求本溯源祛頑魔
------國醫(yī)大師鄧鐵濤治痿案鑒賞
鄧鐵濤，1916年10月生，廣東省開平市人。父名夢覺，畢生業(yè)醫(yī)。故幼受熏陶，有志繼承父業(yè)，1932年９月，考入廣東中醫(yī)藥專門學校。在學習期間，遵照父之吩咐：“早臨證，跟名師”，先后跟隨陳月樵、郭耀卿、謝賡平等名家實習。５年后以優(yōu)異的成績畢業(yè)。1938年，因日軍狂炸廣州，他避難于香港，與同學４人在文威東街南北藥材行會址，合辦南國新中醫(yī)學院（夜校)，并于九龍芝蘭堂藥店坐堂應診。在救亡運動、進步文化影響下，他閱讀了唯物辯證法等進步書籍，還學習了毛澤東的《實踐論》、《矛盾論》等哲學著作。深感歷史唯物主義和辯證唯物主義對學習中醫(yī)有很大幫助。香港被日軍侵占后，他返回廣州，輾轉于穗港及武漢之間，行醫(yī)謀生。
1949年10月廣州解放，翌年他到廣東中醫(yī)�？茖W校工作。1956年，他參加我國早期興辦的４所中醫(yī)院校之一——廣州中醫(yī)學院工作�！拔母铩逼陂g，他雖備受沖擊，但仍對中醫(yī)孜孜以求。十一屆三中全會后，中醫(yī)事業(yè)的形勢逐步好轉。1982年五屆全國人大通過的新憲法規(guī)定了要在發(fā)展現代醫(yī)藥的同時發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥，特別是1986年12月20日成立了國家中醫(yī)藥管理局，使已年過古稀的鄧師在中醫(yī)教學、醫(yī)療、科研等領域加倍工作，取得了舉世矚目的成就，受到黨和人民的高度評價。
他曾任廣東中醫(yī)藥�？茖W校、廣東省中醫(yī)進修學校教務處主任，廣州中醫(yī)學院教務處副處長、副院長，并曾擔任第四、五屆省政協(xié)委員�，F任中華中醫(yī)藥學會常務理事、中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)理論整理研究委員會副主任、中華醫(yī)學會醫(yī)史學會委員和該會中醫(yī)理論整理研究委員會副主任、廣州市科委顧問、中華醫(yī)學會廣東分會醫(yī)史學會主任、博士生導師。共發(fā)表論文80多篇，專著有《學說探討與臨證》、《耕耘集》、《鄧鐵濤醫(yī)話集》；主編《中醫(yī)學新編》、《中醫(yī)大辭典》、《實用中醫(yī)內科學》、《中醫(yī)診斷學》、《實用中醫(yī)診斷學》等。1986年開始主持國家七五攻關項目——
重癥肌無力的臨床實驗研究課題，1990年通過國家科委科技進步二等獎，《學說探討與臨證》獲省出版成果三等獎。另《中醫(yī)學新編》、《新編中醫(yī)學概要》、《簡明中醫(yī)詞典》、《中醫(yī)大辭典·基礎理論分冊》獲省科學大會獎和全國科學大會獎。研制成功的中成藥“五靈
止痛散”獲市科技成果四等獎。1989年被英國劍橋世界名人中心載入世界名人錄。1990年被遴選為全國繼承老中醫(yī)藥專家學術經驗指導教師。1993年榮獲廣東省“南粵杰出教師”特等獎。 2009年7月1日，93歲的鄧鐵濤教授被人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等國家三部委聯(lián)合評定為“國醫(yī)大師”并獲證書，鄧鐵濤教授是廣東唯一獲此殊榮者。故他常說：“個人學術的真正開始，是在解放以后”。
鄧鐵濤教授擅治心系疾病，研制成 “
冠心丸”、“
五靈止痛散”等中成藥。尤善于運用中醫(yī)脾胃學說論治西醫(yī)多個系統(tǒng)的疾病以及疑難雜癥，如重癥肌無力、萎縮性胃炎、肝炎、
肝硬化、
再生障礙性貧血、
硬皮病、
風濕性心臟病、
紅斑狼瘡等，積累了豐富的臨床經驗。
筆者在拜讀由其高足邱仕君主任醫(yī)師主編的《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》一書后，深感其對中醫(yī)痿證（即重癥肌無力)的辨證論治獨幟高樹，異彩紛呈，感悟良多，現摘要簡介于后，供同道參用。
導言
中醫(yī)痿證之名首見于《素問·痿論》篇，次見于《
傷寒雜病論》�！梆粽�，痿弱不用”之謂，其中某些類型與現代醫(yī)學之重癥肌無力類似，系疑難重頑癥之一。西醫(yī)主要采取對抗治療（抗膽堿酯酶)、胸腺切除或對癥治療，雖然有效，但難盡如人意。鄧師依據中醫(yī)“脾為后天之本”、“腎為先天之本”、“脾主肌肉”、“治病求本”等理論，創(chuàng)立獨具特色的治痿理論與臨床效方，開現代中醫(yī)治痿之先河。
