自1983年，澳大利亞兩位科學(xué)家，從慢性胃炎的胃粘膜中取樣，在微需氧的條件下，培養(yǎng)出幽門螺桿菌（Hp)，并指出這種菌與慢性胃炎的直接關(guān)系以來(lái)，引起了全世界醫(yī)學(xué)界人們的廣泛研究證實(shí)，并在活動(dòng)性慢性胃炎及消化性潰瘍病灶中，查出Hp,檢出率為98%和100%，此菌被分認(rèn)為慢性胃炎及消化性潰瘍的致病菌。
1 Hp的致病機(jī)理
Hp是革蘭陰性桿菌，呈螺旋形、弧形或S狀，寬約0.5nm，長(zhǎng)約2nm，有4～6條帶鞘單極鞭毛，頂端呈球形膨大，借助鞭毛運(yùn)動(dòng)，此彎曲狀的菌體，容易鉆入粘液深層，菌體的外壁上有植物凝聚素樣粘附蛋白，可以與粘膜上皮細(xì)胞膜上的特異碳水化合物成分結(jié)合，使此菌牢固附著于粘膜細(xì)胞微絨毛上，附著處粘膜腫脹，形成中央凹陷的淺杯狀隆起，細(xì)菌數(shù)量多時(shí)，可致絨毛減少甚至消失。Hp有群集繁殖特征，緊密地粘附于胃型上皮表面，形成一個(gè)粘附基栓。Hp粘附作用具有絕對(duì)組織特異性，在十二指腸，甚至直腸上皮出現(xiàn)胃型上皮化生時(shí)，均可出現(xiàn)群集繁殖，相反在直腸上皮化生的胃區(qū)域，群集繁殖迅速中斷。Hp粘附作用還有相當(dāng)?shù)乃拗魈禺愋�，它只能在人、非人類靈長(zhǎng)目動(dòng)物以及豬自然群集繁殖，由于群體繁殖而增加Hp的毒力，致胃上皮表面pH值偏中性，然而有些Hp能無(wú)所顧忌地接近泌酸細(xì)胞而不受損害。環(huán)境適合時(shí)，Hp為螺旋形，不利環(huán)境變?yōu)榍蛐�，起保護(hù)自己的作用。此菌分泌多種酶，如尿素酶、過(guò)氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等，分泌細(xì)胞毒素，使細(xì)胞受損。尿素酶在粘液——碳酸氫鹽中生成氨，圍繞在細(xì)菌周圍形成一個(gè)堿性的微環(huán)境，稱“氨云”。過(guò)量的氨在壁細(xì)胞內(nèi)與H+結(jié)合形成NH4離子，可造成“壁細(xì)胞衰竭”及低酸；氨還可能與中性白細(xì)胞產(chǎn)生的亞氯酸結(jié)合而產(chǎn)生細(xì)胞毒性產(chǎn)物，如羥胺、氯醛胺等。另外，在胃竇內(nèi)Hp產(chǎn)生的氨可以破壞細(xì)胞對(duì)胃酸的負(fù)反饋機(jī)制，引起餐后高胃泌素血癥。過(guò)氧化氫酶可抑制中性細(xì)胞的吞噬作用。因中性細(xì)胞在吞噬泡中產(chǎn)生過(guò)氧化氫殺滅細(xì)菌，而過(guò)氧化氫酶卻使過(guò)氧化氫分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解，從而消弱了胃粘液的粘滯性及其阻止離子彌散的能力，破壞粘液的框架結(jié)構(gòu)，使其易被溶解。有的學(xué)者觀察到Hp可以破壞粘液層的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而使其失去保護(hù)作用，但當(dāng)Hp根除后，這層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)迅速重建。脂酶、磷脂酶可能減低粘液的疏水性，而且細(xì)胞膜也可能被分解為卵磷脂和溶血卵磷脂，使細(xì)胞受損。此外，細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)此菌最少產(chǎn)生兩種毒素，一種可使培養(yǎng)的上皮細(xì)胞發(fā)生空泡，另一種可使壁細(xì)胞分泌障礙。Hp抗原又可引起免疫反應(yīng)，其可溶性細(xì)胞成分能吸引吞噬細(xì)胞向腺體和基底膜聚集，出現(xiàn)典型的活動(dòng)性胃炎表現(xiàn)。這些吞噬細(xì)胞通過(guò)上皮細(xì)胞層時(shí)，向此菌產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，在這一過(guò)程中使上皮細(xì)胞也同時(shí)受損�；啄ぶ泻性S多單核細(xì)胞，其中有免疫功能的漿細(xì)胞產(chǎn)生有特異性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同時(shí)存在時(shí)能使補(bǔ)體激活，在Hp相關(guān)性胃炎中，淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞在上皮細(xì)胞上產(chǎn)生局部細(xì)胞毒免疫反應(yīng)。這樣，一個(gè)通過(guò)宿主介導(dǎo)的防御性的免疫機(jī)制，便可以解釋Hp伴同性胃、十二指腸疾病，而無(wú)需其他的病理機(jī)制，所以學(xué)者們認(rèn)為十二指腸潰瘍和胃潰瘍是一種病原菌，是同樣發(fā)病機(jī)理的病，又稱作是移位到十二指腸的胃潰瘍。
2 流行病學(xué)的研究
