　2．網(wǎng)織紅細胞

　　外周血紅細胞變化較遲，但網(wǎng)織紅細胞的變化很早。照后5天內(nèi)網(wǎng)織細胞明顯下降，相當于3Gy以上的照射。48小時內(nèi)消失，說明受到了致死劑量的照射。

　　3．血紅蛋白量

　　骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高。

　　二、臨床診斷

　　臨床診斷是早期分類的繼續(xù)，兩者不可分割。目的是根據(jù)照射劑量、病情的發(fā)展和各項化驗指標完成最后的確定診斷。

　�。ㄒ�)物理劑量和生物劑量測定

　　正確測定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據(jù)。有條件時可分別測定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補充，以得出較正確的數(shù)值。

　　1．物理劑量測定

　　要詳細了解事故時輻射場的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動情況和時間的變化等。如病員當時佩戴個人劑量儀要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手表紅寶石和某些藥品，前者用熱釋光法、后者用電子自旋共振波譜法測定受照射的劑量。當有中子照射時，應(yīng)收集病員隨身攜帶的金屬物品，以及患者的頭發(fā)、尿樣和血液等生物制品，進行中子的活化測量，了解受到的中子劑量。必要時進行全身²⁴Na活化測量，進行人體模型模擬照射測量。然后進行分析、計算得出結(jié)論。

　　2．生物劑量測定

　　利用體內(nèi)某些敏感的輻射生物效應(yīng)指標來反映病人受照射的劑量，稱生物劑量測定�，F(xiàn)在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計，它與照射劑量有函數(shù)關(guān)系，特別適宜于0.25～5Gy劑量范圍。但測定方法比較復雜，需在專門的實驗室進行。通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環(huán)。方法是在照射后24小時內(nèi)（最遲不超過6～8周)采血體外培養(yǎng)48～72小時，觀察淋巴細胞染色體畸變率。

　　近來有人用測定淋巴細胞微核率作為生物劑量測定的方法。淋巴細胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構(gòu)和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片。測定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2～5Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關(guān)系。

　�。ǘ�)臨床經(jīng)過

　　初期和極其的主要臨床表現(xiàn)，以及它們出現(xiàn)的時間和嚴重程度等，可作為診斷的依據(jù)，表3所列內(nèi)容可作參考。

表3 各種程度急性放射病臨床診斷參考表

【治療措施】　返回

　　一、骨髓型放射病的治療

　�。ㄒ�)治療原則

　　1．以造血損傷為中心進行綜合治療

　　骨髓型放射病的主要矛盾是造血組織損傷。因此圍繞這一中心，一方面要設(shè)法減輕和延緩造血器官損傷的發(fā)展，促進損傷的恢復；一方面要大力防治由造血損傷引起感染和出血等并發(fā)癥。另外，由于放射病的損傷涉及全身各器官，所以仍以綜合治療為主，達到保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，安全渡過極期。

　　2．分度、分期治療

　　各度放射病的治療措施基本是一致的，但繁簡有所差別。輕度放射病在平時可短期住院觀察，對癥治療，戰(zhàn)時對癥處理、留隊觀察即可。中度以上放射病都需住院治療。但中度的早期治療可簡化，重度和極重度不僅應(yīng)立即住院治療，而且要抓緊早期的預防性治療措施，做到所謂“狠抓早期、主攻造血、著眼極期”，有利于提高治愈率。此外，還必須針對各期不同的矛盾進行治療。

　�。�1)初期：主要針對初期癥狀對癥治療，并根據(jù)病變特點采取減輕損傷的措施。

　�、俦３植∪税察o休息和情緒穩(wěn)定；②早期給抗放藥；③鎮(zhèn)靜、止吐等對癥治療，如給安定、滅吐靈等；④有眼給合膜充血、皮膚潮紅等癥狀者，給苯海拉明、異丙嗪等脫敏藥；⑤改善微循環(huán)；⑥重度以上病人早期給腸道滅菌藥，并做好消毒隔離；⑦嚴重的極重度病人早期進行造血干細胞移植。

　�。�2)假愈期：重點是保護造血功能、預防感染和預防出血。

　�、偌訌娮o理，注意觀察病情變化。鼓勵病人多進食，給高熱量、高蛋白、高維生素并易消化的食物，極重度病人可用靜脈保留導管補充營養(yǎng)；②保護造血功能，延緩和減輕造血損傷。可口服多種維生素，重度病人可少量輸血；③預防感染和預防出血；④需移植造血干細胞的極重度病人，若初期未進行，進入本期后應(yīng)盡早移植。

