第十三章 病 例 討 論
第一節(jié) 病 例 一
患 者:男性,43歲,工人,1981年3月27日入院。
主 訴:多年心慌、呼吸困難,近10天加重,伴有發(fā)熱,咳痰,不能平臥。
現(xiàn)病史:入院前10天,因感冒著涼、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳黃色痰,痰中帶有血絲,咽疼,流涕,并且心悸、呼吸困難逐日加重。入院前胸悶、惡心,右上腹飽脹,夜間常被迫坐起,雙下肢明顯水腫,且痰量逐日增多,高熱不退,食欲不振,尿量減少,故來院就診。
既住史:20年前曾患“風濕病” 。14年前開始,常于勞累后咳嗽、心慌,但休息后可緩解。四年前開始,一般體力活動即感心悸、氣短,有時雙下肢出現(xiàn)輕度水腫,咳嗽時,咳出白色泡沫痰。經(jīng)“強心、利尿”治療后,病情好轉,但常反復發(fā)作。無結核、肝炎、腎炎病史。
體 查:體溫38.9℃,脈搏110次/分,呼吸27次/分,血壓13.3/9.31kPa(100/70mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,聲音嘶啞,呼吸急促,不能平臥,口唇紫紺,眼瞼水腫,咽部紅腫,扁桃體腫大,頸靜脈怒張,四肢末端輕度紫紺,兩肺散在中小水泡音及痰鳴音,心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm,心界向左擴大,心率120次/分,節(jié)律不齊,心音強弱不等,心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝在肋緣下3.0cm,劍突下4.4cm,質(zhì)地中等,有觸痛。肝頸靜脈反流試驗陽性,脾在肋緣下2.0cm,腹部無明顯移動性濁音,雙下肢凹陷性水腫(十十)。
實驗室檢查:
1、RBC 500萬/mm3,WBCl2 500/mm3,中性81%、嗜酸2%、淋巴17%、Hb12g%、血小板80000/mm3
2、血沉25mm/h,抗“O”>500單位。
3、PaO2 10.77kPa(81mmHg),PaCO2 8kPa(60mmHg),PtO2 4kPa(30mmHg),pH7.22,CO2CP 35vol%,BE-6mmol/L。
4、血鉀6.5mmol/L,NpN 64mg%。
5、尿蛋白(十),尿比重1.025。
6、X線顯示兩肺紋理增粗,雙肺散在大小不等、模糊不清的片狀陰影,心界向兩側擴大,肺動脈段突出。
住院經(jīng)過:入院后經(jīng)強心、利尿和抗感染等處理,癥狀略有好轉。但于30日晚7點,患者病情突然加重,胸痛,呼吸極度困難,咳出大量粉紅色泡沫樣痰,聽診兩肺中下部有中小水泡音,全肺有哮鳴音,心律呈奔馬律。體溫37.5°C,血壓5.32/1.33kPa(40/10mmHg)。立即進行搶救。四小時后,患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點狀出血,惡心、嘔吐,吐出少量帶血食物。排尿20m1,為肉眼觀血尿;當時測得凝血酶原時間延長,血漿魚精蛋白副凝試驗陽性;血小板 40 000/mm3。31日凌晨二點,出現(xiàn)陳一施氏呼吸,患者處于深度昏迷狀態(tài)。
[討論題]
(1)入院診斷及依據(jù)(疾病診斷和病理過程診斷)。
(2)根據(jù)該患者的病歷記錄,分析癥狀、體征與體內(nèi)病理生理學變化之間的關系?
