由肉毒梭狀芽胞桿菌(肉毒桿菌)毒素引起的神經(jīng)肌肉性中毒。
肉毒中毒有3型：食物源型，創(chuàng)傷型和嬰兒型。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
肉毒梭狀芽胞桿菌是能形成芽胞，厭氧的革蘭氏陽性桿菌，可產(chǎn)生7種不同抗原性毒素，其中造成人類感染的是A，B，E或F型(罕見)毒素。A型和B型毒素是高毒性的蛋白質(zhì)，能耐受胃腸道酶的消化作用。在美國，約50%食物源型肉毒中毒暴發(fā)是由A型毒素引起的，其次為B型和E型毒素。A型毒素主要見于密西西比河西部；B型毒素在東部地區(qū)多見；E型毒素在阿拉斯加和大湖地區(qū)多見。
在食物源型肉毒中毒時，毒素來源于攝入體內(nèi)的被污染的食物；在創(chuàng)傷型和嬰兒型肉毒中毒時，肉毒桿菌分別在感染的組織和大腸內(nèi)繁殖，從而在體內(nèi)產(chǎn)生神經(jīng)毒素。毒素被吸收后就干擾外周神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿。
肉毒桿菌的芽胞具有很高的耐熱性，在100℃煮沸的情況下能存在數(shù)小時；然而，暴露在120℃濕熱30分鐘就能殺死其芽胞。相反，毒素卻容易為加熱所破壞，在80℃烹調(diào)食物30分鐘就能避免肉毒中毒。在溫度低至3℃的條件下，仍能產(chǎn)生毒素，例如在冰箱內(nèi)，而且不需要嚴(yán)格的厭氧條件。
家庭自制罐裝食品是肉毒中毒最常見的原因，但約占10%暴發(fā)流行是由市售品所引起的。蔬菜，魚，水果和佐料是最常見的載體，但是牛肉，奶制品，豬肉，家禽和其他食物也可成為感染載體。在由海產(chǎn)品引起的肉毒中毒暴發(fā)流行中，E型毒素約占50%，其余是由A型和B型毒素引起的。近年來，非罐裝食品(例如箔紙包裹烘焙的土豆，含切細(xì)大蒜的油，溶入冰淇淋的小酥餅)曾引起了餐館相關(guān)性的暴發(fā)流行。
癥狀和體征
食物源型肉毒中毒起病急驟，通常在攝入毒素后18～36小時發(fā)生，但是其潛伏期可從4小時到8天不等。惡心，嘔吐，腹痛及腹瀉常常先于神經(jīng)癥狀發(fā)生。
神經(jīng)癥狀特征呈雙側(cè)性和對稱性，始于顱神經(jīng)，繼之發(fā)生下行性松弛或麻痹。常見的初始癥狀和體征有口干，復(fù)視，上瞼下垂，眼的調(diào)節(jié)作用喪失，瞳孔對光反射減弱或完全喪失�？沙霈F(xiàn)延髓麻痹癥狀(例如構(gòu)語障礙，吞咽困難，發(fā)音困難，面無表情)。吞咽困難會導(dǎo)致吸入性肺炎。四肢，軀干的肌肉和呼吸肌呈下行性進(jìn)行性無力。無感覺功能障礙，神志通常保持清醒。不發(fā)熱，脈搏正常或緩慢，除非同時并發(fā)感染。血，尿，腦脊液的常規(guī)檢查常屬正常。在神經(jīng)損害出現(xiàn)后常有便秘。主要的并發(fā)癥是由膈肌麻痹所致的呼吸衰竭和肺部感染。
創(chuàng)傷型肉毒中毒常突出表現(xiàn)為神經(jīng)損害的癥狀，這與食物源型肉毒中毒的神經(jīng)癥狀相似，但無胃腸道癥狀或提示食物中毒為起因的證據(jù)。發(fā)病前2周有損傷和深部刺傷史，常提示該診斷。應(yīng)仔細(xì)地檢查皮膚的破損和因自注非法藥品所引起的皮膚膿腫。
嬰兒型肉毒中毒最常見于不滿6個月嬰兒。據(jù)報道，最小的患者為2個月，而最大的為12個月。起因是因為攝入肉毒桿菌的芽胞，并在大腸內(nèi)繁殖，在體內(nèi)產(chǎn)生毒素，與食物源型不同的是，嬰兒型肉毒中毒并非由攝入現(xiàn)成的毒素所引起。90%的病例最初表現(xiàn)為便秘，繼之出現(xiàn)神經(jīng)肌肉性麻痹，從顱神經(jīng)開始，逐步向外周和呼吸肌群發(fā)展。典型顱神經(jīng)缺陷表現(xiàn)為上瞼下垂，眼外肌麻痹，啼哭無力，吸奶減弱，作嘔反射減弱，口角流涎及面無表情。病情輕重程度不等，從輕度嗜睡和吸奶減慢至嚴(yán)重的肌張力減低和呼吸功能不全。大多數(shù)病例是特發(fā)性的，但是有些病例可因攝入蜂蜜而引起。肉毒桿菌芽胞在外環(huán)境中是很常見的，有些病例與攝入含有用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)的該菌的灰塵有關(guān)。