　�。�3)極期：抗感染和抗出血是這一期治療的關(guān)鍵問題，同時要采取有力的支持治療，供應(yīng)充分營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，促進造血功能恢復。

　�、俨∪私^對臥床休息，控制輸液速度，防止加重肺水腫，注意觀察病情變化；②抗感染、抗出血；③促進造血功能恢復，給Vit.B_4、B_6、B_12，葉酸和DNA制劑，可應(yīng)用造血因子以及補益和調(diào)理氣血的中藥；④在供應(yīng)充分營養(yǎng)（包括靜脈補給)的同時，根據(jù)需要補充鉀離子和堿性藥物，同時可給與輔酶A、ATP等能量合劑。

　�。�4)恢復期：主要防止病情反復，治療遺留病變。

　�、偌訌娮o理，防止病人過勞，預防感冒和再感染，注意營養(yǎng)攝入和觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生；②繼續(xù)促進造血功能恢復，貧血病人可給鐵劑、服用補益和調(diào)理氣血的中藥，或少量輸血；③有消化不良等癥狀者，對癥處理；④臨床恢復期過后，應(yīng)繼續(xù)休息，調(diào)養(yǎng)一段時間，脫離射線工作。經(jīng)體檢鑒定后，可恢復適當?shù)墓ぷ鳌?

　�。ǘ�)主要治療措施

　　1．早期給與抗放藥

　　抗放藥是指在照射前給藥和照射后早期給藥都可減輕放射病的一類藥物，對中、重度放射病效果較好。

　　2．改善微循環(huán)

　　照射后早期微循環(huán)障礙可加重組織細胞損傷，尤其是重度以上放射病更為明顯�？捎谡丈浜笞畛�3天靜脈滴注低分子右旋糖酐，每天500～1000ml，加入適量地塞米松和復方丹參注射液，對改善微循環(huán)，增加組織血流量，減輕組織損傷有益。

　　3．防治感染

　　防治感染在治療中占有非常重要的位置。尤其在極期，應(yīng)把控制感染放在治療的首位。

　�。�1)入院清潔處理：洗浴或用1∶5000洗必泰藥浴。

　�。�2)消毒隔離：戰(zhàn)時采取區(qū)段隔離，即與其它傷病員分室或分區(qū)住院，以免發(fā)生交叉感染。病室經(jīng)常用紫外線消毒和消毒液擦試。平時，重度以上病人應(yīng)住入層流潔凈病房。

　�。�3)注意皮膚粘膜衛(wèi)生：要經(jīng)常洗浴或擦浴。加強口腔護理，禁用牙刷，常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦試口腔，生殖器和肛門每天藥浴。

　�。�4)應(yīng)用腸道滅菌藥：重度以上病人早期口腸道細菌，減輕腸道感染�？煽诜�黃連素、復方新諾明、新毒素、慶大毒素等。由于抑制了腸細菌，應(yīng)適當補充Vit.B_4、B_2。

　�。�5)全身應(yīng)用抗菌藥：這是控制感染的重要措施，以有指征地預防性使用為好。指征為：①皮膚、粘膜出血，②發(fā)現(xiàn)感染灶，③血沉明顯加快，④白細胞降至3×10⁹/L以下，⑤毛發(fā)明顯脫落。只要出現(xiàn)其中一項即應(yīng)使用。用藥的順序可為磺胺類藥、青霉素、鏈霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先鋒霉素等。用量宜大，以靜脈給藥為主。并根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細菌藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整藥物種類，注意配伍用藥和防止毒副反應(yīng)。

　�。�6)增強機體免疫功能：中度和重度偏輕病人，機體免疫功能尚未喪失，可適當采用主動免疫措施，如用短棒狀桿菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激機體免疫功能。而對嚴重的重度以上病人，則以被動免疫為好，可靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白。

　　（7)注意局部感染灶的防治：對病人潛在的感染灶，如齲齒、口腔炎、皮膚癤腫、痔瘡、腳癬糜爛、或新發(fā)生的放射性皮膚、粘膜損傷等，都要及時發(fā)現(xiàn)、抓緊治療和護理，減少感染機會。

