| 2009年12月12日馮老師在經方治療皮膚病學會上的講座文字整理稿 各位張仲景，下午好。今天有機會跟這么多人聚在一起，討論學習經方，感到非常高興，再看看，這么多人學習經方。由于這些年吧對經方啊，咱們這個中醫(yī)學院成立以后吧，對經方的認識確實有個誤區(qū)，經方的認識有誤導作用，所以近年來教學也好，教材也好，臨床上也好，好多工作吧，中醫(yī)，中國的醫(yī)學發(fā)展，不少的地方，特別對經方的認識，受到了影響。我也是中醫(yī)學院畢業(yè)的，都是同學，我就不介紹，一起學習。這次吧到臺灣去看看，有什么感覺，就是外面人學中醫(yī)啊、中醫(yī)藥、經方、針灸啊，各個方面吧，現在發(fā)展、學習，人們學中醫(yī)的勁頭啊非常大。我自己感到啊，外面學中醫(yī)啊都在跑，感覺就像坐火車坐汽車坐飛機在跑，中國自己呢倒像個蝸牛、像個烏龜一樣在爬。大家都講經方非常地好。因為我是門外漢，剛才講的都是專家，專門治療皮膚病的。我也上了一課。 今天主要是講講皮膚病方面的，我就講自己學習的一點體會吧，咱們再結合用經方來治療皮膚病學習的一點體會。因為對《傷寒論》的認識有誤區(qū)，這個各個論壇，甚至開“仲景文化節(jié)”的時候，都這么講，《傷寒論》是怎么寫成啊？建安時期，瘟疫流行，張仲景他的家族當時有200人，因（瘟疫)流行，不到十年死了三分之二，傷寒死的有十分之七，百分之七十吧。所以張仲景掛官為民，發(fā)奮攻讀中醫(yī)，撰寫了《傷寒論》，這是一種說法；還有一種呢就是說，張仲景發(fā)明了傷寒中醫(yī)辨證論治，張仲景寫成了《傷寒論》，《傷寒論》是什么呢，是治療傳染病的一本書。這都是對《傷寒論》一些認識上的問題，這不是一個人的問題，是一個歷史的過程。以前我都講過了，今天不講了。我們一些書，關于《傷寒論》的考證，《傷寒論》的歷史，《傷寒論》序，那23個字，“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》”23個字，經過考證不可能是張仲景寫的，是后人加入的。這個序言誤導我們一千多年，對《傷寒論》的認識產生了誤解，這是以前說過的話了，今天不說了，由于時間的關系，一會兒大伙再進行討論了。 今天專門說說皮膚病，經方沒有說是專門治療急性傳染病的、治療疫病的，那就提到傷寒論就不會治皮膚病了。皮膚病一般說是慢性病了，急性皮膚病也有，但是，這個是外科的皮膚，《傷寒論》里邊提傳染病的不可能是皮膚病了。說有，有在哪兒？在《金匱要略》有這么一篇，涉及到皮膚病的“瘡瘍、瘡癰”，涉及到治療皮膚病，不過這里頭啊你打開看看，內容沒多少。所以經方治療皮膚病的多是后世方，治療皮膚病的經驗方子多，大家都有這么個概念吧。實際上皮膚病它表現出來的臨床癥狀，毫無例外地呈現六經證，剛才大伙都講了，根據六經來辨的。急性傳染性病，冠心病也好、感冒也好、肝炎也好、肺炎也好，那是根據六經辨的，皮膚病也不例外，因為什么？它出現的癥狀毫不例外表現為六經證，一般人，不是在表就是在里，不是在里的就是在半表半里，不是陰證就是陽證。是六經癥狀，這六經統(tǒng)百病，皮膚病也是六經癥狀、六類癥狀。所以經方治療皮膚病吧，也必須是用六經辨證，而具體治療也是落實在方證上，剛才各位老師都講了，所以我吧，講幾個方證，來談一談對皮膚病的治療。 一、桂枝麻黃各半湯方證 最常見的，咱們上午和下午都提到的這個方子就是“桂枝麻黃各半湯證”，這個湯證在《傷寒論》是23條，理解這個方子，就對我們經方治療皮膚病的道理，就是經方為什么治療皮膚病呢，它的理論在哪兒呢？從這一條就能看出來。經方治病啊，它不是講的病因病機，它注重在什么？癥狀反應，從這一條就可以看出了，它是從癥狀反應上來治病的，辯證的。這條怎么說呢，“太陽病，得之{MOD}日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可。一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可復發(fā)汗、復下、復吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯�！边@個有幾個打成綠色的了，打成綠色是什么意思�。總撛趺磳懗傻�？不是張仲景因為家里瘟疫流行，死了好多人，所以他不做官了，去學醫(yī)了，寫成了《傷寒論》，不是這樣的�！