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經(jīng)方讀書社:讀故事學(xué)經(jīng)方——桂枝湯

我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候,在門診有一天來了一個病人,我想起來那個病人當(dāng)時是56歲,南方人,說的一口南方話。我似懂非懂,聽他的話,非得聽好幾遍。我印象很深刻,56歲。他說,大夫,我這個病不太好治,在你們醫(yī)院治了三個月了,我說你是什么表現(xiàn)啊,我就是每天下午一到三點鐘,身上一陣熱,熱完了要出一身大汗,汗要出到什么程度呢,一件棉毛衫濕透了,一件襯衣濕透了,把這兩件衣服連褲子都換掉以后,我下午才能繼續(xù)工作,這個烘熱汗出的持續(xù)時間,從三點鐘開始,到四點鐘汗就出完了,換了衣服還能夠繼續(xù)工作。我就看看他前面看過的病歷,有養(yǎng)陰斂汗的,有益氣固表的,有清里熱的,在我能想到的治療多汗的方法,前面的醫(yī)生都用到了。特別是我上次看病的那個醫(yī)生,他用了斂汗固表的方法。我記得藥味用得多,藥量用得大,如麻黃根30克,小麥50克,煅牡蠣50克,分心木(就是核的隔膜)20克,金櫻子30克,在我能夠想到的所有收斂的藥,所有的斂汗固表的藥,全用上了,我心想,這恐怕得有效,這要沒有效的話,我絕對沒有辦法。我說,老先生,你吃了上次這個方子怎么樣啊,他說,這個方子吃了一回我不敢再吃了。我問為什么不敢再吃了,他說我上午吃完這個藥以后,下午三點鐘我還是熱,這么一熱呢,過去我熱完了,汗出完了,換了衣服還能工作,那天下午,確實不出汗了,但熱了我一下午,一直到下班身上還是熱,熱得我心煩體躁,汗是沒有出,衣服也沒有換,但是我不敢再吃了。我一聽這話,我說老先生,既然止汗不行的話,我給你發(fā)發(fā)汗。他愣住了,他說大夫,我看了這么長時間的病,沒有一個大夫說要給我發(fā)汗的,他說這發(fā)汗行嗎,他看著我太年輕,對我不太信任。他說要是吃了你的藥沒有效果怎么辦?我說吃了我的藥沒有效,我?guī)闳フ椅业睦蠋煛?/b>
因為那個時候,有些老大夫不出普通門診,所以有的病人要找老大夫看病是很困難的。他一聽這個很高興,他說,那你給我開方吧。我開了三付桂枝湯,我那時候不太會用這個方子,我也沒有告訴病人怎么吃。好,拿了三付藥之后,第三天他來了,他說大夫,吃了你的藥什么感覺都沒有,還是那樣。我就帶著他去找胡希恕老師,胡希恕老師是當(dāng)年我們東直門醫(yī)院特別善用經(jīng)方的老前輩,那時候他不出普通的門診,他只在特殊的門診,給我們的一些高級干部看病。我說胡老,我給您帶來了一個很疑難的病人,這個病人呢,每天下午到了三點鐘就開始烘熱,然后開始出汗,出汗出到換兩件衣服的地步。以前的醫(yī)生益氣固表,斂汗收澀都不行,我給他用了桂枝湯想發(fā)汗。然后他就開始問病人,這個方子你怎么吃的。我發(fā)現(xiàn)這個病人吞吞吐吐的說,我早一次,晚一次。后來回想起來,他根本就沒有吃我開的藥,他就等著我?guī)フ依洗蠓蚩床。恍湃挝,更不相信出汗那么多還能夠發(fā)汗,所以他根本沒有吃我開的藥,第三天就來了,要我?guī)フ依洗蠓,胡老說你的方子開的好,你怎么給他吃的?我說我也沒有怎么說呢,病人也吞吞吐吐啊。胡老說,你這樣,每天就吃一回藥,你不是下午三點鐘有烘熱,有出汗嗎,那你就在一點半鐘左右就吃一次藥,吃完之后,你不是在辦公室嗎?多喝一些熱水。我記得那時候好像是秋天吧,多喝一些熱水,然后在辦公室的沙發(fā)上稍稍坐一坐,穿的衣服稍稍厚一些,能不能先潮潮的出一點汗,到了二三點鐘看他熱得起來還是熱不起來。好,就開三付試試,這個老頭很高興的走了。第四天來了,特別高興,他說,大夫,這發(fā)汗的方法還真不錯,他說我頭一天中午吃完這個藥以后,喝了點水,身上潮潮的出了一點汗,根本就不用換衣服,到了三點鐘該發(fā)熱的時候,我就等著它發(fā)熱,結(jié)果熱不起來,或者是熱的勁不大,隨后出的汗不多,我只把最里面的衣服換了。到了第二天,比頭一天的熱更輕了,我覺得衣服不換就可以了。到了第三天呢,就熱得更輕了,根本就不用再換衣服了,所以這方子是有效的。我就說再開三付,他說要不要再找老大夫,我說不用了,老師很忙。好,又開三付。后來就好長時間沒有再來,過了三個月以后,我從門診調(diào)到病房。有一天他來說,上次呢你帶我去找胡老看了病以后,前前后后吃了六付藥,從此以后不再有烘熱,不再有出汗了?墒亲罱钟幸稽c汗,你看看這個方子還能不能再用?我說可以。我再給他開桂枝湯,原方6付。他說郝大夫,看來你們的工作經(jīng)常變動,我吃完這個藥以后不再復(fù)發(fā),我就不再找你;再復(fù)發(fā)的話,不管你走到哪里,我都會找到你的。你想想工作的調(diào)動總會有軌跡的吧,總會有人知道吧。現(xiàn)在三十年過去了,他沒再來找我。
桂枝湯
【藥物組成】 桂枝三兩,去皮 芍藥三兩 甘草二兩,炙 生三兩,切 大棗十二枚,擘
【煎服方法】 上五味,[口父]咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒、臭惡等物。
【方劑歌括】
項強(qiáng)頭痛汗憎風(fēng),桂芍生姜三兩同,棗十二枚甘二兩,解肌還藉粥之功。(《長沙方歌括》)
【方義配伍】 功效:解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)。
 配伍:桂枝湯是《傷寒論》中的第一方,后人譽之為群方之祖魁。桂枝辛溫發(fā)散,解肌祛風(fēng);芍藥酸苦微寒,斂陰和營;兩藥配伍,具有調(diào)和營衛(wèi)之功。生姜辛散止嘔,助桂枝以調(diào)衛(wèi);大棗味甘補(bǔ)中,助芍藥以和營。姜棗合用,亦有調(diào)和營衛(wèi)之功。炙草調(diào)和諸藥,且與桂枝相配以辛甘發(fā)散。與芍藥為伍,以酸甘化陰。五藥合用,辛甘化陽,酸甘化陰,共奏解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)之功。
【方解】桂枝、生姜均屬辛溫發(fā)汗藥,但桂枝有降沖逆作用,生姜治嘔逆,可見二藥都有下達(dá)性能,而升發(fā)之力不強(qiáng),雖合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大棗、甘草純甘之品,益胃而滋津液。芍藥微寒而斂,既用以制桂、姜的辛散,又用以助棗、草的滋津。尤其藥后少進(jìn)食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是發(fā)汗解熱劑,又是安中養(yǎng)液方藥,也就是后世醫(yī)家所謂的“甘溫除熱”。甘溫除熱之熱不是一般的熱,而是胃氣不振,津血有所傷所致之熱。有關(guān)汗出身熱的機(jī)理,在《內(nèi)經(jīng)》有類似的論述,如《素問·評熱病論》說:“有病溫者,汗出輒復(fù)熱而脈燥疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為何?岐伯曰:病名陰陽交,交者死也。帝曰:愿聞其說。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱,復(fù)熱者,邪氣也。汗者,精氣也,今汗出而輒復(fù)熱者,是邪勝也。不能食者,精無俾也。”這里主要是說:汗出身熱是邪氣盛,精氣虛,汗出為精液外溢,此時邪乘虛入于肌表。正氣為陽,邪氣為陰,正氣與邪氣交爭于肌表故稱陰陽交。此時精氣流于外,邪氣入于里,故病死。桂枝湯證雖不完全同于《內(nèi)經(jīng)》所說的陰陽交之證,但常用于“天行病發(fā)熱(傳染病、瘟疫)”,其證正邪交爭于肌表、汗出身熱的病機(jī)是相同的。桂枝湯的主要性能是甘溫健胃,通過調(diào)和營衛(wèi)使精氣勝而表固,邪氣不再入侵,故使汗止而熱除,也即甘溫除熱的道理。
