熊曼琪教授論
柴胡桂枝干
姜湯證
柴胡桂枝
干姜湯見于《
傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之�！�
【原文析義】
本條主論少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。傷寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解，足見汗下均屬誤治。誤治傷正，邪氣內(nèi)傳，邪犯少陽，邪正交爭，互有勝負則往來寒熱；膽火上炎，循經(jīng)上擾于心則見心煩；邪犯少陽，樞機不利，經(jīng)氣郁結(jié)，但結(jié)而不甚則見胸脅滿微結(jié)。以上諸癥，可知邪犯少陽，膽火上炎，樞機不利，亦�？蓪箾Q瀆失職，以致水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié)，氣化不行，津液不能下行則小便不利；津液不能上奉則口渴；胃氣尚和，病在胸脅則不嘔；水飲與邪熱郁結(jié)于里，不能外達而上沖則頭汗出。本證應為少陽樞機不利、水飲內(nèi)結(jié)，治宜和解樞機、溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
柴胡桂枝干姜湯即
小柴胡湯去
半夏、
人參、
生姜、
大棗加桂枝、干姜、
瓜蔞根、
牡蠣而成。柴胡、
黃芩合用，清解少陽之熱；因不嘔，故去半夏，生姜；胸脅滿微結(jié)，水飲內(nèi)結(jié)，故去人參、大棗之壅滯；方中瓜蔞根、牡蠣逐飲開結(jié)；桂枝、干姜通陽散寒，溫化水飲；
甘草調(diào)和諸藥。是方寒溫并用，攻補兼施，即可和解樞機，又可宣化寒飲。方后注云，“初服微煩”者，是正氣得藥力之助，與邪相爭，郁陽得伸，但氣機暫時還未通暢所致；“復服汗出愈”，是續(xù)服藥后，氣機得以宣通，郁陽得伸，表里得和，故周身汗出，邪祛病解，陽氣暢達而愈。
【辨證提要】
辨證要點：柴胡桂枝干姜湯證是由少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)證二者癥狀組合而成。辨證要點是往來寒熱，心煩，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出。
病機：少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)。
治法：和解少陽，溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
湯證辨析：柴胡桂枝干姜湯證與柴胡
桂枝湯證鑒別要點是，兩證均為少陽病之兼證。但柴胡桂枝干姜湯為少陽兼水飲內(nèi)結(jié)，并見水飲證之小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，治宜和解少陽，溫化水飲；
柴胡桂枝湯證為少陽兼表證，并見表證之
發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，治宜和解少陽，兼以解表。柴胡桂枝干姜湯證與
大結(jié)胸證，皆為水飲內(nèi)結(jié)，但柴胡桂枝干姜湯證為水飲內(nèi)結(jié)兼少陽樞機不利；而結(jié)胸證為不兼少陽病而水熱互結(jié)于胸膈，宜加詳辨。
【醫(yī)案選釋】
案1：外感病
王××，1955年8月19日診：病六日，服西藥未效，刻下往來寒熱，口苦、咽干、心煩、胸脅苦滿、上腹揉按有水聲、小便不利、舌淡紅、苔白滑、脈弦細。證屬少陽經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證。宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9克,黃芩9克,桂枝6克,干姜4.5克,
茯苓9克,
陳皮6克,
澤瀉6克,粉甘草3克。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。惟神疲乏力，食欲不振，改予調(diào)理脾胃劑善后。（孟永利.傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應用.學苑出版社，1998:181)。
案2：月經(jīng)不調(diào)、
帶下癥
患者女性，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)五個月，多白帶，無妊娠現(xiàn)象。近七日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，
腰痛，繼來月經(jīng)，色鮮紅、氣腥，量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰痠
腹痛，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽，加
四物湯養(yǎng)血：北柴胡15克,桂枝10克,干姜6克,
天花粉12克,黃芩10克,
炙甘草6克,牡蠣12克（先煎),干
地黃10克,
赤芍10克,
川芎3克,
當歸10克。二診：1月21日�？诳�，腰痠腹痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等證均除，經(jīng)仍未凈，續(xù)服兩劑，經(jīng)凈帶止而愈。（李培生主編.高等中醫(yī)院校教學參考叢書·傷寒論.人民衛(wèi)生出版社，1987:386)。
辨治思路：案1患者得病數(shù)日，出現(xiàn)往來寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，舌淡紅苔白，脈弦細，則為邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利；上腹揉按有水聲，小便不利，苔白滑，則為邪犯少陽，三焦決瀆失職，水氣內(nèi)結(jié)。實為少陽病兼水飲證，故投以柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，兼化水飲，使邪解病愈。案2患者月經(jīng)不調(diào)、白帶多,似與少陽病無關(guān)，然則口苦……小便不利等癥實為少陽兼水飲之證，因樞機不利，疏泄失常所致經(jīng)水不調(diào)；水阻三焦，濕邪下犯則白帶多，故用柴胡桂枝干姜湯以和解樞機，溫化水飲，則三焦通利，水濕得化，使經(jīng)復帶止。兩案雖癥狀不同，但病機相同，故投以柴胡桂枝干姜湯均可獲效。
【現(xiàn)代研究】
柴胡桂枝干姜湯既能和解少陽，又能溫化水飲，為寒熱并用，攻補兼施，和解表里之方，故臨床應用較為廣泛，如
感冒、
肺炎、
胸膜炎、氣管炎、胃炎、肝炎、膽囊炎、急慢性腎炎、
腎盂腎炎、
腎病綜合征、癔病、
癲癇、附件炎、乳腺增生、
糖尿病、急慢性中耳炎、
濕疹等，凡符合邪犯少陽，樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)病機者，皆可加減應用。
劉渡舟教授認為論病機 主張
膽熱脾寒 《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，
少陽兼里實的
大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。”
