一種累及整個(gè)消化道的動(dòng)力障礙性疾病，可引起反復(fù)的上和下消化道癥狀，其癥狀包括不同程度的腹痛，便秘或腹瀉及腹部飽脹等。
病因?qū)W
腸易激綜合征(IBS)的病因尚不明確，找不到任何解剖學(xué)的原因。情緒因素，飲食，藥物或激素均可促發(fā)或加重這種高張力的胃腸道運(yùn)動(dòng)。有些患者有焦慮癥，尤其是恐懼癥，成年抑郁癥和軀體癥狀化障礙。然而，應(yīng)激和情緒困擾并不總是伴有癥狀的發(fā)作和反復(fù)。有些IBS患者表現(xiàn)有一種有獲得性的異常病理行為，比如，他們傾向于將精神上的困擾表達(dá)為消化道的主訴，通常是腹痛。內(nèi)科醫(yī)生在評(píng)估IBS，尤其是有頑固性癥狀的患者時(shí)，應(yīng)了解其有否無(wú)法解決的心理問(wèn)題，包括性虐待和軀體惡習(xí)(參見(jiàn)第21節(jié))。
在IBS患者中，小腸和乙狀結(jié)腸的環(huán)形肌和縱行肌對(duì)動(dòng)力異常特別敏感。近端小腸似乎對(duì)食物和擬副交感神經(jīng)藥物具有高度反應(yīng)性。在IBS患者的小腸轉(zhuǎn)運(yùn)變化多端，而且腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的變化通常與癥狀無(wú)關(guān)聯(lián)。乙狀結(jié)腸管腔內(nèi)壓力測(cè)定顯示功能性便秘可以發(fā)生在結(jié)腸袋狀分節(jié)運(yùn)動(dòng)呈高反應(yīng)性時(shí)(如收縮的頻率和幅度增加)，相反，腹瀉與運(yùn)動(dòng)功能降低有關(guān)。
IBS患者常常發(fā)生粘液過(guò)度分泌，這與粘膜損傷無(wú)關(guān)，其原因不明，但與膽堿能神經(jīng)活動(dòng)性過(guò)高有關(guān)。
與患者對(duì)腸腔內(nèi)正常量和質(zhì)的氣體存在時(shí)很易感到疼痛一樣。IBS的疼痛似乎由小腸平滑肌異常強(qiáng)度的收縮引起或由對(duì)小腸腸腔擴(kuò)張過(guò)度敏感引起�？赡芤泊嬖趯�(duì)胃泌素和膽囊收縮素的高敏感性。然而，激素的波動(dòng)與臨床癥狀并不一致。攝入食物熱卡的增加可提高肌電圖活動(dòng)和胃活動(dòng)的幅度和頻率。脂肪的攝入可能造成動(dòng)力高峰延遲出現(xiàn)，這種現(xiàn)象在IBS患者更明顯。月經(jīng)最初幾天可能引起短暫前列腺素E2 升高，導(dǎo)致疼痛和腹瀉加重。這并非雌激素或孕激素所致，而是為前列腺素釋放所致。
癥狀和體征
IBS多起于20～30歲之際，引起癥狀發(fā)作，而且不定期反復(fù)。在中晚年初發(fā)極少。癥狀常見(jiàn)于清醒時(shí)，而極少發(fā)生于熟睡的患者。癥狀可因應(yīng)激或食物攝入所觸發(fā)。
IBS特征是疼痛可為排便緩解，排便習(xí)慣交替，腹脹，大便中有粘液和大便不盡感，癥狀存在越多，患IBS的可能性越大。通常，患者的腹痛特點(diǎn)和部位，促發(fā)因素及排便類(lèi)型是各不相同的。常見(jiàn)癥狀變化或與常見(jiàn)癥狀有偏差提示同時(shí)并發(fā)器質(zhì)性病癥，應(yīng)該徹底檢查。IBS患者也可有腸外癥狀(如纖維肌痛，頭痛，性交困難，顳頜關(guān)節(jié)綜合征)。
IBS主要的臨床類(lèi)型有兩種。便秘型IBS經(jīng)常便秘，但大便習(xí)慣不同。大部分患者至少一個(gè)以上部位的結(jié)腸疼痛，伴有周期性便秘與較頻繁的正常大便交替。大便經(jīng)常含清潔的或有白色粘液，疼痛呈絞窄樣，陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性隱痛，排便后可緩解。進(jìn)食常會(huì)促發(fā)癥狀，也可以出現(xiàn)腹脹，脹氣，惡心，消化不良和燒心。
腹瀉型IBS，特別是在進(jìn)食剛開(kāi)始，過(guò)程中或剛結(jié)束出現(xiàn)突發(fā)性腹瀉。夜間腹瀉很少。常有疼痛，腹脹和直腸緊迫感，也可出現(xiàn)大便失禁。無(wú)痛性腹瀉是不典型的，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)考慮其他診斷的可能性(如消化不良，滲透性腹瀉)。
診斷
