八、移植腎切除
如決定做腎切除，應(yīng)對(duì)病人全身情況進(jìn)行考慮。尿毒癥及電解質(zhì)紊亂需靠血透予以糾正，輸血、抗生素應(yīng)用要酌情考慮。由于移植腎術(shù)后常經(jīng)歷一個(gè)時(shí)期保守治療，腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連，腎周圍纖維化十分嚴(yán)重，所以移植腎切除常需行腎包膜內(nèi)切除。術(shù)中先切除腎周瘢痕，顯露腎臟，切開(kāi)腎包膜，找到輸尿管、腎動(dòng)脈、腎靜脈。輸尿管應(yīng)游離到膀胱，切除后，膀胱應(yīng)用鉻腸線間斷縫合。如髂外動(dòng)脈行Carrel術(shù)，則最好不要拆除，因?yàn)轺耐鈩?dòng)脈的修補(bǔ)十分困難，要昌出血及髂外動(dòng)脈結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)。
腎動(dòng)脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結(jié)扎，最好動(dòng)脈、靜脈分別結(jié)扎。切除腎臟后止血要徹底，傷口應(yīng)置引流。
九、全身性并發(fā)癥
�。ㄒ�)感染 感染是腎移植的重要并發(fā)癥及死亡原因。免疫抑制藥的應(yīng)用降低了病人對(duì)感染的反應(yīng)能力，淋巴細(xì)胞受到抑制，損害了產(chǎn)生抗體的能力，免疫抑制藥降低了多形核白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)能力，這些原因都是造成病人感染的因素。當(dāng)病人有正常的免疫防御機(jī)制時(shí)，對(duì)非致病菌不致引起感染，但在應(yīng)用免疫藥的移植患者則可導(dǎo)致感染。這些感染常被稱為機(jī)遇性感染（opportunistic infection)。如感染由于應(yīng)用廣譜抗生素，將正常菌群平衡擾亂所致，如偽膜性腸炎。對(duì)硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細(xì)胞下降，則感染造成的威脅更大。此時(shí)應(yīng)將病人隔離，采取有效的預(yù)防措施。
在臨床治療中至關(guān)重要的是對(duì)感染征象要經(jīng)常保持警惕，并記住排斥和感染隨時(shí)可能發(fā)生，任何病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否由感染造成。胸部感染最為常見(jiàn)，而且較嚴(yán)重。胸部感染常較隱蔽，可疑病人應(yīng)每天檢查胸部體征及攝胸片，痰化驗(yàn)。如胸片可疑，應(yīng)先給抗生素，直至痰培養(yǎng)有結(jié)果。
一些常見(jiàn)的特殊感染常由真菌、細(xì)菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確，如常規(guī)檢查陰性，應(yīng)請(qǐng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)專家會(huì)診。特殊感染部位應(yīng)考慮到骨髓、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)這些疑難病例，應(yīng)先從仔細(xì)詢問(wèn)病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎癥狀應(yīng)做腰穿，有明顯的神經(jīng)體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見(jiàn)，但在兒童應(yīng)除外，癥狀常不明顯，無(wú)明顯的骨疼，發(fā)生部位常在長(zhǎng)骨頭，可行X線造影。感染性心內(nèi)膜炎常無(wú)典型的甲下出血，心臟如有可疑雜音，可做心動(dòng)超聲圖，能顯示心臟瓣膜上有無(wú)贅生物，血培養(yǎng)往往不易有細(xì)菌生長(zhǎng)，常需多次血培養(yǎng)。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
1.細(xì)菌性感染 胸部感染可由普通病原體，如肺炎球菌或流感嗜血桿菌、病毒引起，由革蘭陰性病毒如克雷伯桿菌或類大腸桿菌引起的極為少見(jiàn)。葡萄球菌肺炎能使病情很快惡化，胸部X線可見(jiàn)有多數(shù)小膿腫形成，如病情不能及時(shí)控制，可以致命，雖用支持處理，如間歇性正壓通氣也無(wú)用。肺結(jié)核相對(duì)少見(jiàn)，但如病人以前感染過(guò)結(jié)核，由于免疫抑制藥物治療，可以引起復(fù)發(fā)，應(yīng)特別注意，必要時(shí)可給以預(yù)防性治療。星形卡諾菌是一種嗜酸性病原菌，能致局限性肺炎，常有報(bào)道該菌易致腦內(nèi)膿腫。