鄧師指出，痿證（包括“瞼廢”、“胞垂”、“視岐”、“頭傾”、“大氣下陷”等證)相當于重癥肌無力�，F代西醫(yī)采用改良Osserman分型，把重癥肌無力分為兒童、成人兩大類型。兒童重癥肌無力包括少年型、新生兒一過性、家族性嬰兒型、先天性肌無力四種，其中95%可發(fā)展為危象。成人重癥肌無力，可分為Ⅰ型（單純眼肌型、眼型)；Ⅱ型（全身型)，又分為Ⅱ-A型（輕度全身型)、Ⅱ-B型（中度全身型)；Ⅲ型（重度激進型)；Ⅳ型（遲發(fā)重癥型)；Ⅴ型（伴肌肉萎縮)。單純眼肌型與輕度全身型一般僅表現為眼肌受累伴全身乏力，無呼吸、吞咽困難，不影響正常生活與工作，預后良好。其他類型預后均較差。
鄧師認為，從此病患者的臨床癥狀來看，當屬中醫(yī)虛損證。病因可歸納為先天稟賦不足，后天失調，或情志刺激，或外邪所傷，或疾病失治，或病后失養(yǎng)，導致脾
胃氣虛，漸而積虛成損，故本病主要病機為脾胃虛損，且與他臟關系密切。
現代醫(yī)學認為，重癥肌無力是以骨骼肌神經-肌肉接頭處病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊�，臨床表現為受累橫紋肌異常疲乏無力，極易疲勞，不能隨意運動，經休息或服用抗膽堿酯酶藥物后，癥狀暫時減輕或消失�？砂l(fā)生于任何年齡，但以10~40歲最為多見，女性多于男性，年發(fā)病率為8/10萬，終生患病率10/10萬。研究認為本病與神經-肌肉接頭傳遞功能障礙及自身免疫異常有關，另外有10%以上的患者有胸腺腫瘤。不管是否有胸腺腫瘤，多數患者在胸腺切除后癥狀均有好轉。其他因素如甲亢等亦與本病的發(fā)生有關。
重癥肌無力主要臨床特征為受累肌肉極易疲勞，經休息后可部分恢復。發(fā)病以眼肌為先，全身肌肉均可累及，若呼吸肌受累則出現肌無力危象，甚至危及生命。
現選取該書中的典型驗案10則，并加評述，供讀者賞析。
1 頑魔襲人未可期，國手治痿有絕招
1.1 婁男，15歲。1971年12月7日初診。
患者于三個月前
感冒發(fā)熱后，突然出現左眼瞼下垂，朝輕暮重；繼則眼球運動不靈，上、下、內、外運動范圍亦縮小。約經月余，右眼瞼亦下垂，并有復視現象。經某醫(yī)院檢查，X線片示胸腺無增大。用
新斯的明試驗確診為重癥肌無力。經抗膽堿酯酶藥物治療無效而來就診。
診見：眼瞼下垂，眼球運動不靈，運動范圍縮小，復視，身體其他部位肌肉未見累及，飲食、睡眠、呼吸、二便、肢體活動均正常，僅體力較差，舌嫩無苔而有裂紋，脈弱。
辨證：證屬脾腎兩虛，脾虛為主。
治法：以補脾為主，兼以補腎。
桑寄生18克，
紫河車、
黨參各15克，
白術、
當歸各12克，
黃芪、
升麻、
菟絲子、石
菖蒲、
柴胡、
何首烏各9克，
橘紅5克，
大棗4枚。
每日服1劑。另每日開水送服六味
地黃丸18克，分作2次服，并配合針刺脾俞、腎俞、足三里等穴。
二診：1972年3月2日。經上述治療三個月后，病情稍有好轉，原晨起后半小時即出現眼瞼下垂，現眼瞼下垂時間稍推遲，余癥同前。上方黃芪倍量，每周服六劑，每天1劑。另每周服下方1劑。
熟地15克，黃芪12克，黨參、白術、
白芍、
茯苓、
麥冬、
五味子各9克，當歸、
川芎、炙
甘草各6克，
肉桂心1.5克。
補中益氣丸12丸，另吞服。
上法治療月余，癥狀明顯好轉，晨起眼瞼正常，可維持至下午三時左右，兩眼球活動范圍增大，復視現象消失。
三診：6月6日。服前方三個月，除左眼球向上活動稍差外，其余基本正常。舌嫩苔少有裂紋，脈虛。治守前法。
黃芪60克，黨參15克，白術、當歸各12克，柴胡、升麻、
枸杞子各9克，大棗4枚，
阿膠、橘紅各3克，紫河車粉（沖服)6克。每周6劑，每日1劑。
另每周服下方1劑。
云苓、淮
山藥、熟地、
生地各12克，枸杞子、
丹皮、
山萸肉各9克，
巴戟天6克。
四診：1973年3月。服前方藥半年多，兩眼球活動及眼裂大小相同，早晚無異。囑續(xù)服上方2個月以鞏固療效。
追蹤觀察13年，病無復發(fā)。
原按：本例證屬脾腎兩虛，脾虛為主，治以補脾為主，兼以補腎。以
補中益氣湯為基礎，加入紫河車、巴戟天、熟地等補腎之品，并加服補中益氣丸，如期治愈。
評述：病由外感而起，西藥治療無效，辨證屬脾腎兩虛，恒以補中益氣法為主，藥療兼針灸并用，湯劑與丸劑同施，獲效持久，追訪13年無反復，療效確切。多法并用治痼疾，乃中醫(yī)一大特色，值得后學繼承與發(fā)揚。
1.2 敖男，10歲。
患者于1970年4月某日（患者當時1歲多)，右上眼瞼邊緣出現一小紅疹點，兩天后紅疹自然消退，繼而出現右眼瞼下垂，致使右眼不能睜開，經當地某醫(yī)院用新斯的明試驗確診為重癥肌無力。幾天后左眼瞼亦下垂。曾用
加蘭他敏、新斯的明注射治療，略有療效。后因周身長瘡，1970年底停用西藥。1971年春天自然好轉，眼瞼抬舉恢復如初。1971年秋后，眼瞼再度下垂，未再注射新斯的明，改用口服
溴吡斯的明至1974年底，未見顯效。1975年至1978年間斷服用中藥，亦如石投水。1979年下旬前來就診。
診見：雙眼瞼下垂至瞳孔上緣。嚴重遮蓋瞳孔，須抬頭仰面而視，眼瞼下垂晨輕暮重，視力下降至0.6，眼球外展、內旋運動受限，倦怠，跑步易摔倒，易患感冒，
