流行性感冒（infuenza.簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病原體為甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通過(guò)飛沫傳播，臨床上有急起高熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心臟病患者易并發(fā)肺炎。流感病毒、尤以甲型，極易變異，往往造成暴發(fā)、流行或大流行。自本世紀(jì)以來(lái)已有五次世界性大流行的紀(jì)載，分別發(fā)生于1900、1918、1957、1968和1977年，其中以1918年的一次流行最為嚴(yán)重，死亡人數(shù)達(dá)2000萬(wàn)之多。我國(guó)從1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起。進(jìn)入80年代以后流感的疫情以散發(fā)與小暴發(fā)為主，沒(méi)有明顯的流行發(fā)生。
當(dāng)流感流行時(shí)診斷較易，可根據(jù)：①接觸史和集體發(fā)病史；②典型的癥狀和體征。散發(fā)病例則不易診斷，如單位在短期內(nèi)出現(xiàn)較多的上呼吸道感染患者，則應(yīng)考慮流感的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，予以確定。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別。
流感患者應(yīng)及早臥床休息，多飲水、防止繼發(fā)感染。高熱與身痛較重者可用鎮(zhèn)痛退熱藥，但應(yīng)防止出汗較多所致的虛脫，在兒童中禁用阿司匹林，防止Reye's綜合征的發(fā)生。干咳者可用咳必清，棕色合劑或可待因。高熱、中毒癥狀較重者，應(yīng)于以輸液與物理降溫，密切觀察病情，及時(shí)處理并發(fā)癥，如有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，針對(duì)病原菌及早使用適宜的抗菌藥物。中藥如感冒沖劑、板藍(lán)根沖劑在發(fā)病最初1～2天使用，可減輕癥狀，但無(wú)抗病毒作用。
老年流感患者或養(yǎng)老院人員應(yīng)在發(fā)病的最初1～2天內(nèi)給于金剛烷胺鹽或金剛乙胺，能減輕癥狀，縮短病程，起治療作用。金剛烷胺成人劑量為每日100～200mg，分2次服用，兒童為每日4.4～8.8mg/kg，分2次服用，療程為5～7天，一般無(wú)副作用，但須注意胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如過(guò)度興奮、言語(yǔ)含糊、震顫、失眠、頭昏、乏力、情緒障礙、共濟(jì)失調(diào)等，金剛乙胺的副反應(yīng)比金剛烷胺要少。腎功能衰退或/與陰離子藥物（如Triameterins)的相互作用會(huì)抵制腎小管分泌金剛烷胺，故65歲以上，腎功能衰退的老年患者應(yīng)減少劑量，注意副反應(yīng)。在經(jīng)金剛烷胺或金剛乙胺治療病人中約30%可分離到耐藥毒株，而在接受預(yù)防的密切接觸者中則較少分離到。這些耐藥株最早可在治療期的2～3天內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室多次傳代后這些耐藥株仍能保留其耐藥性，有遺傳上的穩(wěn)定性。在家庭和養(yǎng)老院的流行過(guò)程時(shí)可見(jiàn)到這些耐藥株能在病人中傳播，經(jīng)藥物預(yù)防的接觸者仍能產(chǎn)生典型流感癥狀，值得注意。
【病原學(xué)】
流感病毒屬正粘病毒科，系RNA病毒，病毒顆粒呈球形或細(xì)長(zhǎng)形，直徑為80～120nm，有一層脂質(zhì)囊膜，膜上有糖蛋白纖突，是由血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)所構(gòu)成（圖11-5)，均具有抗原性。血凝素促使病毒吸附到細(xì)胞上，故其抗體能中和病毒，免疫學(xué)上起主要作用；神經(jīng)氨酸酶作用點(diǎn)在于細(xì)胞釋放病毒，故其抗體不能中和病毒，但能限制病毒釋放，縮短感染過(guò)程。
