肺與縱隔X線檢查方法/X線表現(xiàn)/X線診斷

　　一、X線檢查方法

　　肺與縱隔的X線檢查方法有透視、攝影、體層攝影及支氣管造影等。對某些與血管有關(guān)的病變可用血管造影。許多胸部病變可借胸部平片結(jié)合透視及體層攝影作出診斷。

　　普通檢查

　�。ㄒ�)透視　胸部透視（chest fluoroscopy)，方法簡單、經(jīng)濟(jì)、應(yīng)用廣泛。但缺點是醫(yī)生和患者所接受的射線量遠(yuǎn)較攝影時高，不易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變和無永久性圖像記錄。因此，現(xiàn)在許多醫(yī)院用胸部熒光攝影或胸部攝片取代透視檢查，只將透視作為必要時的輔助檢查。影像增強(qiáng)電視系統(tǒng)的應(yīng)用以及隔室透視在一定程度上減少了醫(yī)生、患者所接受的射線量。

　　透視時應(yīng)明確檢查目的和要求，并參考病史和過去的胸片或透視報告。除去體表影響透視的衣物、膏藥及發(fā)卡等。一般取立位，根據(jù)病情可用半臥位或臥位。應(yīng)對肺野、肋膈角、肺門、縱隔及心臟大血管等作全面觀察。讓患者深呼吸，以觀察肺野透明度、膈動度及病變形態(tài)的改變等。

　�。ǘ�)攝影　常用攝影位置如下：

　　1.后前位　是常規(guī)胸部攝影位置，取立位，病人胸前壁靠片，X線自背部射入。應(yīng)包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下頸部。好的胸片應(yīng)清晰顯示兩側(cè)肺紋理的細(xì)微結(jié)構(gòu)，透過氣管能看清第1～4胸椎，下部胸椎與心臟重疊，隱約可見。

　　2.側(cè)位　患側(cè)胸壁靠片。側(cè)位胸片可幫助確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置，并能從側(cè)面觀察病變的形態(tài)。

　　3.前后位　適用于不能站立的患者，取仰臥位，X線自前方射入。

　　4.前弓位　用于顯示肺尖部及與鎖骨、肋骨重迭的病變。

　　5.側(cè)臥水平方向后前位　用于觀察胸內(nèi)液體及氣體在變換體位時的表現(xiàn)，并可根據(jù)液面長度確定空洞或空腔的范圍。

　　特殊檢查

　　1.體層攝影　體層攝影已廣泛用于胸部疾病的診斷，它可使某一選定層面清晰顯影，而使非選定層面模糊不清，為疾病診斷和鑒別診斷提供重要的根據(jù)。體層攝影可用于：①確定有無空洞，并顯示洞壁及引流支氣管的情況；②較準(zhǔn)確地顯示肺內(nèi)腫塊、空洞等病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、部位及毗鄰關(guān)系；③顯示肺部病變與支氣管的關(guān)系以及支氣管本身有無狹窄、擴(kuò)張、受壓、中斷及缺損；④顯示肺門增大的淋巴結(jié)、縱隔內(nèi)病變及其與大血管的關(guān)系。

　　體層攝影層面及其深度的選擇依欲顯示的結(jié)構(gòu)及病變所在而不同。對肺內(nèi)病變應(yīng)根據(jù)透視或正、側(cè)位胸片選層。

　　支氣管肺門可采用正位傾斜體層攝影，能較好的顯示肺門、氣管、主支氣管及上、下葉支氣管。

　　2.高千伏攝影　由于X線穿透力強(qiáng)，可減少胸壁軟組織及肋骨等對肺內(nèi)病變的干擾，并可使肺紋理顯示清晰，對比較好，氣管及肺門區(qū)支氣管影顯示較清楚，對中心型肺癌、縱隔病變以及塵肺等診斷有幫助。

　　造影檢查

　　呼吸系統(tǒng)的造影檢查主要是支氣管造影（bronchography)，這是直接觀察支氣管病變的檢查方法，診斷效果好，但有一定痛苦，應(yīng)掌握適應(yīng)證及禁忌證。