眩暈，納呆，
遺尿，智力差于同齡兒童，面色晄白，舌胖色黯，苔白，舌心少苔，脈右寸略浮，左寸及雙尺俱弱。
黃芪、黨參、白術、
陳皮、柴胡、升麻、當歸、甘草、何首烏、枸杞子、yin羊藿、
仙茅。每日1劑，復渣煎煮，日服3次。
1979年至1980年間，基本以上方或去yin羊藿、仙茅，或選加山
萸肉、熟地、
桔梗、
桑螵蛸、
菟絲子、
肉蓯蓉等一至二味加減治療。
1980年2月面診時，右眼恢復正常，左眼瞼仍下垂至瞳孔上緣，左眼球內外旋轉較前靈活，幅度增大，但尚受限。遺尿減少。
1980年5月下旬來信說患者雙眼裂均為10毫米，呈雙眼皮。1981年至1983年間因經濟困難，服藥時斷時續(xù)，但病情趨于穩(wěn)定，惟左眼瞼時有輕度下垂。1984年3月來信：經體檢視力已從0.6恢復至：左眼1.2，右眼1.0，雙眼瞼已恢復正常。追蹤至1986年未見復發(fā)。
原按：病以先天不足為主，故以補中益氣湯為基本方并選用補腎益精之何首烏、枸杞子、yin羊藿、仙茅、山萸肉、熟地、桑螵蛸、菟絲子、肉蓯蓉等一至二味加減治療，達預期療效。
評述：病起于幼年，西藥治療始有效，后無顯效，求治鄧師，辨證施以補中益氣之常法，稍事進退，力避冗雜枝蔓，守方治療年余，追蹤數年未見復發(fā)。足見鄧師經驗純熟，療效可靠。但方中藥量未予標明，難以體現方藥結構與方義，不能不引以為憾。
1.3 蔡男，7歲。2001年5月初診。
患者2001年3月出現左眼瞼下垂，在當地醫(yī)院診斷為重癥肌無力，予新斯的明靜滴，
潑尼松和溴吡斯的明口服治療后病情好轉，現癥見形體瘦弱，表情呆滯，左眼瞼輕度下垂，汗多，余無不適。目前潑尼松5mg，每日1次，溴吡斯的明60mg，每日1次，維持治療。
黃芪30克，黨參15克，白術、何首烏各12克，升麻、枸杞子、山萸肉各10克，柴胡、當歸、
玄參各6克，甘草3克。
6月，服藥15劑，癥如前述，無明顯變化，患者欲減少西藥用量。上方黃芪增至40克，何首烏增至15克，潼
沙苑10克易當歸。囑其先減1/4粒潑尼松，維持2周，如無反復，再繼續(xù)減量。
7月，上方服藥30余劑，癥無顯變，患者由于睫毛內翻，常易流淚，欲做手術矯正，潑尼松減為2.5mg，每日1次。守上方加
太子參30克。囑其不要著急手術，可予
氯霉素眼藥水滴眼。
10月，服藥60劑，左眼瞼下垂減輕，潑尼松已停服一個月，未有不適。慮北方冬天寒冷，上方黃芪增至45克，黨參增至20克，何首烏增至18克。
2002年1月，服藥90劑，患者精神好轉，形體略胖，左眼瞼下垂好轉。停服溴吡斯的明。
黃芪60克，黨參50克，何首烏20克，白術18克，
黃精15克，升麻、柴胡、枸杞子、潼沙苑各10克，當歸、玄參各6克，陳皮、甘草各3克。
3月，服藥60劑，患者精神好，面紅潤，無眼瞼下垂，體重增加，汗多。
黃芪45克，
浮小麥30克，黨參、太子參各20克，白術12克，升麻、柴胡、枸杞子、山萸肉各10克，陳皮、甘草各3克。
4月，患者病情穩(wěn)定，無不適，遂將中藥加工成丸劑。
黃芪、浮小麥各30克，太子參20克，黨參、何首烏各15克，白術、枸杞子各10克，升麻、柴胡、肉蓯蓉、巴戟天各6克，陳皮、甘草各3克。
十劑為丸，囑其若癥無不適，堅持服藥二年，以防病情反復。
原按：證屬脾腎兩虛，故治以脾腎雙補，湯劑治療隨訪1年，顯效遂改用丸劑鞏固。
評述：中西藥合并治療疑難頑癥屬歷史的必然，無可厚非，要在把握應用之契機，劑量之準確，增減之恰當。該患者治以中藥為主，隨證漸撤激素，未顯戒斷綜合征，說明有的中藥可起到替代激素作用之殊功。同時，湯劑改丸劑對于慢性病而言，可發(fā)揮“丸者緩也”之特長，學界當努力繼承發(fā)揚中醫(yī)多劑型治病的特殊技能。
1.4 陳女，12歲。
患者1994年5月下旬（1歲半)因輕度外傷后出現左眼瞼不能上舉，朝輕暮重，在中山醫(yī)院作新斯的明試驗（+)，X線胸片示：胸腺未見肥大。診斷為重癥肌無力（眼肌型)。予溴吡斯的明20mg，每日3次，潑尼松5mg，每日1次，效欠佳，逐漸加大潑尼松用量至15mg/d，qod，效果仍不理想。遂于1995年3月4日至
廣州中醫(yī)藥大學一附院門診求治�？淘\左眼瞼下垂，右眼瞼正常，眼肌疲勞試驗陽性，舌淡紅苔濁白，脈虛。中醫(yī)診斷：瞼廢（脾胃虛損兼肝腎不足)，治以健脾益損，調養(yǎng)肝腎。
北芪、太子參、
五爪龍、
千斤拔各30克，何首烏20克，白術、
薏苡仁各15克，升麻、柴胡、
鎖陽各10克，橘紅、甘草各3克。
強肌健力膠囊，2粒，每日3次。停用溴吡斯的明，潑尼松減為5mg，每日1次。
1995年8月，上藥服3個月，左眼瞼下垂有所好轉，舌淡紅苔濁膩，脈虛。以枸子12克易鎖陽。停用潑尼松。
12月，雙眼瞼近正常，看電視久則左眼瞼下垂，舌淡紅苔白，脈虛。