(3)請設計病情發(fā)展各階段的治療方案。
(金海燕 馮大明)
第二節(jié) 病 例 二
患 者: 男性,安徽人,汽車司機。因持續(xù)發(fā)熱7天,少尿2天,于1979年11月26日11:30時飛機轉送入院。
主 訴:畏寒、發(fā)熱,頭痛和全身酸痛。
現(xiàn)病史:11月19日開始畏寒、發(fā)燒、體溫波動于38.5~40.5℃。伴頭痛、腰痛、全身酸痛。注射“復方氨基比林”無效。11月22日眼結合膜充血,水腫。雙腋下出現(xiàn)散在眾多的出血點。23日11:30/Pm 發(fā)現(xiàn)血壓不穩(wěn)定,最低為10.64/9.31kPa(80/70mmHg),持續(xù)6小時,經(jīng)輸入大量“低分子右旋gydjdsj.org.cn糖酐”等液體后,血壓才恢復正常。24日后開始使用“6-氨基己酸”和“止血敏”等藥。25日尿量<400m1/日,當晚出現(xiàn)煩躁,譫妄,白天曾嘔吐數(shù)次,腹瀉十余次。26日晨1:30/Am給予西地蘭0.2mg靜注。
當?shù)蒯t(yī)院檢查血小板(Pt):11月21日90000/mm3,11月25日19000/mm3。尿常規(guī):蛋白++~+ + +,有RBC、WBC和管型,大便潛血試驗(+)。NpN:11月25日為83mg%(逐日↑)。
既往史:既往體健。
體 查:急性重病容、神志清楚、呼吸迫促、面腫、眼結膜充血、水腫、雙瞳孔等大,對光反應良好。頭面部、雙腋下、右臀部眾多出血點。頸軟,雙肺呼吸音粗糙,滿布哮鳴音,雙腋下還可聞濕羅音、心律齊,心音強。體溫37.1℃,脈博 120次/分,呼吸44次/分,血壓21.28/14.63kPa(160/110mmHg),腹平,滿腹輕 壓痛,無反跳痛,腸鳴音(十)。
實驗室檢查:Pt l~6萬/mm3、WBC 21910/mm3、中性86%。3P試驗(一)、凝血酶原時間20分鐘、纖維蛋白原177mg%。C02CP25.6vol%、K+3.2mmol/L、Na+135mmol/L。C1-93mmol/L、NpN 68.6mg%。
心電圖:ST段下移,T波低平。
臨床印象:“流行性出血熱”?
入院治療情況:入院后,經(jīng)控制入水量,限制蛋白類食物,給予50%GS、6—氨基己酸、止血敏、枸椽酸鉀、輔酶A、新型青霉素、速尿、人工腎7次透析等治療,病情好轉。尿量↑。12月9日尿量2000ml/日,12月20日尿量6000m1/日,此后逐漸減少。1980年1月9日出院。出院時尿量3000m1/日,尿常規(guī)正常,NpN25.5mg%,BP16.7/10.7kPa(125/80mHg),心電圖正常。
附:“流行性出血熱”資料
本病系自然疫源性急性傳染病,多有腎損害,臨床持點為發(fā)熱、出血、休克、急性腎功能衰竭。
病 因:病毒
傳染源:鼠
每年10—12月發(fā)病率最高,4—6月次之,以男性青壯年居多。
病理變化:全身廣泛性小血管損害,由于小血管受損而脆性增高,小血管麻痹性擴張,通透性↑,導致皮膚、粘膜及其他器官組織廣泛性充血、水腫、出血,血容量↓,血液濃縮,血壓下降,休克,急性腎功能衰竭。DIC使Pt↓、纖維蛋白原↓、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子缺乏。腎、腎上腺皮質(zhì)、垂體及心肌凝固性壞死。
臨床表現(xiàn):潛伏期2周左右,病程典型者分五期。
1、發(fā)熱期:表現(xiàn)為“上感”、“胃腸炎”,發(fā)熱38~40℃、頭痛、眼眶痛、腰痛明顯。一般3—5天,本期有三大特點:①有特殊中毒癥狀(酒醉樣外貌);②皮膚粘膜出血,以上胸、腋、肩、大腿等處多見,四肢少見;②退熱后病情加重。
2、低血壓及休克期:數(shù)小時至2日。
3、少尿期:腎缺血、壞死所致,尿量<400ml/日;可出現(xiàn)心衰、肺水腫等、出血加重,嘔吐,BP↑。
4、多尿期;尿量可達5~10升/日,1~4數(shù)周。
5、恢復期:1~3月。
檢 查:WBC先↑后↓、中性↑、核左移、RBC↑。出血時間、凝血時間都延長、Pt↓、纖維 蛋白原↓,凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等↓,NpN↑(>70mg%)C02CP↓、K+↓或↑、Na+↓、Ca2+↓、Cl-↓。早期蛋白尿,后期血尿、管型尿、尿比重1.005~1.015。
心電圖:心肌損害。
[討論題]
(1)本病例有哪些主要的病理過程?根據(jù)是什么?