流感病毒的核酸是8個(gè)片段的單股RNA，核蛋白質(zhì)上有特異性，可用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)將其區(qū)分為甲、乙、丙三型�？购说鞍踪|(zhì)的抗體對(duì)病毒感染無(wú)保護(hù)作用。除核蛋白質(zhì)外，核心內(nèi)還有三個(gè)多聚酶蛋白（P1、P2、P3)，其性質(zhì)不明。核心外有膜蛋白（M1、M2)和脂質(zhì)囊膜包圍。
甲型流感病毒變異是常見(jiàn)的自然現(xiàn)象，主要是血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)的變異。血凝素有H1、H2、H3，而神經(jīng)氨酸酶僅有N1、N2，有時(shí)只有一種抗原發(fā)生變異，有時(shí)兩種抗原同時(shí)發(fā)生變異，例如1946～1957年的甲型流行株為（H1N1)，1957～1968年的流行株為（H2N2)。1968年7月香港發(fā)生的一次流感流行是由甲（H3N2)毒株引起，自1972年以來(lái)歷次流感流行均由甲型（H3N2)所致，與以往的流行株相比，抗原特性僅有細(xì)微變化，但均屬（H3N2)株。自1976年以來(lái)舊株（H1N1)又起，稱為“俄國(guó)株”（H1N1)，在年輕人中（尤其是學(xué)生)引起流行。甲型流感病毒的變異，系由于兩株不同毒株同時(shí)感染單個(gè)細(xì)胞，造成病毒基因重新組合，使血凝素或/與神經(jīng)氨酸酶同時(shí)發(fā)生變化，導(dǎo)致新型的出現(xiàn)，稱為抗原性轉(zhuǎn)變（antigenic shift)，例如在人群中流行株的血凝素基因與鳥(niǎo)型流感病毒基因重新組合；另一種稱為抗原性漂流（antigenic drift)，由于在免疫系統(tǒng)壓力下流感病素通過(guò)變異與選擇而成的流行株，主要的改變?cè)谘厣?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222060549_37834.shtml" target="_blank">氨基酸的替代，1968年以來(lái)的HN各流行株都是如此。
Webster RG等1993年報(bào)導(dǎo)：根據(jù)8株甲型流感病毒RNA片段的核苷酸序列種素分析，人類宿主的甲型流感病毒來(lái)自鳥(niǎo)類流感病毒基因庫(kù)。作者對(duì)意大利豬群中循環(huán)的經(jīng)典H1N1株、鳥(niǎo)型H1N1株和人類株進(jìn)行種系分析發(fā)現(xiàn)基因重組是在歐洲豬群中鳥(niǎo)類與人類病毒間進(jìn)行。作者認(rèn)為歐洲豬可能作為人類與鳥(niǎo)類宿主的流感病毒基因重新組合的混合場(chǎng)所，因此提出下一次世界大流行可能從歐洲開(kāi)始。
帶有流感病毒顆粒的飛沫（直徑一般小于10μm)吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨基酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露，糖蛋白受體乃與血凝素（含糖蛋白成分)結(jié)合，這是一種專一性吸附。具特異性，它能被血凝素抗體所抵制。在人的呼吸道分泌物中有一種可溶性粘液蛋白，也具有流感病毒受體也能結(jié)合血凝素，從而抵制病毒侵入細(xì)胞，但只有在流感癥狀出現(xiàn)后，呼吸道粘液分泌增多時(shí)，才有一定的防護(hù)作用。病毒穿入細(xì)胞時(shí)，其包膜丟失在細(xì)胞外。在感染早期，流感病毒RNA被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核內(nèi)，在病毒轉(zhuǎn)錄酶和細(xì)胞RNA多聚酶Ⅱ的參與下，病毒RNA被轉(zhuǎn)錄完成后，形成互補(bǔ)RNA及病毒RNA合成的換板�；パa(bǔ)RNA迅速與核蛋白體結(jié)合，構(gòu)成信息RNA，在復(fù)制酶的參與下復(fù)制出病毒RNA，再移行到細(xì)胞質(zhì)中參加裝配。核蛋白在細(xì)胞襞內(nèi)合成后，很快轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，與病毒RNA結(jié)合成核成熟前，各種病毒成份已結(jié)合在細(xì)胞表面，最后的裝配稱為芽生，局部的細(xì)胞膜向外隆起，包圍住結(jié)合在細(xì)胞膜上的核衣殼，成為新合成的有感染性的病毒體。此時(shí)神經(jīng)氨酸酶可水解細(xì)胞表面的糖蛋白，釋放N-乙酰神經(jīng)氨酸，促使復(fù)制病毒由細(xì)胞釋放散感染到附近細(xì)胞，并使大量呼吸道貌岸然纖毛上皮細(xì)胞受染，變性、壞死和脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痛和白細(xì)胞減低等全身毒血癥樣反應(yīng)，但不發(fā)生病毒血癥。
