一種由小腸營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙所引起的綜合征。
許多疾病或其后果均可引起吸收不良(表30-1)。導(dǎo)致吸收功能損傷的機(jī)制可以是直接的吸收不良或消化不良。吸收不良可以發(fā)生于許多營養(yǎng)素或特殊碳水化合物，脂肪或微營養(yǎng)素。
癥狀和體征
癥狀是由消化道內(nèi)活性物質(zhì)的滲透作用或繼發(fā)的營養(yǎng)缺乏所引起。有些吸收不良的原因有特殊的臨床表現(xiàn)。皰疹樣皮炎往往伴發(fā)輕度的乳糜瀉樣腸��；膽汁性肝硬化和胰腺癌引起黃疸；腸系膜缺血引起腹絞痛；慢性胰腺炎引起腹部正中鉆樣痛；而Zollinger-Ellison綜合征引起嚴(yán)重的，持續(xù)性潰瘍性消化不良。
吸收不良引起體重減輕，舌炎，腕足痙攣，腱反射消失，皮膚瘀斑，胃腸脹氣，腹部膨脹，腹部腫脹或由于腸腔大體積物質(zhì)和氣體產(chǎn)生增多而引起的腹部不適。乳糖酶缺乏的癥狀表現(xiàn)為攝入牛奶后突發(fā)性腹瀉，伴有腹脹和產(chǎn)氣。胰脂酶缺乏表現(xiàn)為糞便呈多脂性，伴有未消化飲食脂肪(甘油三酯)。
有時(shí)會發(fā)生脂肪瀉，大便色淡，松軟，量多，惡臭，這種糞便可粘在抽水馬桶邊上或者飄浮起來，很難沖掉。脂肪瀉最常見于乳糜瀉或熱帶口炎性腹瀉。即使外觀相對正常的糞便也可能存在脂肪瀉。
繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏癥與原發(fā)性疾病的嚴(yán)重程度及胃腸道受累區(qū)域大小有關(guān)。許多吸收不良的患者有貧血，通常是由于鐵的缺乏(小細(xì)胞性貧血)和葉酸缺乏(巨幼紅細(xì)胞性貧血)引起的。鐵缺乏通常發(fā)生于乳糜瀉及胃切除術(shù)后。雖經(jīng)充分的飲食仍存在葉酸吸收不良，主要見于乳糜瀉和熱帶口炎性腹瀉。維生素B12缺乏癥可見于盲袢綜合征或遠(yuǎn)端回腸或胃大部切除術(shù)后多年。然而，因回盲部克羅恩病而常切除50cm末端回腸，很少會引起明顯的維生素B12缺乏。鈣缺乏癥常見，部分原因是吸收不良伴發(fā)維生素D缺乏，另一部分原因則是鈣和未吸收脂肪酸結(jié)合。鈣缺乏可引起骨痛和手足搐搦。嬰兒佝僂病罕見，但成人的重癥乳糜瀉可出現(xiàn)骨軟化。硫胺素(維生素B1)缺乏癥(還有維生素B12缺乏癥)可引起感覺異常。維生素K吸收不良(主要是脂溶性)可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，并伴有瘀斑和出血傾向。嚴(yán)重核黃素(維生素B2)缺乏可引起舌痛和口角炎。但維生素A，維生素C和煙酸缺乏很少引起臨床癥狀。
蛋白質(zhì)吸收不良可導(dǎo)致低蛋白血癥性水腫，常見于下肢。大量腹瀉后可出現(xiàn)脫水，鉀的丟失和肌力減退。營養(yǎng)不良可能出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)分泌缺乏癥，例如乳糜瀉在年輕婦女中的一個(gè)重要癥狀是原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)。
診斷
癥狀和體征可以獲得吸收不良的診斷印象。體重減輕，腹瀉和貧血的任何一種組合都應(yīng)疑及吸收不良。實(shí)驗(yàn)室檢查則可確診。
直接測定糞便中的脂肪含量是確診吸收不良的最可靠的試驗(yàn)。脂肪瀉是吸收不良絕對證據(jù)，但不一定總是存在著。對于一個(gè)攝取普通西方飲食的成人(每天脂肪的攝入量約50～150g)，每天糞便脂肪量達(dá)到或超過17mEq是不正常的。對于能走動的門診患者，進(jìn)行糞便脂肪檢測是可行的，而且也很有利。通常收集3～4天的糞便標(biāo)本就足夠了。
糞便觀察和顯微鏡檢查均有價(jià)值。上述的典型糞便外觀是不會弄錯(cuò)的。未消化食物殘?jiān)拇嬖谡f明或者腸道蠕動高度亢進(jìn)，或者腸道通路有所縮短(例如胃腸瘺)。黃疸患者出現(xiàn)多脂性糞便，提示膽汁性肝硬化或胰腺癌。顯微鏡檢查有脂肪球和未消化的肉纖維，則說明胰腺功能減退。顯微鏡檢查還可鑒定寄生蟲卵或寄生蟲。糞便涂片的蘇丹Ⅲ染色是篩選糞便脂肪的一種相對簡單和直接的方法，但它是非定量的。