(2)試就本病發(fā)病機理提出你的看法。
(3)聯(lián)系發(fā)病機理討論本病的治療。
(馮大明 金海燕)
第三節(jié)病 例 三
患 者:男性,56歲,因咳嗽、咳痰20多年,心慌、氣喘10余年,腹脹浮腫半年,近20天逐漸加重入院。
主 訴:咳嗽、痰多,心慌、腹脹、氣短。
現(xiàn)病史:患者于20余年前的秋天,因受涼出現(xiàn)咳嗽;咳少許白色泡樣沫痰;但無咳血、胸痛、無發(fā)熱盜汗,未服藥而自行緩解。此后幾乎每年均因受涼而復發(fā),尤以冬春季明顯,每次持續(xù)2~4個月。咳痰以白色粘痰為主,有時咳黃痰。10年前曾因上述癥狀加重住院治療。一個月前再次加重,經(jīng)強心、利尿、祛痰、抗菌治療后,癥狀緩解;此次又因受涼,氣喘加劇,雙下肢浮腫,時有尿少,精神萎糜,再次入院。
既往史:無結核、肝炎病史,無風濕病史。
體查:T 37.2℃,R 26次/分, P 115次/2分,BPl4.40/9.06kpa(108/68mmg) ,神志恍惚,呼之能應,眼瞼水腫,鞏膜輕度黃染,口唇輕度發(fā)紺,雙側頸靜脈充盈,肝頸靜脈反流征陽性。氣管居中,桶狀胸,語音減弱,呼吸運動受限,叩診過清音,雙肺底可聞散在中細濕性羅音及少量哮鳴音,心律齊,腹平,肝于右肋緣下鎖骨中線4.5cm,劍突下3cm,質(zhì)中,輕觸痛,腹水(一)。
實驗室檢查:WBCl2000/mm3,N 88%、L12%。 [K+]5.6mmol/L、[Na+]136mmol/L、[C1-]112mmol/L,pH7.2、PaCO2 6.5kpa(48.8mmHg) 、Pa02 8.4kpa(63mmHg)、[HC03-]19.3mmol/L、BE-9.0mmol/L、SBl8.1mmol/L。動脈血氧飽和度86.1%,P50 4.5kpa(33.4mmHg)。
心電圖示:右心室肥大,心肌缺血。
[討論題]
(1)該患者的診斷是什么?有何根據(jù)?
(2)該病的發(fā)展經(jīng)過說明什么?
(3)治療方案?