五爪龍50克，太子參、千斤拔各30克，何首烏20克，山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉各12克，北芪、升麻、柴胡各10克，甘草3克，陳皮2克。
1996年6月，
咳嗽，左眼瞼稍下垂，眼球活動稍受限，納欠佳，舌淡苔薄脈細，指紋淡。
五爪龍30克，太子參18克，北芪15克，白術、玄參各12克，
桑葉8克，柴胡、升麻、浙貝、
橘絡各6克，甘草3克，陳皮2克。
9月，眼瞼無下垂，眼球活動無受限，舌淡紅苔薄脈細，納可。
五爪龍、千斤拔各30克，何首烏20克，太子參、淮山藥各15克，玄參12克，
石斛10克，白術9克，柴胡、升麻各6克，陳皮、甘草各3克。
12月，眼瞼下垂明顯改善，但感冒時仍有下垂，舌淡紅苔白，脈細，納可。去玄參、陳皮加枸杞子、萸肉各10克。
1997年12月，眼瞼無下垂，眼球活動靈活，咳嗽，舌淡紅苔薄，脈細弱。
五爪龍、千斤拔各30克，北芪20克，太子參15克，白術、玄參各12克，柴胡、升麻、浙貝、橘絡各6克，陳皮3克。
后以兩方調理：①方一（平時服)：五爪龍60克，北芪、千斤拔各30克，太子參、何首烏各15克，白術、石斛各12克，柴胡、升麻、當歸頭、枸杞子各6克，陳皮、甘草各3克。②方二（感冒時服)千斤拔30克，五爪龍20克，太子參15克，白術、玄參各12克，
神曲10克，桑葉8克，柴胡、升麻各6克，陳皮、甘草各3克，大棗3枚。
此后以補中益氣湯為基本方，調理經年，癥狀完全消失。惟其父母恐其反復，讓患者間斷治療至2000年，此期間曾作多項相關檢查無異常，追蹤至今無再發(fā)。
原按：本例（鄧師學生治案)證屬脾胃虛損兼肝腎不足，并時伴外感，故治以健脾益氣，調補肝腎，兼以浙貝、桑葉、
木蝴蝶、
豨薟草等解外而獲全功。
評述：該例為鄧師學生治案，證屬先天不足，幼年罹患，病程中時見外感之證，治以脾腎雙補以固本，兼解外邪以治標，做到輕重緩急，先后主次，井然有序，可謂名師高徒，青藍勝出。
考五爪龍為
葡萄科植物
烏蘞莓的全草或根，酸、苦、寒、無毒，入心、肝、胃經。《草木便方》云：可“補益虛損”�，F代藥理研究證實對免疫功能影響：烏蘞莓水煎醇沉液及醇提液各以25g/kg灌胃，連續(xù)14天，均使大鼠胸腺減重；0.5g/只灌胃，連續(xù)7天，均使小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能增強。千斤拔為豆科植物蔓性千斤拔的根。甘、辛、溫�！吨参锩麑崍D考》云其可“補氣血”�！赌蠈幨兴幬镏尽犯餮裕耗堋皦呀罟牵ヰ龇e”，“治……四肢酸軟無力”。故鄧師結合西醫(yī)藥理常將二藥大劑投治于本病中，每獲卓效，足見其不僅善于學習現代醫(yī)藥知識，且大膽付諸實踐，這種精神值得我們認真學習。
1.5 胡男，55歲。2000年5月2日初診。
無明顯誘因出現左眼瞼無力已8個月，視力受影響，
斜視時視物不清尤甚，舌淡苔白厚，脈數，有
高血壓病史。在外院診斷為重癥肌無力，一直用潑尼松每日20mg治療。中醫(yī)診斷：瞼廢（脾胃虛損)。
黃芪60克，五爪龍、黨參、
薏苡仁各30克，白術20克，何首烏15克，枸杞子12克，升麻、柴胡、當歸各10克，陳皮、甘草各3克。
二診：服藥6劑，出現頭暈、胸悶，血壓150/90mmHg，請鄧師會診。鄧師認為，患者原有
高血壓病史，頭暈胸悶為氣虛陽浮所致，藥后血壓升高，與升、柴提升陽氣有關，故去升麻、柴胡加桔梗3克輕用以代之。
三診：服藥14劑，頭暈、胸悶減輕，諸癥稍緩解，血壓130/80mmHg，但有時波動至150/90mmHg，守方，黃芪加大至100克，配
菊花10克，益氣清肝熄風而降壓。
四診：服藥14劑，血壓維持在130/80mmHg左右，眼瞼仍覺輕度重墜、脹痛，斜視時視物模糊，飲食及二便正常。潑尼松減為每日5mg，加桔梗用量以升清載藥上行，益以清肝養(yǎng)血之品。
五爪龍、黃芪各60克，太子參40克，
雞血藤24克，白術18克，何首烏、薏苡仁各15克，桔梗、
桑椹子各10克，菊花6克，陳皮、甘草各3克。
五診：服藥15劑，眼瞼脹痛消失，左眼瞼輕度墜脹，斜視時仍覺輕度模糊，說話多、情緒激動時加重，休息后緩解，飲食及二便正常，鄧師認為，病在左側，根據中醫(yī)左血右氣的理論，加
四物湯加強補血之力。
六診：服藥40劑，癥狀續(xù)減，但左眼視物仍模糊、復視。藥力欠宏，黃芪加至120～150克，并加桑寄生、菟絲子、
杜仲等。
七診：服藥14劑，癥狀改善明顯，乃停用激素，守方治療。
前后服藥180劑，癥狀完全消失，生活如常。總計治療14個月，服藥達500余劑而愈。
原按：本例系成人眼肌型重癥肌無力，證屬脾胃虛損，故以益氣健脾之劑，久服而獲效。
評述：患者顯屬痿證，但有陽亢（高血壓)之證相裹，升、柴之品有“上提”之性，與證情相左，鄧師能明察秋毫，當即以輕劑桔梗代之，主藥黃芪反而增量，結果清氣升，陽亢平，痿證愈。臨床上應如何最大限度地揚方藥之長而力避其短，鄧師為后學做出了表率。