　　適應(yīng)證包括：①原因不明的咯血或臨床擬診支氣管擴(kuò)張癥而平片無陽性發(fā)現(xiàn)或只有輕微改變，需明確診斷及病變范圍以行手述治療。如平片已明確為兩肺廣泛病變，無法手術(shù)者，則不必造影；②平片似診肺癌，雖經(jīng)體層攝影仍不能明確診斷；③慢性肺化膿癥及慢性肺結(jié)核，需明確有無合并支氣管擴(kuò)張；④了解不張肺葉支氣管腔的情況，以確定肺不張的原因。

　　禁忌證包括：①全身情況衰竭，年齡過大，心、肺、肝的功能不良；②肺或支氣管急性感染及進(jìn)展期浸潤型肺結(jié)核；③7～10日內(nèi)發(fā)生大咯血；④甲狀腺功能亢進(jìn)或?qū)Φ庠煊皠┻^敏，不宜用碘油造影，可改用硫酸鋇膠漿。

　　支氣管造影所用造影劑有：①40%碘化油，較常用。②50%～60%硫酸鋇膠漿，為硫酸鋇加適量西黃蓍膠或羧甲基纖維素制成的混懸液。顯影清晰，無過敏反應(yīng)，價立，咯出快。

　　造影應(yīng)注意以下幾點：①向患者說明造影目的、方法以及可能有的痛若，取得患者的合作；②造影前4小時及影后2小時禁食；③術(shù)前一日作碘及麻醉劑過敏試驗；④痰量多者，術(shù)前應(yīng)作位引流。

　　將導(dǎo)管經(jīng)鼻插入氣管，透視下將導(dǎo)管端置于氣管隆突上方1～2cm處，緩緩注入麻醉劑，以麻醉各葉支氣管。透視下控制體位注入造影劑，使其充盈至5～6級支氣管。造影后拔出導(dǎo)管，作體位引流，以排出造影劑。對于肺癌及其他較局限的病變可將導(dǎo)管插入一側(cè)或一葉一支氣管，行選擇性造影。

　　二、正常X線表現(xiàn)

　　正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官重迭的總合投影。應(yīng)熟悉生后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)（圖3-1-1)，以免誤診為病變。

圖3-1-1　正常胸部側(cè)位、后前位片

　�。ㄒ�)胸廓　胸廓軟組織及骨骼在胸片上形成的影像，有時可造成誤診，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識（圖3-1-2)。

　　軟組織

　　1.胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶　胸鎖乳突�。╯terno-mastoid muscle)在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密的影像。當(dāng)頸部偏斜時，兩側(cè)胸鎖乳突肌影可不對稱，勿誤認(rèn)為肺尖部病變。

圖3-1-2　可能引起誤診的胸部軟組織和骨骼影像

　　鎖骨上皮膚皺褶（skin reflection over the clavicle)為與鎖骨上緣平行的3～5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

　　2.胸大肌　胸大肌（pectoral muscle major)在肌肉發(fā)達(dá)的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯，不可誤為病變。

　　3.女性乳房及乳頭　女性乳房（female breast)可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)，勿誤認(rèn)為肺炎。乳頭（nipple)在兩肺下野相當(dāng)于第5前肋間處，有時可形成小圓形致密影，年齡較大的婦女多見，有時亦見于男性。勿誤為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。兩側(cè)對稱為其特點，透視下轉(zhuǎn)動患者即可與肺野分開。

　　骨骼

　　1.肋骨　肋骨（ribs)起于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。前段扁薄，不如后端影像清晰。1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。25歲以后第1對肋軟骨首先鈣化，隨年齡增長，其他肋軟骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀致密影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標(biāo)志。