第四節(jié) 病 例 四
患 者:女,19歲,9月1日急診入院。
主 訴:2個月以來,精神不振,嗜睡,2周來嘔吐、尿少、排尿灼熱感及面部浮腫。
現(xiàn)病史:患者曾于9年前出現(xiàn)尿頻、尿急和排尿灼熱感,持續(xù)6個月。以后上述癥狀雖消失,但體力逐漸下降,不能參加學校的正常活動。5年前出現(xiàn)“貧血”,曾進行多種抗貧血治療,但療效不好。不久又出現(xiàn)多尿、煩渴。3年前尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)“蛋白”,并經(jīng)常發(fā)生鼻衄。2年來,明顯消瘦,疲乏無力加重。1年前左腰部間歇性疼痛6小時,繼后連續(xù)3天出現(xiàn)嘔吐,吐出物為食物。但無發(fā)熱和寒戰(zhàn),無血尿、尿內(nèi)未見“結石”。為明確診斷,曾于1年前住院檢查。當時血 壓18.7/10.7kpa(140/80mmHg),紅細胞壓積23%,Hb 75g/L,血尿素氮19.48mmol/L (117m%),NPNl02.09mmol/L(143mg%),肌酐618.5umol/L(7.6mg%),鈣2.47mmol/L(9.9mg%),磷2.74mmol/L(8.58%).C02Cp 19mmol/L。
尿比重固定在1.006-1.010,肌酐清除率為6.82ml/分,PSPl5分,排出<20%。X線示全身骨質(zhì)脫鈣。擬診為“晚期慢性腎盂腎炎”及“腎功能不全”。半年來又出現(xiàn)運動性氣短。同時發(fā)現(xiàn)血壓升高到21.3/14.7kpa(160/110mmHg),x線及心電圖顯示左心室肥大。兩個月來食欲不振,并時有惡心、嘔吐。此后精神日漸不支,嗜睡。一周來因患“感冒”,上述癥狀加重,每天嘔吐3-4次,大便時干時稀,未見膿血。盡管進水量正常,但尿量減少并有排尿灼熱感及面部浮腫。
既往史:患者學齡前曾有反復發(fā)作的咽痛史,7歲時患“風濕熱”,同年作扁桃體切除。
體查:患者極度衰弱;蒼白、消瘦、精神萎糜,反應遲鈍,但意識清楚。面部輕度水腫,皮膚、粘膜未見出血點,體溫37.2℃,血壓20/15.32kpa(150/115mmHg),脈搏96次/分,心界向左擴大,心前區(qū)可聞Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。肺(一),肝輕度增大,有觸痛。腹軟,左下腹有輕度壓痛。雙側腎區(qū)輕度叩擊痛。無病理反射。
眼底檢查示血管反射增強,有交叉壓迫現(xiàn)象,以及視網(wǎng)膜、乳頭水腫。
實驗室檢查:RBC 2.5×10 12/L、Hb72g/L、WBC9.2×109、中性85%、血細胞壓積21%。NPN l91.3/mmol/L(268mg%)、肌酐1387.9umol/L(15.7mg%)、磷3.07mmol/L(9.5mg%)、鉀4.9mmol/L、Cl-77mmol/L、CO2CP l7mmol/L、Na+116mmol/Lgydjdsj.org.cn/yaoshi/。
腎功能檢查:尿比重固定在1.008—1.010,PSPl5min=0%,尿蛋白(十 十 十 十),尿中
有大量膿細胞、白細胞及管型。X線示全身骨質(zhì)脫鈣。顱骨明顯脫鈣,骨板幾乎消失。多數(shù)骨呈骨膜下吸收現(xiàn)象。骨盆和兩腿血管顯示鈣質(zhì)沉著,未見病理性骨折。
入院治療情況:入院后,雖經(jīng)積極治療,但病情仍繼續(xù)惡化,曾多次出鼻血。至9月20日,血壓升至33.3/17.3kpa(250/130mmHg),NPN為202.7mmol/L(284mg%),肌酐為 1405.1umol/16.8mg%),CO2CP下降為8mmol/L,并有幾次癲癇樣痙攣發(fā)作,逐漸進入昏迷,至9月30日死亡。
尸檢發(fā)現(xiàn)患者為晚期慢性腎盂腎炎并有急性發(fā)作改變。甲狀旁腺增大,主細胞增生。全身骨質(zhì)普遍脫鈣。骨質(zhì)變軟,易用刀切開。全身小動脈變粗、變硬,中膜及內(nèi)膜下有鈣質(zhì)沉著。左心室肥厚擴大。結腸粘膜有潰瘍形成,右肺下葉呈支氣管肺炎變化。
[討論題]
(1)簡述該病例的發(fā)展經(jīng)過。
(2)該病例有哪些主要表現(xiàn)?是怎樣發(fā)生的?