1.6 游女，28歲。1997年10月初診。
患者1997年7月務農時出現頭暈，左邊咀嚼不如右邊有力，患者未曾在意，至8月開始出現左眼瞼下垂，沈陽某醫(yī)院診為重癥肌無力，腦CT、胸腺CT、甲功檢查均無異常，予口服
溴吡斯的明片（劑量不詳)，病情未見好轉，經人介紹寫信求治于鄧老，訴：左眼瞼下垂，左眼不能睜開，視物朦朧，朝輕暮重，頭暈，汗多，怕熱，無吞咽困難等。
黃芪90克，黨參60克，白術、何首烏各30克，山萸肉、枸杞子、巴戟天、當歸頭各12克，升麻、柴胡各10克，陳皮、甘草各3克。
二診：1997年11月。服藥30劑，左眼瞼仍下垂，但已能夠睜開，四肢畏寒，頭暈汗多，尿頻，仍守上方。
三診：1998年1月。服藥30余劑，左眼瞼下垂好轉，期間因停藥五天，又有復發(fā)，時有復視，視物朦朧，眼球活動受限，陰雨天尤甚，畏寒好轉，無尿頻。上方黃芪增至100g，余如前。
四診：1998年4月。服藥60余劑，左眼瞼輕度下垂，視物不清，向上看尤甚，頭暈好轉，在陽光下或抬頭向上看時頭部仍有不適。上方加鎖陽10g，當歸10g易當歸頭。
五診：1998年6月。服藥50余劑，左眼瞼仍下垂，晨起視物稍清晰，四肢關節(jié)畏寒、酸痛，小便黃，大便正常。
處方：黃芪100g，白術、何首烏各30g，
狗脊、
川斷各15g，沙苑蒺
藜、巴戟天各12g，升麻、柴胡、刺
蒺藜各10g，陳皮、甘草各3g。
以后以上方隨證加減治療，或去狗脊、川斷加關沙苑，菟絲子，至2001年2月患者來信告知眼睛完全恢復正常，因家中經濟困難，已去珠海打工。
原按：本例同上例，亦系成人眼肌型重癥肌無力，但證屬脾腎兩虛，故治以健脾補腎并重。
評述：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這是中醫(yī)臨證萬世不移之準則。該患者脾腎兩虧，各占五成，故立方遣藥亦當健脾補腎平分秋色，不可偏頗，方為穩(wěn)妥。大匠垂范，平淡之中寓深意。
1.7 劉男，26歲，工人。1998年3月初診。
患者于半年前感冒后，漸覺全身乏力，行走易跌倒，上下公共汽車亦困難，伴復視，病情逐漸加重，朝輕暮重。近1月來出現咀嚼無力，無吞咽及呼吸困難。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈細弱。肌疲勞試驗、新斯的明試驗陽性。西醫(yī)診斷：重癥肌無力全身型，中醫(yī)診斷：痿證，脾胃虛損型。治宜健脾補氣。
黃芪、五爪龍各30克，黨參15克，白術、當歸各12克，升麻10克，橘紅、柴胡、
炙甘草各6克。
7劑，每天1劑，水煎2次，2次藥液混合，分2次服。配合針灸治療，取穴以陽明經為主，選伏
兔、足三里、陽陵泉、豐隆，采用溫針灸；配合針睛明、太陽，平補平瀉。每天1次，10天為一療程。
二診：自覺癥狀改善，咽干。以上方為基礎，黃芪用至60克，加麥冬15克以養(yǎng)胃陰。
后在上方基礎上黃芪增至120克，連續(xù)服藥半年余，患者全身無力及復視消失，咀嚼正常，肌疲勞試驗陰性。出院后繼續(xù)服中藥鞏固療效，并恢復正常上班。
原按：本例系成人重癥肌無力Ⅱ-B型（中度全身型)，證屬脾胃虛損，治當健脾補氣，配以針灸，如期獲效。
評述：證屬脾胃虛損，治以補中益氣，單刀直入，并配以針灸半年治愈，效堪稱奇。后學從案中獲得的啟示應是：中醫(yī)治病有用大方者，有用小方者，有用經方者，有用時方者，有用原方者，有用變方者，何以如此？皆遵“隨證治之”之圭臬。
1.8 王女，56歲。1996年9月初診。
患者1994年底出現右眼瞼下垂，后逐漸發(fā)展為咀嚼無力，全身乏力，四肢麻木，1996年漸至吞咽困難，在天津某醫(yī)院診為重癥肌無力，經治療后咀嚼及吞咽基本正�！，F主要癥狀為身疲，四肢無力。潑尼松每日15mg，溴吡斯的明每日20mg維持。
黃芪60克，黨參30克，白術、當歸頭、肉蓯蓉各15克，枸杞子12克，陳皮、升麻、柴胡、yin羊藿各10克，甘草3克。
二診：1996年10月�；颊呤鲈诜幹坝捎谔鞖庾兓皠诶�，病情又有加重，潑尼松增至每日40mg，服藥30劑，現癥見：全身乏力，咀嚼困難，說話吃力，右臉部麻木。上方去肉蓯蓉加何首烏30克、云苓20克，黃芪增至90克。
三診：1996年12月。服藥30劑，癥狀無明顯改善，潑尼松減至日15mg。上方黃芪增至120克，黨參增至60克，去云苓、yin羊藿加肉蓯蓉、巴戟天各12克。
四診：1997年2月。服藥30劑，全身乏力稍好轉，右眼瞼下垂，無力睜開，雙眼視物時易流淚，無復視等，右眼瞼肌肉緊張。停服潑尼松。守上方加淮山藥60克。
五診：1997年4月。病情復甚，考慮為潑尼松減量太快，癥見：右眼瞼下垂，雙眼易疲勞，視物不能超過一分鐘，全身乏力，行動困難，咀嚼無力，右臉部肌肉麻木。潑尼松增至每日40mg，查血糖8.1mmol/L，增服