秱摗吩趺磳懗傻陌。钦搹V而成，根據什么論廣？根據《湯液經法》，《湯液經法》這本書是什么時候的？三國戰(zhàn)雄，在漢代時候還有的，可惜啊沒有傳下來，張仲景見了。誰，以后再也沒見著，誰見到呢？以后就是說，從見解上見到的。他寫成了《傷寒論》以后，論廣以后，經過《湯液經法》，經過張仲景論廣，就是補充，寫成了《傷寒論》，這個書啊應該是《論廣湯液經》，這個《論廣湯液經》也沒了，由于戰(zhàn)火。后來誰啊，王叔和見到了，只有由王叔和見到并整理了，整理了以后，他起了個名字叫《傷寒論》。后來又發(fā)現一部分沒有整進去的內容了，又整了整，叫做《金匱要略方論》，也叫《金匱要略》。所以這樣呢我們看到了《傷寒論》或者叫《傷寒雜病論》，實際，張仲景，現在說這個《傷寒論》啊不是叫《傷寒論》，叫《論廣湯液經》。所以這本書啊，《傷寒論》這本書是論廣來的，不是張仲景一出道就一下寫成的，所以這條文就是這樣。這個條文經過楊紹伊的考證啊，可能就是說《伊尹湯液經》也叫《湯液經法》，原先是這么寫的“太陽病，得之{MOD}日，如虐狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可者，一日二三度發(fā)。面色反有熱色者，未欲解也，宜桂枝麻黃各半湯”，原先條文可能是這樣，張仲景論廣的時候做補充了加工了，整理加了，在這個“一日二三度發(fā)”加上注解，這個是什么？它就是“脈微緩者，為欲愈也”，就是脈緩了要好了；“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，”不能發(fā)汗，不可吐下，這是注解，還有這個體會注解一下，讓后世們注意，所以這個他注解的增加這么些內容，所以在這一條里增加了這些內容，就是桂枝麻黃各半湯。講一講為什么用桂枝麻黃各半湯呢？實際上就是說，從這個癥狀上辨證，就是說經方啊，得了病之后出現了些癥狀反映，反應出來的癥狀來辨六經、辨方證。所以他根據這些癥狀才辨出這個桂枝麻黃各半湯來，但是有些道理是后人慢慢、慢慢，到了張仲景的時候，從這個癥狀上說是桂枝麻黃各半湯，這是為什么呢？注解了，有個體會“我”寫上了，這是前人的經驗。為什么面色反有熱色的，發(fā)熱惡寒，熱多寒少的，這瘧疾啊，就是“以其不能得小汗出，身必癢�！本褪沁@個道理，這是后人總結的增加的，增加了這個些內容。所以這是后人論廣增加的部分內容。 再一個體會，為什么說如瘧狀？如瘧狀為什么不用小柴胡？治瘧疾不是用小柴胡治療的嗎？為什么用桂枝麻黃各半湯�。窟@里頭有他的道理�！暗弥畕MOD}日”一般傷寒，太陽病一兩天就好了，這一拖，拖了{MOD}日了還沒好，這還在表嗎？一般是不在表。但是出現了如瘧狀，這已經說，好像不在表了。但是還出現了發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔。這是說什么呢？這是告訴你不在少陽。雖然如瘧，癥狀如瘧，寒熱往來的屬于瘧疾啊，但是他不嘔，不嘔什么呀，它沒有在少陽。清便欲自可，告訴你什么？不在里，不在陽明。所以他就排除了在里，在半表半里這種可能。雖然得病{MOD}日，已經出現寒熱往來，但是卻不是在少陽，不是小柴胡湯證，仍是什么？太陽病。那原先是太陽病啊，是麻黃湯證還是桂枝湯證�。坎皇�。因為他發(fā)熱惡寒，根據太陽病提綱，這是符合的。熱多寒少說什么？這是個陽證。因為有些病啊，咱們看《傷寒論》啊，有些是發(fā)汗，大汗出，汗出淋漓，這個漏汗出，也就大汗出了。因為出汗傷津液，雖然在表，但是表陷于里的少陰病，津液傷得厲害，這個少陰病在表啊，但是只惡寒沒有發(fā)熱，是陰證了。這個是發(fā)熱，熱多寒少，說明也不是少陰，所以還是在太陽，太陽病是個陽熱證，不在少陰，不在少陽，也不在陽明，那在哪，還是在太陽。他這一個條文，理解這個條文，等于把這個《傷寒論》的三陽，少陽、陽明、太陽這三個病都給鑒別了，再一個就是少陰，少陰表證，他講的是涉及到三經的內容。所以這個病啊，用桂枝麻黃各半湯，所以又不是麻黃湯證，又不是桂枝湯證，還在太陽，是什么？桂枝麻黃各半湯。他主要特點是什么？熱多寒少，寒熱往來，這個原因是什么？身上癢。這個癢的原因？以其不得小汗出。所以，這里頭沒有說，實際暗藏著什么，身必癢，這個一出汗他就好了，那是什么？一個是表邪，還一個是什么？夾濕。為什么會夾濕�。