醫(yī)學(xué)微生物學(xué)-電子教材:呼吸道感染細(xì)菌

改為“桿菌較合適”因前面講的‘肺炎球菌’也為呼吸道感染。

第一節(jié)　　結(jié)核分枝桿菌

一、緒論

結(jié)核桿菌分枝桿菌屬(Mycobacterium)是一類細(xì)長(zhǎng)略彎曲的微生物，有時(shí)有分枝或出現(xiàn)絲狀體。目前在分類學(xué)上已將分枝桿菌屬歸納于放線菌中。對(duì)人致病的放線菌可分含和不含分枝菌酸兩類。分枝桿菌屬于含分枝菌酸類。本屬細(xì)菌的主要特點(diǎn)是細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，主要是分枝菌酸。一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長(zhǎng)染色時(shí)間而著色后能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸乙醇的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli)。分枝桿菌種類較多，可分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌三類。

結(jié)核分枝桿菌，俗稱結(jié)核桿菌（tubercle bacilli，TB)，屬于分枝桿菌中的一種，可以引起人和動(dòng)物結(jié)核病。它是1882年由Robert Koch首次發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)人有致病性的有人、牛、非洲型。解放前肺結(jié)核極為嚴(yán)重，死亡率高達(dá)2-3/千人，居各種疾病死亡原因之首，解放后由于生活水平提高，加上接種卡介苗，使其感染率和病死率都大大降低，但是仍然十分嚴(yán)重。近年來因?yàn)镠IV感染、人口增長(zhǎng)、流動(dòng)人口增多、耐藥菌出現(xiàn)、加上忽視麻痹心理，使結(jié)核病有卷土重來之趨勢(shì)。從96年起，每年3月24日定為“結(jié)核病防治日”，衛(wèi)生部有關(guān)專家宣布我國(guó)結(jié)核病進(jìn)入緊急狀態(tài)，要求防疫站、醫(yī)院、高校等單位上等宣傳結(jié)核病的預(yù)防、治療等知識(shí)（今年我校沒動(dòng)靜)。并指出：“結(jié)核病流行在我國(guó)重新加劇，四高一低局面不改，該病將有可能再次成為不治之癥�！八母咭坏汀敝傅氖墙Y(jié)核病在我國(guó)流行的特點(diǎn)：高患病率、高耐藥率、高死亡率、高感染率和低遞降率。

據(jù)介紹，中國(guó)屬于全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。病人數(shù)居全球第二（印度第一)。全國(guó)有肺結(jié)核病人600萬，其中具有傳染性的200萬人。每年死于結(jié)核病的人約25萬之多。因治療不當(dāng)或經(jīng)濟(jì)困難引起的耐藥病人高達(dá)41％，農(nóng)村的患病率是城市的2.4倍，男女發(fā)病率相同，家庭成員患病，最易感是兒童。（結(jié)核、肝炎、吸煙、自行車、人口五大國(guó))

感染的途徑主要是通過呼吸道和消化道。臨床上以肺結(jié)核最為多見，肺外結(jié)核較少。其特征是于某些器官形成結(jié)核結(jié)節(jié)，繼而結(jié)節(jié)中心干酪樣壞死或鈣化�！敖Y(jié)核”（意即小結(jié)節(jié))一詞系1650年由法國(guó)的西爾維于斯（Sylvius)提出。本病早在公元前2000年印度著作中就有記載。在1882年之前人類對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)甚淺，眾說紛云，莫衷一是。直到1882年3月德國(guó)醫(yī)生羅伯特·科赫（Robert Koch)在柏林宣布發(fā)現(xiàn)了人類結(jié)核桿菌以后，人們才對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了一個(gè)新的飛躍，使得結(jié)核病的流行和防治等方面發(fā)生了極其深刻的變化。

二、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

1．形態(tài)與染色：細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌，大小約1-4 x 0.4um，牛型略短。在陳舊的培養(yǎng)基中或干酪化的淋巴結(jié)中可以見到分枝狀。無鞭毛，無芽胞，無莢膜。G⁺ 菌但不易著色，一般用抗酸染色法（石炭復(fù)紅3-5或10min3%鹽酸酒精20-30sec堿性美蘭1mim)呈紅色，其它為蘭色。

近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞壁外尚有一層莢膜。一般因制片時(shí)遭受破壞而不易看到。若在制備電鏡標(biāo)本固定前用明膠處理，可防止莢膜脫水收縮。在電鏡下可看到菌體外有一層較厚的透明區(qū)，即莢膜，莢膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌有一定的保護(hù)作用。

結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀（圖14-1B與C)。異煙肼影響分枝菌酸的合成，可變?yōu)榭顾崛旧�陰性。這種形態(tài)多形染色多變?cè)诜蝺?nèi)外結(jié)核感染標(biāo)本中常能見到。臨床結(jié)核性冷膿瘍和痰標(biāo)本中甚至還可見有非抗酸性革蘭陽性顆粒，過去稱為Much顆粒。該顆粒在體內(nèi)或細(xì)胞培養(yǎng)中能返回為抗酸性桿菌，故亦為L(zhǎng)型。

2．培養(yǎng)特性：專性需氧，加入5%CO₂更好，最佳溫度為37⁰C超出30⁰C-42⁰C不長(zhǎng)。PH6.5-6.8，培養(yǎng)基要求營(yíng)養(yǎng)豐富，一般常用Lowenstein-Jensen培養(yǎng)基，含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機(jī)鹽和孔雀綠等。生長(zhǎng)緩慢，18小時(shí)分裂一次，2-4周可長(zhǎng)出干燥顆粒狀菌落，呈菜花狀或干頭渣狀，表面粗糙，邊緣不整齊，不透明。在液體培養(yǎng)基中可能由于接觸營(yíng)養(yǎng)面大，細(xì)菌生長(zhǎng)較為迅速。一般1～2周有菌膜生長(zhǎng)。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽性率高數(shù)倍。

