肺外結(jié)核病
遠(yuǎn)距離結(jié)核病變可認(rèn)為是肺部原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于原發(fā)性腫瘤的轉(zhuǎn)移。扁桃腺，淋巴結(jié)，腹部器官，骨和關(guān)節(jié)的結(jié)核病過(guò)去常因進(jìn)食被牛分枝桿菌污染的牛奶所致。現(xiàn)今在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家因宰殺結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的牛，并對(duì)所有的牛奶和牛奶制品進(jìn)行巴氏消毒，而使這種感染大為減少�，F(xiàn)在，除肺以外的器官可在近期感染的靜止性桿菌血癥期間被結(jié)核桿菌種植。細(xì)菌能否侵入遠(yuǎn)處部位取決于很多因素，只有少數(shù)細(xì)菌能成功，而大多數(shù)不能。其中的大多數(shù)不引發(fā)進(jìn)行性病變而處于休眠狀態(tài)。因此這種"種子"僅僅是被種植，以后當(dāng)發(fā)生其他疾病或免疫防御機(jī)制受損時(shí)(如HIV或老年)才會(huì)產(chǎn)生活動(dòng)性病變。HIV感染大大增加了伴發(fā)桿菌血癥的機(jī)會(huì)，而原來(lái)可能僅僅是一種自限性的原發(fā)性結(jié)核。因此HIV感染者的結(jié)核大部分是肺外結(jié)核。
結(jié)核可累及任何器官。極罕見(jiàn)的情況下，空洞型肺結(jié)核患者擦傷的皮膚可發(fā)生皮膚結(jié)核。結(jié)核桿菌可感染血管壁而使主動(dòng)脈穿破。腎臟結(jié)核可播散到副睪或前列腺。腎上腺受累可導(dǎo)致艾迪生病，這種病過(guò)去常見(jiàn)，現(xiàn)已罕見(jiàn)。其他任何器官有結(jié)核病的人，腱鞘受傷時(shí)可發(fā)生結(jié)核性腱鞘炎。
胰島素依賴型糖尿病，接受皮質(zhì)類固醇治療或惡性腫瘤患者，免疫抑制者特別是HIV感染者的任何部位的陳舊性結(jié)核的復(fù)燃均很常見(jiàn)。
生殖泌尿道結(jié)核病
腎臟是肺外(轉(zhuǎn)移性)結(jié)核最常見(jiàn)的部位。常常經(jīng)數(shù)十年靜息后，一個(gè)小小的皮質(zhì)病灶可擴(kuò)大并破壞大塊腎實(shí)質(zhì)。腎盂可發(fā)生慢性"無(wú)菌性"(常規(guī)培養(yǎng)陰性)腎盂腎炎。感染常常播散到膀胱和男性的前列腺，精囊和附睪，引起腫大的陰囊腫塊。感染也可播散至腎周間隙，使感染向尾部發(fā)展到達(dá)腰大肌形成股前側(cè)的膿腫。尿培養(yǎng)，特別是前列腺按摩后所取得的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)可作出診斷。腎盂造影的典型表現(xiàn)為腎臟空洞和腎結(jié)構(gòu)變形。PCR技術(shù)有助于鑒定病變中的少量細(xì)菌。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
輸卵管卵巢炎是月經(jīng)來(lái)潮后輸卵管充血時(shí)原發(fā)性結(jié)核病的一個(gè)并發(fā)癥。它可早期發(fā)生也可經(jīng)過(guò)一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的隱伏期后才發(fā)生，其表現(xiàn)可為慢性盆腔炎或因輸卵管結(jié)疤所致的不孕或異位妊娠。女性的診斷不能依靠尿培養(yǎng)，一般需剖腹探查，有時(shí)也可用診斷性刮宮或腹腔鏡檢查來(lái)作出診斷。
結(jié)核性腦膜炎