(金海燕 馮大明)
第五節(jié) 病 例 五
患 者:男性,52歲,因口腔出血、煩躁不安入院。
主 訴:惡心、嘔吐、消瘦、四肢無力和口腔出血。
現(xiàn)病史:10年前因上腹部不適,伴有隱痛及食欲不振住入某醫(yī)院。住院檢查肝大:肋緣下1cm,肝功能正常,經(jīng)護肝治療好轉出院。4年前上述癥狀加重并伴有皮膚、鞏膜黃染,進食時上腹部不適感加劇,腹脹,有時伴惡心、嘔吐,便稀,癥狀反復持續(xù)至今。
近4個月來,病人呈進行性消瘦,四肢無力,面色憔悴,皮膚粗糙,皮膚、鞏膜黃染加深,鼻和齒齦出血,時有血便。3天前因吃牛肉后出現(xiàn)惡心、嘔吐;神志恍惚,煩躁不安急診入院。
既往史:患者自年輕時起,性喜飲酒,日飲酒量均在半斤以上,常年不斷。既往無瘧疾史,亦無血吸蟲疫水接觸史。
體 查:神志恍惚,步履失衡,煩躁不安,皮膚、鞏膜黃染,腹壁靜脈怒張,面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆,肝可觸及,質(zhì)硬,邊緣較純。脾大,在肋緣下4~5cm,質(zhì)較硬,有腹水征。心肺無特殊發(fā)現(xiàn),食道吞鋇X線顯示食道下段靜脈曲張。
實驗室檢查:黃疽指數(shù)24單位、谷丙轉氨酶120單位、腦磷脂膽固醇絮狀試驗(十 十)、 麝香草酚濁度試驗15單位、血氨88.08umol/L(150ug/L)。
入院治療情況:入院后,經(jīng)補液,靜脈注入葡萄糖、谷氨酸鈉,酸性溶液灌腸,限制蛋白飲食,補充維生素及大量抗生素等治療措施搶救后,神志逐漸清楚,病情好轉。5天后,患者大便時突覺頭暈、虛汗、乏力、繼之昏厥廁所中。被發(fā)現(xiàn)時患者面色蒼白,脈搏細速(112次/min),血壓降至8.0/5.33kpa(60/40mmHg),經(jīng)輸血、補液搶救后,血壓回升,病情似有好轉。次日,患者再度出現(xiàn)神志恍惚,煩躁不安,譫妄。檢查時發(fā)現(xiàn)雙手有撲翼樣震顫,大便呈柏油樣。隨后發(fā)生昏迷。
血壓20.0/8.0kpa(150/60mmHg),瞳孔中度散大,對光反射減弱,皮膚、鞏膜深度黃染,黃疸指數(shù)60單位,谷丙轉氨酶160單位,血氨105.70umol/L(180ug%)。經(jīng)各種降氨治療后,血氨降至62.83ummol/L(107ug%),但上述癥狀無明顯改善,病人仍處于昏迷狀態(tài),隨即靜脈滴注左旋多巴。經(jīng)過一周的降氨和靜滴左旋多巴治療,癥狀逐漸減輕,神志緩慢恢復,于住院后第47天、臨床癥狀基本消失出院休養(yǎng)。
[討論題]
(1)你對本病的初步印象是什么?有哪些診斷依據(jù)?
(2)病人主要臨床癥狀產(chǎn)生的病理基礎是什么?
(3)針對病人主要臨床表現(xiàn)采用的治療措施的理論依據(jù)何在?
(金海燕 孫文清)