3．抵抗力：四怕五不怕，怕熱（60⁰C 30min)、酒精（5min)、紫外線（2-4h)和抗癆藥（吡嗪酰胺、鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、卡那霉素和對(duì)氨基水楊酸等)；不怕干燥（干痰中6-8月，空氣中8-10天)、低溫、酸堿（3%鹽酸6%硫酸4%NaOH 15min)、染料（1:75000龍膽紫和1:13000孔雀綠殺不死)、常用抗生素和化學(xué)治療劑（有痰怎么辦)。

4．變異性：形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性和耐藥性均可變異。比如：卡介苗（Bacilli-Calmette-Guerin,BCG)就是Calmette和Guerin二人于1908年將牛型結(jié)核桿菌放在含甘油、馬鈴薯、膽汁的培養(yǎng)基上經(jīng)13年230次傳代使其毒性大大減弱而制成的活疫苗。耐藥性變異方面：因療程不到、劑量不夠、爛用抗生素導(dǎo)致結(jié)核菌對(duì)鏈霉素、利福平、異煙肼、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸的耐藥率在不斷增加，但目前吡嗪酰胺的耐藥率<5%。

5．生化反應(yīng)：結(jié)核分枝桿菌不發(fā)酵糖類。與牛分枝桿菌的區(qū)別在于結(jié)核分枝桿菌可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛分枝桿菌不能。熱觸酶試驗(yàn)對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性; 非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽性。熱觸酶試驗(yàn)檢查方法是將濃的細(xì)菌懸液置68OC水浴加溫20min，然后再加H2O2。 觀察是否產(chǎn)生氣泡，有氣泡者為陽性。

三、致病性

1．致病因素：別的細(xì)菌致病靠外、內(nèi)毒素，芽胞，莢膜，侵襲性酶類等，而TB既無外、內(nèi)毒素，又無芽胞，莢膜，侵襲性酶類等，一般認(rèn)為其致病與其細(xì)菌成分有關(guān)。

1.1 脂類：TB含脂類達(dá)CW干重的60%，主要有磷脂、蠟脂、分枝菌酸、索狀因子和硫酸腦苷脂。磷脂引起結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死；蠟脂是一種肽糖脂和分枝菌酸的復(fù)合物，具有佐劑作用，引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)；分枝菌酸與細(xì)菌的抗酸性有關(guān)；索狀因子是一種糖脂，可破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫，且可使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中按縱軸平行排列成索狀；硫酸腦苷脂可抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使TB能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存活。

1.2 蛋白質(zhì)：有多種，結(jié)核菌素即為其中一種，它們可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但這種抗體無保護(hù)作用。

1.3 分枝桿菌生長(zhǎng)素（載鐵蛋白)：對(duì)鐵有親和力，可將環(huán)境中的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到菌體內(nèi)，從而使宿主缺乏鐵元素。故認(rèn)為分枝桿菌生長(zhǎng)素是一種毒力決定因子。

2．所致疾病：

本病主要由呼吸道和消化道傳播，其中以呼吸道傳播為主。細(xì)菌隨咳嗽、噴嚏排出，其飛沫懸浮在空氣中，人和動(dòng)物吸入后即可感染。動(dòng)物通過被污染的飼料、飲水或乳汁經(jīng)消化道也可感染。經(jīng)其他途徑傳播為數(shù)甚少。

人：人結(jié)核病主要是肺結(jié)核，約占結(jié)核病的80％以上。牛型菌經(jīng)常引起肺外結(jié)核，主要見于兒童，此種情況主要是通過吃生奶而感染，多數(shù)為頸部淋巴結(jié)炎。據(jù)報(bào)道50％以上的頸部淋巴結(jié)炎是由牛型菌引起的。除此而外，泌尿生殖道、骨、關(guān)節(jié)及腦膜等也可受到侵害。禽型結(jié)核桿菌使人感染的很少。人感染結(jié)核后，主要表現(xiàn)為，全身不適，疲乏、低熱、盜汗、面頰潮紅、食欲欠佳、月經(jīng)失調(diào)、胸部和肩胛區(qū)疼痛、喉頭發(fā)癢、咳嗽、咯痰、咯血、重者呼吸困難、粘膜發(fā)紺。

牛：病初癥狀不明顯，日久癥狀逐漸顯露。由于患病器官不同，癥狀也不一致。較常見的為肺結(jié)核，肺外結(jié)核很少。

禽：主要見于雞和火雞，成年雞和老雞多發(fā)。其他家禽和野禽也可感染，多為肝、脾、腸結(jié)核，感染途徑主要經(jīng)消化道。表現(xiàn)為貧血、消瘦、雞冠萎縮、跛行以及產(chǎn)蛋停止。病程持續(xù)2～3個(gè)月，有時(shí)可達(dá)1年。

豬：對(duì)三型結(jié)核菌都有易感性，且對(duì)禽型菌的易感性較其他哺乳類為高。主要經(jīng)消化道感染。淋巴結(jié)結(jié)核多見，腸道感染時(shí)常發(fā)生下痢。如感染牛型菌時(shí)，則呈進(jìn)行性病程，常導(dǎo)致死亡。鹿：常由牛型菌引起，臨床表現(xiàn)與牛基本相同，肺結(jié)核時(shí)表現(xiàn)為咳嗽、消瘦、貧血、淺在淋巴結(jié)腫大。腸結(jié)核時(shí)，反復(fù)下痢，常因惡病質(zhì)而死亡。