消渴丸。
黃芪120克，黨參、懷山藥各60克，太子參、何首烏各30克，山萸肉15克，升麻、柴胡、巴戟天、枸杞子、肉蓯蓉各12克，橘絡5克，甘草3克。
六診：1997年6月。服上方30劑，癥無變化，臉部仍有麻木感。黨參增至80克，去太子參、枸杞子、巴戟天、橘絡，加
豨薟草15克，白蒺藜12克，
防風、川芎各10克。
七診：1997年7月。服藥20余劑，右眼瞼下垂稍好轉，朝輕暮重，余癥同前。潑尼松減至每日20mg。
黃芪150克，黨參60克，太子參、懷山藥、何首烏各30克，
葛根、白術各15克，山萸肉、枸杞子各12克，升麻、柴胡、桔梗各10克，陳皮3克。
八診：1997年8月。服藥20劑，右眼瞼下垂好轉，早晨能進行輕微活動鍛煉，四肢無力及右臉麻木感稍好轉，胃納轉佳，眠好，仍有咀嚼困難。溴吡斯的明減至每日20mg。上方
山茱萸加至15克，去枸杞子加當歸頭10克、甘草3克，囑潑尼松每月遞減半片。
九診：1997年10月。服藥30劑，咀嚼困難好轉，可以做少量家務，四肢易疲，右膝關節(jié)疼痛不能行走，大便日3～5次，X線片示右膝關節(jié)骨質增生。
黃芪150克，黨參80克，白術、何首烏各30克，當歸頭15克，升麻、柴胡、肉蓯蓉、山萸肉、鎖陽各12克，陳皮、甘草各3克。
十診：1997年11月。服藥20劑，右眼瞼輕度下垂，四肢無力好轉，右膝關節(jié)疼痛，大便日2～3次。上方去山萸肉加
雞血藤、狗脊、川斷各30克。
1999年7月患者來信述以上方治療一年余，諸癥好轉。
原按：本例系成人重癥肌無力Ⅱ-B型（中度全身型)，證屬脾腎兩虛，治以健脾益氣為主，兼以補腎，守法治療年余，諸癥大減。
評述：證屬脾腎兩虛，以健脾補腎常法治之而獲效。值得注意的是，初治時中西藥并用，但效欠滿意，停用激素則癥情加重，加量服用方顯效。須知，激素的應用指征、劑量、療程、服用方法等已有國際標準，現已將能否正確應用激素作為衡定內科醫(yī)生水平高低的一個尺度。此案告訴我們，現代中醫(yī)不應以“因為我是中醫(yī)”為托詞，而拒西醫(yī)于門外，必須通古達今，融貫中西，與時俱進，才能擔當起性命相托之重任。
1.9 郭女，28歲。1998年3月信函初診。
1982年起患者出現四肢無力感覺，1984年在上海華山醫(yī)院確診為重癥肌無力，CT示：胸腺增生不明顯。以溴吡斯的明治療，至1987年好轉后停服。1994年因
閉經在當地醫(yī)院行月經人工周期后出現反復，并逐漸加重。目前以潑尼松每日60mg，溴吡斯的明420mg維持。
現癥見神疲乏力，雙眼瞼下垂，復視，表情呆滯，吞咽無力，咀嚼困難，構音不清，四肢無力，行走易跌倒，經休息后不能較快恢復，頸軟無力，腰軟無力支撐，胸悶，心動過緩，閉經，自覺發(fā)熱，口干，舌淡胖有齒印，苔薄白，脈細弱。
黃芪60克，黨參45克，太子參、白術、何首烏、五爪龍、千斤拔各30克，薏苡仁20克，枸杞子12克，升麻、柴胡、當歸頭各10克，陳皮、甘草各3克。
另服強肌健力膠囊每日3次，一次4粒。
二診：1988年4月。服上藥30劑后，構音不清好轉，心動過緩減少，口干，余癥同前，病情時有反復，舌淡胖邊有齒印，苔薄白，脈細弱。
黃芪90克，黨參60克，白術、何首烏、薏苡仁各30克，枸杞子、巴戟天各12克，升麻、柴胡、當歸頭各10克，陳皮、甘草各3克。
以后每月患者以信函的形式求診一次，以上方為主出入，至1998年11月已完全停用潑尼松，溴吡斯的明藥量如前，患者自覺精神好轉，吞咽及說話改善，但四肢仍然乏力，行走及上下樓梯時尤甚，時欲跌倒，面色無華，眼圈黑，閉經，舌淡胖苔白膩，脈緩。仍以
補中益氣湯加減，上方以山萸肉12克、
鹿角膠6克易枸杞子、薏苡仁，黃芪增至120克，升麻、柴胡、當歸頭俱增至12克。
此后照原方加減治療2年，黃芪漸減至80克。2001年患者來信告知，已完全停用溴吡斯的明片，堅持工作已一年，四肢較有力，能上下樓梯，但仍覺腰背無力，目前仍繼續(xù)服藥。
原按：本例系成人重癥肌無力Ⅱ-B型（中度全身型)，證屬脾腎兩虛，治當脾腎雙補，加服痿證專方強肌健力膠囊，守方恒治，以緩圖收功。
評述：證情漸重，西藥量已偏大但效仍欠佳，鄧師以雙補脾腎之大劑，如期獲效，并予自制強肌健力膠囊（主要藥物：黃芪、五爪龍、黨參、白術、當歸、升麻、柴胡、甘草、陳皮等)與湯藥同服，以取量大效宏力專之意，見機漸撤西藥而未見反復，病情穩(wěn)定。中西藥并用，效勝一籌，然如何聯(lián)合施用，如何調整兩者用量，如何撤減西藥，自有法度。
1.10 萬男，18歲。
患者1976年間雙眼瞼出現下垂，眼球活動受限，經當地醫(yī)院檢查確診為重癥肌無力。日漸加重，出現四肢無力，行走及吞咽困難，曾出現呼吸危象，經搶救好轉。1977年底至1978年初病情加重，發(fā)展至臥床難起，吃飯吞咽不下，須每天注射四五針甲基硫酸新斯的明才能吃飯，最嚴重時一天須注射七八針，于5月下旬來信要求函治。予黃芪、黨參、白術、當歸、柴胡、升麻、枸杞子、陳皮、紫河車、甘草。
