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第 3 次課 授課時(shí)間： 2006 年11 月 6 日
| 課程名稱 | 上感、肺炎 | 年級(jí) | 03級(jí) | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
| 授課教師 | 陳桃 | 職稱 | 講師 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 呼吸系統(tǒng)疾病第12章2節(jié)、7節(jié) | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁(yè)數(shù)) | 兒科學(xué)第6版 | |||||||
| 教學(xué)目的與要求： 目的：認(rèn)識(shí)和掌握小兒上感的臨床表現(xiàn)。理解和掌握小兒肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)。 要求： ⒈ 掌握小兒兩種特殊類型的上感。 ⒉ 掌握小兒肺炎的病理生理和臨床表現(xiàn)。 | ||||||||
| 內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 小兒上感的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 25分鐘 小兒肺炎的分類。 15分鐘 小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查。 40分鐘 小兒支氣管肺炎胸片表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療。 20 分鐘 介紹幾種特殊類型的小兒支氣管肺炎 20分鐘 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)： 1、 兒肺炎的分類。 2、 小兒支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)。 難點(diǎn)：小兒肺炎的病理生理。 | ||||||||
| 教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
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小兒上感的病因、臨床表現(xiàn)及治療 一、病因 1 、病毒 (virus)占90％以上 2、細(xì)菌 3、易感因素 佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、護(hù)理不當(dāng)、氣候改變、良環(huán)境因素等 4、近年來(lái)，肺炎支原體亦不少見(jiàn) 二、臨床表現(xiàn) 1、一般類型上感 ①、局部癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、打噴嚏等 ②、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、 腹痛等 嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕 年長(zhǎng)兒：全身癥狀輕，局部癥狀重 ③、體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié) 2、兩種特殊類型上感 1)、皰疹性咽峽炎（herpangina) 柯薩奇A組病毒引起，夏季多見(jiàn) 高熱、咽痛、流涎 咽充血、咽峽部有2－4mm大小皰疹 病程1周左右 2)、咽結(jié)合膜熱 ( pharyngo-conjunctival faver) 腺病毒3、7型致病，春夏季流行 高熱、咽痛、眼結(jié)合膜炎，可伴 頸及耳后淋巴結(jié)腫大。 病程1-2周。 三、并發(fā)癥 波及鄰近器官：中耳炎、鼻竇炎、喉炎 向下蔓延：氣管炎、肺炎 變態(tài)反應(yīng)： 鏈球菌感染可引起急性腎炎、 風(fēng)濕熱 細(xì)菌入血：敗血癥 發(fā)熱：熱性驚厥 單純性熱性驚厥的特點(diǎn)： 1、FS是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥性疾病，發(fā)作年齡6月-3歲。 2、患兒常有FS家族史。 3、FS發(fā)生在熱性疾病的初期、體溫驟然升高時(shí)，70%與上感有關(guān)，也可伴發(fā)于其他發(fā)熱性疾病，但不包括顱內(nèi)病變引起的驚厥。 4、驚厥為全身性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至十多分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡，不留神經(jīng)系統(tǒng)體征。 5、一次熱性疾病過(guò)程中大多發(fā)作一次。 6、驚厥后1周做EEG正常。