羊：羊結(jié)核病極少見。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道，綿羊有感染牛型菌和禽型菌者，山羊有感染人型菌的個(gè)別病例。

馬：馬的結(jié)核病很少見到，成年馬有時(shí)見有肺結(jié)核或淋巴結(jié)核。幼駒多發(fā)腸結(jié)核。猴：動(dòng)物園內(nèi)飼養(yǎng)的猴多見，多由人型結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道和消化道感染。表現(xiàn)為消瘦、咳嗽等癥狀。病理變化主要是肺、胸膜和腹腔器官等。

兔：三型結(jié)核桿菌均可感染，但以牛型結(jié)核桿菌最為常見。病兔粘膜蒼白、體溫升高、眼球損壞、虹膜變色、晶狀體不透明。腸結(jié)核時(shí)有腹瀉。有的四肢關(guān)節(jié)腫大（膝關(guān)節(jié)多見)或骨骼變形。

水貂：對(duì)三型結(jié)核桿菌皆易感。表現(xiàn)為體弱無力、活動(dòng)減少、食欲不定、貧血、消瘦、咳嗽、氣喘等。消化道感染時(shí)見有消化不良和下痢。

犬、貓：犬、貓對(duì)人型及牛型結(jié)核桿菌易感。感染的途徑主要是消化道和呼吸道。臨床表現(xiàn)為午后低熱、嗜睡、無力、食欲減退、進(jìn)行性消瘦、被毛無光。肺結(jié)核見有慢性干咳、甚則咯血、呼吸困難。消化道結(jié)核可引起嘔吐、腹瀉、并有貧血表現(xiàn)。

感染方式為多途徑傳播，呼吸道、消化道和創(chuàng)傷傳播；可引起肺結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎和全身粟粒性結(jié)核。我們以肺結(jié)核為例講一下發(fā)病機(jī)制。肺結(jié)核常有以下兩類表現(xiàn)。

2.1 原發(fā)感染：口——?dú)夤堋�—肺泡——巨噬�?xì)胞——巨噬細(xì)胞裂解釋放TB——巨噬細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，細(xì)菌大量釋放，在肺泡內(nèi)引起炎癥，稱為原發(fā)病灶。感染3-6周后，機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，同時(shí)也出現(xiàn)超敏反應(yīng)。磷脂可刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，還可抑制蛋白酶對(duì)組織的溶解，產(chǎn)生干酪樣壞死，加上外周包著的上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。感染后5%可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，其中少數(shù)免疫低下者可引起全身性結(jié)核。90%病灶可鈣化和纖維化，不治而愈，但病灶內(nèi)的TB可引起日后的再次感染。

2.2 繼發(fā)感染：外源性或內(nèi)源性的TB再次進(jìn)入，由于機(jī)體已有細(xì)胞免疫，病灶局限，若干酷樣結(jié)節(jié)破潰，排入支氣管，可釋放大量TB至痰中，形成開放性結(jié)核。

3．免疫性：

3.1 免疫機(jī)制：結(jié)核的免疫屬于有菌免疫，又稱傳染性免疫。TB產(chǎn)生的抗體不具有保護(hù)作用，主要為細(xì)胞免疫，在保護(hù)作用的同時(shí)，也發(fā)生了超敏反應(yīng)。機(jī)體初次感染，易擴(kuò)散，很難愈合；再次感染很快發(fā)生壞死和潰瘍，愈合亦快。

3.2 結(jié)核菌素試驗(yàn)

3.2.1 試劑：舊結(jié)核菌素（OT)和結(jié)核純蛋白衍生物（PPD)。前者是將TB培養(yǎng)4-8周后加熱濃縮過濾制成，后者為OT經(jīng)三氯醋酸沉淀的純化物。

3.2.2 方法：前臂皮內(nèi)，48-72h后紅腫硬結(jié)小于0.5cm為陰性，表示沒接觸過TB，但應(yīng)考慮：免疫低下、感染初期、老年人和用過免疫抑制劑等情況；0.5-1.5cm為陽性，示機(jī)體有免疫力；1.5cm為強(qiáng)陽性，疑有活動(dòng)性結(jié)核存在，可繼續(xù)分級(jí)試驗(yàn)，或進(jìn)一步追查病灶。

3.2.3 應(yīng)用：選擇卡介苗接種對(duì)象和免疫效果的測(cè)定；嬰幼兒結(jié)核病診斷；腫瘤患者的非特異細(xì)胞免疫功能；調(diào)查人群中結(jié)核病的流行情況。

四、微生物學(xué)檢查法

1．標(biāo)本：痰、尿、糞便、腦脊液、胸水和腹水等。痰、糞便、尿需用酸堿(3%鹽酸6%硫酸4%NaOH 15min)消化15min，腦脊液、胸水和腹水需離心集菌。

2．鏡檢 涂厚點(diǎn)，抗酸染色，查200個(gè)視野，未見，報(bào)未檢出抗酸陽性菌，因非致病菌也呈抗酸陽性，故不能確診。

3．分離培養(yǎng)：2-4周，生化和藥敏，但時(shí)間長(zhǎng)。

4．動(dòng)物試驗(yàn)：豚鼠腹股溝皮下，3-4周解剖。

5．結(jié)核抗體：ELISA陽性率84%，正常人為3.8%

6．PCR法：DNA擴(kuò)增，假陽性率較高。

7．X線（不屬于微生物學(xué)檢查法)X線檢查雖非特異，但畢竟還是一種重要的診斷方法，并適合大規(guī)模普查。

五、防治原則

1.預(yù)防：接種卡介苗：出生后24小時(shí)內(nèi)的嬰幼兒可直接接種，大的在接種前做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性方可接種,對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者7、12復(fù)種（農(nóng)村)。