18劑后，西藥片劑均可減量。針劑甚至可不用，能下地行走，可不必用上述針藥而能吃飯。
1978年至1982年間，一直以上方為基礎方，選加熟地、桔梗、山萸肉、桑椹、何首烏、黃精之中二三味加減化裁。
1978年冬體力漸增，咀嚼吞咽改善。吃飯無困難，西藥量逐漸減少，但癥狀時有反復。
1979年5月來信說已停用西藥，體力恢復至能干輕活，但眼瞼尚下垂，眼球活動仍受限。1980年底眼瞼下垂?jié)u見好轉，有時能維持一天而不下垂。1981年下半年基本治愈，走上工作崗位。1982年間因工作忙，服藥間斷甚至半年未服藥，但病情未見反復。1984年閻某（醫(yī)生，此君曾在患者住院期間在該院進修經治)來信說萬某病已痊愈。上班工作3年。早已停止一切治療。1986年7月來信說身體健康，病無復發(fā)。
原按：本例系成人重癥肌無力Ⅱ-B型（中度全身型)，證屬脾胃虛弱，兼腎精虧乏，治以健脾補腎，取效后漸停西藥，療效滿意。
評述：病屬重篤，進展頗速，且出現吞咽、行走困難，呼吸危象，只能以頻繁注射新斯的明維持生命。鄧師通過函診，授藥僅半月即起“痿”而行，令人嘆服。經5年“持久戰(zhàn)”，喜獲全功。本案再次提示，中醫(yī)治病的要訣在于方證對應，必須遵守其固有規(guī)律，不應以變幻莫測之“玄奧”，來屈就所謂“辨證施治”之“學腔”說話。
2 天布五�；`，治病求本究五臟
鄧師常用“五臟相關學說”對本病進行解釋�！拔迮K相關學說”是中醫(yī)將五行學說與臟腑學說相結合，來解釋疾病的相關聯(lián)系，并用以指導臨證用藥的創(chuàng)新性中醫(yī)理論假說，也是對復雜的臨床現象予以高度的概括。脾胃為后天之本，氣血生化之源，居于中焦，為氣機升降出入之樞機。脾主升主運，脾虛氣陷，則升舉無力，眼瞼屬脾，故提瞼無力而下垂。肝藏血，開竅于目，肝受血而能視；腎藏精，“五臟六腑之精，皆上注于目而為之精”，“精脫則視岐，視岐見兩物”。脾胃虛損，氣血生化乏源；肝血不足，肝竅失養(yǎng)，或
腎精不足，則可見復視、斜視、眼球活動受限，視物模糊或易倦。脾主肌肉四肢，脾虛生化濡養(yǎng)不足，故四肢痿軟不能遂用。心主血脈，其華在面，脾虛不能化生氣血上榮于心，故可見面色無華，表情呆滯。胃主降主納，咽為胃之系，上接口腔，下通胃腑，脾胃虛損，受納運化無權，則可見吞咽困難。肺主聲，腎主納氣，脾土虛損則不能充養(yǎng)肺金，滋養(yǎng)腎氣，致使氣機無力鼓動聲門，而出現構音不清或聲嘶。脾胃為氣機升降之樞，氣出于肺而根于腎，需要依靠脾于中間斡旋轉運，使宗氣充足以司呼吸。若脾胃虛損則樞機不利，聚濕生痰，壅阻于肺，故可見胸悶、
胸痛、氣促等。腎主骨，脾虛及腎，則可見頸軟無力或腰酸痛。若
腎不納氣，氣難歸根，甚或大氣下陷，而出現肌無力危象。
評述：鄧師以一個中醫(yī)大家的深厚理論底蘊，以一個中醫(yī)思想者的勇于創(chuàng)新思維，以五臟相關理論為主導，對痿證的發(fā)生機制進行了透徹的闡發(fā)，令人折服。難能可貴的是，先生所論雖基于五行學說，但又遠遠超越了原有理論，不奢談“心為君主之官”，而直言“脾為后天之本”，“脾為氣機之樞”，頑疾痼癥，從治脾入手，也就抓住了綱領與根本。《素問·痿論》云：“治痿獨取陽明。”此處之陽明，筆者以為不僅單言胃腑，更應包括脾臟，故鄧師之施治大法大多以補中益氣湯為主，竊以為他對“治痿獨取陽明”的理解，較常人高出多多。另鄧師用大劑量黃芪配合較大劑量黨參等升提中氣，正符合《素問》“下者舉之”之旨，取效之神自在情理之中。綜觀痿證的癥狀以虛為主，而明代汪綺石在《理虛元鑒》中曰：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣�！编噹熤畏�，與汪師正不謀而合，足見其學識之淵博也。
治病求本的前提概念是必須弄清“什么是本？”醫(yī)史學家馬伯英先生指出：“醫(yī)理以‘氣’為本，‘氣’成了先秦自然哲學與醫(yī)學的中介，溝通的橋梁，連鎖的環(huán)節(jié)�！碑敶t(yī)學哲學家祝世訥教授認為“元氣（功能)產生一切，世間萬物（包括人類)首先必須內稟產生自我的功能A，其次才產生由功能A派生的實體結構，這種結構負載的是功能B。任何疾病的產生，首先皆緣于功能A的異常，故治療必從調整功能入手�！编噹熖岢龅膹钠⒅勿舻乃悸房芍^深得中醫(yī)原理之真諦。筆者認為，當代中醫(yī)急需繼承與發(fā)揚的不僅是前輩們臨證總結的一病一方，一證一法，更重要的是大師們的中醫(yī)思維模式與方法，也就是說我們需要的不只是一條條“魚”，更需要的應該是一招招“漁”。
3 五臟相關分主次，后天之本乃領綱
鄧師以“脾胃虛損，五臟相關”理論指導重癥肌無力的臨床治療，認為善治脾者，能安五臟，脾胃虛損是該病主要證型，其他證型可以用中醫(yī)五臟相關理論解釋。如肝血不足、脾