單純堿型流感的病理變化主要是呼吸道纖毛上皮細(xì)胞膜變性、壞死和脫落，起病4～5天后，基底細(xì)胞層開(kāi)始增生，形成未分化的上皮細(xì)胞，2周后纖毛上皮細(xì)胞重新出現(xiàn)和修復(fù)。流感病毒肺炎型則有肺臟充血和水腫，切面呈暗紅色，氣管和支氣管內(nèi)有血性分泌物，粘膜下層有灶性出血、水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液，呈現(xiàn)漿液性出血性支氣管肺炎，應(yīng)用熒光抗體技術(shù)可檢出流感病毒。若合并金黃色葡萄球菌感染，則肺炎呈片狀實(shí)變或有膿腫形成，易發(fā)生膿胸、氣胸。如并發(fā)肺炎球菌感染，可呈大葉或小葉實(shí)變。繼發(fā)鏈球菌、肺炎桿菌感染時(shí)，則多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。
本病的流行特點(diǎn)是：突然發(fā)病、發(fā)病率高、迅速蔓延、流行過(guò)程短但能多次反復(fù)。
（一)傳染原 病人是主要傳染源，自潛伏期末即可傳染，病初2～3日傳染性最強(qiáng)，體溫正常后很少帶毒，排毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)病后7天。病毒存在于病人的鼻涕、口涎、痰液中，并隨咳嗽、噴嚏排出體外。由于部分免疫，感染后可不發(fā)病，成為隱性感染。帶毒時(shí)間雖短，但在人群中易引起傳播，迄今尚未證實(shí)有長(zhǎng)期帶毒者。
�。ǘ�)傳播途徑 主要通過(guò)空氣飛沫傳播，病毒存在于病人或隱性感染者的呼吸道分泌物中，通過(guò)說(shuō)話、咳嗽或噴嚏等方式散播至空氣中，并保持30分鐘，易感者吸入后即能感染。傳播速度取決于人群的擁擠程度。通過(guò)污染食具或玩具的接觸，也可起傳播作用。
（三)易感人群 人群對(duì)流感病毒普遍易感，與年齡、性別、職業(yè)等都無(wú)關(guān)�？贵w于感染后1周出現(xiàn)，2～3周達(dá)高峰，1～2個(gè)月后開(kāi)始下降，1年左右降至最低水平，抗體存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗體僅為血液中的5%左右。流感病毒三個(gè)型別之間無(wú)交叉免疫，感染后免疫維持時(shí)間不長(zhǎng)，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察，感染5個(gè)月后雖血中有抗體存在，但仍能再資助感染同一型病毒。呼吸道產(chǎn)生分泌型抗體，能阻止病毒的侵入，但當(dāng)局部粘膜上皮細(xì)胞脫落后，即失去其保護(hù)作用，故局部抗體比血液中抗體更為重要。
【臨床表現(xiàn)】 返回
本病的潛伏期一般為1～3日（數(shù)小時(shí)至4天)。臨床上可有急起高熱，全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴(yán)重，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可達(dá)39～40oC，一般持續(xù)2～3天后漸退。全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀較顯著，少數(shù)患者可有鼻衄、食欲不振、惡心、便秘或腹瀉等輕度胃腸道癥狀。體檢病人呈急病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽(tīng)診僅有粗糙呼吸，偶聞胸膜摩擦音。癥狀消失后，仍感軟弱無(wú)力，精神較差，體力恢復(fù)緩慢。
�。ㄒ�)肺部并發(fā)癥 可有以下三種類型