2.治療原則：

2.1. 早期用藥 早期病灶內(nèi)結(jié)核菌生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感，同時(shí)病灶部位血液供應(yīng)豐富，藥物易于滲入病灶內(nèi)，達(dá)到高濃度，可獲良好療效。

2.2. 聯(lián)合用藥  聯(lián)合用藥可提高療效、降低毒性、延緩耐藥性，并可交叉消滅對(duì)其他藥物耐藥的菌株，使不致成為優(yōu)勢(shì)菌造成治療失敗或復(fù)發(fā)。利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素為第一線藥物。利福平與異煙肼合用可以減少耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)嚴(yán)重感染，可以吡嗪酰胺與利福平及異煙肼合用。聯(lián)合用藥二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)則取決于疾病的嚴(yán)重程度，以往用藥情況以及結(jié)核桿菌對(duì)藥物的敏感性。

2.3. 短期療法  短期療法（6～9個(gè)月)是一種強(qiáng)化療法，療效好，目前已廣泛采用。主要是利福平和異煙肼聯(lián)合，大多用于單純性結(jié)核的初治。如病灶廣泛，病情嚴(yán)重則應(yīng)采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。目前常用的有：最初兩個(gè)月每日給于異煙肼，利福平與吡嗪酰胺，以后四個(gè)月每日給于異煙肼和利福平（即2HRZ/4HR 方案)。異煙肼耐藥地區(qū)在上述三聯(lián)與二聯(lián)的基礎(chǔ)上分別增加鏈霉素與乙胺丁醇（即2SHRZ/4HRE 方案)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、惡性病而免疫功能低下者，宜用12個(gè)月療程，對(duì)選藥不當(dāng)，不規(guī)則治療或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，可選用或增加二線藥聯(lián)合，復(fù)發(fā)而有合并癥者，宜用18～24個(gè)月治療方案。其他抗結(jié)核藥還有氨硫脲、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、卡那霉素和環(huán)絲氨酸等，療效也較好，但毒性較大。必要時(shí)可行外科手術(shù)治療。對(duì)動(dòng)物的結(jié)核病，除有治療價(jià)值者外，一律捕殺。

