麻風(Hansen病)
麻風病是一種由稱為麻風分枝桿菌的抗酸桿菌引起的慢性傳染病，好發(fā)于周圍神經(jīng)，皮膚和粘膜。
病因?qū)W，流行病學(xué)和發(fā)病機制
麻風桿菌專性寄生于細胞內(nèi)，它引起全世界范圍內(nèi)1000多萬人患麻風病。雖然大多數(shù)病例在亞洲，但最高的感染率在非洲。在墨西哥，中南美洲和太平洋一些島嶼也存在流行灶區(qū)。在美國估計共有5000例，其中包括來自發(fā)展中國家落戶在加利福尼亞，夏威夷和得克薩斯的移民。嚴重的瘤型麻風男性多于女性。麻風可發(fā)生于任何年齡，然而起病的高峰年齡在20～30歲之間。
在此以前，一直認為人類是麻風桿菌唯一的自然儲存宿主。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)路易斯安那州和得克薩斯15%的野生犰狳患有該病，亞人類的靈長類動物偶爾也帶有麻風桿菌，在土壤內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)麻風桿菌。麻風桿菌在人工培養(yǎng)基中不能生長，但若將其注入小鼠的足部則可繁殖。
麻風桿菌的傳播尚不清楚，但約50%的病人有與感染者密切接觸史，最常見者為家庭成員。未治療的瘤型病人在其鼻粘膜及其分泌物中帶有大量麻風桿菌，病菌可經(jīng)鼻分泌物微滴傳播。輕型結(jié)核型麻風一般認為是無傳染性的，但污染的土壤和感染的昆蟲媒介(如臭蟲，蚊子)可在傳播中起作用。
潛伏期1～2年，最長的可達≥40年，平均5～7年。麻風桿菌生長緩慢(周期為2周)。在出現(xiàn)臨床癥狀和體征以前，瘤型麻風病人可帶有大量麻風桿菌，其數(shù)量之多大大超過其他任何細菌性疾病。
臨床類型
大多數(shù)接觸過麻風桿菌的人并不發(fā)病，但常可產(chǎn)生血清抗體和對麻風桿菌的細胞免疫應(yīng)答。發(fā)病的人群中，他們的臨床表現(xiàn)和嚴重性也十分不同。
結(jié)核樣麻風 該型位于病型譜一端，病人可有一個或少數(shù)幾個色素減退，感覺減退，邊界清楚的斑點，不含有或僅含有少數(shù)麻風桿菌及識別麻風桿菌的循環(huán)淋巴細胞。皮疹，和其他各型麻風一樣，無瘙癢感。周圍神經(jīng)可受損害并擴大，一般無癥狀，但常對皮膚病變有傳染性。
瘤型麻風 該型位于病型譜的另一端。病人有對稱性的和有麻風桿菌的皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，常有遠端末梢神經(jīng)炎；病人缺乏對麻風桿菌的免疫性。病人的眉毛和睫毛可脫落。墨西哥西部和拉丁美洲的一些地方，病人可有彌漫性皮膚浸潤伴體毛和其他皮膚附屬物的脫落，但沒有看得見的皮膚結(jié)節(jié)。這種情況稱為彌漫性麻風結(jié)節(jié)病(lepromatosis)和tepra bonita。瘤型麻風病人可發(fā)生麻風結(jié)節(jié)性紅斑，而彌漫性麻風結(jié)節(jié)病的患者可發(fā)生Lucio現(xiàn)象，這是一種嚴重的潰瘍(特別是腿部潰瘍)相關(guān)反應(yīng)，�？砂l(fā)展為繼發(fā)感染，導(dǎo)致菌血癥甚至死亡。
界線型麻風 該型居于病型譜的中間，它的分型地位不穩(wěn)定，可能變?yōu)橄窳鲂吐轱L，也可能逆轉(zhuǎn)反應(yīng)而變成像結(jié)核樣麻風。
反應(yīng)狀態(tài)
反應(yīng)狀態(tài)是導(dǎo)致炎性癥狀和體征的免疫介導(dǎo)活動。
1型麻風反應(yīng) 界線型麻風病人可發(fā)生在以前存在的病變區(qū)內(nèi)的炎癥，新的皮膚炎癥區(qū)和神經(jīng)炎(橈神經(jīng)和末梢神經(jīng)疼痛和觸痛)，可能還有發(fā)熱。若該反應(yīng)發(fā)生在治療前則稱降級反應(yīng)，若反應(yīng)發(fā)生于治療期間則稱逆轉(zhuǎn)反應(yīng)。這兩種反應(yīng)被認為與細胞免疫的變化有關(guān)，也與轉(zhuǎn)向瘤型麻風還是轉(zhuǎn)向結(jié)核樣麻風相關(guān)。逆轉(zhuǎn)反應(yīng)時，T輔助細胞的皮膚浸潤明顯增加，同時伴有局部細胞因子，特別是γ-干擾素的增加。