IBS的診斷是根據(jù)大便特征，疼痛時(shí)間和特點(diǎn)，并通過(guò)體檢和常規(guī)診斷性檢驗(yàn)排除其他疾病后方能確立。標(biāo)準(zhǔn)化的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)已被確定。IBS羅馬標(biāo)準(zhǔn)包括排便后緩解的腹痛，大便頻度或性質(zhì)的改變，腹脹或粘液。診斷的關(guān)鍵是病史的有效獲取，應(yīng)注意直接地，非強(qiáng)制性地對(duì)現(xiàn)有癥狀，病史，過(guò)去治療史，家族史，家庭成員的關(guān)系，藥物和飲食史進(jìn)行描述。患者對(duì)私人問(wèn)題的解釋和患者總體情緒狀態(tài)也是同樣重要的。醫(yī)患關(guān)系的好壞是決定診斷和治療效果的關(guān)鍵。
在體檢時(shí)，IBS患者一般呈健康狀態(tài)。腹部觸診可有壓痛，尤其是左下腹，有時(shí)可能有壓痛的乙狀結(jié)腸。所有患者都需進(jìn)行肛指檢查，對(duì)女性應(yīng)作盆腔檢查。
應(yīng)作大便隱血檢查(最好為期三天連續(xù)進(jìn)行)。若無(wú)相關(guān)的旅游或癥狀(如發(fā)熱，血性腹瀉，嚴(yán)重腹瀉的急性發(fā)作)的支持，極少需進(jìn)行常規(guī)蟲(chóng)卵或寄生蟲(chóng)檢查或大便培養(yǎng)。
應(yīng)進(jìn)行纖維直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。乙狀結(jié)腸鏡伸入和注入空氣經(jīng)常會(huì)誘發(fā)腸痙攣和疼痛。IBS患者的粘膜和血管常正常。在慢性腹瀉患者，尤其是年齡較大的婦女中，粘膜活檢可排除是顯微鏡下的結(jié)腸炎，其有兩種類(lèi)型：膠原性結(jié)腸類(lèi)，三色染色顯示粘膜下膠原沉積；淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎，粘膜淋巴細(xì)胞數(shù)增加。這些患者的平均年齡是60～65歲，女性多見(jiàn)。與IBS相同，表現(xiàn)為非血性水樣腹瀉，可通過(guò)直腸粘膜活檢進(jìn)行診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)該包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；血沉；6或12項(xiàng)生化譜，其中包括血清淀粉酶，尿液分析和促甲狀腺激素測(cè)定。應(yīng)根據(jù)患者基本病史，體檢，年齡，隨訪評(píng)估的結(jié)果選作腹部聲像學(xué)檢查，鋇劑灌腸，食管胃十二指腸或結(jié)腸鏡。然而，這些檢查只有當(dāng)損傷輕和花費(fèi)少的檢查顯示異常時(shí)才進(jìn)行。
對(duì)IBS診斷不應(yīng)排除對(duì)伴發(fā)疾病的懷疑。癥狀變化可能提示著另一種疾病的存在，例如疼痛的定位，形式和強(qiáng)度的改變，大便習(xí)慣，便秘或腹瀉的改變，或者反之亦然，并且新的癥狀或主訴(如夜間腹瀉)可能在臨床上具有重要意義。其他需要檢查的癥狀包括糞便中混有新鮮血液，體重減輕，十分嚴(yán)重的腹痛或異常的腹部脹，脂肪瀉或明顯惡白的糞便，發(fā)熱或寒戰(zhàn)，持續(xù)性嘔吐，嘔血，促使患者從熟睡中醒來(lái)的癥狀(如疼痛或急于排便)或癥狀持續(xù)性惡化。40歲以上患者比年輕者更易夾雜器質(zhì)性疾病。醫(yī)學(xué).全在.線(xiàn)www.med126.com
鑒別診斷
可能與IBS混淆的常見(jiàn)疾病有：乳糖耐受不良，憩室病，"藥物性腹瀉"，膽道疾病，輕瀉藥的濫用，寄生蟲(chóng)疾病，細(xì)菌性腸炎，嗜酸性粒細(xì)胞性胃炎或腸炎，顯微鏡下(膠原性)結(jié)腸炎和早期炎癥性腸病。炎癥性腸病患者的年齡呈雙峰分布，故對(duì)年輕和年老兩組患者的評(píng)價(jià)一定要考慮到這些狀況。對(duì)年齡超過(guò)40歲，特別是以前無(wú)IBS癥狀史者，若出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，必須通過(guò)結(jié)腸鏡排除結(jié)腸息肉和腫瘤，對(duì)年齡大于60歲的患者應(yīng)該考慮缺血性腸病的可能。