2.4免費(fèi)治療的三個(gè)條件：三次痰檢呈陽性，初次治療者，開放性結(jié)核。

第二節(jié)　麻風(fēng)分枝桿菌
　　麻風(fēng)分枝桿菌(M.laprae)，俗稱麻風(fēng)桿菌，引起麻風(fēng)，是一種慢性傳染病。流行廣泛。目前全世界約有病例1200萬，主要分布在亞、非和拉丁美洲。我國(guó)建國(guó)前流行較嚴(yán)重，估計(jì)約有50萬例病人。1981衛(wèi)生部要求提出在20世紀(jì)末基本消滅麻風(fēng)的指標(biāo)是發(fā)病率≤0.01‰。目前，發(fā)病率已大幅度下降。1996年統(tǒng)計(jì)尚有現(xiàn)病人6200余例，患病率為0.0056‰。近3年病例已穩(wěn)定在2000例左右。但治愈后有一定復(fù)發(fā)率（約3.7%)，應(yīng)予重視。
　　生物學(xué)特性　　麻風(fēng)分枝桿菌的形態(tài)、染色與結(jié)核分枝桿菌相似。細(xì)長(zhǎng)、略帶彎曲，常呈束狀排列。革蘭和抗酸染色均為陽性。經(jīng)治療后可呈短桿狀、顆粒狀或念珠狀多形性，可能是L型變異。未經(jīng)徹底治愈可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
　　麻風(fēng)分枝桿菌是一種典型胞內(nèi)菌，病人滲出物標(biāo)本涂片中可見大量麻風(fēng)分枝桿菌存在于細(xì)胞內(nèi)。這種細(xì)胞的胞漿呈泡沫狀，稱麻風(fēng)細(xì)胞。這與結(jié)核分枝桿菌區(qū)別有重要意義。
　　麻風(fēng)分枝桿菌在體外人工培養(yǎng)至今仍未成功。有人將麻風(fēng)分枝桿菌注入小鼠足墊，并將足墊溫度降低，即可見麻風(fēng)分枝桿菌繁殖并能傳代。此法可供藥物篩選和免疫及治療研究之用。
　　致病性與免疫性　　長(zhǎng)期以來一直認(rèn)為麻風(fēng)分枝桿菌主要通過破損的皮膚、粘膜進(jìn)入人體。近年來發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的瘤型麻風(fēng)患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻風(fēng)分枝桿菌，因此通過呼吸道是一個(gè)重要的途徑。其他如痰、汗、淚、乳汁、精液和陰道分泌物中均可有麻風(fēng)分枝桿菌，故也可通過接觸傳播。人對(duì)麻風(fēng)分枝桿菌的抵抗力較大，主要靠細(xì)胞免疫。和結(jié)核相似，α/β和?/δT細(xì)胞起重要作用，可在巨噬細(xì)胞中逃離吞噬體，在細(xì)胞質(zhì)中保持生長(zhǎng)較長(zhǎng)時(shí)間，以免受IFN-γ活化巨噬細(xì)胞溶酶體的作用。但其靶細(xì)胞譜廣，有時(shí)不受巨噬細(xì)胞的殺傷。根據(jù)機(jī)體的免疫狀態(tài)、病理變化和臨床表現(xiàn)可將大多數(shù)患者分為瘤型和結(jié)核型兩型。少數(shù)患者處于兩型之間的界線類和屬非特異性炎癥的未定類，該2 類可向2型轉(zhuǎn)化。
　　1.瘤型(lepromatous type)　　瘤型麻風(fēng)患者有細(xì)胞免疫缺損，巨噬細(xì)胞功能低下。實(shí)驗(yàn)證明麻風(fēng)分枝桿菌有某種成分可誘導(dǎo)抑制性T細(xì)胞或干擾巨噬細(xì)胞在病灶中的功能，故麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，麻風(fēng)分枝桿菌得以在細(xì)胞內(nèi)大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖，繼而破壞帶大量麻風(fēng)分枝桿菌的巨噬細(xì)胞，使病菌明顯減少。該型麻風(fēng)分枝桿菌主要侵犯皮膚、粘膜。鼻粘膜涂片中可見有大量抗酸性細(xì)菌。傳染性強(qiáng)，為開放性麻風(fēng)。若不治療，將逐漸惡化，累及神經(jīng)系統(tǒng)�；颊叩捏w液免疫正常，血清內(nèi)有大量自身抗體。自身抗體和受損組織釋放的抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物。沉淀在皮膚或粘膜下，形成紅斑和結(jié)節(jié)，稱為麻風(fēng)結(jié)節(jié)(leproma)，是麻風(fēng)的典型 病灶。面部結(jié)節(jié)融合可呈獅面狀。
　　2.結(jié)核樣型(tuberculoid type)　　該型患者的細(xì)胞免疫正常。病變?cè)缙谠谛⊙�管周圍可見有淋巴�?xì)胞浸潤(rùn)，隨病變發(fā)展有上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞內(nèi)很少見有麻風(fēng)分枝桿菌。傳染性小，屬閉鎖性麻風(fēng)。病變都發(fā)生于皮膚和外執(zhí)業(yè)獸醫(yī)周神經(jīng)，不侵犯內(nèi)臟。早期皮膚出現(xiàn)斑疹，周圍神經(jīng)由于細(xì)胞浸潤(rùn)變粗變硬，感覺功能障礙。有些病變可能與遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)。病變處常帶有大量?/δT細(xì)胞，也可自行消退。該型穩(wěn)定，極少演變?yōu)榱鲂停�故亦稱良性麻風(fēng)。
　　3.界線類(borderline form) 兼有瘤型和結(jié)核型的特點(diǎn)，但程度可以不同，能向兩型分化。大多數(shù)患者麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性。但也有陽性。病變部位可找到含菌的麻風(fēng)細(xì)胞。
　　4.未定類(indeterminate form) 屬麻風(fēng)病的前期病變，病灶中很少能找到麻風(fēng)分枝桿菌。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)大多陽性，大多數(shù)病例最后轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核樣型。
　　微生物學(xué)檢查法　　主要是標(biāo)本涂片染色顯微鏡檢查�！　�
　　顯微鏡檢查可從患者鼻粘膜或皮損處取材，用抗酸性染色后檢查。一般瘤型和界線類患者標(biāo)本中可找到細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)存在，有診斷意義。結(jié)核樣型患者中很少找到細(xì)菌。欲提高檢查的陽性率，也可以用金胺染色后以熒光顯微鏡檢查。
　　麻風(fēng)菌素試驗(yàn)(lepromin test)對(duì)診斷沒有重要意義，因與結(jié)核菌有交叉反應(yīng)，但可用于麻風(fēng)的分型和了解預(yù)后。方法是應(yīng)用麻風(fēng)結(jié)節(jié)經(jīng)生理鹽水提取制成麻風(fēng)菌素(lepromin)作皮膚試驗(yàn)，取0.1 ml注射于前臂皮內(nèi)。反應(yīng)有兩種：一種為早期反應(yīng)，出現(xiàn)于注射后3～4d，紅腫直徑5mm以上者為陽性，表明患者對(duì)麻風(fēng)菌素敏感; 另一種為后期反應(yīng)，出現(xiàn)于3～4周，表明患者對(duì)麻風(fēng)有免疫。
　　防治原則　　麻風(fēng)病目前尚無特異性預(yù)防方法。由于麻風(fēng)分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌有共同抗原，曾試用卡介苗來預(yù)防麻風(fēng)取得一定效果。該病防治特別要對(duì)密切接觸者作定期檢查。早發(fā)現(xiàn)，早治療。治療藥物主要有砜類、利福平、氯苯吩嗪及丙硫異煙胺。目前多采用二三種藥聯(lián)合治療，以防止耐藥性產(chǎn)生。