　�。�8)注意防治二重感染：發(fā)現(xiàn)霉菌感染可用抗霉菌藥物，如口服制霉菌素，或霧化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新藥酮康唑片等。防治病毒感染可用無環(huán)鳥苷（acyclovir)和丙氧鳥苷（gancyclovir)等。

　�。�9)間質(zhì)性肺炎和防治：主要用給氧或輔助換氣改善呼吸功能和防止心力衰竭。腎上腺皮質(zhì)激素可改善呼吸困難、控制癥狀。大劑量應(yīng)用丙種球蛋白、抗病毒藥和抗巨細胞病毒血清等，對病毒感染有防治作用。

　　4．防治出血

　　放射病出血的原因主要是血小板減少，其次還有微血管和凝血障礙等因素。

　�。�1)補充血小板和促進血小板生成：給嚴重出血的病人輸注新鮮血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促進血小板生成的作用，亦可用于放射病治療。

　　（2)改善血管功能：在假愈期即可開始應(yīng)用改善和強化毛細血管功能的藥物。如：安絡(luò)血（腎上腺素縮氨脲)、5-羥色胺、Vit.C、P等。

　�。�3)糾正凝血障礙：可用6-氨基已酸（EACA)、Vit.K₃等。

　　5．輸血及血液有形成分

　　是重度以上放射病治療的重要措施。

　�。�1)輸血：可補充血細胞、營養(yǎng)物質(zhì)和免疫因子，刺激和保護造血功能；止血和抗感染輸血時機；①白細胞低于1×10⁹/L，或粒細胞低于0.5×10⁹/L，或血小板低于(30～50)×10⁹/L；②血紅蛋白低于80g/L；③嚴重出血或病情嚴重、衰竭者。每次輸入200～300ml，每周1～2次。

　　（2)輸白細胞：輸入白細胞后，病人血中白細胞數(shù)可暫時升高，輸入后4～6小時達高峰，以后逐漸下降。所以輸入白細胞不能提高外周血中白細胞數(shù)，可達到提高機體抵抗力、延遲和減輕感染的效果。

　�。�3)輸血小板：輸入的時機為：①白細胞低于1×10⁹/L或血小板低于20×10⁹/L；②皮膚、粘膜出現(xiàn)出血；③鏡下血尿或眼底出血。一次輸入血小板量為10¹¹～10¹²個，血小板嚴重減少階段需每天輸一次。一般以輸入新鮮血小板效果好。也可應(yīng)用低溫保存的同種異體血小板。切爾諾貝利事故治療經(jīng)驗，中度和重度放射病人血小板數(shù)降至20×10⁹/L，約在照射后14～18天。這類病人在血小板減少期約需輸入5～6次血小板懸液，每次輸入含血小板3×10¹¹個的血漿300ml。

　　輸血及血液有形成分，都要注意輸注速度，避免加重肺水腫和腦水腫，為保證輸注效果，最好選擇HLA相合或半相合的供者，減少輸注引起的免疫反應(yīng)。對輸注的血液或有形成分懸液，在輸注前都需經(jīng)15～25Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細胞，減少輸注后反應(yīng)。

　　6．造血干細胞移植

　　造血干細胞移植的細胞來源有三，即骨髓、胚胎肝和外周血。

　�。�1)骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT)：骨髓含有豐富的造血干細胞，而且采集容易，所以是常用的造血的干細胞移植方法。骨髓移植可用自體骨髓移植，或同種異體骨髓移植。自體骨髓移植容易植活而且不會發(fā)生免疫學反應(yīng)。目前用得多的還是同種異體骨髓移植。

　　①適應(yīng)癥：較小劑量照射者，自身仍保留重建造血的能力，不必移植。大于7Gy照射的病人可考慮進行骨髓移植（切爾諾貝利事故治療經(jīng)驗，認為大于9Gy照射才考慮骨髓移植)。

　�、诠�體選擇：最好選擇同卵攣生兄弟，這種移植供受體不存在免疫學差異，屬于同基因移植，近似自體骨髓移植。但這種供體很少。一般選擇HLA（human leukocyte antigen)相合或半相合的供體。這類供體主要在同胞兄弟姐妹中尋找，按遺傳規(guī)律同胞間的HLA相合機率為25％，這種移植效果也較好，但仍可有部分免疫學反應(yīng)。