古今方論[成無己]  內(nèi)經(jīng)曰:辛甘發(fā)散為陽。桂枝湯,辛甘之劑也,所以發(fā)散風(fēng)邪。內(nèi)經(jīng)曰:風(fēng)yin所勝,平以辛,佐以苦甘,以甘緩之,以酸收之。是以桂枝為主,芍藥甘草為佐也。內(nèi)經(jīng)曰:風(fēng)yin于內(nèi),以甘緩之,以辛散之。是以生姜大棗為使也。(《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》)
柯琴】桂枝芍藥甘草生姜大棗此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經(jīng),不論中風(fēng)、傷寒、雜病,咸得用此發(fā)汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病,但見一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳。桂枝赤色,通心溫經(jīng),能扶陽散寒,甘能益氣生血,辛能解散外邪,內(nèi)輔君主,發(fā)心液而為汗。故麻黃、葛根、青龍輩,凡發(fā)汗御寒者咸用之,惟桂枝湯不可用麻黃,麻黃湯不可無桂枝也。本方皆辛甘發(fā)散,惟芍藥微苦微寒,能益陰斂血,內(nèi)和營氣。先輩之無汗不得用桂枝湯者,以芍藥能止汗也。芍藥之功,本在止煩,煩止汗亦止,故反煩、更煩,與心悸而煩者咸賴之。若倍加芍藥,即建中之劑,非復(fù)發(fā)汗之劑矣。是方也,用桂枝發(fā)汗,即用芍藥止汗,生姜之辛,佐桂以解肌,大棗之甘,佐芍以和里。桂、芍之相須,姜、棗之相得,陰陽表里,并行而不悖,是剛?cè)嵯酀?jì)以為和也。甘草甘平,有安內(nèi)攘外之功,用以調(diào)和氣血者,即以調(diào)和表里,且以調(diào)和諸藥矣。而精義尤在啜稀熱粥以助藥力。蓋谷氣內(nèi)充,外邪勿復(fù)入,熱粥以繼藥之后,則余邪勿復(fù)留,復(fù)方之妙用又如此。故用之發(fā)汗,自不至于亡陽;用之止汗,自不至于貽患。今人凡遇發(fā)熱,不論虛實,悉忌谷味,刊桂枝方者,俱削此法,是豈知仲景之心法乎?要知此方專治表虛,但能解肌,以發(fā)營中之汗,不能開皮毛之竅,以出衛(wèi)分之邪。故汗不出者,是麻黃癥,脈浮緊者,是麻黃脈,即不得與桂枝湯矣。然初起無汗,當(dāng)用麻黃發(fā)汗。如汗后復(fù)煩,即脈浮數(shù)者,不得再與麻黃而更用桂枝。如汗后不解,與下后脈仍浮,氣上沖,或下利止而身痛不休者,皆當(dāng)用此解外。蓋此時表雖不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉。故脈證雖同麻黃,而主治當(dāng)屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)一證,印定后人耳目,而所稱中風(fēng)者,又與此方不合,故置之不用。愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢,隨手而愈。因知仲景方可通治百病,與后人分門證類,使無下手處者,可同年而語耶?
仲景條文解析《傷寒論》第12條:太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。解析:外為陽,內(nèi)為陰。脈見陽浮而陰弱,是說脈象表現(xiàn)為浮于外而弱于內(nèi),即輕取見浮,重按則弱之脈。由陽浮脈可知發(fā)熱,由脈見陰弱可知有自汗出。嗇嗇惡寒,是形容縮縮惡寒的樣子;淅淅惡風(fēng),是形容灑淅畏風(fēng)的樣子;鼻鳴干嘔,是說明表不解,氣上沖之象。這樣綜合分析,判定為太陽中風(fēng)證,治療用桂枝湯。按:關(guān)于中風(fēng)的定義《傷寒論》第2條說:“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”,即是太陽表虛證。與之相對的是太陽表實證,稱之為傷寒!秱摗返3條:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”中風(fēng)和傷寒,為太陽病兩類不同的病證。中風(fēng)由于汗出而敏干惡風(fēng)因名之中風(fēng);傷寒由于無汗而不惡風(fēng),或少惡風(fēng),但重于惡寒,因名之傷寒。不過于風(fēng)曰中,而于寒曰傷,實亦不無深意。太陽病,原是人體欲借發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn),自體表以解除其病,但限于身體自然功能所限,或雖得汗出而邪反乘汗出之虛深入于肌腠。中者指中于肌腠內(nèi)。名曰中風(fēng)者,以示在表之邪深入了肌腠;或不得汗出,病邪郁集于膚表,只是不得其汗而出。傷者,傷于外,名為傷寒者,以示在表的邪淺在也。中風(fēng)、傷寒都屬病證名,不要以為中風(fēng)即真的中于風(fēng),傷寒即真的傷于寒。至于“風(fēng)傷衛(wèi)”、“寒傷營”之說,是違背仲景觀點的,不足為憑。桂枝湯治療中風(fēng),也就是治療表虛證,并不是治傷于風(fēng)或傷于寒。《傷寒論》第13條:太陽病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),桂枝湯主之。解析:這里的“太陽病”,是指癥狀具備太陽病提綱特征者。如果又見頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)癥狀,則可用桂枝湯治療。此是繼上條,闡明桂枝湯主治太陽中風(fēng)證,還用于太陽病見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者,言外之意不要以為桂枝湯是中風(fēng)證的專用方。按:頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng),為桂枝湯正證,凡。ú徽摷毙圆、慢性病)見之,即宜桂枝湯主之,則無不驗。《傷寒論》第15條:太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不得與之。
解析:氣上沖,為氣自小腹上沖胸的一種自覺證。太陽病為病在表,宜汗不宜下,用下法是錯誤的治療,誤下后,其氣上沖者,知病未因誤下而內(nèi)陷,病還在表,故可給服桂枝湯,用前食稀粥,溫覆取微汗的方法解之。若不氣上沖者,即病已去表內(nèi)陷,則再不能給服桂枝湯。《傷寒論》第16條:桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。
解析:桂枝湯本為解肌而設(shè),與麻黃湯專為發(fā)表致汗者有別。癥見脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,為表實,則宜用麻黃湯發(fā)汗解表。若誤給服桂枝湯,則必導(dǎo)致實實之禍。作為醫(yī)生,必須認(rèn)識這一點,決不能進(jìn)行錯誤的治療。按:精氣虛則不足以驅(qū)邪,雖得汗出,邪反乘汗出之虛,而深入肌肉之內(nèi)。桂枝湯促進(jìn)胃氣,加強(qiáng)精氣,使盤踞肌腠之邪,不得復(fù)留,可使得因汗出而表解。邪在肌,則肌不和,桂枝湯益氣驅(qū)邪,而使之變和,故謂桂枝本為解肌。若精氣實于表,則宜用麻黃湯發(fā)汗解表,則邪氣與汗一起被排出體外,病即解,若誤給服桂枝湯,再益其氣,則實上加實,禍變立至,即呈實實之禍。《傷寒論》第24條:太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。