克匀梭w一虛了以后，一出汗，人體表邪出去了，剩下的是什么？濕留到身體里了。所以這種癥狀，你看看大青龍湯證就知道了。39條：“身不痛，但重�！币彩菨裨诒淼囊粋�表現，一個特征。 所以這個桂枝麻黃各半湯，它治療身癢、治療皮膚病的原理就是小發(fā)汗。小發(fā)汗是什么？這個痙濕暍病治療風濕，就要小發(fā)汗嗎，這樣風濕俱去，小發(fā)汗。這個小汗出要注意，不是大汗出，小汗出以后就是說讓風邪、寒邪和濕一塊兒出去。所以桂枝麻黃各半湯的它這個病因病機呀，以前不知道，后人逐漸總結認識到了，發(fā)汗，這個癢就是濕在表，所以這個濕，在表，引起了癢，所以解表、小發(fā)汗、祛濕是治癢的一個辦法。所以就在《傷寒論》總結這么一個經驗。 病例：癢因濕在表 例1，王某，女，13歲，2003年3月6日初診。自感身癢1周多，自服新息敏效不明顯，白天癢輕，晚上癢較重，用手撓之起小丘疹，白天卻看不到，有時感面熱，無汗出，口中和，別無所苦，舌苔薄白，脈細寸微浮。證屬太陽表不解，營衛(wèi)不和，濕郁皮膚，為麻黃桂枝各半加赤豆蒺藜湯： 桂枝5克，麻黃3克，白芍3克，生姜2片，炙甘草3克，赤小豆10克，白蒺藜6克，大棗2枚。 結果：上藥晚上服一劑，身見微汗，身癢未再發(fā)作。 從這一個病例大家可以看到，咱們看一看吧，這個小女孩，十三歲，她身癢一周多，自服息斯敏，癢不見輕，白天癢的很輕，到晚上就厲害了。用手撓一撓，就起那種小丘疹，白天看不到，到晚上就看的明顯。她自已感到臉上發(fā)熱，沒有汗出，口中和，別的沒什么痛苦了，小孩敘述癥狀不會太清楚。舌苔薄白，脈細寸微浮。這個病屬于什么？太陽表不解，營衛(wèi)不和，濕郁肌膚。這是麻黃桂枝各半湯加赤小豆、蒺藜。應該嚴格的說，從方證來說是什么？麻黃桂枝各半加赤豆蒺藜湯。藥物是什么？就是桂枝3克，麻黃3克，白芍3克（小孩量)，生姜2片，炙甘草3克，赤小豆10克，白蒺藜6克，大棗2枚。就是麻黃湯和桂枝湯合方加上了赤小豆和白蒺藜。這叫方證對應吧，這叫桂枝麻黃各半加赤小豆蒺藜湯方證。這個是03年治好的一個病例，是一個典型的桂枝麻黃各半湯加赤小豆蒺藜的這么一個方證。這個吃了以后，身上見微汗的，出了一點汗以后，不是發(fā)汗，所以就不癢了，以后再也不發(fā)作。 桂枝加荊防湯方(胡老常用方) 這兒要提一下咱們前邊幾位專家都講過，桂枝加荊防湯。桂枝加荊防湯怎么來的呢？實際就是根據桂枝麻黃各半湯來的，它的道理跟桂枝麻黃各半湯的機理，它的組方、方證是依照這個。不過這個胡老經常用的，小發(fā)其汗，在桂枝湯基礎上加了荊芥、防風。荊芥、防風相當麻黃，與麻黃近似，也是小發(fā)汗、微汗，不過荊芥和防風發(fā)汗的力實際上比麻黃不相上下，麻黃力量偏大。所以既然是不要發(fā)大汗，所以臨床用藥的時候也不能用太大。當然要根據臨床的癥狀，那就看了。 病例：姜某，女，50歲，08，10，11日：一周來，四肢皮膚癢，粟粒樣濕疹，下肢成片，微汗出，口干，二便調，苔薄白，脈浮細。太陽陽明合病，榮衛(wèi)不和挾濕，為桂枝加荊防苡仁敗醬槐花湯：桂枝10，白芍10，生姜12，大棗4枚，荊芥10，防風10，炙甘草6，白蒺藜15，生苡仁30，敗醬散30，炒槐花10。 因為這個臨床舉的這個病例吧，合并了里癥，所以這個又加了入里的方子。這個女的是50歲，是空軍醫(yī)院的一個{MOD}。08年治的，她一周了，四肢皮膚癢，粟粒樣濕疹，下肢明顯，還有微汗出，口干，二便調，脈浮細。所以這個有微汗出，是桂枝湯證，不是完全麻黃湯證，有口干是有里了，陽明里，苔薄白，脈浮細，這個病是什么？是太陽陽明合病。剛才有好多人講的，薏苡附子敗醬散，所以這個剛才講的就是說桂枝麻黃各半湯這是治療皮膚癢，皮膚有濕在表的皮膚癢，出現濕疹或風疹、蕁麻疹都是一類的，經方看來這就是濕在表，屬于表不解，當然就用桂枝麻黃各半湯了，或者用麻黃湯小發(fā)其汗，兩個方子量用的很小。這個合并了陽明病了，有口干了，就是有里陽明熱了，里陽明就是有合并治里陽明熱的方子，他用的什么？用的白蒺藜、生薏仁、敗醬草、炒槐花這些清解里熱的。解太陽之表，用白蒺藜、敗醬草、炒槐花和生薏仁解陽明里熱，所以他治療皮膚病是根據六經辨證，而不是單純表證了，它是由太陽陽明合病，所以這樣合起來治療這樣那樣的皮膚病，這是濕疹。所以這樣呢是方證對應。 二、麻黃連翹赤小豆方證 第二個介紹就是麻黃連翹赤小豆方證。