敗血癥相對(duì)少見(jiàn)，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)。它常由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，如無(wú)有效治療，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)衰竭癥狀，常需加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)用呼吸機(jī)及升壓措施，但很難恢復(fù)。另一暴發(fā)性感染常由頑固性梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile)所致。此菌在結(jié)腸繁殖，引起偽膜性結(jié)腸炎，對(duì)衰竭病人常有生命威脅，似易發(fā)生于用廣譜抗生素治療后，現(xiàn)已明確此病還能由病人間互相傳播。移植病人如住在原有感染病人住過(guò)的病床，可致發(fā)病。梭狀芽胞桿菌也可由消毒不好的乙狀結(jié)腸鏡傳染。萬(wàn)古霉素是治療偽膜性腸炎的特效藥。
病人如疑為疑為細(xì)菌性感染而無(wú)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，可先選用第二代頭孢菌素；如用氨基糖甙制劑，可選用慶大霉素，但要監(jiān)測(cè)藥物血濃度水平，以調(diào)整劑量，預(yù)防腎毒性損害。
2.真菌和原蟲(chóng)感染 口腔白色念珠菌感染較常見(jiàn)，局部應(yīng)用制霉菌素有效。煙曲霉菌和組織胞漿真菌所致的肺部感染更為嚴(yán)重，隱球菌所致腦膜炎，這些感染用5-氟胞嘧啶（5-FC)或兩性霉素B有效，但在治療前應(yīng)先明確致病菌。
卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎在原蟲(chóng)感染中比較常見(jiàn)，確診需要做病理活檢，可用甲氨芐氨嘧啶和甲基異噁唑合劑（Co-trimoxazole)治療。弓形體原蟲(chóng)病，藍(lán)氏賈第蟲(chóng)病引起的感染在移植患者都普有報(bào)道。
3.病毒感染 由于缺乏有效的抗病毒制劑，故處理病毒感染甚為困難。病毒感染可增加排斥發(fā)生，可能由于增加了移植器官的抗原性。
�。�1)巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV)：CMV感染是移植單位的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，發(fā)病率差異很大，很多移植中心認(rèn)為異體腎移植受者中CMV感染率超過(guò)70%，雖然大多數(shù)病例無(wú)癥狀，CMV可很嚴(yán)重，是死亡的一大原因。在CMV陰性的受腎者，如果供腎者或以前輸血者都是CMV陰性者，其發(fā)病率可降低。發(fā)病常在移植后1個(gè)月，臨床特點(diǎn)為發(fā)熱和肺部感染癥狀，白細(xì)胞減少，血小板明顯下降，診斷由血清試驗(yàn)CMV滴度增高，或分離出病毒而確定。CMV如波及膀胱可由尿中培養(yǎng)出病毒，亦可在活檢標(biāo)本中找到病毒，此種感染是自身限制性的，公需要足夠的支持治療，大多數(shù)病人可以恢復(fù)。然而在白細(xì)胞明顯減少的病人中增加了機(jī)遇性感染的機(jī)會(huì)，可繼發(fā)細(xì)菌、真菌的感染。在嚴(yán)重的病例中要停用免疫抑制治療或放棄移植器官，以使病人有恢復(fù)的機(jī)會(huì)。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。
�。�2)皮膚的單純皰疹及乳頭狀瘤病毒感染：常致病人很大痛苦，皰疹損害也波及皮膚很大面積并累及神經(jīng)，早期應(yīng)用碘甙（Idoxuridine)有效。乳頭狀瘤病毒所致的疣可波及肛門及外生殖器，治療比較困難，且易復(fù)發(fā)。
（3)水痘帶狀皰疹所致的水痘：對(duì)移植患者可造成嚴(yán)重問(wèn)題，廣泛的皮損可導(dǎo)致腦膜炎或腦炎，局部皮損在水皰期用碘甙有效，如有全身反應(yīng)，可應(yīng)用腺嘌呤核苷（Adenosine arabinosid)。
在70年代早期，由于病毒性肝炎流行造成一些血透或移植單位患者及工作人員的死亡，工作人員中暴發(fā)的感染是由于在肝內(nèi)形成抗原-抗體復(fù)合物，造成進(jìn)行性肝功能衰竭。給病人及工作人員常規(guī)檢查乙肝表面抗原（HBsAg)，并對(duì)血制品及供腎人進(jìn)行篩選，對(duì)減少乙肝發(fā)生有很大幫助。HBsAg陽(yáng)性病人應(yīng)給以專門機(jī)器進(jìn)行血透，或改用CAPD法腹膜透析。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性患者的移植要待全身狀況穩(wěn)定后進(jìn)行。術(shù)前對(duì)患者及手術(shù)者采取一定的保護(hù)措施。