　�、垡浦驳臅r間：因為輸入的造血干細胞需經(jīng)10～15天以后才能增殖造血，所以應(yīng)盡早移植。一般認為以照射后1～5天移植為宜，最遲不超過10天。

　�、茌斎爰毎麛�(shù)：以(2～5)×10⁸/kg為宜，總細胞數(shù)不少于1.5×10⁹個。

　�、莶杉�和輸入途徑：為保證輸入骨髓的質(zhì)量，宜采用多點少量抽吸，防止混入過多的外周血。宜邊采集、邊輸入，輸入途徑為靜脈輸入。

　�、薏�發(fā)證防治：可在移植前使用免疫抑制劑廓清骨髓腔，減少移植物被排斥。在植活以后常見的并發(fā)癥為移植物抗宿主�。╣raft versus host disease，GVHD)。在骨髓移植的恢復期也有可能發(fā)生間質(zhì)性肺炎。

　　GVHD是移植物中的免疫活性細胞增殖到一定程度。攻擊宿主靶組織而發(fā)生的受體全身性疾病。其發(fā)生率可高達70％～80％，死亡率為20％～30％，GVHD有急性和慢性之分。移植后60天以內(nèi)發(fā)生者為急性（aGVHD)，移植數(shù)月以后發(fā)生者為慢性（cGVHD)。

　　GVHD主要損傷皮膚、肝臟和小腸。臨床主要表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、紅斑、脫屑、腹痛、腹瀉、血清膽紅素和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重者發(fā)生腸梗阻。慢性GVHD還常見堿性磷酸酶升高。

　　目前，GVHD的防治措施主要有以下幾方面。

　　a.選用合適的供體；b.在輸注前滅活或去除移植物中的T淋巴細胞。常用的方法是羊紅細胞或大豆凝集素凝集并除T淋巴細胞，和應(yīng)用抗淋巴細胞的單克隆抗體和補體滅活供體骨髓中的T淋巴細胞；c.使用免疫抑制劑。如氨甲喋吟（MTX)、環(huán)孢霉素A（cyclosporinA，CsA)等。也可幾種合用，如MTX和CsA合用，或CsA和腎上腺皮質(zhì)激素合用；d.使用腎上腺皮質(zhì)激素控制癥狀，改善機體狀況；e.近年有報告在動物實驗中使用淋巴細胞抑素（lymphocyte chalone)可減輕動物的GVHD。

　　（2)胚胎肝移植（fetal liver transplantation，F(xiàn)LT)：4～5月胎齡的胚胎肝中有豐富的造血干細胞，亦可作為造血干細胞移植的一個來源。用胚胎肝移植，造 血干細胞植活的可能性很小。如能植活也只能形成暫時性嵌合物，在一段時間內(nèi)起到造血作用，有利于患者過度嚴重的造血障礙期，以后逐漸被排斥。但實驗研究證明，胚胎肝制劑有刺激造血和非特異性免疫功能，加上胎肝中含淋巴細胞少，GVHD的發(fā)生率比骨髓移植小，故適用于重度乃至中度放射病人。

　�。�3)外周血造血干細胞移植：外周血中也有少量造血干細胞，約為全身造血干細胞的1％。造血干細胞的形態(tài)尚不能辨認，是混在單個核的細胞中。通常是先給供體注射“動員劑”，如地塞米松等，以增加外周血中造血干細胞含量。然后用血球分離器連續(xù)流濾。收集單個核細胞供移植用。但外周血中淋巴細胞含量較多，移植后的免疫反應(yīng)可能更嚴重。

　　7．造血因子的應(yīng)用

　　目前細胞因子的研究日益深入，許多重組的細胞因子陸續(xù)問世。平時的輻射事故中已將有關(guān)的造血因子應(yīng)用于放射病的治療。

　　二、腸型放射病的治療

　　腸型放射病多在1～2周死于脫水、酸中毒、敗血癥、中毒性休克等。因此首先應(yīng)針對腸道損傷采取綜合對癥治療，同時早期時行骨髓移植。待渡過腸型死亡期后，重點便是治療造血障礙。

　　三、腦型放射病治療

　　腦型放射病多死于1～2天內(nèi)。急救的要點鎮(zhèn)靜、止痙、抗休克和綜合對癥治療。發(fā)生抽搐時，用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制，嘔吐、腹瀉時，應(yīng)予以止吐、止瀉、針對休克，應(yīng)予補液、輸血漿，應(yīng)用去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等升壓藥。