結(jié)核可經(jīng)血流全身播散到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，也可從腦部的表淺結(jié)核灶到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，與肺部病變累及胸膜相似。通常在身體其他部位無(wú)結(jié)核病擴(kuò)散的情況可見(jiàn)單獨(dú)發(fā)生腦膜炎，在今日的美國(guó)，腦膜炎在老年人中最常見(jiàn)，多數(shù)是早年所獲感染的復(fù)燃所致。在兒童結(jié)核病常見(jiàn)的地區(qū)，結(jié)核性腦膜炎通常發(fā)生于出生至5歲之間，因與有傳染性的雙親，照料嬰兒的保育人員或祖父母等接觸所致。
癥狀為發(fā)熱(可升到38.3℃)，無(wú)緩解的頭痛，惡心，倦怠，隨著病情的進(jìn)展可進(jìn)入木僵和昏迷。頸項(xiàng)強(qiáng)直(Brudzinski征)以及腿伸直抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，這些體征雖不總是出現(xiàn)，但若出現(xiàn)則有助于診斷。結(jié)核性腦膜炎的分期為：(1)神志清楚但腦脊液異常；(2)嗜睡或木僵伴局灶性神經(jīng)體征；(3)昏迷。隨著病程的進(jìn)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變很可能變?yōu)橛谰眯缘�，若病變引起主要腦血管的血栓形成，則病情可突然惡化。
檢查腦脊液可作出診斷，但一般細(xì)菌很少而在染色涂片找不到細(xì)菌，甚至在腦脊液培養(yǎng)中也常常找不到細(xì)菌。最有幫助的腦脊液發(fā)現(xiàn)是葡萄糖含量只有血清中葡萄糖含量的1/2，和蛋白含量升高并伴有以淋巴細(xì)胞為主的腦脊液細(xì)胞增多。用PCR技術(shù)檢測(cè)腦脊液具有快速和特異性高的優(yōu)點(diǎn)。
偶爾，腦組織中的結(jié)核桿菌表現(xiàn)為腫塊樣病變或膿腫，在愈合過(guò)程中或已愈合后所產(chǎn)生的腫塊稱為結(jié)核瘤。一旦懷疑診斷應(yīng)盡可能快地給予治療以免發(fā)生嚴(yán)重而永久性的腦損害。必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診以決定是否需在化療保護(hù)下作外科切除手術(shù)。這類病變?cè)贖IV感染者中更為常見(jiàn)并且更容易惡化。
粟粒性結(jié)核病(全身性血源性或淋巴血源性結(jié)核病)
當(dāng)結(jié)核性病變內(nèi)涵物滲漏入血管，即發(fā)生大量結(jié)核桿菌彌散，引起數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的1～3mm的轉(zhuǎn)移性病變。這種播散稱之為粟粒性，此乃因?yàn)椴∽兣c粟米籽相似而得此名。最好發(fā)于4歲以下的兒童和老年人。骨髓受累可產(chǎn)生幾種周圍血異常的任何一種：頑固性貧血，血小板減少，白血病樣反應(yīng)和其他表現(xiàn)。其嚴(yán)重性取決于結(jié)核桿菌的接種量。大量播散時(shí)，胸部X線檢查可顯示數(shù)以千計(jì)的2～3mm大小的間質(zhì)性結(jié)節(jié)廣泛均勻地分布于兩肺，很容易作出診斷。癥狀有發(fā)熱(常有寒戰(zhàn)史)，虛弱，乏力不適和常有的進(jìn)行性呼吸困難。但彌散性結(jié)核病可能在胸部X線檢查時(shí)不顯示出粟粒型，則給診斷帶來(lái)困難。對(duì)這種可疑的彌散性結(jié)核病例，應(yīng)在近日內(nèi)重作胸部X線檢查，因?yàn)橐院罂赡軙?huì)出現(xiàn)粟粒大小的結(jié)核病變。
結(jié)核桿菌的間歇性彌散，可導(dǎo)致與表現(xiàn)為長(zhǎng)期不明原發(fā)熱的慢性病混淆。HIV感染者的血源性結(jié)核病常可產(chǎn)生嚴(yán)重的但與兩種感染癥狀迷惑不清的病癥。骨髓或肝臟活檢可見(jiàn)成形不清的肉芽腫和大量結(jié)核桿菌，這種結(jié)核桿菌是后來(lái)經(jīng)培養(yǎng)或PCR檢測(cè)證實(shí)的。血培養(yǎng)甚至也可呈結(jié)核桿菌陽(yáng)性。強(qiáng)力的抗結(jié)核化療一般可迅速改善癥狀。細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)型分枝桿菌感染(MAIC)常使艾滋病患者中發(fā)生菌血癥，對(duì)現(xiàn)有化療都不起反應(yīng)，是一種終末前表現(xiàn)。