1.原發(fā)性病毒性肺炎 本病較少見(jiàn)，是1918～1919年大流行時(shí)主要原因。多見(jiàn)于原有心、肺疾患者（特別是風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄患者)或孕婦。肺部病變以漿液性出血性支氣管肺炎為主，有紅細(xì)胞外滲、纖維滲出物和透明膜形成。臨床上有高熱持續(xù)不退、氣急、紫紺、陳咳、咯血等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，但無(wú)實(shí)變體征。病程可長(zhǎng)達(dá)3～4周，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，中性粒細(xì)胞減少。X線檢查雙側(cè)肺部呈散在性絮狀陰影�；颊呖梢�心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭而死亡。痰與血培養(yǎng)均無(wú)效，病死率較高。
2.繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎 以單純型流感起病，2～4日后病情加重，加度增高并有寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀明顯，咳嗽增劇，咳膿痰，伴有胸痛。體檢可見(jiàn)患者呼吸困難，紫紺，肺部滿布羅音，有實(shí)變或局灶性肺炎征。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著增高，流感病毒不易分離，但在痰液中能找到致病菌，以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和嗜血桿菌為多見(jiàn)。
3.病毒與細(xì)菌混合性肺炎 流感病毒與細(xì)菌性肺炎同時(shí)并存，起病急，高熱持續(xù)不退，病情較重，可呈支氣管肺炎或大葉性肺炎，除流感抗體上升外，也可找到病原菌。
�。ǘ�)肺外并發(fā)癥
1.Reye's綜合征 系甲型和乙型流感的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也可見(jiàn)于帶狀皰疹病毒感染。本病限于2～16歲的兒童，因與流感有關(guān)，可呈暴發(fā)流行。臨床上在急性呼吸道感染退數(shù)日后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼而嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有肝腫大，但無(wú)黃疸，腦脊液檢查正常，無(wú)腦炎征，血氨增高，肝功能輕度損害，病理變化腦部?jī)H有腦水腫和缺氧性神經(jīng)細(xì)胞退行性變，肝細(xì)胞有脂肪浸潤(rùn)。病因不明，近年來(lái)認(rèn)為與服用阿司匹林有關(guān)。
2. 中毒性休克綜合征 多在流感后出現(xiàn)，伴有呼吸衰竭，胸片可顯示成人呼吸窘迫綜合征，但肺炎病變不明顯。血液中可有流感抗體上升，氣管分泌物可找到致病菌，以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。
3.橫紋肌肌溶（Rhabdomyolysis) 系局部或全身骨骼肌壞死，表現(xiàn)為肌痛和肌弱，血清肌酸磷酸酶升高（creatine phosphokinase)和電解質(zhì)混亂，可有急性腎功能衰竭。
�。ㄒ�)血象 白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，嗜酸粒細(xì)胞消失。合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。
（二)免疫熒光或免疫酶染法檢測(cè)抗原 取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂征標(biāo)本，用熒光或酶標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色檢出抗原，出結(jié)果快、靈敏度高，有助于早期診斷。如應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)抗原則能鑒定甲、乙、丙型流感。