這個上午、下午好多人講過了，它的條文就是262條：“傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之�！蹦芾斫鉃橹委熎つw病嗎？它瘀熱在里，身必發(fā)黃。關于身發(fā)黃，這個《傷寒論》講的系在太陰，大伙都知道跟太陰有關系，還有跟陽明有關系，如果濕勝那就要發(fā)黃，如果熱勝就是陽明里實熱證，那就不發(fā)黃了。所以這個瘀熱在里，身必發(fā)黃，就是濕勝。所以濕勝有表，所以這種情況下，這是個表、濕、熱在表，同時也有陽明里證，所以麻黃連翹赤小豆湯，它這個方子是治療太陽陽明合病的方子。 它的組成大伙都熟悉，有連翹，連翹根，咱們臨床用這個連翹根，這個大概都找不到，清熱的，清陽明里的。杏仁是解表的，赤小豆是理濕的。主要是梓白皮，梓白皮啊，關于這個藥，相信大伙不太清楚。實際上你到山東孔府的孟廟里頭，這東墻上有一棵樹，寫著叫梓樹，又叫白樹。所以這個梓白皮到底是梓樹還是什么呢？這個還不太清楚。實際咱們現在臨床啊大部分都用桑白皮來代替。剛才咱們幾個講的用桑白皮，實際它是清熱利濕的這么個作用。有的用白蘚皮，白蘚皮比較有強壯作用，所以這個麻黃連翹赤小豆（湯)從這個方子來看，也是一個濕與熱的合發(fā)，濕代表陽，所以這個發(fā)黃和陽它是一個道理，經方來看它是一個道理，都是因為濕，濕在表。所以中醫(yī)用麻黃連翹赤小豆（湯)治療皮膚病的根據是什么，就是根據麻黃連翹赤小豆（湯)這個方證，治療皮膚發(fā)黃悟出來的。 病例：尹某，男性，40歲，病歷號192297，1966年3月4日初診。近2個月右上腹疼痛，經中西藥治療，效果不顯，自昨日起發(fā)熱惡寒、身目發(fā)黃、身癢、口黏不思飲，小便黃少，苔白膩，脈浮弦。證屬外邪里濕，郁而化熱，治以解表化濕，與麻黃連翹赤小豆湯：麻黃6克，連翹10克，赤小豆30克，桑白皮10克，炙甘草6克，大棗4枚，生姜10克，杏仁10克。結果：上藥服三劑，熱退，癢已，但黃疸不退，且逐漸加重，后確診有胰頭癌，不及2個月病逝。 像這一個病人，40歲，這個病啊是兩個月有右上腹疼痛，經過中西藥治療效果不顯，昨天起發(fā)熱惡寒，身目全身都發(fā)黃，身癢，口粘不思飲，小便黃少，苔白膩，脈浮弦，從這個癥狀辨證是什么？屬于外邪里濕，郁而發(fā)熱，治療需解表發(fā)熱。它的方證是什么？麻黃連翹赤小豆湯：麻黃6克、連翹10克、赤小豆30克、桑白皮10克（所以這個沒有梓白皮就用桑白皮了，胡老也是這么用的)炙甘草6克、大棗10枚、生姜6克、杏仁10克，結果吃了3付，這個病人熱退，陽證沒了，但黃疸不退，后來逐漸加重，后來查了是胰頭癌，黃疸沒去，癢是去了，用麻黃連翹赤小豆（湯)有止癢的作用。就是根據發(fā)黃，濕郁在表，這個通過發(fā)表利濕治療太陽和陽明，平陽明里熱，表里雙解。但用黃疸沒去，這個濕熱還是厲害的，這是一個胰頭癌，最后病人死于胰頭癌了。就是說麻黃連翹赤小豆湯它治療皮膚病的機理是濕郁，臨床桂枝麻黃各半湯道理是一類的，都是濕在皮膚。 三、當歸四逆湯方證 臨床還用的治療皮膚病的方子是什么？當歸四逆湯方證。今天下午沒人提到這個方子，我再講講這個方子。這個方子也可以治療皮膚病，治療皮膚病什么病呢？根據什么，《傷寒論》351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之�！边@個手足厥寒，脈細，也是簡單，這么簡單？，時間長了就會體會。手足厥寒在《傷寒論》查查去，有條文用“厥寒”這幾個字嗎？沒有，都是用四逆，厥逆。就這一條用了“厥寒”。這說明什么呢？說明它的方子特征是什么呢？血虛血少，出現這么個癥狀，又厥又寒，所以這個厥呀，就是血液不通，血虛血液不到造成寒冷，這個涼，冰涼。血少呢，血液不通造成了干燥、寒冷，寒的厲害，所以用厥寒這個詞，用這個當歸四逆湯，出現厥寒的這么一個特點。再一個就是血虛血瘀容易生瘡，為什么？人體得病都得抵抗力差，手足厥冷厥寒，血液到不了，抵抗力就差。 這個病人是胡老治療的一個病人，是1965年治的， 病例：郝某，女性，30歲，華北無線電廠工人，初診日期1965年12月6日。四肢關節(jié)疼10余年，遇冷即發(fā)，近三四年來發(fā)作較頻，常有頭暈、四肢逆冷，天氣剛冷手足即出現凍瘡，口中和不思飲，苔白潤，舌質暗紅，脈沉細。