婦女的盆腔檢查有助于排除卵巢腫瘤和囊腫或子宮肌瘤，因?yàn)檫@些疾病癥狀可與IBS相似。對(duì)于腹瀉患者，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，類(lèi)癌綜合征，甲狀腺髓樣癌，VIP瘤和Zollinger-Ellison綜合征的可能性均應(yīng)被考慮。便秘且無(wú)解剖學(xué)病損的患者，則應(yīng)被考慮有無(wú)甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能性。如果患者的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查提示吸收障礙，應(yīng)進(jìn)行吸收測(cè)定以排除熱帶口炎性腹瀉，乳糜瀉和Whipple病，最后，對(duì)所有非便時(shí)需過(guò)度用力的便秘患者，應(yīng)考慮排隊(duì)其他病(如盆底肌肉不協(xié)調(diào))。
治療
治療有支持性和對(duì)癥性。醫(yī)師具有同情心的理解和引導(dǎo)非常重要。醫(yī)師必須解釋基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)，并令人信服地向患者證實(shí)沒(méi)有器質(zhì)性疾病的存在。這就需要時(shí)間去傾聽(tīng)患者訴說(shuō)并向他們解釋正常腸道生理和腸道對(duì)應(yīng)激食物或藥物的高敏感性。這些解釋工作使我們有基礎(chǔ)嘗試重新建立腸道運(yùn)動(dòng)的正常規(guī)律和選擇適合于該患者的具體療法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)IBS繼續(xù)治療上的流行性，長(zhǎng)期性和需要。應(yīng)該尋找，評(píng)估和治療心理應(yīng)激，焦慮和情緒異常(參見(jiàn)第187和189節(jié))。有規(guī)律的體力活動(dòng)有助于緩解壓力和促進(jìn)腸道功能，尤其是便秘患者。
一般而言，應(yīng)該恢復(fù)正常飲食。腹脹和氣脹的患者還是少食或不食豆類(lèi)，卷心菜和其他含可發(fā)酵碳水化合物的食物為宜，少吃蘋(píng)果，葡萄汁，香蕉，各種堅(jiān)果和葡萄干也可減少脹氣的發(fā)生。對(duì)乳糖不耐受患者應(yīng)減少牛奶或乳制品的攝入。攝入山梨醇，甘露醇，果糖，或山梨醇和果糖一并攝入也可使腸道功能紊亂。山梨醇和甘露醇是一種用于營(yíng)養(yǎng)的食物或作為藥物載體的人工加甜劑，而果糖是水果，漿果和植物的基本成分。餐后腹痛的患者可試用低脂高蛋白質(zhì)飲食。
增加膳食纖維對(duì)許多IBS患者有利，尤其是便秘型患者�？山o予刺激性小的食物，如糠麩，開(kāi)始每餐15ml(1湯匙)，并隨液體攝入的增加而增加�；蛘叻脷W車(chē)前草親水膠漿液劑，每次用兩杯水合服，此法�？墒鼓c內(nèi)水分得到穩(wěn)定并有增加容積的作用。這些制劑有助于腸道內(nèi)水分的潴留，可預(yù)防便秘。它們也可以減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，而且還可作為震蕩吸附劑防止腸壁之間的痙攣。加入少量纖維通過(guò)吸收水分和硬化大便也可有助于減少I(mǎi)BS的腹瀉。然而，纖維的過(guò)量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致腹脹和腹瀉，所以纖維的應(yīng)用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。
抗膽堿能(抗痙攣)藥物(如莨菪堿0.125mg，餐前30～60分鐘)可以配合纖維素應(yīng)用。不主張用麻醉藥，鎮(zhèn)靜劑，催眠和其他可產(chǎn)生依賴(lài)性的藥物。對(duì)于腹瀉患者，可于餐前給予苯乙哌啶2.5～5mg(1～2片)或洛哌丁胺2～4mg(1～2粒)。因?yàn)榭梢园l(fā)生對(duì)止瀉效應(yīng)的耐受性，所以不主張長(zhǎng)期應(yīng)用止瀉藥�？挂钟舭Y藥物(如脫甲丙咪嗪，丙咪嗪和阿米替林，每日50～100mg)對(duì)兩種類(lèi)型IBS的患者都有幫助。除了便秘和腹瀉另外抗抑郁藥物還可緩解腹痛和腹脹。這些藥物可以通過(guò)下調(diào)來(lái)自腸道的脊髓和皮質(zhì)的傳入神經(jīng)的活動(dòng)來(lái)減輕疼痛。最后，含某些芳香油(止痛劑)可通過(guò)松弛平滑肌來(lái)緩解某些患者的痙攣性疼痛。在這類(lèi)患者中胡椒油是最常用制劑。