解析:太陽病呈現(xiàn)桂枝湯證,給服桂枝湯治療則病當(dāng)解而不煩,今初服藥后反煩不解者,并非藥有所誤,是邪盛氣郁藥力受阻的關(guān)系,遇這種情況,可先針刺風(fēng)池、風(fēng)府各穴,而后再給服桂枝湯便可治愈。按:初服桂枝湯出現(xiàn)反煩不解,有針刺風(fēng)池、風(fēng)府輔助治療一法,不可不知。《傷寒論》第25條:服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。
解析:脈洪大,當(dāng)是脈浮。脈洪大為熱盛于里,如何可與桂枝湯?可能是白虎加人參湯條的脈洪大,必是傳抄有誤,錯亂于此。本條可分二段講解:沒有辨清桂枝湯的適應(yīng)證而給服用桂枝湯,這種不合法的治療導(dǎo)致患者大汗出,故病不解。如診其脈見脈浮,則病仍在外,可考慮用桂枝湯和前法治療。若患者的脈浮而癥狀形似瘧疾,一日再發(fā)寒熱者,讓其發(fā)微汗則解,適宜用桂枝二麻黃一湯治療。《傷寒論》第43條:太陽病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯。解析:太陽病外證未解,暗示服過其他發(fā)汗藥,而在表的外證還未解除,如脈見浮弱,當(dāng)以桂枝湯汗以解之。按:在《傷寒論》中,稱桂枝湯解肌,麻黃湯發(fā)表,為示二者的區(qū)別,論中常稱桂枝湯證為外證,麻黃湯證為表證,須注意。《傷寒論》第44條:太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。
解析:太陽病,外證未解,意同上。外證不解,當(dāng)用桂枝湯發(fā)汗解,慎不可用攻下的方法,下法是逆治,欲想解除外證,宜用桂枝湯。《傷寒論》第45條:太陽病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈,浮為在外,而反下之,故令不愈,今脈浮,故在外,當(dāng)須解外則愈,宜桂枝湯。解析:太陽病,先發(fā)汗不解,是說先用麻黃湯發(fā)汗治療,而病不解。此時醫(yī)者不詳審其原因,卻又錯誤用下法治療,如果當(dāng)時脈見浮,則病必然未愈。因為脈浮為病在外,法宜汗解,而反用下法,故使病不愈。今脈浮,知病仍在外,所以必須用桂枝湯解外當(dāng)愈。按:汗下后表仍不解者,則適宜桂枝湯解之,這是因為汗下后津液損耗,不會再有表實證,而多呈現(xiàn)表虛桂枝湯證。《傷寒論》第53條:病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣皆和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯。解析:病常自汗出的原因,不是由于在脈內(nèi)的榮氣,而是由于在脈外的衛(wèi)氣不共榮氣皆和所致。榮自行于脈內(nèi),衛(wèi)自行于脈外,衛(wèi)失榮則不固,榮失衛(wèi)則不守,故形成經(jīng)常自汗出的癥狀。桂枝湯因有調(diào)和榮衛(wèi)的作用,故給服桂枝湯復(fù)發(fā)汗,使榮衛(wèi)和則愈。按:古人把人體的體液分為二類,行于脈內(nèi)者稱為榮血,行于脈外者稱為衛(wèi)氣。榮血的作用稱為榮,衛(wèi)氣的作用稱為衛(wèi),二者均來自谷氣,化生于胃,人體賴之以生存,故又統(tǒng)稱為養(yǎng)人的精氣。脈內(nèi)之榮和脈外之衛(wèi)經(jīng)常保持諧和,本條即論述衛(wèi)不和于外的證治。《傷寒論》第54條:病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。
解析:臟無他病,是指無其他內(nèi)臟病的病癥。言外之意是病在外。時發(fā)熱自汗出者,是說發(fā)熱自汗出有定時。此也是因為衛(wèi)氣不和所致,治療應(yīng)在發(fā)熱汗出前服桂枝湯即治愈。按:病常自汗出和時發(fā)熱自汗出,均是常見病,用桂枝湯多效,宜注意。
  《傷寒論》第56條:傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗;若頭痛者必衄,宜桂枝湯。
解析:傷寒已六七日不大便,頭痛有熱者,顯系里熱上攻的證候,故可用承氣湯下之。不過里熱明顯者小便應(yīng)見赤色,其小便清者知病不在里,仍在表,當(dāng)然用發(fā)汗解之;假設(shè)頭痛劇烈者必致鼻衄,此證發(fā)汗治療宜用桂枝湯。按:該條首冠以傷寒二字,可知身無汗,即病在表亦不可用桂枝湯,必須頭痛而衄者,始可用之。不過麻黃湯條有傷寒脈浮緊,不發(fā)汗因致衄者,麻黃湯主之。本條所述,脈必不浮緊而是脈浮弱可知,臨證時須細(xì)辨。《傷寒論》第57條:傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。解析:太陽傷寒證,治當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗,汗后證已解,但半日許,其人又出現(xiàn)心煩,再診其脈見浮數(shù),可知病還在外,這種情況可再用發(fā)微汗法治療,適宜給服桂枝湯。按:太陽病服麻黃湯后,表不解,不可再用麻黃湯,而宜用桂枝湯;服桂枝湯后,表不解,亦宜再與桂枝湯,而不可與麻黃湯,這被視為經(jīng)方的定法,須記。《傷寒論》第91條:傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。
解析:清谷,即排泄完谷不化的大便。清便自調(diào),謂大便正常。太陽傷寒本當(dāng)發(fā)汗,而醫(yī)者竟用下法,這種誤治使患者連續(xù)腹瀉,而且清谷不止,使其病由表傳里,轉(zhuǎn)變?yōu)樘摵诶锏奶幉 4藭r,雖身疼痛表還未罷,亦宜用四逆湯急救其里,而后再治身疼痛。若誤下后,沒有出現(xiàn)下利清谷,只見身疼痛者,當(dāng)然宜用桂枝湯急救其表。按:表里并病,若里虛寒,當(dāng)先救里,而后解表,此也是經(jīng)方的定法,須記。又服四逆湯后,下利清谷止,而身疼痛不解者,當(dāng)然也應(yīng)用桂枝湯,自在言外。《傷寒論》第95條:太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出。欲救邪風(fēng)者,桂枝湯主之。
解析:太陽病發(fā)熱汗出者,為中風(fēng)證,汗奪于榮則榮弱,邪并于衛(wèi)則衛(wèi)強(qiáng),衛(wèi)強(qiáng)則浮而不固,榮弱則虛而不守,榮衛(wèi)不和,故使發(fā)熱汗出不已。桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi),而解外邪,故主之。按:欲救邪風(fēng)句,有語病,后世風(fēng)傷衛(wèi)之說即從此出。古人在長期與疾病的斗爭中,雖然能總結(jié)出證治的規(guī)律,但限于當(dāng)時的科技水平,對于病理的解說往往出現(xiàn)主觀臆測,當(dāng)注意客觀對待。《傷寒論》第164條:傷寒大下后復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。解表宜用桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
