流行性斑疹傷寒(epidemic typhus)又稱虱傳斑疹傷寒,是普氏立克次體(R.Prowazekii)通過體虱傳播的急性傳染病。臨床特點:急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程2--3周。
立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。1913年,Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體;此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)
我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名,并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。
[病原學(xué)]
普氏立克次體呈多形性球桿狀,大約0.3--1×0.3--0.4μm,最長達4μm。革蘭氏染色陰性,可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱,但無明顯陰囊紅腫,以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原:①可溶性抗原,為組特異性抗原,可用以與其他組的立克次體相鑒別;②顆粒性抗原,含有種特異性抗原。近來發(fā)現(xiàn)普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ,具有種特異性,可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱,56℃30分鐘或37℃--7小時即可滅活,對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力,干燥虱糞中可存活數(shù)月。
。ㄒ)傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退后數(shù)日病人的血液中均有病原體存在,病程第一周傳染性最強。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內(nèi),當(dāng)機體免疫力降低時引起復(fù)發(fā),稱為復(fù)發(fā)性斑疹傷寒,亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內(nèi)分離出普氏立克次體,表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。
。ǘ)傳播途徑人虱是本病的傳播媒介,以體虱為主,頭虱次之。當(dāng)虱叮咬患者時,病原體隨血入虱腸,侵入腸壁上皮細胞內(nèi)增殖,約5天后細胞脹破,大量立克次體溢入腸腔,隨虱類排出,或因虱體被壓碎而散出,可通過因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經(jīng)呼吸道、口腔或眼結(jié)膜感染。虱習(xí)慣生活于29℃左右,當(dāng)病人發(fā)熱或死亡后即轉(zhuǎn)移至健康人體而造成傳播。
(三)人群易感性 人對本病普遍易感;疾『罂僧a(chǎn)生一定的免疫力。
。ㄋ)流行特征 本病流行與人虱密切相關(guān)。故北方寒冷的冬季較易發(fā)生。戰(zhàn)爭、災(zāi)荒及衛(wèi)生條件不良易引起流行。
[發(fā)病原理與病理變化]
立克次體侵入人體后,先在小血管內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖,細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥,侵襲全身小血管內(nèi)皮細胞。病原體死亡,釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),使血管病變進一步加重。
病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結(jié)節(jié)。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以大腦皮質(zhì)、延髓、基底節(jié)的損害最重,橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質(zhì)性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區(qū)有嗜堿性單核細胞浸潤,肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質(zhì)性炎性病變。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
腎上腺可有出血、水腫和實質(zhì)細胞退行性變,并有斑疹傷寒結(jié)節(jié)。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期5~21日,平均10~14日。
。ㄒ)典型斑疹傷寒 常急性發(fā)病,少數(shù)患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅(qū)癥狀。
1.侵襲期 多急起發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)、繼之高熱。體溫于1~2日內(nèi)達39℃~40℃,呈稽留熱型,少數(shù)呈不規(guī)則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀,劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清,全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅,球結(jié)膜高度充血,似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3--4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。
2.發(fā)疹期 在病程第4~6日出現(xiàn)皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢,數(shù)小時至1日內(nèi)遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到,但面部無皮疹,下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一,約1~5mm,邊緣不整,多數(shù)孤立,偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色,繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹,壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。
隨著皮疹出現(xiàn),中毒癥狀加重,體溫繼續(xù)升高,可達40~41℃。與此同時,神經(jīng)精神癥狀加劇,神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作,甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征,但腦脊液檢查除壓力增高外,多正常。循環(huán)系統(tǒng)脈搏常隨體溫升高而加速,血壓偏低,嚴重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎,表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大,肝腫大較少。
3.恢復(fù)期 病程第13~14病日開始退熱,一般3~4日退掙,少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn),食欲增加,體力多在1~2日內(nèi)恢復(fù)正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復(fù)。整個病程2~3周。
。ǘ)輕型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕,但全身酸痛,頭痛仍較明顯。②熱程短,約持續(xù)7~14日,平均8~9日,體溫一般39℃左右,可呈馳張熱。③皮疹少,胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。
(三)復(fù)發(fā)型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當(dāng),病原體可潛伏體內(nèi),在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點是:①病程短,約7--10日。②發(fā)熱不規(guī)則,病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價,但補體結(jié)合試驗陽性且效價很高。