診斷可用支氣管沖洗物檢查，保護(hù)性刷子刷取物檢查或支氣管鏡活檢組織檢查。若這些檢查失敗，可作骨髓活檢，然后必要時(shí)再作肝活檢。雖然結(jié)核菌素皮試通常是陽(yáng)性的，但也可能被抑制，特別是發(fā)熱和老年病人更易被抑制。診斷需經(jīng)PCR證實(shí)。但發(fā)現(xiàn)肉芽腫，在等待結(jié)果期間就可開(kāi)始化療。鑒別診斷包括彌散性真菌感染或癌腫的淋巴管擴(kuò)散，只要用活檢標(biāo)本作適當(dāng)?shù)娜旧苋菀着c這兩種病鑒別。
結(jié)核病可從受累的腹部淋巴結(jié)或從結(jié)核性輸卵管卵巢炎傳到腹膜，患有肝硬化的酗酒者最常容易發(fā)生結(jié)核性腹膜炎。癥狀輕的表現(xiàn)為乏力，腹痛和腹部觸痛，重的可類似于急性細(xì)菌性腹膜炎。舊教科書(shū)上所說(shuō)的"面團(tuán)狀腹"現(xiàn)已罕見(jiàn)。最可靠的診斷手段是腹腔穿刺和針刺腹膜活檢。腹水檢查或腹膜活檢組織學(xué)檢查和PCR鑒定結(jié)核分枝桿菌是最有幫助的�；顧z組織中發(fā)現(xiàn)肉芽腫再加上陽(yáng)性皮膚試驗(yàn)所作出的診斷幾乎與培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌一樣正確。但若腹水相當(dāng)多則結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可能陰性。
結(jié)核性心包炎
有時(shí)，縱隔淋巴結(jié)靜止性感染的復(fù)燃或結(jié)核性胸膜炎，可將結(jié)核性感染擴(kuò)至心包腔。心力衰竭的體征和頸靜脈怒張伴發(fā)熱和心音遙遠(yuǎn)常見(jiàn)，這可能系心包填塞之故。心包摩擦音和奇脈也可出現(xiàn)。胸部X線檢查可顯示心臟陰影擴(kuò)大呈燒瓶狀。診斷有賴于心包積液的標(biāo)本或心包外科活檢。最常需鑒別的是病毒性心包炎和肺癌的累及。
若結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符，即使診斷尚未證實(shí)，抗結(jié)核治療也應(yīng)該啟動(dòng)。若有相當(dāng)多的心包積液存在，針刺引流可緩解其壓力，然而為更好地作引流和診斷性活檢，最好作外科心包開(kāi)窗術(shù)。
迅速給2～4種抗結(jié)核藥物是最重的治療，皮質(zhì)類固醇的治療價(jià)值尚未確定，并且若不給足夠的化療用激素是有危險(xiǎn)的。
結(jié)核性淋巴結(jié)炎
原發(fā)性分枝結(jié)核桿菌感染時(shí)，感染可從肺部的感染部位擴(kuò)展到肺門淋巴結(jié)，若接種物不是太大，則其他淋巴結(jié)一般不被累及。但若感染未被控制，則上縱隔部的其他淋巴結(jié)可能受累。如果細(xì)菌到達(dá)胸導(dǎo)管，則可發(fā)生全身性擴(kuò)散。從鎖骨上區(qū)可累及頸前鏈的淋巴結(jié)，被接種后可成為日后結(jié)核性淋巴結(jié)炎的根源。大多數(shù)感染的淋巴結(jié)可愈合，但結(jié)核桿菌可處于靜息狀態(tài)存活數(shù)年甚至數(shù)十年，并可再繁殖而產(chǎn)生活動(dòng)性結(jié)核病。
淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)包括受累淋巴結(jié)的輕度觸痛和緩慢進(jìn)行性腫脹，常結(jié)集為不規(guī)則的腫塊。若及時(shí)給予有力的治療，一般可消退，但若治療短于9～12個(gè)月，則復(fù)發(fā)常見(jiàn)。若不給予治療，則感染最終可穿破皮膚。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者的頸淋巴結(jié)不要作切開(kāi)引流，因?yàn)槌Ｒ鬃優(yōu)槁粤饕绲幕顒?dòng)性病變而難以治愈。若有必要，應(yīng)在充分的化療保護(hù)下作外科淋巴結(jié)清除手術(shù)，但不要污染創(chuàng)口。