解析:傷寒本不宜下,大下之已屬逆治,下后表不解,亦宜用桂枝湯解肌,而又錯誤地用麻黃湯發(fā)汗,更是錯上加錯,使邪入里而出現(xiàn)心下痞。因有惡寒,知表還未解,這種情況,應(yīng)先用桂枝湯解表,表解后再用大黃黃連瀉心湯攻痞。按:表里并病,若里實適宜攻下者,宜先解表而后攻里,此亦是經(jīng)方定法,須記。《傷寒論》第234條:陽明病,脈遲、汗出多、微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
解析:陽明病,常多汗而不惡寒,今雖汗出多,但仍惡寒,提示表還未解,可知脈遲是因表虛,故可用桂枝湯先發(fā)汗以解表。《傷寒論》第240條:病人煩熱,汗出而解,又如瘧狀、日晡發(fā)熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯,發(fā)汗宜桂枝湯。
解析:病人煩躁,汗出則解者,這里暗示是不汗出而煩躁的大青龍湯證,服大青龍湯則汗出而解。但之后又如瘧狀、日晡所則發(fā)熱,這種情況下要注意有兩種可能,如果脈見沉實,則知已傳陽明無疑,病熱傳變?nèi)绱搜讣,故?yīng)用大承氣湯急下之;如果脈見浮虛,則知病仍在表,故宜用桂枝湯以發(fā)汗。按:時發(fā)熱,自汗出,為桂枝湯證;但發(fā)熱于日晡所,為陽明病里實證,兩者很難鑒別,驗之于脈亦是一法,須知。《傷寒論》第276條:太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
解析:這里的太陰病當(dāng)指腹痛、下利等癥。下利脈浮為表里合病之屬,如再細(xì)審有桂枝湯證,則宜用桂枝湯發(fā)汗解表。按:下利脈浮,為表里合病,病欲從表解,可根據(jù)具體癥狀選用葛根湯或桂枝湯發(fā)汗治之。本條所述,脈浮當(dāng)是浮弱,并且癥有自汗出。若脈浮緊無汗,則宜用葛根湯,不可用桂枝湯。這里的太陰病脈浮,暗示了表里合病有虛實之別,并說明,這種太陰病并非是真的虛寒在里的太陰病,否則即有表證亦宜用四逆輩先救其里,不可用桂枝湯先攻其表。讀古人書不能死于句下,學(xué)者當(dāng)細(xì)悟。《傷寒論》第372條:下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
解析:下利而腹脹滿,是指虛寒下利,故雖身疼痛,治療時要先溫其里,而后攻其表,溫里宜用四逆湯,攻表宜用桂枝湯。按:本條所述乃真的太陰病下利,故雖身疼痛的表證在,仍宜用四逆湯先溫其里,而后乃可用桂枝湯攻其表,可見上條(第276條)非真太陰病甚明。《傷寒論》第387條:吐利止,而身疼痛不休者,當(dāng)消息和解其外,宜桂枝湯小和之。
解析:霍亂吐利止后,而身疼不休者,這是里和表未和,治療宜少量給服桂枝湯小和其外。按:霍亂上吐下瀉,損傷人體津液甚烈,吐利止后,遺有表證未解,治療宜發(fā)汗解表,但不可使汗出過多,應(yīng)宜少量桂枝湯消息和解之。小和之,當(dāng)是少量治療的意思;蛐幸粍┕鹬,多次分服法,見微汗即止。這里可知,經(jīng)方的量證用藥,亦是一法。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第7條:產(chǎn)后風(fēng),續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,干嘔,汗出,病雖久,陽旦證續(xù)在者,可與陽旦湯。
解析:產(chǎn)后風(fēng),系指婦女產(chǎn)后患太陽中風(fēng)證。因其臨床特點是連綿數(shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下煩悶,干嘔,汗出。這是桂枝湯證未罷的表現(xiàn)。病的日子雖久,而桂枝湯證持續(xù)存在,這種情況可用桂枝湯。按:漢代道家多采用大小、二旦、六神給方劑命名,在上篇已說明!秱s病論》的方證主要源自《湯液經(jīng)法》,桂枝湯在《湯液經(jīng)法》稱小陽旦湯。本條中的陽旦湯當(dāng)是指小陽旦湯即桂枝湯。
【古今臨床】 桂枝湯為群方之祖,歷代醫(yī)家對之推崇備至,臨床運用極為廣泛。而在現(xiàn)代臨床實踐中,本方常用于以下疾病的治療:①呼吸系統(tǒng)疾病,如普通感冒、流行性感冒、上呼吸道炎癥等。②內(nèi)傷發(fā)熱。③循環(huán)系統(tǒng)疾病,如心動過速、心動過緩,某種低血壓或高血壓等。④運動系統(tǒng)疾病,如頸肌、肩肌、腰肌勞損、急性腰肌扭傷、腰椎病等。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如失精、夢交、陽萎失眠等。⑥汗證。⑦婦科疾病,如痛經(jīng)、月經(jīng)延期、經(jīng)期頭痛等。⑧兒科疾病,如小兒厭食、營養(yǎng)不良、遺尿癥等。⑨皮膚科疾病,如多形性紅斑、濕疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎、凍瘡、過敏性紫癜等。⑩其他疾病,如疲勞綜合征、瞑眩、過敏性鼻炎等。上述各種疾病均應(yīng)以營衛(wèi)不調(diào)為辨證關(guān)鍵。
由上可知,桂枝湯所治病證繁多,然執(zhí)其要者,俱在規(guī)矩之中。如前所述,本方功能解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),此屬外感證治范疇。如此則治感冒、流感、外感咳嗽等,均與此有關(guān)。本方治療雜病乃至婦、兒諸科疾病,重在“調(diào)和”二字,其雙相調(diào)節(jié)作用,不僅早為歷代醫(yī)家所揭示,且為當(dāng)今實驗所證明。故可認(rèn)為:本方內(nèi)證得之,不惟調(diào)和營衛(wèi),并因之而調(diào)和氣血、燮理陰陽、舒通經(jīng)絡(luò),猶且肺主氣屬衛(wèi),故能上達(dá)清竅、外合皮毛;心主血屬營,故內(nèi)通于心,外及血脈,下關(guān)沖任。此機(jī)體固有之內(nèi)在聯(lián)系,亦本方證治廣泛之淵藪。
臨證處方,貴在謹(jǐn)守病機(jī),而后方曰靈思妙用。謹(jǐn)守病機(jī)者,不論外感內(nèi)傷,必四診合參,確有營衛(wèi)(氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò))不調(diào)之征兆;其臨床表現(xiàn)雖然多種多樣,然必脈緩、苔白薄、不渴、不躁(燥)、無熱象可言者,方可酌情選用,否則能無弄巧反拙之嫌?率显唬骸胺差^痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒,其脈浮而弱、汗自出者,不拘何經(jīng),不論中風(fēng)、傷寒、雜病,咸得用此發(fā)汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病,但見一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳。”此言深得仲景運用之奧旨矣。
桂枝湯 - 現(xiàn)代用法
1、 外感病
四時外感風(fēng)寒表現(xiàn)為中風(fēng)表虛證;
初起為傷寒表實證,濫用汗法(含中西藥及薰蒸等法),轉(zhuǎn)為表虛證;