吸收試驗(yàn)有助于確定損傷范圍(關(guān)于乳糖的吸收參見下文碳水化合物耐受不良)。右旋木糖吸收試驗(yàn)是一種測量近端小腸吸收能力的間接而相對特異性試驗(yàn)。異常結(jié)果常見于原發(fā)性空腸疾病，而極少見于其他原因的吸收不良。給予空腹患者口服右旋木糖5g后收集5小時(shí)內(nèi)的尿標(biāo)本。這樣的劑量雖然比大劑量(25g)的敏感性略差，但不引起惡心或腹瀉。只要尿量足夠而且腎小球?yàn)V過率正常，若5小時(shí)內(nèi)收集的尿右旋木糖的量小于1.2g，則說明結(jié)果異常；若尿右旋木糖的量在1.2～1.4g之間，則為可疑。雖然該試驗(yàn)在兒科實(shí)踐中很常用，但是在年幼兒童中完成尿樣本收集實(shí)非易事，故有些研究工作者傾向于檢測血液中右旋木糖的水平。然而，檢測血液右旋木糖水平不太可靠，因?yàn)檎Ｖ蹬c異常值重疊相當(dāng)大，除非其劑量按0.5g/kg給予。
如果患者飲食正常且無慢性失血或地中海貧血，而血清鐵蛋白或鐵水平偏低，說明存在鐵缺乏狀態(tài)，常據(jù)此判斷鐵吸收不良。骨髓檢查可見到鐵的貯存減少。
如果患者飲食正常且不過量飲酒，而其血清或紅細(xì)胞中葉酸水平低，則說明有葉酸吸收不良。
如果血清維生素B12水平低，則說明維生素B12吸收不良。因?yàn)轶w內(nèi)維生素B12貯存量大，所以其水平低下提示慢性疾病。Schilling試驗(yàn)有助于確定吸收不良的原因。放射性同位素標(biāo)記的維生素B12在尿中的排出量減少(＜5%)，則提示維生素B12吸收不良；如果用內(nèi)因子結(jié)合的標(biāo)記維生素B12能使排出量接近正常(＞9%)，則這種吸收不良是由胃內(nèi)內(nèi)因子活性缺乏而引起的(常是真正的惡性貧血)。如果用內(nèi)因子結(jié)合的維生素B12不能校正排出量，則應(yīng)懷疑慢性胰腺炎，藥物影響(如氨基水楊酸)或小腸疾病(如盲袢，空腸憩室，回腸疾病)。
腸道菌對膽鹽的去結(jié)合作用常見于小腸疾病引起的腸道蠕動停滯和細(xì)菌過度生長(如盲袢，憩室，硬皮病)，可用14C標(biāo)記的甘氨膽酸呼吸試驗(yàn)測定。該試驗(yàn)通常不必要，花費(fèi)大，而且不易實(shí)施。www.med126.com
X線表現(xiàn)可呈非特異性，也可能具有診斷價(jià)值。小腸鋇餐檢查可能顯示腸袢的擴(kuò)張伴粘膜皺襞變細(xì)(提示乳糜瀉)，粘膜皺襞增厚(提示W(wǎng)ipple病)以及鋇柱的粗節(jié)段狀，但是這些發(fā)現(xiàn)只能提示吸收不良。有診斷價(jià)值的發(fā)現(xiàn)還有瘺管，盲袢或腸的各種吻合，空腸憩室及提示腸淋巴瘤，硬皮病或克羅恩病的粘膜改變。X線平片可能顯示胰腺的鈣化---慢性胰腺炎的征象之一。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)有助于鑒定慢性胰腺功能低下，但胰腺鈣化通常就足夠了。
空腸小腸粘膜活檢是一種常規(guī)操作，同時(shí)可取得空腸液體標(biāo)本進(jìn)行腸道菌叢的微生物學(xué)檢查(表30-2)。內(nèi)鏡活檢也很適用，但應(yīng)該取十二指腸第二部分以下的標(biāo)本。粘膜標(biāo)本可用放大鏡或解剖顯微鏡進(jìn)行大致的觀察，再用光學(xué)和電子顯微鏡檢查，其組織勻漿可供酶活性檢查之用。特異性診斷包括Wipple病，淋巴肉瘤，腸淋巴管擴(kuò)張和賈第鞭毛蟲病(原蟲滋養(yǎng)體緊貼于絨毛表面)。空腸組織學(xué)異常(絨毛萎縮)亦見于乳糜瀉，熱帶口炎性腹瀉及皰疹樣皮炎。
現(xiàn)在使用的胰腺功能試驗(yàn)有兩種，兩者均需十二指腸插管：(1)通過口服特定配制的食物間接刺激胰腺分泌，Lundh試驗(yàn)檢測十二指腸引流液中脂肪酶水平；(2)促胰腺素Ⅳ(參見第26節(jié))直接刺激胰腺的分泌。有人建立了胺桂苯醇(bentiromide)試驗(yàn)以測定胰腺的功能，但是其精確性和有效性有待驗(yàn)證。該試驗(yàn)是根據(jù)胰腺酶-糜蛋白酶對合成肽胺桂苯醇的分解，其中氨基苯甲酸部分可被吸收，并隨尿排出體外，該試驗(yàn)的精確度取決于正常的胃排空，正常的吸收和正常的腎功能；某些藥物(如磺胺類，對乙酰氨基酚)能產(chǎn)生假陽性結(jié)果
特殊試驗(yàn)有助于診斷少見原因的吸收不良，如在Zollinger-Ellison綜合征中檢測血清胃泌素水平和胃酸分泌；纖維囊腫需查汗液中氯的含量；血β脂蛋白缺乏癥需做脂蛋白電泳；艾迪生病需測血漿皮質(zhì)醇。