此屬外寒內飲，寒凝血滯之證，治以調榮和衛(wèi)，溫通氣血，與當歸四逆湯：當歸10克，桂枝10克，白芍10克，細辛10克，炙甘草6克，通草6克，大棗5枚。 結果：上藥服三劑，四肢覺溫，繼服20余劑四肢冷及關節(jié)疼、瘡消除。 四、黃芪芍藥桂枝苦酒湯方證 桂枝加黃芪湯方證 第四個講黃芪芍藥桂枝苦酒湯方證和桂枝加黃芪湯方證這兩在一塊講，這兩相近。在《金匱要略·水氣病》第28條：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之�！边@是黃芪芍藥桂枝苦酒湯證的原文。 桂枝加黃芪湯是29條“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也。若汗出己反發(fā)熱者，久久其身必甲錯；發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身潤，潤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰寬弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之�！� 這是原文條文，這個條文說明什么？它是治療黃汗，但是黃汗與皮膚病有關系嗎？剛才我已經按條文講了，發(fā)黃這個也是，而且有表虛了，這個表虛就更厲害了，用黃芪了。這個注意什么？“久久必甲錯，發(fā)熱不止者，必生惡瘡”，所以這種黃汗，往往伴隨這個一些瘡瘍、濕疹都可以見到。所以黃芪芍藥（桂枝)苦酒湯方證這個咱沒見識著，這個拿胡老的一個病例，他說他一生也就見這么一例。大家看一看。 病例1、李某，女，30歲，北京市工人。因長期低熱來門診治療，屢經西醫(yī)檢查未見任何器質性病變，經服中藥亦未效。癥見口渴、汗出黃黏、惡風、虛極無力、下肢浮腫、自感身重，舌苔薄白，脈沉細。查黃疸指數正常，身體皮膚無黃染。此為黃汗表虛津傷甚證，擬以黃耆芍藥桂枝苦酒湯：生黃耆15克，白芍10克，桂枝10克，米醋30克。 結果：上藥服六劑，諸癥盡除。 所以這是一個典型的黃汗，這個黃汗什么？有汗出有津液傷，傷的厲害，所以這種情況用黃芪芍藥桂枝苦酒湯。有黃芪，白芍，桂枝，米醋（就是苦酒)。 這個方子，用黃芪固表來止汗、調和營衛(wèi)，桂枝湯，生姜大棗都去了，因為汗出厲害，只是用黃芪來利濕固表，不用生姜發(fā)汗，為什么，因為傷汗，汗出太多了，傷津液太厲害了，所以不但不用生姜發(fā)汗，還用黃酒、米醋酸斂一下，斂汗是這個道理，所以這個病人吃了6付藥，病就好了。胡老在他的筆記里頭，病例沒寫幾個，這一個他是特地寫的。這個是我整理他的筆記，在83年登在北京中醫(yī)協會一個中醫(yī)雜志上，當時胡老看到這篇文章。 第2個是桂枝加黃芪湯方證，這個病人也挺特殊。 病例2、韓某，女，41歲，哈爾濱人，以“肝硬化”來門診求治。其愛人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬化已確切無疑。但黃疸指數、膽紅素皆無異常，皮膚、鞏膜皆無黃染。其人面色黧黑，肝脾腫大，常有胸脅串痛，曾經多年服中西藥不效，而特來京求治。初數與疏肝和血藥不效。后見其內衣領黃染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內衣每日更換，每日黃染，伴見腰髖痛重，行動困難，必有人扶持，舌苔白膩，脈沉細。經復診確認為黃汗，證屬表虛濕盛，為桂枝加黃耆湯證，與該方以益氣固表、利濕祛黃為治：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大棗4枚，生黃耆10克。囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。 結果：上藥服三劑，汗出身疼減，服六劑汗止，能自己走路。繼依證治肝，逐漸恢復健康，返回原籍。2年后特來告之仍如常人。 本例是肝硬化并見黃汗之證，黃汗不去，則肝病長期治療不效，當把黃汗治愈后，再治肝病，則肝病很快好轉。提示了仲景學說的“先表后里”治則的正確性、重要性。又此案是黃汗的正證、正治，對其變證、變治也當熟悉。還值得注意的是，本案雖是肝病、黃汗并見，但黃疸指數、膽紅素等皆無異常，黃汗之黃的原因，有待進一步研究。 