　　肋骨有多種先天性變異，常見的有：①頸肋（cervicsal rib)，可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，自第7頸椎處出發(fā)；②叉狀肋（bifurcation of rib)，為最常見的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，有時一支明顯，另一支短小，甚至僅為肋骨上的突起，勿誤信為肺內(nèi)病變；③肋骨聯(lián)合（fusion of rib)，多見于第5、6后肋，表現(xiàn)為相鄰的兩條肋骨局部呈骨性聯(lián)合，肋間隙變窄，易誤為肺內(nèi)病變。

　　2.肩胛骨　肩胛骨（scapula)內(nèi)緣可與肺野外帶重迭，勿誤信為胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折。

　　3.鎖骨　在后前位片上兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到中線距離應(yīng)相等，否則為投照位置不正。鎖骨（clavicle)的內(nèi)下緣有半月凹陷，為菱形韌帶附著處，有時邊緣不規(guī)則，勿認(rèn)為骨制裁破壞。

　　4.胸骨　胸骨在后前位片上與縱隔影重迭，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱隔影之外，勿誤認(rèn)為縱隔病變。

　　5.胸椎　胸椎（thoracic spine)的橫突可突出于縱隔影之外勿誤認(rèn)為增大的淋巴結(jié)。

　�。ǘ�)縱隔　縱隔（mediastinum)位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。其中有心、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

　　縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有著重要意義。縱隔的劃區(qū)有幾種，現(xiàn)介紹九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下共九個區(qū)（圖3-1-3)，前縱隔系胸骨之后，心、升主動脈和氣管之前的狹長三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心、主動脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域，食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至肺門下緣（第8胸椎下緣)的水平線為中縱隔，肺門下緣以下至膈為下縱隔。

　　正�？v隔于臥位及呼氣時，寬而短，立位及吸氣時窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈帆形影。

　　正常時縱隔居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或氣胸、一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱隔可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側(cè)。縱隔可因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、主動脈瘤、食管極度擴(kuò)張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻寨時，由于呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時發(fā)生左右擺動，稱縱隔擺動。氣體進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫，可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透明的氣帶影。

圖3-1-3　縱隔分區(qū)示意圖

　�。ㄈ�)膈　膈（diaphragm)后前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，有內(nèi)側(cè)與心形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方，因而外、后肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。呼吸時兩膈上下對稱運動，運動范圍為1～3cm，深呼吸時可達(dá)3～6cm。膈的形態(tài)、位置及運動，可因膈之發(fā)育與胸腹腔病變而出現(xiàn)變化。

　　膈的局部可發(fā)育較薄，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。

　　胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。反之胸腔壓力升高可使膈降低，如肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。一側(cè)膈發(fā)育不良，因膈張力減弱而升高，稱膈膨升。膈神經(jīng)麻痹時，膈也升高。

　　上述引起膈位置改變的因素及胸、腹腔的炎癥均可使膈運動減低。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時，由于膈的運動功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運動，即吸氣時正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時反之。

　�。ㄋ�)胸膜　胸膜（pleura)襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時，才在X線片上顯示為薄層狀或線狀致密影，見于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。

　�。ㄎ�)氣管、支氣管　氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造影時則可清楚顯示。

　　氣管（trachea)起于環(huán)狀軟骨下緣，長11～13cm，寬1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。支氣管分支的名稱見表3-1-1。

表3-1-1　兩側(cè)支氣管分支名稱

　　熟悉兩側(cè)肺葉及肺段支氣管的名稱及分支形式，有利于根據(jù)正側(cè)位胸片判斷肺內(nèi)病變位于哪一肺葉或肺段。一般用數(shù)字表示肺段氣管的名稱。兩側(cè)支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點差異：①右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；②右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌)部支氣管，然后再分別分出肺段支氣管；③右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管；④右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管。左側(cè)無中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)、前、外、后四支肺段支氣管。

　�。�六)肺　肺的各解剖部分的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。

　　1.肺野　肺野（lumg field)是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同，深吸氣時肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時則透明度低，以兩肺中下野表現(xiàn)明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野（圖3-1-4)。