2、內(nèi)科雜病
長期自汗盜汗或低熱這類病癥臨床上往往原因不明,兼見癥少或不明顯,各項檢查也無異常,與《傷寒論》所謂“藏?zé)o他病”之語暗合,證屬營衛(wèi)不和所致。

自汗與盜汗本為二癥,有的單見其一,有的二者并見;有的全身出汗,有的僅見頭汗出或半身汗出。 病程長久,疊用益氣、溫陽、滋陰、澀汗諸法而不愈,均可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以止汗。

長期低熱癥,有見于感冒之后,也有不明所因者。 常表現(xiàn)午后發(fā)熱,一般不超過38℃,持久不愈。 西醫(yī)檢查無異常而診為功能性低熱,屢服滋陰清熱或甘溫除熱之劑無效。 可用桂枝湯“先其時發(fā)汗則愈”,即早晨和中午各服藥一次,寓有“截斷療法”之意。

3、 風(fēng)濕痹證
如肩周關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘等上肢痛者,用桂枝湯加制川烏、姜黃桑枝治療,優(yōu)于一般常規(guī)的祛風(fēng)濕方藥,此乃“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之理,若見下肢痛者,則以牛膝易桑枝。 曾有報道用桂枝湯加茯苓、白術(shù)附子治療所謂“冷房病”,即長期持續(xù)在冷氣設(shè)備房里作業(yè)而發(fā)生腰身肢節(jié)冷痛癥,筆者依此思路治愈數(shù)例這類患者。
4、婦科病
瘀血痛經(jīng):月經(jīng)愆期,經(jīng)來挾有黑紫血塊,腰腿、小腹疼痛等,用桂枝湯合桃紅四物湯通陽行氣、活血化瘀。
妊娠惡阻:頭暈,厭食,惡心嘔吐等,一般可用桂枝湯和脾胃調(diào)陰陽,若證屬脾胃虛寒,可合用《金匱》干姜人參半夏丸;若證屬胃熱,本方不宜。更年期癥:常自汗出,或陣覺低熱、自汗、惡風(fēng)等,疊用滋陰、助陽、清熱、斂汗等法無效,若改用桂枝湯可愈。
5、五官、皮膚病
1 、過敏性鼻炎
癥見陣發(fā)性鼻癢,噴嚏連聲,流清涕,鼻塞頭痛等,經(jīng)久不愈,可用桂枝湯加辛荑、葶藶子、蟬蛻調(diào)和營衛(wèi)兼宣肺通竅。 若體虛易感者,則合用玉屏風(fēng)散固護(hù)衛(wèi)表,也可制為丸散劑以圖緩治收效。
2、 蕁麻疹、皮膚搔癢癥、凍瘡等:或見汗出惡風(fēng),或入冬遇冷加劇,凡舌苔薄白、脈象浮緩,證屬風(fēng)寒稽留肌表而營衛(wèi)不和者均可用本方治療。
臨床驗案
1 [劉渡舟醫(yī)案]  李某,女,53歲;缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出1年余,每天發(fā)作2~3次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療,服藥20余劑罔效。問其飲食、二便尚可,視其舌淡苔白,切其脈緩軟無力。辨為營衛(wèi)不和,衛(wèi)不護(hù)營之證。當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)陰陽,用發(fā)汗以止汗的方法,為疏桂枝湯:桂枝9g,白芍9g,生姜9g,炙甘草6g,大棗12枚,2劑。服藥后,啜熱稀粥,覆取微汗而病療。(《劉渡舟臨證驗案精選》)
2《生生堂治驗》:一婦患下痢數(shù)年,不進(jìn)食,形體羸 ,肌膚甲錯,若人不扶之,則不能起臥,與大劑“桂枝湯”使覆而取汗,下痢止,更與“百合知母湯”,以谷調(diào)理,漸漸復(fù)原。
曹穎甫:一老婦患腦疽,每至天晚,即惡寒發(fā)熱,汗出,與“桂枝湯”,不加他藥,逐日增加藥量,數(shù)日后,竟告痊愈。
3 簡侯:曾治一常姓患者,女性,身熱,自汗,時感冷,腹痛,脈兩手浮弱中,時帶弦狀。胸中感熱悶,食熱物則難受,食冷物又感不安。用本方加黃芩一錢許,一帖而汗不作,再進(jìn)一帖,而身熱、胸?zé)峤猿煊?/div>
4 岳美中醫(yī)案:張某某,女,15歲。發(fā)熱半年余,體溫高達(dá)40℃,多方治療無效,且但渴不多飲,二便自調(diào),舌淡苔黃,發(fā)熱惡風(fēng),脈見浮緩,時有汗出,診為中風(fēng)證未罷,營衛(wèi)失和,用桂枝湯3劑,如法服用而痊愈。
5 劉少軒醫(yī)案:林某某,青年漁民,文關(guān)島人。體素健壯,某年夏天午飯后,汗?jié)n末干,潛入海中捕魚,回家時汗出甚多從此不論冬夏晝夜,經(jīng)常自汗出。曾就診數(shù)處,以衛(wèi)陽不固論治,用玉屏風(fēng)散及龍、牡、麻黃根等,后來亦用桂枝湯加黃芪,均稍愈而復(fù)發(fā)。嗣到某醫(yī)院診治,疑有肺結(jié)核,經(jīng)x光透視,心肺正常。經(jīng)過年余,體益疲乏,皮膚被汗浸成灰色,汗孔增大,出汗時肉眼可見。汗出雖多但口不渴,尿量減少,流汗時間午、晚多而上午止,清晨末起床前,略止片刻。自覺肢末麻痹,頭暈,脈浮緩重按無力。治宜微發(fā)其汗而調(diào)營衛(wèi)
處方:桂枝梢9克,杭白芍9克,炙甘草3克,大棗7校,生姜9克,
水一碗煎六分。清晨睡醒時服下,囑少頃再吃熱粥一碗,以助藥力,靜臥數(shù)小時,避風(fēng)。服藥后全身溫暖,四肢舒暢,汗已止。仍照原方加黃芪15克,服法如前,但不吸粥,連進(jìn)2劑,競獲全功。其后體漸健壯,七年未發(fā)。
6 劉渡舟醫(yī)案:孫某,男,39歲;疾樽蟀肷斫(jīng)常出汗,而右半身則反無汗,界限分明,余無不適。脈緩而略浮,舌苔薄白。此左右陰陽氣血不相協(xié)和,此應(yīng)調(diào)和陰陽,令氣血和則愈,宜桂枝場:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大棗l 2枚,炙甘草6克,3劑。
服藥后暇熱粥,得微汗而愈。
無汗(植物神經(jīng)功能紊亂)
7 孫百善醫(yī)案:侶某男,9歲,1985年7月5日初診。其母代訴:患兒自幼未有汗出,每至暑月則全身皮膚發(fā)紅,干燥,瘙癢,經(jīng)常抓破皮膚結(jié)血痂,痛苦難忍,曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治,診為植物神經(jīng)功能紊亂,服用谷維素等藥不效?淘\:全身皮膚發(fā)紅、干燥,四肢、胸腹部見有條狀血痂及出血痕跡,呼吸氣粗,時煩躁,口鼻干燥,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮數(shù);純撼尸F(xiàn)一派熱象,然審證求因,此非內(nèi)有實熱,乃營衛(wèi)不調(diào),汗液不得宣泄之故。治以調(diào)和營衛(wèi),開發(fā)2理,處以桂枝湯:
桂枝5克,白芍5克,甘草5克,生姜3片,大棗5枚。水煎5劑。
服藥后,唯腋下賂有汗液泌出,肌膚較前感舒服柔和。因患者服用湯藥困難,改用桂枝、白芍、甘草各等分,共研極細(xì)末,裝入空心膠囊,每日兩次,每次10克,用生姜、大棗煎汁送下,服用二—日,患兒遍身菜汗出,諸癥皆除,如同常人,隨訪三個月未有發(fā)。
畏寒
8 祝諾予醫(yī)案:駱某,男,50歲,1971年8月某日初診。時屆盛暑仍著棉衣棉褲,據(jù)云極畏風(fēng)寒,自汗時時,越出汗越畏風(fēng),脫去棉衣即感風(fēng)吹透骨,遍身冷汗,因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣,深以為苦。其人乎素納食少,乏力倦怠。我診為正氣虛弱,營衛(wèi)失調(diào)。予桂枝湯5劑。
五天后來診,已不畏風(fēng),能騎自行車來,且已脫去棉衣改穿夾衣,汗也減少,矚再服3劑,痊愈。
9 奔豚氣
秦伯末醫(yī)案;某叟,70歲。因女暴亡,悲哀過甚,先嘔吐,繼又發(fā)作性腹痛一年余,小腹痞塊作痛,塊漸增大,痛亦漸劇,氣從小腹上沖心下,苦悶欲死,繼而沖氣漸降,痛漸減,病為奔豚。子桂枝湯,共16劑,奔豚大為減輕。
重癥虛勞
10 劉渡舟醫(yī)案;劉某男,18歲。早婚,素體氣怯,婚后半年見腰酸腿軟,頭暈耳鳴,小便頻數(shù)而短,浙浙惡寒,雙下肢有麻冷感,夏伏天裹棉衣仍感肢冷,動則汗出,納差腹脹,口中甜膩,夜寐多夢,思色欲動,體質(zhì)日衰,進(jìn)人參、鹿茸培補(bǔ)無效?淘\:形瘦氣怯,面萎神衰,語聲低微,切兩脈沉細(xì)而弱,驗舌質(zhì)紅嫩,苔少。脈證合參,謂斯疾因房勞過度,耗氣傷精,臟腑功能失調(diào),陰陽虧損所致。理應(yīng)補(bǔ)腎以培本,但參前醫(yī)用人參、鹿茸不效,且以桂枝湯調(diào)理陰陽著手。
處方:桂枝15克,白芍15克,炙甘草6克,生姜6克,大棗10枚。5劑。
藥后諸癥大減,但病員虛損,自難速效,繼服上方加懷山藥15克,炒白術(shù)12克,內(nèi)金10克,以培補(bǔ)后天,并加服桂附八味丸以補(bǔ)腎氣,半月后告曰:藥后精力充沛,飲食倍增,諸病皆除。
11 風(fēng)隱疹(麻疹)