胡老就想到了這一條，黃汗，所以就不按肝硬變治療了，就是按照黃汗治療，他一看是桂枝加黃芪湯，有汗出惡風得厲害，桂枝湯調和營衛(wèi)不行，再加黃芪，加黃芪，一個是固表，一個是利濕退黃，所以黃芪有利濕退黃的特長，這個藥就是，桂枝湯的基礎，普通的方，加黃芪，胡老用的挺多，最多用10克。服藥的時候溫服，而且有啜稀粥，吃了藥以后接著喝一碗稀粥，加被，見微汗，這樣調和營衛(wèi)，微汗出，剛才前面講的桂枝麻黃各半湯一樣，讓他微微出汗，這樣達到驅邪的目的、祛黃的目的。這樣他服了三劑，汗出，身痛減，服六劑呢汗就止住了，能自己走路了，繼續(xù)醫(yī)治，黃汗沒了再治肝炎，治肝，根據證、病，重新辨證嗎，治療肝硬變，慢慢、慢慢好了。兩年以后，來了人告訴我，這個病也好轉了。 這個病人，體會是什么？肝硬變并發(fā)黃汗，黃汗不去，肝病長期治療無效，把黃汗治愈后，再治肝病，肝病也就好轉，所以提示什么？提示先表后里的治則，他的證的重要性。桂枝加黃芪湯，這是一個黃汗的證，用這個桂枝加黃芪湯治療他的正證，還有其他的變證，變治。剛才黃芪芍藥桂枝湯這是變證，所以中醫(yī)治病啊遵循有什么證用什么方，它是這么一個原則。這里沒提到瘡瘍，實際上有瘡瘍的時候，有一些濕疹啊，這個方子就可以治療，應該用這個方子。 五、薏苡附子敗醬散方證 薏苡附子散方證 第五個，薏苡附子敗醬散方證，還有薏苡附子散方證，這個也是出在《金匱要略》里頭，這兩個方子合在一塊講。因為這兩個方子就差一味藥，“薏苡附子散”出在什么？出在“胸痹”，是治療心痛短氣的，它條文很簡單，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”治療什么呢，治療冠心病，胸痹，中醫(yī)說有濕，有寒濕，又有寒又有濕，這個是什么？是陽明太陰合病，所以治療冠心病胸悶、短氣，胸痹，緩急就是說一會急一會厲害的，屬于陽明太陰合病的，用這個方子治療，“薏苡附子散”。 “ 薏苡附子敗醬散”出在哪，《金匱要略·瘡癰腸癰浸yin病》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。這個方子是什么，是上熱下寒，經方辨證它是什么，上熱下寒屬于什么？陽明太陰合病，所以這是治療陽明太陰的，有皮膚病，有些病，濕疹、腸癰、瘡瘍，出現上熱下寒的時候，就用薏苡附子敗醬散。瘡瘍多見于陽明太陰合病，并不是說單純的陽明病，陽明病也能見，但是比較多見的，咱們上午有些同志講的，大部分是陽明太陰合病，所以治療腸癰也用，治療皮膚病也用。 病例：1972年胡老在商丘曾治一女孩，手掌腫癢流黃水，即所謂鵝掌風的劇證，久治不愈，思與本方，因當時無敗醬，即以生苡仁30克，附子6克為方與之，一劑知，連服六劑即復常，為效之速，實出意料。 這個小女孩，流黃水好長時間了，沒錢治，用西藥效果也不好，就去找胡老師，胡老師一看說這是鵝掌風了。手上滿手都是，鵝掌風，治療好長時間也不好，當時想到也沒錢，就開點簡單的藥，當地藥房沒有敗醬草，用什么？就用生薏苡仁30克、附子6克，吃了一付藥，就恢復了，明顯見效，吃了六付以后完全好了�；貋碇v的這么一個典型病例。這說明什么？病在皮膚，表現的什么，陽明太陰合病。用這個治療陽明太陰的方、藥，薏苡、附子這兩味藥，所以方藥對癥他就見效了，不在多少。 再一個就是“薏苡附子敗醬散證”， 病例：董某，男性，10歲。頭面及四肢發(fā)黃水瘡，瘙癢而流黃水，此起彼伏，已2個月不愈，曾用西藥青霉素等消炎治療無效。飲食如常而大便干燥，苔白厚，脈細數。此屬內有瘀熱，郁久成癰毒而發(fā)于外，為薏苡附子敗醬散的適應證，與薏苡附子敗醬散加味：生苡仁30克，制附片3克，敗醬草30克，山梔10克，連翹18克，銀花18克，甘草6克。 結果：上藥服二劑，流黃水減，服六劑，黃水瘡消失。 這個也挺多。也是胡老的一個病例，也是個小男孩，現在見很少了，這是六幾年在延慶，北京市的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，黃水瘡，皮膚病。生活條件不好的經常出黃水瘡，實際是濕疹流黃水，嚴重的流黃水，癢，癢的厲害，2個月，用這個慶大霉素，當時就是慶大霉素，打針呀消炎藥，都不見效。這個病{MOD}便干燥，苔白厚脈細數，這個辨證什么？屬于有內熱，有內熱久郁成癰毒，發(fā)于外，所以用薏苡附子敗醬散來治療。主要是薏苡仁30克，制附片3克、敗醬草30克，還加了連翹、銀花、甘草，用附子很少，胡老意思是什么？