第三節(jié)　　非結(jié)核分枝桿菌
　　非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria)是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。原稱為非典型分枝桿菌(atypical mycobacteria)，其特性有別于結(jié)核分枝桿菌，如對(duì)酸、堿比較敏感;對(duì)常用的抗結(jié)核菌藥物較耐受;生長(zhǎng)溫度不如結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)格;多存在于環(huán)境中;為條件致病菌�？梢蛞�起結(jié)核樣病變而受到關(guān)注�？乖�與結(jié)核分枝桿菌有交叉。1999年上海第一肺科醫(yī)院報(bào)道，15年間5592 例痰抗酸桿菌陽性患者中經(jīng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌者173例中有咳嗽癥狀者占78%，咯血者58%，發(fā)熱者26%，有空洞者40%。表明有一定致病性。非結(jié)核分枝桿菌從結(jié)核樣病人分離的陽性率，我國(guó)為3%～15%。
　　Runyon根據(jù)菌落色素與生長(zhǎng)速度將非結(jié)核分枝桿菌分為4組。
　　第Ⅰ組：光產(chǎn)色菌(photochromogen)。本組細(xì)菌在暗處為奶油色，曝光1小時(shí)后再培養(yǎng)即成橘黃色。生長(zhǎng)緩慢，菌落光滑。對(duì)人致病的有堪薩斯分枝桿菌(M.kansas)，引起人類肺結(jié)核樣病變，常有空洞形成; 海分枝桿菌(M.marinum)，在水中可通過皮膚擦傷處侵入，引起皮膚丘疹、結(jié)節(jié)與潰瘍，病理檢查見有抗酸菌，易被誤認(rèn)為麻風(fēng)分枝桿菌。
　　第Ⅱ組：暗產(chǎn)色菌(scotochromogen)。這類細(xì)菌在暗處培養(yǎng)時(shí)菌落呈橘紅色。在37℃生長(zhǎng)緩慢，菌落光滑。對(duì)人致病的有瘰癘分枝桿菌(M.scrofulaceum),引起兒童淋巴結(jié)炎。
　　第Ⅲ組：不產(chǎn)色菌(nonphotochromogen)。通常不產(chǎn)生色素。40～42℃下生長(zhǎng)慢。菌落光滑。鳥-胞內(nèi)分枝桿菌(M.avium-intracellulare)可引起結(jié)核樣病變，多見于肺與腎。
　　第Ⅳ組：迅速生長(zhǎng)菌(rapid grower)。在25～45℃生長(zhǎng)。生長(zhǎng)快，培養(yǎng)5～7d即可見到菌落，菌落粗糙，有的并能產(chǎn)色。對(duì)人致病的有偶發(fā)分枝桿菌 (M.fortuitum)、龜分枝桿菌(M.chelonei)和潰瘍分枝桿菌(M.ulcerans)，引起皮膚病。恥垢分枝桿菌(M.smegmatis)不致病，但經(jīng)常在外陰部皮脂中存在，檢查糞、尿中結(jié)核分枝桿菌時(shí)應(yīng)予注意。
　　非結(jié)核分枝桿菌是否有致病性可用抗煮沸試驗(yàn)加以區(qū)別。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高壓滅菌亦不失去抗酸性。結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌的鑒別，除熱觸酶試檢外，可將菌苔置含鹽水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。
　　由于許多非結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)常用的異煙肼、鏈霉素等耐藥，但對(duì)利福平有一定敏感性;現(xiàn)多主張用利福平、乙胺丁醇和異煙肼聯(lián)合使用。潰瘍分枝桿菌則僅對(duì)卡那霉素等氨基糖苷類抗結(jié)核菌藥物敏感。但鳥-胞內(nèi)分枝桿菌耐藥性強(qiáng);有報(bào)道分出的23株全部對(duì)上述藥物耐藥;而通過結(jié)構(gòu)改造的新型紅霉素，如克拉紅霉素在體內(nèi)外有很好的抗結(jié)核菌活性，可破壞細(xì)胞壁和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，對(duì)鳥-胞內(nèi)分枝桿菌血培養(yǎng)清除率達(dá)62%?98%。
　　非結(jié)核分枝桿菌經(jīng)治療后也常出現(xiàn)L型，耐藥性增高，有的經(jīng)多年治療不愈。且L型往往因細(xì)胞壁脂質(zhì)缺失不易致敏淋巴細(xì)胞，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性，診治時(shí)應(yīng)多加注意。