劉渡舟醫(yī)案:一男性患者,60歲,患等麻疹,搔癢鉆心,數(shù)月不愈。切其脈浮而緩,并見汗出惡風(fēng),舌苔薄白而潤。證屬風(fēng)邪稽留肌膜,營衛(wèi)不和,因發(fā)為風(fēng)疹。治宜法風(fēng)調(diào)和營衛(wèi),方用桂枝湯:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大棗12枚.炙甘草6克,3劑。
服藥后吸熱稀粥,溫覆取汗,則疹消癢止。

附胡希恕講《傷寒論》第12條桂枝湯
太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇而寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
這條啊,就是承太陽中風(fēng)那一條,開始不是太陽中風(fēng)嘛,就是承那一條而申明其證和治。太陽中風(fēng)咱們頭前有一個概要的認(rèn)識了,那么這個詳細(xì)的證候和他的治療,這一節(jié)啊,就是接著那個來談的!瓣柛《幦酢保高@脈說的。外為陽,內(nèi)為陰。陽浮而陰弱呢,就是指這個脈呀,有浮于外而弱于內(nèi)的這個形狀,實在說起來就是浮弱。脈,我意思說這個脈呀,輕按浮,那再使勁一按呀,不禁按,弱,非常地軟弱無力。
仲景這個脈呀,有的指上下尺寸說的,陰陽,上為陽,下為陰了。也有的指這個浮沉說的,就是外為陽,內(nèi)為陰,指這個脈的外內(nèi)上說的。這一節(jié)說的“陽浮陰弱”呀,我方才講了,就是外和內(nèi)。脈是浮出在外,但不禁按,軟弱無力。這個弱脈同這個弦脈是對比的,比如說我們這個琴弦銑丁丁給它上上,一按這個弦呢,上下端直,這叫做弦。你這個弦上得不緊,拿手一按,軟弱無力,這個叫做弱。
“陽浮者熱自發(fā),陰弱者汗自出”,這個說陽浮之脈,那么為有熱之應(yīng),就是發(fā)熱之應(yīng)。陰弱之脈呢,就是汗出之應(yīng),就是由于汗出,脈就弱,脈與證是相應(yīng)的。
底下這個“嗇嗇惡寒”,這個嗇,就是嗦,嗦嗦的意思。冷了,人就拘蜷,就是嗦嗦然而惡寒,就是形容惡寒這個狀貌。
淅淅惡風(fēng),淅淅這兩個字,本來是風(fēng)的聲音,微風(fēng)的聲音,淅淅。也有這個淅呀,指著咱們這個淘米的水,叫做淅。所以當(dāng)水講也行,當(dāng)風(fēng)聲講也行。那么這一段應(yīng)該當(dāng)風(fēng)聲講,本來沒有風(fēng),太陽中風(fēng)這類的病呀,老感覺有微風(fēng)淅淅然來襲的可證,老感覺得有微風(fēng)吹得慌,其實沒有,就是因為出汗那,感覺外面有風(fēng),有風(fēng)刺激。
“翕翕發(fā)熱”,這個“翕”,你看這個字,一個“合”字,底下擱一個“羽”字,就是合而不開的意思。這個翕當(dāng)合,當(dāng)閉,關(guān)閉的閉講。“翕翕發(fā)熱”這個意思,就是表證這個時候這個熱,彌漫全身,合而不開,感覺著悶熱這個意思,合而不開嘛。那么總起來,上面就是發(fā)熱、惡寒和這個惡風(fēng),用一些狀詞,形容詞。
“嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者”,這個表證啊,這個氣不得旁達(dá)。我們平時這個人啊,皮膚感覺不出透氣,(其實)也是透氣的,要不然我們衣服總得潔潔,我們老洗澡,衣服還臟,它也往外排出廢物,也通透氣息。那么這個表證呢,就是不透,不透這個氣就不得旁達(dá),那就往上壅,逆于上,就鼻鳴干嘔,這都是氣往上壅的一種反應(yīng)。那么這一節(jié)說的是太陽中風(fēng)的證候,比以前說的太陽中風(fēng)的證候詳細(xì)多了,那么至于治療呢,他用桂枝湯,桂枝湯主治這種病。
桂枝湯這個藥物啊,桂枝三兩,我們現(xiàn)在不要去皮,這個去皮呀恐怕是個錯誤,F(xiàn)在干脆有的就把這個去皮去掉,不要了。這個桂枝呀,能夠有點發(fā)汗作用,就依賴這層皮,這層皮有一種揮發(fā)油這種成分。。。。。。(音頻缺失)。這就是十六兩一斤的,它一兩合這個三錢,三兩不就是九錢嗎?可是古人的一付藥開的一付單子,它一煎就是三付藥。我們現(xiàn)在看這個量呢,要拿三除,比如這個三兩,拿三除才一兩,那么一兩不就是三錢嗎,那么現(xiàn)在拿“克”計算就是 9 克,這個也是約略數(shù),古人的一兩合現(xiàn)在的三錢,也是個約略數(shù),也不是絕對準(zhǔn)確,但是一般應(yīng)用啊都根據(jù)這個分量差不多,有的說是二錢八九這個樣子,也有的說就是三錢,或者還多一點,那么這個也沒有一定的考據(jù)。歷來的習(xí)慣呢,就是古人的一兩合現(xiàn)在三錢。我們現(xiàn)在呢,又把它變成公制了,就是克了?四鼐褪 9 克,那么其他的分量也都是一樣。它這個在漢的時候,度量衡特別小。芍藥也三兩,甘草二兩,炙,這個三兩,因為它是三劑,都要拿三除的。生姜也是三兩,都要切成片。大棗 12 枚,把它掰開。
那么桂枝湯根據(jù)這個方劑的組成,對于上面這個中風(fēng)證的治療,我們要分析分析它。最好我們還要借助《內(nèi)經(jīng)》上有這么一段說得非常的好,能幫助我們更容易理解這個藥!秲(nèi)經(jīng)》有個《評熱病論》,這是《素問》里的。首先研究這個汗的問題,《評熱病論》上說“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”。它意思是什么意思呢?是人所以出汗,就由于飲食,這個谷氣,古人說的“谷”就是五谷的谷啊,主要的是飲食所化生的。那么這個谷氣不能直接為汗啊,它得在胃經(jīng)過消化之后,變成養(yǎng)人之精氣,這個精就是精氣,所以它又說“谷生于精”,就是谷氣變成精氣之后才能為汗。而拿到現(xiàn)在的生理學(xué)上來把它解釋,就是說我們飲食經(jīng)過消化,吸取的營養(yǎng)成分,血管吸收進(jìn)來的營養(yǎng)成分供給周身。那么這種營養(yǎng)成分那,經(jīng)過吸收這個時候,古人叫做精氣。這個精氣也是養(yǎng)人那,養(yǎng)人之精氣,就是精真之氣,古人這么樣子來說的。