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、病毒感染者 WBC正�；蛘咂�，淋巴升高，可作病毒分離或者血清學(xué)檢查 2、細(xì)菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽試子培養(yǎng)了解病原菌 五、鑒別診斷、診斷 1、流行性感冒 2、急性傳染病早期 3、急性闌尾炎 六、治療 1、一般治療 休息、多飲水、保持良好的周圍環(huán)境，預(yù)防并發(fā)癥 2、病因治療 ①抗病毒:雙嘧達(dá)莫3－5mg/kg/d；三氮唑核苷10－15mg/kg/d ②抗細(xì)菌：SMZco 25-50mg/kg/d bid；PNC 5-10萬(wàn)u/kg/d 3、對(duì)癥治療 ①高熱：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg/次；APC 10mg/kg/次 ②咽痛：含服咽喉片 七、預(yù)防 鍛煉、隔離 肺 炎 一、小兒肺炎的分類 1、病理分類 大葉性肺炎 支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎 2、病因分類 衣原體肺炎 原蟲性肺炎 真菌性肺炎 非感染性肺炎 3、病程分類 <1月；急性 1-3月：遷延性 >3月：慢性 4、病情分類 輕癥 重癥 5、臨床表現(xiàn)典型與否分類 典型性肺炎 非典型性肺炎 WHO命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征 (severe acute respiratory syndrome SARS) 6、發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 社區(qū)獲得性肺炎 院類獲得性肺炎 二、小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一)病因 發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主 發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主 病毒以呼吸道合胞病毒最常見(jiàn) 細(xì)菌以肺炎鏈球菌最常見(jiàn) 近年肺炎支原體肺炎有增多趨勢(shì) （二)病理 肺組織充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)充滿滲出物，呈點(diǎn)片狀病灶。 病灶可融合成片累及多個(gè)肺小葉，可導(dǎo)致管腔阻塞引起肺氣腫或肺不張。 （三)病理生理 各種主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。 （四)臨床表現(xiàn) 一般肺炎的臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱 2、咳嗽 3、氣促 （鼻扇、 三凹征) 4、發(fā)紺 5、肺部固定的中細(xì)濕羅音以脊柱旁、腋下較明顯 6、全身癥狀 精神不振、食欲減退、煩躁、腹瀉、嘔吐 重癥肺炎的臨床表現(xiàn) 1、循環(huán)系統(tǒng)（常見(jiàn)心肌炎和心力衰竭) 心肌炎的表現(xiàn)： 面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊、心電圖ST段下移、T波倒置 心力衰竭的表現(xiàn)： ① 呼吸困難、青紫加重 RR>60次/分 ② 心率突然增快、HR>160-180次/分 ③ 肝臟迅速增大>3cm，或短期內(nèi)>1.5cm以上 ④ 心音低鈍、奔馬律 ⑤ 少尿或無(wú)尿、眼瞼或雙下肢浮腫 2、神經(jīng)系統(tǒng) 輕度：煩躁、嗜睡、前囟隆起 重度：意識(shí)障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則 3、消化系統(tǒng) 輕癥：納差、吐瀉、腹脹 重癥：中毒性腸麻痹、消化道出血 4、DIC （五)并發(fā)癥 1、膿胸 高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、叩濁、呼吸音減弱或消失，胸部X線示肋膈角變鈍。 2、膿氣胸 病情突然加重、劇咳、煩躁、呼吸困難、積液上方叩診鼓音。可形成張力性氣胸，立位X線可見(jiàn)液氣面。 3、肺大泡 （六)實(shí)驗(yàn)室檢查 1、外周血檢查 ① WBC 細(xì)菌性 WBC、N升高，核左移，有中毒顆粒 病毒性 WBC正常/偏低，L升高。 ②NBT 細(xì)菌性升高 ③CRP 細(xì)菌性升高 2、病原學(xué)檢查 ① 細(xì)菌培養(yǎng)和涂片 ② 病毒分離 ③ 病原特異性抗原檢測(cè)（免疫熒光技術(shù)、免疫酶法、放射免疫法等) ④ 病原特異性抗體檢測(cè)（Elisa-IgM、抗體捕獲實(shí)驗(yàn)等) ⑤ PCR及其它 三、小兒支氣管肺炎胸片表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療。 （一)X線檢查 早期： 肺紋理增粗 典型：小斑片狀陰影 *嚴(yán)重者可見(jiàn)融合的大片陰影 *少量膿胸為肋膈角變鈍，大量膿氣胸為外高內(nèi)低大片致密陰影 *肺大泡為薄壁無(wú)液平的大泡 支原體肺炎常為肺門影增濃 （二)診斷 發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中細(xì)濕啰音即可診斷，必要時(shí)結(jié)合X片 肺炎心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) （三)鑒別診斷 1、急性支氣管炎 啰音粗而不固定，X線示肺紋理增粗 2、肺結(jié)核 無(wú)啰音、TB接觸史、結(jié)素試驗(yàn)、胸片有結(jié)核病灶，一般抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)等 3、支氣管異物 有異物吸入史、嗆咳、X片示右側(cè)的肺不張/肺氣腫。 4、支氣管哮喘 患兒具有過(guò)敏體質(zhì)、反復(fù)發(fā)作3次以上，氣管擴(kuò)張劑有明顯療效。 四 治療 原則：控制炎癥，改善通氣功能，對(duì)癥治療，防止和治療并發(fā)癥。 ㈠ 一般治療 保持室內(nèi)空氣流通、呼吸道護(hù)理、合理營(yíng)養(yǎng) ㈡ 病因治療 1、抗生素 原則： ①選敏感藥物 ②早治療 ③聯(lián)合用藥 ④選局部濃度高的藥物 ⑤足量足療程 選藥舉例:①不明致病菌肺炎：青＋氨芐 ②鏈球菌肺炎：青＋頭孢唑啉 ③金葡肺炎：苯唑青 、萬(wàn)古霉素 ④嗜血流感桿菌肺炎：氨芐＋頭孢呋辛 用藥時(shí)間: 體溫正常后5-7天，癥狀體3天停藥 支原體肺炎至少2-3周 金葡肺炎體溫正常后2-3周 2、抗病毒治療： 三氮唑核苷 干擾素 聚肌胞 ㈢ 對(duì)癥治療 1、氧療 2、氣道管理 保持呼吸道通暢 氣道濕化 3、其他 降溫、止咳、平喘 ㈣激素的應(yīng)用 適應(yīng)癥：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼衰 3.休克 4.腦水腫 5.胸膜滲出 劑量：地塞米松0.1-0.3mg/kg.d，最大 1mg/kg.d 療程：3-5天 ㈤ 重癥肺炎的治療 1. 心衰的治療 1)洋地黃制劑： ① 毒K 0.007-0.01mg/kg ② 西地蘭 飽和量：新生兒 20-30ug/kg <2y: 30-40ug/kg >2y: 20-30ug/kg 用法：分次給藥。 首劑給1/2飽和量余量分兩次， q6h1次。 注意事項(xiàng)：只選一種洋地黃藥物不能與鈣劑同用 2)可加用血管活性藥物 2. 感染性休克、腦水腫、呼衰治療 3. 腹脹的治療 ① 低鉀者及時(shí)補(bǔ)鉀 ② 中毒性腸麻痹應(yīng)禁食、胃腸減壓 4. 糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡 ㈥ 并發(fā)癥治療 膿胸、氣胸可反復(fù)抽氣、排膿 ㈦ 生物制劑 血漿、IVIG 四、介紹幾種特殊類型的小兒支氣管肺炎 (一)病毒性肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia ① RSV所致 ② 2y內(nèi)多見(jiàn)，尤以2-6個(gè)月多見(jiàn) ③ 病理特點(diǎn)：毛支炎或間質(zhì)炎 ④ 臨床特點(diǎn)：呼吸困難、喘憋 ⑤ X線特點(diǎn)：肺紋增粗、肺氣腫、網(wǎng)影 2、腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia ① 3、7型腺病毒為主，11、21型次之 &中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)nbsp; ② 多見(jiàn)于6個(gè)月－2歲小兒 ③ 病理特點(diǎn)：支氣管和肺泡間質(zhì)炎 ④ 臨床特點(diǎn)：高熱、頻咳、肺部體征出現(xiàn)晚、中毒癥狀重。 ⑤ X線特點(diǎn)：改變出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、大小不等斑片影 (二)細(xì)菌性肺炎 1、葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia ① 金色或白色葡萄球菌引起 ② 病理特點(diǎn)：肺組織廣泛壞死多發(fā)性小膿腫 ③ 臨床特點(diǎn)：病情急重、馳張高熱、啰音早 化膿病灶表現(xiàn)、休克等 ④ X線：肺大泡、肺膿腫、膿胸等 ⑤ 周圍血WBC、N升高并有核左移 (三)其它微生物所致肺炎 1、肺炎支原體肺炎 mycoplasmal pneumoniae pneumonia ① 肺炎支原體引起 ② 5-15y小兒及嬰幼兒均易感 ③ 臨床特點(diǎn)：起病緩、熱程長(zhǎng)、刺激性咳嗽 體征不顯、少數(shù)可有干濕鳴 ④ X線：支氣管肺炎的改變 彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影 片狀陰影 2、衣原體肺炎 chlamydial pneumonia ① 衣原體感染引起 ② <6個(gè)月多為沙眼衣原體，>5y多為肺炎衣原體 ③ 病理特點(diǎn)：間質(zhì)性肺炎 ④ 臨床特點(diǎn)：起病緩、頻咳且長(zhǎng)達(dá)1-2月、無(wú)熱、可伴結(jié)膜炎 ⑤ X線：幼兒間質(zhì)改變、年長(zhǎng)兒為浸潤(rùn)灶改變 | 講 解 | 重點(diǎn)介紹上感的臨床表現(xiàn)兩種特殊類型。 10分鐘 強(qiáng)調(diào)小兒高熱驚厥的特點(diǎn)。 10分鐘 上感的實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷、診斷、治療及預(yù)防。 5分鐘 、 重點(diǎn)掌握小兒肺炎的分類 15分鐘 -第一節(jié)課完 強(qiáng)調(diào)病因，重點(diǎn)介紹肺炎的病理生理改變。 15分鐘 典型肺炎的臨床表現(xiàn)及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。 15分鐘 一般講解肺炎的并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查 10分鐘 第二節(jié)課完 介紹典型肺炎胸片 強(qiáng)調(diào)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷 10分鐘 講解肺炎的一般治療,舉例抗生素的運(yùn)用. 強(qiáng)調(diào)心力衰竭的治療及注意事項(xiàng) 10分鐘 介紹病毒性肺炎 細(xì)菌 性肺炎 其它微生物所致肺炎的特點(diǎn) 20分鐘 第三節(jié)課完 |
| 小 結(jié) | 強(qiáng)調(diào)小兒肺炎的病理生理及臨床表現(xiàn) |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1熟悉小兒上感的兩種特殊類型 2掌握小兒肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn) |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