圖3-1-4　肺野的劃分

　　2.肺門及肺紋理　肺門影（hilar shadow)是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3-1-5)。后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm。右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；下部由右下肺動脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)因有含氣的中間支氣管襯托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部由左肺動脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認(rèn)為腫塊；下部由左下肺動脈及其分支構(gòu)成，由于左心影的掩蓋，只能見到一部分。側(cè)位時兩側(cè)肺門大部重迭，右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長的“逗號”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的“逗號”尾巴由兩下肺動脈干構(gòu)成。

圖3-1-5　肺門結(jié)構(gòu)示意圖
1.氣管　2.右主支氣管　3.右肺動脈　4.下后靜脈干　5.右下肺動脈干　6.肺門角　7.中間支氣管　8.右上肺靜脈　9.右下肺靜脈　10.左肺動脈弓　11.舌葉動脈　12.左下肺動脈　13.左上肺靜脈　14.左下肺靜脈

　　多種肺部疾病可引起肺門大小、位置和密度上的改變。肺門增大見于肺門血管的擴(kuò)張、肺門淋巴結(jié)的增大和支氣管腔內(nèi)或腔外的腫瘤等。由于肺門大小的正常差異較大，又無正常標(biāo)準(zhǔn)，因此，除非增大明顯，多較難判斷。但如內(nèi)凹的肺門角變成外凸，則多系肺門鄰近腫物所致。肺門縮小則見于肺門血管的變細(xì)。肺門移位多見于肺葉不張，上葉或下葉肺不張可使肺門上移或下移。肺門密度增高常與肺門增大同時存在。如未見肺門腫塊，則多因肺門血管及支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的病變，如炎癥或水腫所致。

　　肺紋理（lung markings)為自肺門向肺野呈放射分布的干樹狀影。由肺動、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細(xì)，正常時肺下野較肺上野粗，特別是右肺下野因無心重迭更為明顯，并可見略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。

　　觀察肺紋理應(yīng)注意其多少、粗細(xì)、分布、有無扭曲變形等。其正常粗細(xì)和多少并無明確標(biāo)準(zhǔn)，但變化明顯時則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，對多種心肺疾病的診斷有重要意義。

　　3.肺葉、肺段和肺小葉

　�。�1)肺葉：肺葉（lobe)屬解剖學(xué)范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。但結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變的所在。

　　右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。右肺有斜裂與水平裂兩個葉間裂。側(cè)位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行達(dá)膈前部距前肋膈角2～3cm處。水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達(dá)前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，后下方為左下葉。左肺上葉相當(dāng)右肺上、中兩葉。

　　肺葉在后前位像上前后重迭，如右肺中葉與下葉完全重迭，中葉在前，下葉在后。右肺上葉與下葉的上部重迭。在確定病變的部位時應(yīng)結(jié)合側(cè)位片，根據(jù)葉間裂的位置，辨別病變位于哪個肺葉或肺段。

　　肺的分葉還可有先天變異，主要的是副葉。其中以下葉內(nèi)側(cè)的下副葉較多，其葉間裂呈線狀致密影，自膈的內(nèi)側(cè)向上向內(nèi)斜行達(dá)肺門，左側(cè)由于心影遮蓋而不易顯示。另一副葉為奇葉，系因奇靜脈位置異常，奇靜脈周圍的胸膜反折，呈一倒置的逗點弧形葉間裂，自上縱隔向外上斜行達(dá)肺尖。

　�。�2)肺段；肺葉由2～5個肺段（segment)組成，各有其單獨的支氣管。正常時，X線片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨肺段受累，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致。

　�。�3)肺小葉：每一肺段由許多肺小葉（lobule)組成，肺小葉的直徑約1cm，有一小葉支氣管及伴隨的小葉動脈進(jìn)入。小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5支未梢細(xì)支氣管，每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱為腺泡（呼吸小葉)，為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm。末梢細(xì)支氣管繼續(xù)分出呼吸細(xì)支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。

　�。�4)肺實質(zhì)與間質(zhì)：肺組織由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙（圖3-1-6)。

圖3-1-6　肺間質(zhì)示意圖

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