在《評熱病論》那,它是陰陽交頭一節(jié)把這個汗(講了),因為陰陽交它也出汗。第二節(jié)它又說了“夫邪氣交爭于骨肉”,說這個太陽病這個階段,就是在表時候這個階段。這個邪,就指外邪了,咱們現(xiàn)在說病邪都可以的。與“氣”,氣就指的精氣!敖粻幱诠侨狻,這個骨肉就是說的體表了,他是約略言之。我們這個體表是由皮膚、肌肉、筋、骨所組成的,外在的軀殼嘛,就是人身的外在的軀殼!秲(nèi)經(jīng)》上說是“交爭于骨肉”,他是概舉的,意思就是在體表這一塊兒,來相交爭,就是互相在這一塊斗爭。那么這就與我們頭前講的太陽病是一樣的,太陽病的時候,就是人身上的正與邪是老發(fā)生斗爭!昂钩稣摺,干什么呢?怎么個斗爭的方式呢?就是這患病的肌體呀,打算要出汗,把這個病邪解除體外,就是為這個。那么交爭的結(jié)果出汗了,出汗就是“精勝也”,就是精氣勝了,精氣勝了邪就解了,這根據(jù)這個《內(nèi)經(jīng)》上這幾句話。
但是精要如果勝,起碼這個人能吃東西,為什么呢?他根據(jù)頭前那個“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,他是胃消化水谷啊。如果精氣能把邪祛除出去,而勝了邪了,這個胃氣一定旺盛,胃氣旺盛人能吃東西,“當(dāng)能食”。這個邪要是解除了,“不復(fù)熱也”,人應(yīng)該吃東西而不復(fù),不再熱了,這就是說機(jī)體的機(jī)能完全勝利的一個結(jié)果。那么,“陰陽交”不是這樣的!岸鴱(fù)熱者”,又還是發(fā)燒,這個邪盛也,就是這個發(fā)燒還是邪在那兒呢。那么那個汗吶,是精氣也,這會兒提出精氣來了,那個外邊出去的汗吶,是這個精氣跑到外頭去了。那么如果再不能吃,“不能食者筋骨疲也”,他說如果人再不能吃,這個精氣來源斷絕了,唯獨吃東西他才能夠化水谷為精氣呢。如果不能吃東西,只是邪留在人的體內(nèi),而邪留著,那樣的人活不了了,“其壽可立而傾也”,這是《內(nèi)經(jīng)》上《評熱病論》有這么一節(jié)。
為什么講這個呢?我們看看桂枝湯,桂枝湯癥啊就這個中風(fēng)證啊,他并不是陰陽交,還能吃啊,沒到那個程度,但是他也是汗出而復(fù)熱呀。你看看這一段就看出來了“翕翕發(fā)熱,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出”。他也是汗出,一般這個說法,汗出就不應(yīng)該有熱,這個也是汗出而還有熱,那么說明這個精氣也是打敗仗了,他不足以驅(qū)邪,他這個力量不足以驅(qū)邪,但是胃可不是衰,還能吃,所以不到陰陽交。那么對這個汗出呢?這個精氣不足以驅(qū)邪,所以雖然汗出,而邪不去,這么一種病。這么一種病怎么治療呢?
我們根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上的這幾句話我們可以理解的,第一個,我們必須要促進(jìn)胃氣,增強(qiáng)精氣,那么再有汗,病就能解了,因為這個精氣力不足以驅(qū)邪嘛,所以他出其微汗,可是邪還留著。那么,這樣咱們研究桂枝湯就好研究了。你看看這桂枝湯,桂枝湯的發(fā)汗,主要在桂枝和生姜這兩味藥,這都是辛溫嘛。這兩味藥合起來足以使人發(fā)汗的,可是這兩味藥我們再分析分析,這個桂枝湯,桂枝這個藥,我們后頭也有,他主要治氣上沖,氣往上沖逆,他能治。那么后邊那個奔豚氣,所以他能泄奔豚氣,這個生姜治嘔逆。那么根據(jù)這兩個藥,一個治氣沖,一個治嘔逆的這種性能上看,他都有下達(dá)之性,都有往下的力量,而升發(fā)的力量不強(qiáng)。就這兩個藥合到一起,固然能使人出汗,但是不至于大出汗。凡是大出汗的藥都往上升發(fā)的力量非常強(qiáng),旁的咱們沒吃過,大蔥就吃過,大蔥往上升發(fā)的力量就強(qiáng),所以容易出汗,而是容易出大汗。這個麻黃也是,這個藥非常的輕,往上升發(fā)的力量非常的強(qiáng)。這個桂枝和生姜啊,他都有下達(dá)之性,往上升發(fā)的力量不強(qiáng)。
咱們講太陽病也是,他這個汗要出,全是從上體部,所以越升發(fā)的藥使汗越容易出。他為什么摘取這兩個藥呢?你看看這個病,“陽浮而陰弱”,就是津液有所損傷了,你再大發(fā)汗,那更損傷津液,所以不要大發(fā)汗,采取這么兩個發(fā)汗的藥,而不采取麻黃。那么另外這兩個藥啊,都有健胃作用。桂枝也是揮發(fā)性的藥,辛,有點稍甘,那么他刺激胃,也能健胃。這個生姜也是,生姜咱們都知道,古人食不離姜,就是起健胃作用的。這兩個藥啊,都有健胃作用。同時配合甘草、大棗,這都是純甘之品哪,甜藥,是甜能補(bǔ)脾,補(bǔ)脾就是健胃。所以這個桂枝生姜,再配合甘草大棗,他就有補(bǔ)益胃氣的作用。那么這四個藥,甘,溫,這個甘溫擱到一起他又怕出汗出多了。
那么這個病,中風(fēng)的病啊,已經(jīng)喪失人的體液了,他出汗嘛,再出多,人得虛下來,這可不行,所以他加芍藥,芍藥這個藥其實他不是酸,但是這個藥不利于發(fā)汗。在本經(jīng)上說它是味苦,微寒,他這個苦,這個桂枝生姜,他是辣呀,辛嘛,用苦以制辛,使他辛散的力量更讓他小;同時這個苦微寒的藥配他這個甜藥,還養(yǎng)液。所以一個藥的應(yīng)用兩方面照顧,一方面制桂姜之辛,辛散的辛,同時一方面又助甘草大棗,甘藥以養(yǎng)液,他這個寒嘛。那么這樣五個藥擱起來你再看一看,他既是發(fā)汗、解熱藥,這個發(fā)汗就解熱,我們夏天出汗不就散體溫嘛,所以它既是發(fā)汗解熱,同時又是安中建胃,增加養(yǎng)液,安中養(yǎng)液,滋液的一種藥。所以對于上面由于精氣虛,力不足以驅(qū)邪,雖汗出而邪不去者,用這個正好。精氣虛,亢進(jìn)衛(wèi)氣,增強(qiáng)精氣,這樣就使邪不得以伏留于肌肉,后面要講的,這叫解肌。這才能解除這個疾病,這是根據(jù)這個藥物分析,對這個病的治療的作用。
那么,我們再來看看這個藥,根據(jù)后邊它的煎服法來說,擱七升水,我們現(xiàn)在不要擱這么多水,他是三服藥,他一堆兒煎,取三升。古人的升也小的多,要是大升,一回吃一升,那還了得了。他的一升就是現(xiàn)在一茶杯,你看他每服一升,就象我們現(xiàn)在吃一回藥一樣的量,沒有我們的飯碗大,就象小茶杯那么一杯。他們有考據(jù)的,大概是不是現(xiàn)在還有那么東西,他們以前還有看到的,漢時候的一升,就像咱們現(xiàn)在那個大酒盅,東北那塊叫(…)的那種酒盅,大,個也是很大,但是沒有碗大,他就那么大。所以我們現(xiàn)在呢,就是一茶杯。那么,這個水就擱三茶杯就行了。你看他七升煮取三升,我們要擱三杯煮取一杯那是蠻好的。不過這點我們還是要考據(jù),就是煎藥的問題,古人他用微火煎,這個微火呀,它慢慢的使藥的成份溶解到水里去。我們現(xiàn)在這個灶不行,都是用這個汽油,煤氣。