診斷
肉毒中毒可能與Guillain-Barré綜合征，脊髓灰質(zhì)炎，腦卒中，重癥肌無力，蜱媒性麻痹以及由箭毒或顛茄生物堿引起的中毒混淆。肌電圖的檢查對診斷是有幫助的，因為在大多數(shù)患者中能產(chǎn)生對快速重復(fù)性刺激的特征性增強反應(yīng)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
在食物源型肉毒中毒中，神經(jīng)肌肉失調(diào)的類型以及攝入可疑食物可為診斷提供重要線索。同時有2例或更多的患者在攝入同一食物后發(fā)病可以簡化診斷，確診需要在患者的血清或糞便中找到肉毒毒素，或從糞便中分離到該菌。在可疑食物中找到肉毒毒素可確定其為傳染源。家中寵物攝入相同的污染食物后也可能發(fā)生肉毒中毒。
對創(chuàng)傷型肉毒中毒，在血清中找到毒素或從傷口處分離并在厭氧條件下培養(yǎng)出肉毒桿菌可明確診斷。
嬰兒型肉毒中毒需與膿毒癥，先天性肌營養(yǎng)不良，脊柱肌肉萎縮，甲狀腺功能減退及良性先天性肌張力減低相鑒別。在糞便中找到肉毒毒素或該菌可確診。
特殊的注意事項
因為即使攝入，吸入或通過眼睛或皮膚缺損滲入微量的肉毒毒素都能引起嚴(yán)重疾病，故凡懷疑含有該毒素的一切材料均需特殊處理。只有經(jīng)驗豐富的工作人員，最好已用肉毒類毒素免疫的，才能進(jìn)行實驗室試驗。標(biāo)本應(yīng)放在不易破碎，無菌，密閉的容器內(nèi)，冷藏(不要冰凍)并盡快予以檢測。
預(yù)防和治療
正確地罐裝食品以及在食用前充分加熱家制的罐裝食品是必需的。一旦發(fā)現(xiàn)罐裝食品腐敗或罐子隆起，滲漏即應(yīng)棄去。不滿12個月的嬰兒不應(yīng)喂以蜂蜜，因為可能含有肉毒桿菌的芽胞。
對于接觸或懷疑接觸過污染食物的任何人，必須嚴(yán)密觀察。通過活性炭的胃腸灌洗會有幫助。肉毒中毒的患者呼吸道反射減弱，所以活性炭應(yīng)通過胃管給予，并且呼吸道應(yīng)用氣管內(nèi)套管保護。對于工作中接觸肉毒桿菌或其毒素的工作人員，用類毒素主動免疫是有效的。
對生命威脅最大的是呼吸功能的損害及其并發(fā)癥。患者都應(yīng)該住院治療，并嚴(yán)密監(jiān)護，進(jìn)行系列肺活量的測定。進(jìn)行性麻痹使患者在肺活量下降時并不表現(xiàn)呼吸窘迫的可視體征。呼吸障礙需在監(jiān)護中心處理，準(zhǔn)備隨時進(jìn)行氣管插管及機械性通氣(參見第66節(jié))。由于這類支持性治療的改進(jìn)，已使該病的死亡率下降到10%以下。
可能需要靜脈補充營養(yǎng)，但是一般不推薦在嬰兒中使用，而更主張通過鼻胃管補充營養(yǎng)，因為其簡化了熱量和液體的制備；它可促進(jìn)腸蠕動，有助于胃腸道消除肉毒桿菌；也允許應(yīng)用母乳。另外，應(yīng)用鼻胃管補充營養(yǎng)可避免因靜脈補充營養(yǎng)導(dǎo)致的感染性和血管性并發(fā)癥的可能。
從國家衛(wèi)生部門的疾病控制和預(yù)防中心可獲得三價(A，B，E型)抗毒素�？苟舅夭荒軠缁钜呀Y(jié)合在神經(jīng)肌肉連接處的毒素；因此，已經(jīng)存在的神經(jīng)損害不能迅速逆轉(zhuǎn)(最終的復(fù)原依靠神經(jīng)末梢再生，這需要數(shù)周或數(shù)月)。但是，抗毒素能延緩或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。一旦臨床診斷為肉毒中毒，應(yīng)盡快使用抗毒素。不應(yīng)該為等待培養(yǎng)結(jié)果而延誤注射。癥狀出現(xiàn)72小時后再給予抗毒素似乎并無好處。因為抗毒素由馬血清衍生而來，因此有發(fā)生過敏反應(yīng)和血清病的危險(注意事項參見Ⅳ型超敏反應(yīng)性疾病中的藥物過敏，治療措施參見Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾病中的過敏反應(yīng)，均在第148節(jié)中)。在嬰兒中不推薦應(yīng)用馬血清抗毒素。人肉毒免疫球蛋白(來源于用肉毒桿菌類毒素免疫的人的血清)在嬰兒型肉毒中毒中的治療價值正在臨床試驗中。