這個附子是什么？振興沉衰作用，還有一個作用就是什么？加強人體的機能作用，無陽陰無以化，就是說加強人體的功能，你看附子，所以他就用附子振奮人體的機能，實際啊我們辯證是陽明太陰合病，以陽明上熱為主，太陰有濕嘛，去濕必需用溫藥，“脈得諸沉者，當責有水，”治療水飲當用溫藥和之，有了濕以后一定要用溫藥。這個病根據辨證來說，還是個陽明太陰合病，雖然這個病在皮膚，但是辨證六經來說病在里，有上熱下寒，陽明太陰合病。這個病人治療也挺快，兩付，黃水就少了了，服了六付黃水瘡就就消失了。 六、甘草瀉心湯方證 第六個，甘草瀉心湯方證，這個上午大伙都講了，好幾個都講了，這個條文也都講了，我不多講了，這個應該是什么呢。就說的是治療狐惑病，狐惑病是什么病呢？好多人啊有的說就是白塞氏綜合癥，相當于西醫(yī)的什么，這個確實不好相當，實際上按中醫(yī)說上熱下寒是厥陰病。但是在臨床上看常見是什么呢？實際是神經官能癥，神經官能癥出現了，如寒無寒，默默欲眠，目不得閉，想睡覺睡不著，容易出現口腔潰瘍，不愿吃東西，臉色一會紅一會白的，口腔容易潰瘍，飲食不好的，咱們這地方經常碰到口腔潰瘍的。這里頭提到口腔潰瘍，實際臨床經常見到什么，口周皰疹，這是一樣的道理。這都是上熱下寒，用甘草瀉心湯的機會比較多。甘草瀉心湯還有這一個，《傷寒論》158條應該讀一讀，要理解這一方子（甘草瀉心湯)應該讀這一條，“傷寒、中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之�！� 你說這是什么呀？就是說上熱下寒，這就是厥陰病的特征。心下痞是人參證的一個特征，所以甘草瀉心湯治療上熱下寒。甘草瀉心湯證，出現了上熱下寒這種癥狀出現了一些皮膚病都可以用�？谇粷円埠谩⑵つw濕疹也好都可以用。這是胡老利用甘草瀉心湯治療的筆記，這是他自己寫的，這是他的筆記，我給它抄在《經方傳真》上了。 病例1：1970年夏剛從河南歸來，呂尚清院長告訴我，有一位解放軍女同志曾幾次來院找我，她說數年前曾患白塞氏綜合征，經我治愈，但住意大利后病又復發(fā)，因特回國找我診治。對于西醫(yī)病名本無所知，乍聽之下，不禁愕然，未久患者果然前來，但事隔多年，我已不復記憶。經過一番問答，乃知數年前曾以口腔潰瘍來門診，近在意大利經西醫(yī)確診為白塞氏綜合征，口腔及前陰俱有蝕瘡，與服甘草瀉心湯加生石膏，另與苦參湯囑其熏洗下陰，不久均治。”經方治今病，從中可得到一定啟迪。 病例2：史某，男性，42歲，住東四六條，1965年11月15日初診。反復發(fā)作口舌潰瘍2年，本次發(fā)作已半月。舌上舌下皆有巨大潰瘍，因疼痛不能吃飯及說話，右脅微疼，大便少微溏，苔黃厚，脈弦滑。證為上熱下寒，治以苦辛開降，與甘草瀉心湯：炙甘草12克，黃芩10克，干姜6克，半夏12克，大棗3枚，黃柏10克，黨參10克。 結果：上藥服兩劑，舌疼已，進食如常，繼調半月諸癥消除。 甘草瀉心湯他這里頭用了黃柏，為什么用黃柏��？ 不是用黃柏應該用黃連，當時啊困難時期，黃連很缺，沒有黃連，所以沒辦法就用黃柏代替了黃連。這個大伙知道，這應該用黃連，當時沒有黃連，所以這個吃黃柏也照樣有效，吃了兩劑就不疼了，就好了。飲食如常，經過半月，口腔潰瘍就好了。這個，沒有蝕于下，外陰的潰瘍。 七、柴胡桂枝干姜湯方證 第七個：柴胡桂枝干姜湯方證。這個咱們前面的同學都講過。它治療皮膚病，為什么治療皮膚病啊，也是因為，上熱下寒這么個道理，屬于厥陰病。實際上是柴胡桂枝干姜湯我們理解這個方子一定要看147條，還必需要看148條。 《傷寒論》第１４７條：傷寒五六日，已發(fā)汗，而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 １４８條：傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也�？膳c小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。 因為關于柴胡桂枝干姜湯方證啊，就是147條，再也沒有了。所以理解條文柴胡桂枝干姜湯非常地難。胡老對于這一條理解也是非常用心，也是用了一輩子的精力，所以這里頭，我再給大伙提供一些參考吧。所以這個148條是理解厥陰病、理解148條的一個關鍵，148條以往的注解都沒有說清楚。 