長(zhǎng)期靜息的肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的激活可促發(fā)感染的血源性擴(kuò)散，結(jié)核性大葉性肺炎，心包炎或甚至脊椎結(jié)核病(Pott病)。
兒童患原發(fā)性結(jié)核病時(shí)，由于骨骺開(kāi)放而且對(duì)骨的血供豐富，結(jié)核桿菌�？蓴U(kuò)散到脊柱骨和長(zhǎng)骨的末端。疾病可以很快發(fā)生，也可以在數(shù)月后，數(shù)年后或數(shù)十年后發(fā)生。感染可擴(kuò)散到關(guān)節(jié)囊內(nèi)，引起單發(fā)性關(guān)節(jié)炎，負(fù)重關(guān)節(jié)常易被累及，但腕，手，肘骨也可累及，特別是外傷后更易受累。
Pott病開(kāi)始于靠近椎間盤(pán)的椎骨體，其特征性的變化為兩節(jié)椎骨受累，其間的椎間盤(pán)間隙因干酪樣壞死而變狹窄(這與轉(zhuǎn)移性癌腫不同，后者無(wú)椎間盤(pán)間隙變窄)。若未能及時(shí)診斷和治療，則椎骨塌陷而導(dǎo)致截癱。本病的早期最好用磁共振檢查，因?yàn)榧膊≡缙赬線脊椎檢查不能測(cè)出脊椎畸形。若診斷不能確定而局限性背痛癥狀仍持續(xù)存在或更趨嚴(yán)重，則應(yīng)復(fù)查。受累部位的椎骨旁腫脹可能表示存在膿腫，膿腫若被忽略，膿液可順解剖部位流至腰大肌，膿頭可見(jiàn)于股前側(cè)。
根據(jù)癥狀可擬診，但必須作CT或磁共振檢查。最好的確診辦法是活檢，在脊柱可作椎體骨針刺活檢，其他部位需作滑膜組織或骨活檢。組織標(biāo)本應(yīng)作組織學(xué)檢查和染色檢查結(jié)核分枝桿菌，真菌和其他病原體。還應(yīng)該作PCR檢測(cè)和培養(yǎng)結(jié)核桿菌和其他病原體(如葡萄球菌，布魯桿菌，沙門菌，弗氏土拉菌)。
若脊椎破壞有限，脊髓未受壓，則化療通常已足夠。若隨著治療椎骨旁腫脹消退，則可能不是膿腫，則沒(méi)有必要作清創(chuàng)術(shù)。但在化療期間，受累部位應(yīng)該用合適的支架固定。若腫脹未消退或疼痛持續(xù)存在，則需作外科清創(chuàng)術(shù)。只有在晚期病例，才需用前或后側(cè)骨移植來(lái)固定脊柱。
胃腸道結(jié)核病
整個(gè)胃腸道粘膜有抗結(jié)核桿菌侵襲的作用。只有當(dāng)長(zhǎng)期接觸大量結(jié)核桿菌，如空洞型肺結(jié)核，才可能侵入胃腸道粘膜。在牛型結(jié)核病常見(jiàn)的國(guó)家，可因吃污染的奶制品而發(fā)生口腔或口咽部潰瘍，也可發(fā)生小腸的原發(fā)性病變。在發(fā)達(dá)國(guó)家明顯的小腸受累罕見(jiàn)，但在發(fā)展中國(guó)家這仍是一個(gè)問(wèn)題。腸道受侵犯往往產(chǎn)生增生性病變(腸炎癥性綜合征)，該病往往因懷疑癌腫作剖腹探查時(shí)確診。單純的切除術(shù)然后再給予化療可獲良好效果。
患有晚期肺結(jié)核病，粟粒性結(jié)核病或彌散性結(jié)核病的病人，其肝臟可出現(xiàn)結(jié)核。但若主要感染部位被治愈，則肝臟可不留任何病損而愈合。病情嚴(yán)重并有發(fā)熱的肺結(jié)核病人可有肝功能試驗(yàn)異常，對(duì)這種病人，應(yīng)該給予幾種藥物，其中包括唯一有潛在肝臟毒性的藥物，但不是利福平和異煙肼聯(lián)合用藥。起初的治療通常用鏈霉素，異煙肼和乙胺丁醇，若肝功能變得更差，便可知道此乃異煙肼之故，應(yīng)立即停用該藥，然后用利福平替代。病人臨床癥狀改善后，再可用療效更好毒性更小的利福平和異煙肼方案繼續(xù)治療。隨著化療，肝功能可很快恢復(fù)正常。
肝臟的結(jié)核性受累有時(shí)可擴(kuò)散到膽囊，引起阻塞性黃疸，可用腹腔鏡診斷。
