熊曼琪教授論
柴胡桂枝干
姜湯證
柴胡桂枝
干姜湯見于《
傷寒論》第147條,原文為“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之!
【原文析義】
本條主論少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。傷寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,而病不解,足見汗下均屬誤治。誤治傷正,邪氣內(nèi)傳,邪犯少陽(yáng),邪正交爭(zhēng),互有勝負(fù)則往來(lái)寒熱;膽火上炎,循經(jīng)上擾于心則見心煩;邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,經(jīng)氣郁結(jié),但結(jié)而不甚則見胸脅滿微結(jié)。以上諸癥,可知邪犯少陽(yáng),膽火上炎,樞機(jī)不利,亦?蓪(dǎo)滯三焦決瀆失職,以致水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié),氣化不行,津液不能下行則小便不利;津液不能上奉則口渴;胃氣尚和,病在胸脅則不嘔;水飲與邪熱郁結(jié)于里,不能外達(dá)而上沖則頭汗出。本證應(yīng)為少陽(yáng)樞機(jī)不利、水飲內(nèi)結(jié),治宜和解樞機(jī)、溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
柴胡桂枝干姜湯即
小柴胡湯去
半夏、
人參、
生姜、
大棗加桂枝、干姜、
瓜蔞根、
牡蠣而成。柴胡、
黃芩合用,清解少陽(yáng)之熱;因不嘔,故去半夏,生姜;胸脅滿微結(jié),水飲內(nèi)結(jié),故去人參、大棗之壅滯;方中瓜蔞根、牡蠣逐飲開結(jié);桂枝、干姜通陽(yáng)散寒,溫化水飲;
甘草調(diào)和諸藥。是方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,即可和解樞機(jī),又可宣化寒飲。方后注云,“初服微煩”者,是正氣得藥力之助,與邪相爭(zhēng),郁陽(yáng)得伸,但氣機(jī)暫時(shí)還未通暢所致;“復(fù)服汗出愈”,是續(xù)服藥后,氣機(jī)得以宣通,郁陽(yáng)得伸,表里得和,故周身汗出,邪祛病解,陽(yáng)氣暢達(dá)而愈。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn):柴胡桂枝干姜湯證是由少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)證二者癥狀組合而成。辨證要點(diǎn)是往來(lái)寒熱,心煩,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出。
病機(jī):少陽(yáng)樞機(jī)不利,水飲內(nèi)結(jié)。
治法:和解少陽(yáng),溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
湯證辨析:柴胡桂枝干姜湯證與柴胡
桂枝湯證鑒別要點(diǎn)是,兩證均為少陽(yáng)病之兼證。但柴胡桂枝干姜湯為少陽(yáng)兼水飲內(nèi)結(jié),并見水飲證之小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,治宜和解少陽(yáng),溫化水飲;
柴胡桂枝湯證為少陽(yáng)兼表證,并見表證之
發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,治宜和解少陽(yáng),兼以解表。柴胡桂枝干姜湯證與
大結(jié)胸證,皆為水飲內(nèi)結(jié),但柴胡桂枝干姜湯證為水飲內(nèi)結(jié)兼少陽(yáng)樞機(jī)不利;而結(jié)胸證為不兼少陽(yáng)病而水熱互結(jié)于胸膈,宜加詳辨。
【醫(yī)案選釋】
案1:外感病
王××,1955年8月19日診:病六日,服西藥未效,刻下往來(lái)寒熱,口苦、咽干、心煩、胸脅苦滿、上腹揉按有水聲、小便不利、舌淡紅、苔白滑、脈弦細(xì)。證屬少陽(yáng)經(jīng)病,兼水飲內(nèi)停之證。宜和解少陽(yáng),兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入:柴胡9克,黃芩9克,桂枝6克,干姜4.5克,
茯苓9克,
陳皮6克,
澤瀉6克,粉甘草3克。服2劑,寒熱解,胸脅苦滿及停飲癥狀消失,小便通暢。惟神疲乏力,食欲不振,改予調(diào)理脾胃劑善后。(孟永利.傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用.學(xué)苑出版社,1998:181)。
案2:月經(jīng)不調(diào)、
帶下癥
患者女性,23歲。初診:1961年1月20日。停經(jīng)五個(gè)月,多白帶,無(wú)妊娠現(xiàn)象。近七日來(lái)覺口苦,胸脅苦滿,不思飲食,前日先感周身痛楚,
腰痛,繼來(lái)月經(jīng),色鮮紅、氣腥,量少,小便不利,便時(shí)尿道刺痛,唇干燥,口微渴,喜熱飲,心煩,夜間頭部汗出,腰痠
腹痛,舌淡苔薄,脈弦數(shù)。此素體血少,近則少陽(yáng)受邪,擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽(yáng),加
四物湯養(yǎng)血:北柴胡15克,桂枝10克,干姜6克,
天花粉12克,黃芩10克,
炙甘草6克,牡蠣12克(先煎),干
地黃10克,
赤芍10克,
川芎3克,
當(dāng)歸10克。二診:1月21日?诳,腰痠腹痛大減,白帶亦少,胸悶,心煩,口渴等證均除,經(jīng)仍未凈,續(xù)服兩劑,經(jīng)凈帶止而愈。(李培生主編.高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書·傷寒論.人民衛(wèi)生出版社,1987:386)。
辨治思路:案1患者得病數(shù)日,出現(xiàn)往來(lái)寒熱,口苦,咽干,心煩,胸脅苦滿,舌淡紅苔白,脈弦細(xì),則為邪犯少陽(yáng),膽火內(nèi)郁,樞機(jī)不利;上腹揉按有水聲,小便不利,苔白滑,則為邪犯少陽(yáng),三焦決瀆失職,水氣內(nèi)結(jié)。實(shí)為少陽(yáng)病兼水飲證,故投以柴胡桂枝干姜湯,和解少陽(yáng),兼化水飲,使邪解病愈。案2患者月經(jīng)不調(diào)、白帶多,似與少陽(yáng)病無(wú)關(guān),然則口苦……小便不利等癥實(shí)為少陽(yáng)兼水飲之證,因樞機(jī)不利,疏泄失常所致經(jīng)水不調(diào);水阻三焦,濕邪下犯則白帶多,故用柴胡桂枝干姜湯以和解樞機(jī),溫化水飲,則三焦通利,水濕得化,使經(jīng)復(fù)帶止。兩案雖癥狀不同,但病機(jī)相同,故投以柴胡桂枝干姜湯均可獲效。
【現(xiàn)代研究】
柴胡桂枝干姜湯既能和解少陽(yáng),又能溫化水飲,為寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,和解表里之方,故臨床應(yīng)用較為廣泛,如
感冒、
肺炎、
胸膜炎、氣管炎、胃炎、肝炎、膽囊炎、急慢性腎炎、
腎盂腎炎、
腎病綜合征、癔病、
癲癇、附件炎、乳腺增生、
糖尿病、急慢性中耳炎、
濕疹等,凡符合邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,水飲內(nèi)結(jié)病機(jī)者,皆可加減應(yīng)用。
劉渡舟教授認(rèn)為論病機(jī) 主張
膽熱脾寒 《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里,是表里傳變的樞機(jī),少陽(yáng)為樞,不僅是表證傳里的樞機(jī),也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見證,如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證,
少陽(yáng)兼里實(shí)的
大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑,是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此,則兼表兼里,里實(shí)里虛俱備,少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯,緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證,其用意之深,令人玩味無(wú)窮。所以,劉老在其《傷寒論十四講》中云:“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明,可見少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí),需分寒熱虛實(shí)不同而治之!