第四節(jié)  白喉棒狀桿菌

棒狀桿菌屬(Corynebacterium)與分枝桿菌屬和諾卡菌屬一樣，是放線菌中細(xì)胞壁含短鏈分枝菌酸的菌屬。革蘭陽性，菌體一端或兩端膨大呈棒狀的桿菌。菌體染色不均勻，出現(xiàn)節(jié)段濃染或有異染顆粒。排列不規(guī)則，呈柵欄狀。無莢膜、無鞭毛，不產(chǎn)生芽胞。此屬細(xì)菌種類較多。廣泛分布于動(dòng)、植物上�？啥ㄖ灿谌似つw、上呼吸道和泌尿生殖道粘膜。大多為條件致病菌，能引起人類致病且具傳染性的主要為白喉棒狀桿菌。
　　白喉棒狀桿菌(C.diphtheriae),俗稱白喉?xiàng)U菌，是白喉的病原菌。白喉是一種急性呼吸道傳染病，患者咽喉部出現(xiàn)灰白色的假膜。該菌能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素，進(jìn)入血液可引起全身中毒癥狀。
　　一、 生物學(xué)性狀
　　形態(tài)與染色　　菌體細(xì)長(zhǎng)微彎，一端或兩端膨大呈棒狀。細(xì)菌常排列呈V、L等文字形。革蘭染色陽性。用美藍(lán)短時(shí)間染色菌體著色不均勻，出現(xiàn)有深染的顆粒。用Neisser或Albert 等法染色，這些顆粒與菌體著染顏色不同，稱為異染顆粒（圖13-1)。顆粒的主要成分是核糖核酸和多磷酸鹽，在鑒定時(shí)有重要意義。但當(dāng)細(xì)菌衰老時(shí)異染顆粒被消耗而不明顯，且細(xì)胞壁變薄易被脫色，常造成革蘭染色不定，有時(shí)在革蘭陰性的菌體中見有陽性顆�；蚬�(jié)段。
　　培養(yǎng)特性　　需氧或兼性厭氧。培養(yǎng)過夜在血平板上可見1-3mm菌落。在含有凝固血清的呂氏血清斜面上生長(zhǎng)迅速，涂片染色異染顆粒明顯。分離培養(yǎng)時(shí)常用鑒別選擇培養(yǎng)基含0.03%～0.04%亞碲酸鉀的血平板。亞碲酸鉀能抑制雜菌，且白喉棒狀桿菌能吸收亞碲酸鹽使其還原為元素碲，菌落呈黑色。
　　抵抗力 白喉棒狀桿菌對(duì)濕熱抵抗力不強(qiáng)，煮沸1min死亡。但對(duì)寒冷和干燥抵抗力強(qiáng)。在衣服、床單、玩具上可存活數(shù)天至數(shù)周。5%石炭酸中１min、3% 來沙爾中10min死亡。對(duì)青霉素、氯霉素、紅霉素敏感。
　　二、致病性
　　致病物質(zhì)　白喉棒狀桿菌的致病性與其產(chǎn)生的白喉外毒素有關(guān)。大多白喉棒狀桿菌的?-噬菌體帶有編碼外毒素的tox基因，而白喉棒狀桿菌本身無此基因。當(dāng)這種噬菌體侵入白喉棒狀桿菌，在溶原階段tox基因即可整合到宿主染色體上，使之產(chǎn)生毒素。白喉毒素含有A和B 2個(gè)亞單位。B亞單位上有1個(gè)受體結(jié)合區(qū)和1個(gè)轉(zhuǎn)位區(qū)。A亞單位上有1個(gè)催化區(qū)。許多真核細(xì)胞，特別是心肌和神經(jīng)細(xì)胞上都有這種毒素的受體，說明嚴(yán)重的白喉患者可有中毒性心肌炎和神經(jīng)癥狀的原因。當(dāng)毒素與宿主細(xì)胞結(jié)合而被吞入細(xì)胞的內(nèi)泡中后，通過B亞單位轉(zhuǎn)位區(qū)的介導(dǎo)，使A亞單位釋放到宿主胞質(zhì)內(nèi)。A亞單位有毒性，可使細(xì)胞內(nèi)延伸因子2(elongation factor-2,EF-2)滅活，影響蛋白質(zhì)的合成。
　　白喉毒素有劇毒，估計(jì)1個(gè)毒素分子能使1個(gè)細(xì)胞內(nèi)所有的EF-2滅活，故1-2個(gè)毒素分子進(jìn)入細(xì)胞即可將細(xì)胞殺死。現(xiàn)已有人證明成人與鼠對(duì)白喉毒素尚有一定的耐受性。但腫瘤組織對(duì)白喉毒素高度敏感。故有人提出將腫瘤單克隆抗體與毒素A亞單位結(jié)合，注入患者�？墒笰亞單位對(duì)腫瘤有特異性殺傷作用，以此作為生物導(dǎo)彈來治療腫瘤。
　　所致疾病　　白喉棒狀桿菌存在于患者及帶菌者的鼻咽腔中，隨飛沫或污染的物品傳播。感染后細(xì)菌在鼻咽喉部粘膜上繁殖并分泌外毒素，引起局部炎癥及全身中毒癥狀。細(xì)菌和外毒素可使局部粘膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生炎性滲出與壞死。滲出物中含有纖維蛋白，能將炎性細(xì)胞、粘膜壞死組織和白喉棒狀桿菌凝聚在一起，形成灰白色點(diǎn)狀或片狀假膜。此假膜在咽部與粘膜下組織緊密粘連不易拭去。若假膜擴(kuò)展至氣管、支氣管粘膜，由于其上具有纖毛，假膜容易脫落而引起呼吸道阻塞，成為白喉早期致死的主要原因。有報(bào)道從喉、氣管鏡檢中取出氣管、支氣管鑄型膜管。白喉棒狀桿菌本身一般不侵入血流，但被吸收的外毒素則可通過血液與易感的組織結(jié)合，在臨床上引起各種表現(xiàn)，如心肌炎、軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺功能障礙等癥狀。約2/3患者的心肌受損，多發(fā)生在病后2-3周，成為白喉晚期致死的主要原因。此外，該菌偶可侵害眼結(jié)膜、外耳道、陰道和皮膚創(chuàng)口等處，亦能形成假膜。
　　三、免疫性
　　白喉的免疫主要靠抗毒素中和外毒素的作用�？苟舅乜勺柚苟舅谺亞單位與敏感的哺乳動(dòng)物細(xì)胞結(jié)合，使A亞單位不能進(jìn)入細(xì)胞。在病后、隱性感染和預(yù)防接種等均可獲得特異免疫力。
　　人對(duì)白喉棒狀桿菌普遍易感。新生兒從母體被動(dòng)獲得抗毒素而有免疫力，出生后免疫逐漸消失。3個(gè)月時(shí)僅60%有免疫力，1歲時(shí)幾乎全部易感。以往白喉患者約50%在5歲以內(nèi)。近年來由于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童普遍進(jìn)行預(yù)防接種，兒童與少年發(fā)病率有所降低，白喉在人群中的傳播日益減少，隱性感染的機(jī)會(huì)也隨之減少，故發(fā)病年齡出現(xiàn)推遲現(xiàn)象。