�。ǘ�)心血管病 很多腎功能衰竭的晚期病人有廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化，遇有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，可伴有血管鈣化，手術(shù)更加復(fù)雜化。吸煙對(duì)血管病不利，移植病人應(yīng)戒煙。
1.高血壓 在高血壓患者有發(fā)生心肌梗死及腦血管意外的危險(xiǎn)，移植后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
腎損害，尤其是腎缺血性改變，激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，故在很多慢性腎衰的病人有發(fā)生高血壓的傾向，至今雖有很多有效的控制高血壓的藥物，但仍有一些病人需行雙側(cè)腎臟切除，以使血壓得到滿意的控制。腎移植對(duì)血壓影響不大，移植前病人血壓正常，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，這是由于應(yīng)用皮質(zhì)醇類免疫抑制劑所致。移植后的血壓突然升高也可能是排斥的征象，但需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)做出判斷。移植腎有慢性排斥或變?yōu)槔w維化的小腎時(shí)可造成嚴(yán)重的高血壓，此時(shí)亦應(yīng)考慮有否腎動(dòng)脈狹窄的可能性。
術(shù)后高血壓可先給以利尿劑及β阻滯劑。如第一線藥物不能控制血壓，則應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥物，如肼苯噠嗪或哌唑嗪（Prazosin)。在嚴(yán)重病人須用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——硫甲基丙脯氨酸（Captopril)。
2.缺血性心臟病 嚴(yán)重的缺血性心臟病是移植的禁忌證，如病人近期有心臟病發(fā)作，應(yīng)適當(dāng)延后手術(shù)。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一，但應(yīng)用小劑量的類固醇治療，對(duì)心肌梗死的發(fā)生有改善作用。
3.周圍血管疾病 髂血管動(dòng)脈硬化往往造成手術(shù)操作上的困難，最好對(duì)50歲以上的病人在術(shù)前做血管造影。腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈的端側(cè)吻合可造成髂外動(dòng)脈狹窄，致肢體血行障礙，于吻合時(shí)，髂外動(dòng)脈只作單純切開(kāi)，即使應(yīng)用Cprrel補(bǔ)片方法亦不要切除部分動(dòng)脈壁。移植側(cè)下肢脈搏于手術(shù)應(yīng)經(jīng)常檢查。移植側(cè)肢體的缺血癥狀，常預(yù)示即將發(fā)生髂血管阻塞，將導(dǎo)致腎梗死。在此情況下，應(yīng)作緊急血管造影。
�。ㄈ�)胃腸道并發(fā)癥
1.十二指腸潰瘍 類固醇免疫抑制藥的應(yīng)用往往造成消化道潰瘍。所以移植病人術(shù)后兩周應(yīng)考慮應(yīng)用抗酸藥物治療或應(yīng)用H2受體阻滯藥。有十二指腸潰瘍病史及內(nèi)鏡檢陽(yáng)性者，在等待腎移植前，應(yīng)先做迷走神經(jīng)切除及幽門成形術(shù)，或行高選擇性迷走神經(jīng)切除。移植后病人出現(xiàn)潰瘍時(shí)，臨床癥狀很少，但可突然發(fā)生大出血，黑便或穿孔。病人術(shù)后訴有消化不良者，應(yīng)行胃鏡檢查，如有食管炎、胃粘膜糜爛、淺潰瘍等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給以甲氰脒胍或雷尼替丁（Ranitidine)等藥物治療。
2.憩室病 年過(guò)50的受者憩室病可成為嚴(yán)重問(wèn)題。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在應(yīng)用免疫抑制藥的情況下其發(fā)生率明顯增高。發(fā)生腹膜炎后應(yīng)積極手術(shù)處理，受累的結(jié)腸襻要外置造瘺或予以切除。橫結(jié)腸造瘺同時(shí)行左髂窩引流是一種有效的措施。這種情況處理要及時(shí)，以防造成惡果。
（四)內(nèi)分泌異常