若不早治，累及神經(jīng)的逆轉(zhuǎn)反應(yīng)可導(dǎo)致不可逆的運動和感覺喪失。唯一有效的治療是抗菌治療中再加入皮質(zhì)類固醇，開始可用強的松40～60mg/d口服，然后用小劑量維持(常用10～15mg/d)數(shù)月。除非有神經(jīng)炎和可能形成潰瘍的皮膚炎癥或美容上的重要區(qū)受累，一般不用皮質(zhì)類固醇。輕度的皮膚炎癥不必治療。
2型麻風反應(yīng) 約有1/2瘤型麻風患者，在有效抗菌治療的頭幾年可發(fā)生紅斑結(jié)節(jié)性麻風(ENL)。這種反應(yīng)可在治療前自發(fā)性發(fā)生，而可加速診斷；也可在治療后10年當皮膚涂片出現(xiàn)陰性反應(yīng)時發(fā)生。ENL的特征為疼痛性紅斑丘疹或可能形成膿皰的皮下結(jié)節(jié)和潰瘍，發(fā)熱，神經(jīng)炎，淋巴結(jié)炎，睪丸炎，關(guān)節(jié)炎(特別是大關(guān)節(jié)，通常為膝關(guān)節(jié))和腎小球腎炎。組織學(xué)表現(xiàn)為多形核細胞性血管炎或脂膜炎，并認為與循環(huán)免疫復(fù)合物相關(guān)，或與T輔助細胞功能增強有關(guān)。循環(huán)腫瘤壞死因子的含量增加，導(dǎo)致因紅細胞破壞或骨髓抑制所致的貧血和肝臟炎癥及輕度肝功能試驗異常。
第1和第2次發(fā)作的ENL可以進行治療，除抗菌治療外，若輕度加用阿司匹林，若癥狀明顯加用短程(1周)強的松(40～60mg/d)。對復(fù)發(fā)病例，酞胺哌啶酮100～400mg/d口服是可選擇的藥物，但因該藥有致畸作用，故不宜用于可能將要懷孕的婦女。該藥的副作用有輕度便秘，輕度白細胞減少和鎮(zhèn)靜作用。
并發(fā)癥
大多數(shù)并發(fā)癥由周圍神經(jīng)受累所致。而這種周圍神經(jīng)受累可能因感染和感染所致的炎癥應(yīng)答或與反應(yīng)相關(guān)的神經(jīng)炎之故。神經(jīng)干和顯微性皮膚神經(jīng)均可被累及。肘部橈神經(jīng)最常受累并可導(dǎo)致遠端感覺減退，嚴重病例可見第4第5指彎曲成爪形手。會陰部肛周的神經(jīng)，正中神經(jīng)，面神經(jīng)的顴支和耳后神經(jīng)也可被累及。感覺熱，冷，精細觸覺和疼痛的小神經(jīng)纖維特別容易受影響，而支配位置覺和振動感的大神經(jīng)纖維一般可免受影響。肌腱移植可糾正肢體的功能性無力和兔眼，但需在開始治療后6個月或有明顯反應(yīng)出現(xiàn)時，特別是受累神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)時才可進行。
足底潰瘍伴繼發(fā)性感染是發(fā)病的主要原因，應(yīng)該用清創(chuàng)和相應(yīng)的抗生素治療。病人應(yīng)該穿全接觸的便于行走的石膏夾，并應(yīng)避免負重。為防止復(fù)發(fā)，胼胝應(yīng)銼平，病人應(yīng)穿定做的模型鞋或特深的鞋(不會摩擦腳)。
眼可嚴重受影響，在瘤型麻風病人，細菌可侵入到前房；ENL可引起虹膜炎，導(dǎo)致青光眼。角膜敏感性減退和面神經(jīng)顴支受累(引起兔眼)可致角膜損傷，結(jié)疤和失明。角膜受累的病人應(yīng)常規(guī)滴潤滑性眼藥水。
瘤型麻風病人的鼻粘膜和軟骨也可受影響，未治病人常訴慢性鼻充血，時有鼻衄。如果不治任其發(fā)展，可發(fā)生鼻軟骨穿孔和塌陷，雖這并不多見。
男性瘤型麻風病人可發(fā)生陽痿，其原因有血清睪丸酮含量減少，促卵泡素及促黃體生成素含量增多。還可伴有少精，無精和不育。每月肌注庚酸睪丸酮200mg，每日2次用親水性堿性5%睪丸酮霜大量涂敷陰囊，可使陽痿癥狀獲得改善。瘤型麻風并伴有嚴重的復(fù)發(fā)性ENL者有時可發(fā)生淀粉樣變性及其后的腎功能衰竭。
診斷和實驗室檢查