　　調(diào)查人群對(duì)白喉的免疫力可用白喉毒素作皮內(nèi)試驗(yàn)，稱為錫克試驗(yàn)(Schick test)。試驗(yàn)是根據(jù)毒素抗毒素中和原理，以少量毒素測(cè)定機(jī)體內(nèi)有無抗毒素免疫的一種方法。在一側(cè)前臂皮內(nèi)注射白喉毒素0.1 ml，內(nèi)含1/50豚鼠最小致死量。另一側(cè)前臂皮內(nèi)注射0.1 ml對(duì)照液（同樣毒素加熱80?C 5 min破壞其毒性)。結(jié)果與判斷如下：
　　陰性反應(yīng)　　兩側(cè)前臂注射處均無任何反應(yīng)。表示機(jī)體有足量抗毒素，對(duì)白喉有免疫力。
　　陽性反應(yīng)　　試驗(yàn)側(cè)注射局部于24-48h開始出現(xiàn)紅腫，直徑1-2cm，4-7d達(dá)高峰，對(duì)照側(cè)無反應(yīng)。表明機(jī)體對(duì)白喉易感，無免疫力。
　　假陽性反應(yīng) 試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)均于6-18h出現(xiàn)紅腫，1-2d消退。表明機(jī)體對(duì)毒素蛋白質(zhì)有超敏反應(yīng)，同時(shí)血液內(nèi)有足夠抗毒素，所以對(duì)白喉有免疫力。
　　混合反應(yīng) 兩側(cè)前臂注射處均于6-18h出現(xiàn)紅腫，對(duì)照側(cè)3-4d反應(yīng)消退，試驗(yàn)側(cè)至第4-7d才達(dá)高峰。表明機(jī)體對(duì)毒素蛋白有超敏反應(yīng)，而對(duì)白喉沒有免疫力。
　　四、 微生物學(xué)檢查法
　　標(biāo)本 用無菌棉拭從患者病變部位假膜及其邊緣取材檢查。
　　直接涂片鏡檢 將棉拭標(biāo)本直接作涂片，用美藍(lán)或Albert法染色后鏡檢。若找到有白喉棒狀桿菌典型形態(tài)、排列，并有異染顆粒者，結(jié)合臨床即可作初步診斷，以便及時(shí)治療。白喉的治療是否及時(shí)與死亡率密切相關(guān)，故早期快速診斷至關(guān)重要。
　　分離培養(yǎng) 將棉拭取材接種于呂氏血清斜面，經(jīng)37?C 6-12h增菌后作涂片鏡檢。檢出率要比直接涂片高，有助于快速診斷。延長(zhǎng)培養(yǎng)至12-18h，則可長(zhǎng)出灰白色小菌落。
　　毒力鑒定 毒力鑒定是鑒別白喉棒狀桿菌與其他棒狀桿菌的重要試驗(yàn)。檢測(cè)方法分體外與體內(nèi)兩類，體外法可用SPA協(xié)同凝集試驗(yàn); 體內(nèi)法可用豚鼠作體內(nèi)中和試驗(yàn)。后者選體重250g的豚鼠2 只，其中1 只于試驗(yàn)前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500單位作為對(duì)照。然后2只豚鼠均于皮下注射待檢菌的48h培養(yǎng)液2ml。若于2-4d試驗(yàn)動(dòng)物死亡，而對(duì)照動(dòng)物活存，表明待檢菌能產(chǎn)生白喉毒素。
　　五、防治原則
　　白喉的特異性預(yù)防有人工主動(dòng)免疫和人工被動(dòng)免疫兩種。注射白喉類毒素是預(yù)防白喉的主要措施。自從應(yīng)用白喉類毒素后，我國(guó)白喉的發(fā)病率從1949年的23.1/10萬下降至1985年的0.14/10萬。目前國(guó)內(nèi)外均應(yīng)用白喉類毒素、百日咳疫苗和破傷風(fēng)類毒素混合制劑（簡(jiǎn)稱白百破三聯(lián)疫苗)。國(guó)外報(bào)道有效率達(dá)97%，但大量成人血清抗體低于保護(hù)水平（0.01IU/ml)因此，應(yīng)在出生后3月初次接種，3-4歲和6歲各加強(qiáng)1次。以后每10年應(yīng)重復(fù)免疫1次。對(duì)密切接觸過白喉病人的易感兒童，應(yīng)肌肉注射白喉抗毒素1000-3000單位作緊急預(yù)防。為避免用馬血清制備的白喉抗毒素引起速發(fā)型 超敏反應(yīng)，一般主張立即給密切接觸且鼻咽部培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物預(yù)防，如注射青霉素或口服紅霉素，而不輕易使用抗毒素。
　　對(duì)白喉患者的治療，使用抗生素外應(yīng)盡早注射足量白喉抗毒素。根據(jù)病情通常用2-10萬單位肌肉或靜脈注射。注射前應(yīng)作皮膚試驗(yàn)，陽性者進(jìn)行脫敏治療�？苟舅氐闹委煈�(yīng)當(dāng)盡早，毒素一旦與宿主易感細(xì)胞結(jié)合則不能被抗毒素中和。延遲1d使用抗毒素 ，心肌炎等并發(fā)癥與死亡率將增加1倍。
六 其他棒狀桿菌
　　棒狀桿菌屬除白喉棒狀桿菌外，大多不產(chǎn)生外毒素。菌體較粗短，著色較均勻，很少有異染顆粒。大多寄生在人或動(dòng)物的鼻腔、咽喉、外耳道、外陰、泌尿道和皮膚等處。為條件致病菌。人體常見的有潰瘍棒狀桿菌(C.ulcerans)，可從類似白喉的潰瘍性咽喉病灶中分離出; 痤瘡棒狀桿菌(C.acnes),可引起痤瘡或粉剌; 陰道棒狀桿菌(C.vaginale),可引起非特異性陰道炎或尿道炎; 假白喉棒狀桿菌(C.pseudodiphtheriticum),常存在于正常人鼻咽腔、咽喉部; 結(jié)膜干燥棒狀桿菌(C.xerosis)，常寄居于眼結(jié)膜; 溶脲棒狀桿菌(C.urelyticum)引起泌尿道感染，此菌能產(chǎn)生大量尿素酶使尿液變堿導(dǎo)致結(jié)石形成。另有1種短小棒狀桿菌(C.pavum)具有佐劑作用，可作為免疫增強(qiáng)劑。