1.甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺增生產(chǎn)生過(guò)多的甲狀旁腺激素，在慢性腎功能衰竭的病人中是常見(jiàn)的。移植成功后，甲狀旁腺功能往往恢復(fù)正常。但在有些甲狀旁腺亢進(jìn)的病人需要繼續(xù)透析時(shí)，仍可有癥狀。另外甲旁亢導(dǎo)致血管鈣化，這不單造成手術(shù)操作上的困難，亦影響術(shù)后血管的通暢。術(shù)后如臨床仍有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，可服用Iα-羥膽鈣化醇（維生素D3)。如無(wú)效則行甲狀旁腺切除。
2.糖尿病 類固醇治療使糖耐量失常，雖然不像明顯的糖尿病患者出現(xiàn)尿糖及血糖升高，但表現(xiàn)為一種隱性糖尿病。故所有患者都應(yīng)進(jìn)行尿糖的檢查，如有異常，表現(xiàn)亦較溫和�？刂骑嬍郴蚩诜堤撬幬锟煽刂啤�(yán)重糖尿病導(dǎo)致腎功能衰竭者可行腎移植，但這種病人術(shù)后處理較復(fù)雜，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的單位處理。
3.胰腺炎 復(fù)發(fā)性胰腺炎與應(yīng)用激素治療有關(guān)，幸好發(fā)生率較低。當(dāng)發(fā)生此種情況時(shí)應(yīng)將激素改為環(huán)孢霉素A，并予以對(duì)癥治療。
�。ㄎ�)惡性病變 現(xiàn)在公認(rèn)免疫系統(tǒng)在防止腫瘤發(fā)生方面起到很重要的作用。但是其詳細(xì)的防御機(jī)制尚不明瞭，可能是對(duì)體內(nèi)的異常細(xì)胞早期發(fā)現(xiàn)，并在其增殖及癌變以前將其破壞。當(dāng)免疫系統(tǒng)被抑制時(shí)，發(fā)生某種類型惡性腫瘤的機(jī)會(huì)增加，異體移植病人淋巴瘤發(fā)生率比同年齡對(duì)照人口發(fā)生率大100倍，越是移植后比較順利，排斥反應(yīng)少者，發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)越常見(jiàn)，可能為過(guò)度免疫抑制反應(yīng)所致。各種各樣的腫瘤都可發(fā)生，但皮膚癌、淋巴樣腫瘤最為常見(jiàn)，約占所有腫瘤的1/3。在澳大利亞、新西蘭皮膚癌是一個(gè)特別問(wèn)題，移植后發(fā)生率很高，主要是基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌，和黑色素瘤，它們有很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移傾向，并易局部復(fù)發(fā)。治療要根據(jù)病人情況考慮，如病變局限，可繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制藥物，如已有轉(zhuǎn)移則應(yīng)考慮停止免疫抑制治療。
（六)應(yīng)用皮質(zhì)醇制劑的并發(fā)癥 皮質(zhì)醇的免疫抑制藥在導(dǎo)致移植術(shù)后一系列并發(fā)癥中起重要作用，皮質(zhì)醇的小劑量使用或隔日給藥可降低并發(fā)癥的發(fā)生。
�。ㄆ�)骨的缺血性壞死 在初期腎移植階段，由于長(zhǎng)期、大劑量的應(yīng)用皮質(zhì)醇類免疫抑制藥，出現(xiàn)很多長(zhǎng)骨頭的破壞。其中股骨頭是最常見(jiàn)的病變部位，表現(xiàn)為股骨頭的缺血性壞死，病人行走困難、疼痛。常需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)成形，股骨頭植換，以恢復(fù)病人的行走功能。
膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)亦常受累，但這些關(guān)節(jié)人工植換效果欠佳。皮質(zhì)醇制劑亦可造成骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮性骨折。
�。ò�)白內(nèi)障 據(jù)一般統(tǒng)計(jì)約有1/4的移植患者發(fā)生囊下白內(nèi)障，但發(fā)生嚴(yán)重視力障礙者不多。少數(shù)造成嚴(yán)重后果者是發(fā)生視網(wǎng)膜炎，它可導(dǎo)致失明。
（九)皮膚改變 可出現(xiàn)類柯興面孔，伴有痤瘡，皮膚變薄失去彈性，皮膚經(jīng)受創(chuàng)作后不易愈合。尤其脛前皮膚，創(chuàng)傷后可形成壞死及慢性潰瘍，所謂移植腿。這不但延長(zhǎng)了住院日期，而且嚴(yán)重者需要植皮治療。
（十)皮質(zhì)醇性精神癥狀 移植后精神癥狀可有定向力障礙、幻覺(jué)、偏執(zhí)狂樣妄想，但這些癥狀亦可由代謝因素、麻醉、手術(shù)或病人過(guò)度的緊張及環(huán)境因素所造成。當(dāng)激素減低至維持量，病人進(jìn)入正常環(huán)境，精神癥狀可消退。
參考文獻(xiàn)
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