胡希恕先生啊，經過多年的研究，反復地讀、反復地修改，他那個筆記啊修改的不下十次。最后一次修改的是什么？148條大家看到了，這148條就是解釋147條的，解釋什么？就是解釋啊，為什么造成了微結，因為讀這個148條啊“胸脅滿微結”后世各個注家都有，各種說法都有。實際這個微結就是指的什么？胸脅苦滿，其實不是，微結就是指大便，大便干，津液傷引起的大便干。怎么的說呢？148條你看是這么說的：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈微細者，此為陽微結”。這幾句話，紅的這個字，這些字就是解釋“微結”的，為什么造成“微結”，就是本來就傷寒，經過五、六天，汗、下、吐治療以后津液傷，津液傷以后入于半表半里，半表半里以后不是少陽證，成為厥陰病，厥陰病津液更傷，比少陽證津液更傷。因為少陽�。ū咎柌〔唤猓D入少陽者，脅下鞭滿)到了厥陰哪津液更傷了，所以這個傷啊，還不到陽明里證大便硬，微結，微結這個大便微結是什么意思？是大便干不是因為熱，是因為津液傷，津液一傷再傷造成了大便干，所以這個“微結”就是指的大便干。所以大便硬，里頭說了，大便硬脈細者，此為陽微結。就是解釋147條，為什么造成大便硬啊，就是因為津液傷的厲害所以導致半表半里陰證，所以這樣解釋就行了。這是一個，這不是半表半里的陽證是半表半里陰證，半表半里的陰證后來怎么說可與小柴胡他講的通嗎？講不通了。所以胡希恕先生經過了反復的閱讀、修改，然后對照條文來解釋、解讀，最后得出什么？“可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯”這些，得出這么一句話，這句話那是讀傷寒讀一輩子的體會，這個很關鍵。我們認為，這個是幫助我們理解柴胡桂枝干姜湯方證和理解厥陰病的一個關鍵地方。所以今天哪給大伙啰嗦幾句，給大伙提個醒吧。當然一下說不清楚，我所講的不太清楚，但是告訴大家這么一個意思，讀這一條的時候要注意。所以這個厥陰病，還是個上熱下寒證，是半表半里的陰證。所以這個痤瘡啊，經常出現半表半里的陰證。剛才好幾位同志都在上面講了，痤瘡也好濕疹也好，柴胡桂枝干姜湯治療。所以這個痤瘡哪上熱下寒經常見到，給這些人治療的，跟我在一塊門診的，病人經常見到。 病例： 張某，女，39歲，08年8月13日：近一年來月經不調，量少后期，痛經，腰酸痛，乏力，口苦，口周及面頰痤瘡，四逆，大便干，2～3日一行，舌苔白根膩，脈沉細。證屬上熱下寒，血虛水盛，厥陰病，柴胡桂枝合當歸芍藥散方證：柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，生龍牡各15克，桂枝10克，干姜6克，白芍10克，當歸10克，川芎6克，生白術18克，澤瀉18克，茯苓12克，炙甘草6克。 服一周，面痤消，口苦減，大便日一行，繼調經。 這些癥狀分析起來是什么？上熱下寒，血虛水盛，這就是典型的厥陰病。她這個厥陰病，當然還可能有血虛水盛，不光柴胡桂枝干姜湯，根據方證要求啊，你還得對她這個血虛水盛啊，用這柴胡桂枝干姜治療厥陰病可以的，還有血虛水盛啊就差點，沒有血虛，合并什么啊，還有當歸芍藥散方證，得用兩個方子合起來，就是柴胡、黃芩、花粉、生龍牡，我一般龍骨和牡蠣一塊兒用，桂枝、干姜、白芍、當歸，白術，因為大便干，用生白術18克。生白術通便，實際上大伙都熟悉了，因為《傷寒論》多處講到了用白術，28條、174條，都見到了用白術，因為大便硬，大便不通的時候用白術。可是咱們現在的白術都是炒過的，你不寫特殊的，他不給你生的，所以炒過的白術啊，通大便的就差點，用生的通便就好一點。澤瀉18克，澤瀉有通便作用，所以用量也大。所以這個誰也沒想到的，這個病人第二周來啊，她這個痤瘡啊好得特快，這一個我記得很清楚，口苦也減了，大便也通暢了，就是下邊，月經不調，實際上月經不調，沒有痤瘡，還是有這個證，還可以用這個方。 皮膚病，痤瘡也好，濕疹也好，在六經來說沒有一個是專門治療皮膚病的藥、這個方。但是，每一個《傷寒論》的方子都可以治療皮膚病，那就看你屬于六經中的哪一個經，它的方證屬于哪一個方證就可以了。所以方證對應，先辨六經后辨方證，所以哪一個方證也不治皮膚病，哪一個方證也治皮膚病，就看你辨證。有這個證就有這個方。
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