根據(jù)臨床特征，明顯的皮膚病變和周圍神經(jīng)病可提示診斷，而確診需根據(jù)活檢�；顧z標本應(yīng)從結(jié)核樣病變高起的邊緣獲取，因為外表正常的皮膚可有病理變化。在瘤型麻風病人，標本應(yīng)取自結(jié)節(jié)或斑塊，雖然外表正常的皮膚也可發(fā)現(xiàn)病理變化。瘤型麻風病人的皮膚活檢含有高度空泡化的巨噬細胞(泡沫細胞)，少數(shù)淋巴細胞和大量呈團塊狀或球狀的抗酸桿菌。治療后數(shù)年當抗酸桿菌已不再存在時，這些細胞仍可持續(xù)存在。相反，從結(jié)核樣麻風病人獲取的活檢標本含有由淋巴細胞，上皮樣細胞和偏好皮膚附屬器官，特別是神經(jīng)的異物巨細胞組成的肉芽腫。有時，結(jié)核樣麻風病人僅有慢性非特異性炎癥，表現(xiàn)為散在的淋巴細胞皮膚浸潤。累及皮膚的結(jié)節(jié)病中也可發(fā)生末梢神經(jīng)的損害，但可引起軸突退行性變化的真正神經(jīng)侵害和有時出現(xiàn)的干酪樣壞死，則對麻風具有診斷特征性。
抗麻風桿菌酚糖脂抗原的血清IgM抗體對麻風桿菌有特異性，瘤型麻風病人幾乎均有這種抗體，但結(jié)核樣麻風病人只有2/3的人有這種抗體。因此使這種抗酚糖脂血清抗體在麻風病診斷中的應(yīng)用受到限止，但在監(jiān)察疾病的活動性方面是有用的，因為在有效化療后抗體含量可下降，在復(fù)發(fā)時又可上升。
麻風素(熱滅活麻風桿菌)可用于皮膚試驗，但因為瘤型麻風病人對該試驗可呈陰性反應(yīng)，而結(jié)核樣麻風病人及某些不發(fā)病的人可呈陽性反應(yīng)，故麻風素無診斷價值。
預(yù)防和治療
用BCG疫苗或氨苯砜進行預(yù)防僅起到邊際效果，故不作推薦。
治療的醫(yī)學(xué)效果很小，但麻風所致的殘疾有深刻的社會影響，病人及其家屬常常受到排斥。對瘤型麻風的治療要比對結(jié)核樣麻風的治療更強化更長期。雖然抗菌治療是有效的，但至今尚無理想的治療方案。
治療這兩類麻風，主要依靠氨苯砜[4，4'二氨二苯砜(DDS)]，成人劑量為50～100mg/d口服。對兒童的建議劑量為：2～6歲，25mg每周3次；7～12歲，每日25mg；13～18歲，每日50mg。副作用有溶血和明顯貧血(一般輕度)，嚴重的過敏性皮膚病和一種罕見的綜合征。這種綜合征包括剝脫性皮炎，高熱和單核細胞增多癥樣白細胞分類(砜綜合征)。
利福平是麻風桿菌的主要殺菌藥，但若按推薦劑量每日口服600mg，則對發(fā)展中國家來說太昂貴。副作用有肝臟毒性，流感樣綜合征和很罕見的血小板減少。間歇給藥可引起腎功能衰竭。
氯苯芬嗪是一種吩嗪染料，其抗麻風桿菌的作用與氨苯砜相似。所給口服劑量為50mg/d至100mg每周3次。劑量為300mg/d時對2型麻風反應(yīng)中等度有效，對1型麻風反應(yīng)可能也有效。副作用有胃腸道耐受不良和不規(guī)則的紅黑皮膚變色。
每日口服乙硫異煙胺250～500mg也是有效的，但因可引起很多人的胃腸激惹和可能引起肝功能不良，這在與利福平合用時更易發(fā)生。故除非能定期觀察肝功能，一般已不主張應(yīng)用該藥。
最近發(fā)現(xiàn)，3種抗菌藥物即單環(huán)素(每天口服100mg)，克拉霉素(每天口服500mg)和氧氟沙星(每天口服400mg)有快速殺滅麻風桿菌的功效，在瘤型麻風臨床試驗中也能有效地減少皮膚浸潤。它們殺麻風桿菌的作用比氨苯砜，氯苯芬嗪及乙硫異煙胺強，但不及利福平。只有單環(huán)素已被證實在治療麻風病中長期服用是安全的。
推薦的治療方案 耐氨苯砜的麻風已有報道，多數(shù)原發(fā)性耐氨苯砜的病人僅出現(xiàn)部分耐藥性，故對常用劑量仍是有反應(yīng)的。然而世界衛(wèi)生組織主張對各型麻風均采用多種藥物治療方案。在對氨苯砜耐藥罕見的美國，建議對所有新確診的病人和多種桿菌(瘤型和界線型)復(fù)發(fā)的病人，都作小鼠藥敏試驗。對患有多種桿菌性麻風的病人，世界衛(wèi)生組織主張用氨苯砜100mg/d，氯苯芬嗪50mg/d再加300mg每月1次和利福平600mg每月1次。該方案至少維持2年或直至皮膚活檢轉(zhuǎn)陰(通常需5年)。對少桿菌麻風(未見抗酸桿菌的結(jié)核樣麻風病人)，世界衛(wèi)生組織推薦氨苯砜100mg/d加利福平600mg每月1次，療程為6個月。而很多印度當局主張將療程延長到1年。
在美國，瘤型麻風用氨苯砜100mg/d終生治療并且在頭2～3年給利福平600mg/d，結(jié)核樣麻風僅用氨苯砜100mg/d治療5年。