中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流研所科研人員發(fā)現(xiàn)，此菌在人群中感染率很高，用蛋白電泳及免疫印跡等分析方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外分離到的Hp進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)Hp菌株間，在蛋白成分及非蛋白成分上，均存在明顯的差異，這種差異除反映在不同病人來(lái)源的Hp菌株間，也一定程度地反映了菌間的地域差異。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和致病能力，不同致病菌株引起的臨床表現(xiàn)亦可不同。有的學(xué)者指出Hp對(duì)胃竇及胃體下部粘膜的粘附部位具有高度的選擇性，說(shuō)明Hp的粘附有明顯的組織學(xué)特異性。
上海消化疾病研究所，對(duì)Hp做了血清流行病學(xué)調(diào)查，城市農(nóng)村對(duì)比研究，得到的結(jié)論是Hp抗體的感染率，隨著年齡的上升而增加，農(nóng)村各年齡組Hp感染率高于城市，農(nóng)村7歲～10歲組感染率已達(dá)56.4%，市區(qū)27.4%。農(nóng)村人群的平均感染率61.6%，明顯高于城市人群的平均感染率（40.5%)，Hp感染與癥狀密切相關(guān)，而與性別無(wú)關(guān)，與經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生狀況及生活習(xí)慣有關(guān)，為糞—口傳播性疾病。
肖正達(dá)醫(yī)師探討胃鏡檢查與Hp感染的關(guān)系，269例胃鏡檢查者作胃粘膜Hp檢測(cè)，且同步對(duì)消毒后的胃鏡、有關(guān)器械和操作者手套采樣，作Hp檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消毒前鏡端、活檢鉗、清潔刷、器械管道插口和操作者手套采樣標(biāo)本的Hp的陽(yáng)性率，分別達(dá)69.51%，73.60%，81.62%，87.73%和97.72%，如消毒不徹底會(huì)引起醫(yī)原源性感染，應(yīng)予高度重視。
3 治療學(xué)的探討
抑制胃酸分泌類藥物：其中有甲氰咪呱，丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥，能使?jié)儠簳r(shí)愈合，但是沒(méi)有消滅或根除作用，而胃酸致成潰瘍的理論是片面的。鉍劑類藥物：如得樂(lè)、德諾、胃必治等，口服療效不佳，因?yàn)殂G劑胃內(nèi)形成不溶解性沉淀，難被胃腸道吸收到血液，所以藥物只以殺傷病灶表面Hp和游離在胃腸腔內(nèi)的病原菌，但胃腸道粘膜組織和潰瘍病灶組織內(nèi)的病原菌仍然存活，停藥10d或數(shù)月即繁殖復(fù)發(fā)。所以單用鉍劑類藥物也是片面的。廣大臨床醫(yī)師研究證實(shí)，治療Hp必須聯(lián)合用藥，解放軍157醫(yī)院，臨床研究單用慶大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治療，其Hp消除率分別為56.7%，75%及25%，但根除率約20%～50%，而三種藥物聯(lián)合用藥1個(gè)月內(nèi)根除率100%，潰瘍愈合率為96%，炎癥活動(dòng)好轉(zhuǎn)或消失率為94%。華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，分別用羥氨芐青霉素、滅滴靈、胃必治、甲氰咪呱及安慰治療106例胃炎Hp感染者，療程2周，清除率分別依次為60.9%，40%，23.8%，4.6%及0%，胃炎好轉(zhuǎn)率與Hp消除率完全一致，胃必治及甲氰咪呱基本無(wú)效。趙世民報(bào)告：膠態(tài)次枸椽酸鉀沖劑（CBS)、西咪替丁、雷尼替丁對(duì)162例消化性潰瘍伴Hp陽(yáng)性的治療及遠(yuǎn)期療效觀察，結(jié)果：CBS對(duì)Hp的轉(zhuǎn)陰率為95%，顯著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%，治療近期潰瘍愈合率差距不大，1年后Hp陽(yáng)轉(zhuǎn)率三組分別為5%、100%和90%。廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院內(nèi)科，用掃描電鏡、透視電鏡證實(shí)了藥物在十二指腸球部潰瘍治療的作用，與上述結(jié)果大致相同，只是病例數(shù)太少。有學(xué)者在體內(nèi)外Hp藥物敏感實(shí)驗(yàn)證明，Hp對(duì)青霉素、四環(huán)素、慶大霉素、頭胞噻吩、紅霉素、甲硝唑、痢特靈等藥均有一定敏感性，對(duì)鉍鹽（CBS、TDB)和羥氨芐青霉素或吡呋氨芐青霉素為最敏感。
總之，當(dāng)前認(rèn)為慢性胃炎、消化性潰瘍的病因?yàn)镠p所致，機(jī)理是Hp能分泌多種植物凝聚素樣粘附蛋白及各種酶，另外，還分泌各種細(xì)胞毒素，因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力，所以它可無(wú)所顧忌地在胃上皮生存，破壞上皮細(xì)胞，造成炎癥及潰瘍，Hp有嚴(yán)格的組織特異性，只附著在胃形上皮細(xì)胞上。
現(xiàn)提倡治療方案為抗生素加鉍鹽類藥物，最理想藥物羥氨芐青霉素加CBS或TDB，能清除Hp使病灶痊愈。
明俊英
山東省煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院消化內(nèi)鏡室（264000)