腎陽虛、脾
腎陰虛等證型，均可根據孰重孰輕來進行加減用藥而取效。
治療上，根據“虛則補之”、“損者益之”之旨，鄧師在長期臨床實踐基礎上，認為當以補脾益損，升陽舉陷為治療大法，自擬強肌健力飲為主方。方以補中益氣湯為主，加
大黃芪（60~150克)、五爪龍或千斤拔等劑量，同時兼顧養(yǎng)血益精固腎。
處方組成：黃芪、黨參（或太子參)、白術、當歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草、五爪龍（或千斤拔)。小兒常加用枸杞子，其用量視病情而定，根據李東垣補中益氣湯立方本旨，須用黃芪最多的理論，故黃芪量最重，參、術次之，此方對眼瞼下垂者效好。若有吞咽困難、構音不清者，可用云苓、
枳殼代替當歸、升麻、柴胡，加強健脾化痰強肌理氣之功，此又稱為強肌健力
Ⅱ號方，病情穩(wěn)定的患者可兩方交替長期服用。鄧師在用此方治療肌肉疾病時喜用黃芪，但仍須具體辨證而施之。兒童一般用量為20~30克，成人則一般從60克起用，待患者服后無不適癥狀，再視病情逐漸加大用量，最大量可用至240克。此為鄧師的過人之處，也正是他取效的關鍵所在。
兼夾癥加減：若兼肝血不足，可加枸杞子、何首烏、黃精、雞血藤；兼腎陽虛，加巴戟天、菟絲子、yin羊藿、紫河車、
鹿角膠、鎖陽、潼沙苑等輪換使用；夜尿多加杜仲、桑螵蛸；兼腎陰虛，加山萸肉、肉蓯蓉、
桑椹子、紫河車或加服
六味地黃丸；兼心血不足，加熟
棗仁、
夜交藤；兼肺虛痰濕，加茯苓、
百合、橘絡、
百部、
紫苑；兼
胃陰虛，加石斛、小環(huán)釵；兼濕滯，陳皮易枳殼，加桔梗；兼痰濕，加薏苡仁、茯苓、浙
貝母，陳皮改橘絡；兼前額眉
心痛，加山萸肉、生
牡蠣；兼手臂酸痛，加桑寄生。此外，由于痿證多病程日久，病情纏綿，鄧師認為，
脾腎陽虛可致氣血運行不暢，故痿證患者多兼有氣血瘀滯經絡之象，治療時應酌加
丹參、當歸、
桃仁、
紅花等活血通絡之品，瘀象明顯者須加搜剔絡中瘀血的
蜈蚣、
全蝎、
僵蠶等蟲類藥。
并發(fā)癥加減：外感表證，出現鼻塞流涕，咽癢咽痛，咳嗽咯痰，惡寒發(fā)熱，
頭痛等癥狀，可服強肌健力飲之輕劑，酌加入豨薟草、桑葉、玄參、百部、木蝴蝶、
胖大海、紫苑、
浙貝母等；合并甲亢，加
山慈菇、玄參、浙貝母；合并高血壓，選加
鱉甲、
牛膝、石
決明；
慢性肝炎，加川
萆薢、
珍珠草、山藥；腎炎
血尿，加山藥、
玉米須、
珍珠草、小葉
鳳尾草；肌肉萎縮，加紫河車；月經量少不通，加
路路通、
王不留行；
月經過多，加阿膠；長期服用激素，加薏苡仁、茯苓。以上的加減應用，均為鄧師數十年臨床經驗總結，學者當切切留意之。
本病為脾胃虛損之頑疾，病程長，易復發(fā)，故不論中藥、西藥都需要長期服用。特別是用大劑量激素沖擊療法時，在病情好轉后，不能減藥太快或驟然撤藥，否則極易導致病情復發(fā)，甚至加重，嚴重時還可誘發(fā)危象。在服用中藥的同時，如果病情漸有好轉，且病情控制較穩(wěn)定時，可逐漸減少激素用量，一般每月遞減2.5~5mg后觀察兩周，如無不適，再繼續(xù)往下減。服用中藥可協(xié)同西藥增加療效，減輕西藥的不良反應，并逐漸減少西藥的用量。
評述：鄧師從脾治痿的理論不僅得到其本人的臨床所證實，也得到同行的驗證與認可，如有報道稱以“補中益氣湯”加味治療重癥肌無力31例，總有效率76.7%；另有報告以該方加味治療重癥肌無力28例（32只眼)治愈23只，顯效4只，有效3只，無效2只，總有效率93.75%。
筆者認為，鄧師的治痿理論有三大特點，一是對《傷寒論》“傷寒吐下后復發(fā)汗致津液大傷，筋脈失養(yǎng)，久則成痿”，《金匱要略》“咸則傷骨，骨傷則痿”理論的忠實繼承和發(fā)展；二是為張從正的“濕熱”致痿之說增添了新的內容；三是對李東垣補中益氣湯的黃芪劑量予以了大膽的突破，兒童常常從20~30克起步，成人則以60克開始，最大時用240克，鄧師能夠將自己的獨到經驗和盤托出，以濟天下，功莫大焉。
另鄧師認為使用大劑量激素治療者易致濕濁壅滯，常以薏苡仁化濕減輕激素的不良反應。但要注意的是，中藥需服用一段時間后療效方能比較明顯，故患者要有信心和耐心，堅持長期服用。鄧師強調，在臨床癥狀完全好轉后，仍需服用兩年中藥，才能鞏固療效，防止復發(fā)。此為患者得以痊愈的保證。學者臨證遇到此類病人時，自己切不可朝秦暮楚，
更方過頻；更不能見患者著急而隨意勸其去他處求醫(yī)，一定要宗“治慢性病當有方有守”之要旨，勸病人耐心服藥以利獲得全效。
拜讀大師的醫(yī)案，筆者對中醫(yī)的思考似又前進了一步，對中醫(yī)的信心似又增添了一分，但愿更多的中醫(yī)學人接過大師們的接力棒，永遠向前！
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