�。ㄈ�)多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)測(cè)定流感病毒RNA 它可直接從患者分泌物中檢測(cè)病毒RNA，是個(gè)直接、快速、敏感的方法。目前改進(jìn)應(yīng)用PCR-酶梁（PCR-EIA)直接檢測(cè)流感病毒RNA，它比病毒培養(yǎng)敏感得多，且快速、直接進(jìn)行測(cè)定。
�。ㄋ�)病毒分離 將急性期病人的含漱液接種于雞胚羊膜囊或尿囊液中，進(jìn)行病毒分離。
�。ㄎ�)血清學(xué)檢查 應(yīng)用血凝抵制試驗(yàn)。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等測(cè)定急性期和恢復(fù)期血清中的抗體，如有4倍以上增長(zhǎng)，則為陽(yáng)性。應(yīng)用中和免疫酶試驗(yàn)測(cè)定中和滴度，可檢測(cè)中和抗體，這些都有助于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。
�。ㄒ�)呼吸道感染 起病較緩慢，癥狀較輕，無(wú)明顯中毒癥狀。血清學(xué)和免疫熒光等檢驗(yàn)可明確診斷。
�。ǘ�)流行性腦脊膜腦炎（流腦) 流腦早期癥狀往往類似流感，但流腦有明顯的季節(jié)性，兒童多見(jiàn)。早期有劇烈頭痛、腦膜刺激癥狀、瘀點(diǎn)、口唇皰疹等均可與流感相鑒別。腦脊液檢查可明確診斷。
�。ㄈ�)軍團(tuán)病 本病多見(jiàn)于夏秋季，臨床上表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對(duì)本病有效，確診有助于病原學(xué)檢查。
�。ㄋ�)支原體肺炎 支原體肺炎與原發(fā)性病毒性肺炎的X線表現(xiàn)相似，但前者的病情較輕，冷凝集試驗(yàn)和MG鏈球菌凝集試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。
�。ㄒ�)早期發(fā)現(xiàn)和迅速診斷流感 及時(shí)報(bào)告、隔離和治療患者，凡遇以下情況，應(yīng)疑有本病流行，及時(shí)上報(bào)疫情：①門診上呼吸道感染病人連續(xù)三天持續(xù)增加，并有直線上升趨勢(shì)；②連續(xù)出現(xiàn)臨床典型流感病例；③有發(fā)熱感冒病人2例以上的家庭連續(xù)增多。遇上述情況，應(yīng)采取措施，早期就地隔離，采集急性期患者標(biāo)本進(jìn)行病毒分離和抗原檢測(cè)，以早期確診和早期治療，減少傳播，降低發(fā)病率，控制流行。在流行期間應(yīng)減少大型集會(huì)和集體活動(dòng)，接觸者應(yīng)戴口罩。
（二)藥物預(yù)防 金剛脘胺與金剛乙胺預(yù)防甲型流感有一定效果，乙型流感則無(wú)效，因此，在流行早期必須及時(shí)確定流行株的型別，對(duì)無(wú)保護(hù)的人群和養(yǎng)老院人員進(jìn)行藥物預(yù)防。也可試用中草藥預(yù)防。
�。ㄈ�)藥苗預(yù)防 流感疫苗可分為減毒活疫苗和滅活疫苗兩種，接種后在血清和分泌中出現(xiàn)抗血凝素抗體和抗神經(jīng)氨酸酶抗體或T細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的嚴(yán)重度和加速?gòu)?fù)原。減毒活疫苗經(jīng)鼻噴入后使局部產(chǎn)生抗體，阻止病毒吸附，接種后半年至1年左右可預(yù)防同型流感的作用，發(fā)病率可降低50%～70%。滅活疫苗采用三價(jià)疫苗皮下注射法，在中、小流行中對(duì)重點(diǎn)人群使用。
由于流感病毒經(jīng)常變異，疫苗使用中的主要問(wèn)題是毒種的選擇，制造疫苗的毒株力求接近流行株，根據(jù)美國(guó)CDC實(shí)施免疫專家委員會(huì)的推薦，1994～1995年度的三價(jià)流感疫苗包括A/德克斯/36/1（H1N1)、A/山東/9/93（H3N2)和B/巴拿馬/45/90（乙型)三種毒株為宜。老年人除應(yīng)用流感疫苗外，還應(yīng)接種肺炎球菌菌苗，以防止下呼吸道并發(fā)癥。Mader R等曾報(bào)導(dǎo)3例接種流感疫苗后發(fā)生系統(tǒng)性脈管炎，雖屬少見(jiàn)，但大范圍接種應(yīng)注意。