這火,暴,這樣子水要多擱點,按理應(yīng)該是要用微火,早些時候這個柴火,而且不要讓它大,慢慢慢慢煎,所以這個煎藥于治療的作用都有關(guān)系。你看我們要炒個菜,火候要不對頭還不好吃,你吃這個藥,更厲害了,要治病的。我們應(yīng)該遵照古法,應(yīng)該用微火,但是現(xiàn)在一般生活條件變了,這個微火也是比較難。要是用那個風(fēng)窩煤火也行,小一點呀,慢慢煎,那水就可以少擱。否則,這水就要多擱,時間就要跟上。那么這個藥呀,他一回吃一升,就是一小碗。而且吃完這個藥,你看看他要喝稀粥,要服稀粥“一升余”,比服這個吃藥的量要大點,藥僅喝一升,這要一升余,以助藥力。
你看看這個全書呀,只是喝桂枝湯有喝稀粥,再沒有喝稀粥的辦法了。什么道理呀?這就是增強(qiáng)精氣。它有了甘溫的藥來鼓舞胃氣,在這期間再喝點稀粥,這個精氣是要能盛,這些都是挺要緊的。這才足以驅(qū)邪,再一有汗,這個邪就解了,不要發(fā)大汗!皽馗擦钜粫r許”,溫覆就是要蓋一蓋,不蓋也不會發(fā)汗的,雖然這個藥是發(fā)汗藥,你吃完藥,跑外頭逛去,也不會發(fā)汗的!皽馗病本褪嵌嗌w點,差不多“一時許”,就是現(xiàn)在兩鐘頭,古人一時辰合現(xiàn)在兩鐘頭!氨樯頋Z漐”,“漐漐”就是微汗!拔⑺朴泻拐咭婕选,頂好要出汗而不出汗才好,微似有汗,身上發(fā)潮糊糊的,那最好了!安豢闪钊缢骼臁保蠛雇鲫柲蔷蛪牧,病必不除,所以這個發(fā)汗也要告訴患者。“若一服汗出病差,停后服”,這也要緊,這個發(fā)汗傷人津液的,如果吃一服,汗出,病也好了,那后頭那個藥就不要吃了!安槐乇M劑”,它盡劑是三服藥,一服藥就是吃一回。假若,頭一回藥吃下去,不出汗,“更服,依前法”!案保無汗,方法得變變了!昂蠓〈倨溟g”,這時候再給他吃呀,這個時間要縮短。“半日許”,就半天,要“令三服盡”。那么現(xiàn)在呢,就是半天內(nèi)兩個鐘頭吃一回。“若病重者,一日一夜服“,如果這個病比較重,白天晚上一起吃!敝軙r觀之“,就是 24 小時,古人就是 12 個時辰。白天晚上一起吃,經(jīng)過24 小時,好好觀察!胺粍┍M”,病沒完全好,“病證猶在者,更作服”,給他吃第二劑,一劑就是三劑呀。“若汗不出者,乃服至二三劑”,如果汗還不出,可以吃兩三劑,三劑就是現(xiàn)在的九劑呀!敖洹⒄郴⑷饷、五辛、酒酪、臭惡等物”,這是一般服藥應(yīng)該戒口的地方,按理這說都是對的,真要是得熱病呀,他也不想吃。尤其這個五辛、生冷,它與吃藥是有妨礙的。你看這個藥吧,它不要發(fā)大汗,你要真吃辣的東西,它就配合這個藥要發(fā)大汗了,那就不對了,所以該戒口的還是要戒口。為什么這一段我要這么詳細(xì)的說呢?這就證明桂枝湯不是個了不起的藥。
因為現(xiàn)在呀,把這個桂枝看的都是熱的不得了。就我們這里也是,你開桂枝呀,這個病發(fā)燒怎么還吃桂枝呀?你看看,(傷寒論)是吃桂枝沒有不發(fā)燒的,這個書就這樣的,你一看就知道了,而且它非常平穩(wěn),不會發(fā)大汗的。這是發(fā)汗之中講(究)養(yǎng)胃增津液的一種辦法,不傷人,所以這個藥最平穩(wěn)不過了。所以他告你,吃了不發(fā)汗再吃,不發(fā)汗再吃,就是發(fā)汗病沒完全好也可以再吃。那么以后,就不每一個方劑都這么說了。因為這個桂枝湯呀,現(xiàn)在也有這個陋習(xí),都不敢用。
在陳修園那時候就有過這個情形,福建,陳修園是福建人,福建就怕桂枝,那也是南方,陳修園用過之后,大家一看用桂枝挺好,后來那個地方后來也用到四錢五錢,也不咱的,大家還敢用。陳修園在閩候,閩候那個地方要有熟人可以打聽,他那邊對桂枝后來就不怕了。這是頭一節(jié),太陽中風(fēng),發(fā)熱汗出,惡寒惡風(fēng),那么這個一定,不一定干嘔,這種太陽中風(fēng)證,可以用桂枝湯,道理咱們都講過了。


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現(xiàn)代版的桂枝湯集注,希望多發(fā)這樣的帖子。

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郝萬山老師的課講得很好。有好多老中醫(yī)的治病案例。

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感謝樓主的分享!

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后面太長了,反而把精彩的部分給沖淡了。實際上這個故事應(yīng)該就是一個條文概栝:“病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯!

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侶山之堂:后面太長了,反而把精彩的部分給沖淡了。實際上這個故事應(yīng)該就是一個條文概栝:“病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯!?(2013-05-21 10:47)?700)this.width=700;" >

切的!.................

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太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇而寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
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太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇而寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。

頭痛 發(fā)熱 汗 出 惡風(fēng) 脈浮
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