本草求真:臨床運(yùn)用耆婆萬病丸治療肝硬化腹水的體會

作者：廖宇


摘要：《千金方》耆婆萬病丸，方藥配伍精妙，藥效宏偉神奇。筆者在臨床中運(yùn)用該方治療肝硬化腹水，取得較滿意的療效。

關(guān)鍵詞：  耆婆萬病丸   肝硬化腹水   療效
   
肝硬化腹水，特別是難治性腹水類，單純與西醫(yī)治療，效果不佳。我院肝病專科，在治療該類疾病中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，博采古訓(xùn)，勤求眾方，運(yùn)用耆婆萬病丸治療肝硬化腹水，取得比較滿意的療效�，F(xiàn)將筆者對該方的認(rèn)識以及臨床中的體會簡介于下，以供交流。
肝硬化腹水，中醫(yī)稱為臌脹。《靈樞。水脹篇》云：“臌脹何如？”“腹脹身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此其侯也�！焙笫泪t(yī)家論其形成之病因病機(jī)，或主以陽虛或主以陰虛，或氣滯，痰淤互結(jié)，各抒己見。筆者參詳《內(nèi)經(jīng)》，博覽群書，反復(fù)思考，終有所悟。認(rèn)為臌脹產(chǎn)生之本在于肝脾腎陽氣大衰，鼓動無力，陰氣內(nèi)盛，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩慢，氣滯血淤，陰寒又與血分搏結(jié)，成徵成積成臌。脾胃運(yùn)化匱乏，水谷精微不得輸送，糟粕不得下行，混淆雜合，氣血運(yùn)行停滯，水液代謝失常，腫脹成也。如《靈樞。百病始生篇》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積……”“寒汁沫與血相搏，則并合凝聚，不得行而積成矣�！薄端貑枴�湯液醪醴論篇》云：“其有不從毫毛而生，五臟陽已竭，津液充郭……”《素問。陰陽別論篇》云：“陰陽結(jié)斜，多陰少陽，曰石水。”“三陰結(jié)謂之水�！薄夺t(yī)宗己任編》云：“肝藏血，血少則肝葉硬也�！� 皆為其論證�！�
      
肝硬化腹水之中醫(yī)治療，筆者查閱古今治療經(jīng)驗(yàn)，得出一個結(jié)論：若腹水量少，治療則以湯劑為主，活血通絡(luò)，溫運(yùn)脾腎，通陽利水，緩圖之；若腹水量多，大小便不利，腹脹滿難忍，甚則上迫心肺，勢必以峻劑逐水（丸，散劑)，再以扶正之劑調(diào)理，攻補(bǔ)兩施，多能收效�！鹅`樞。病本篇》云：“大小不利治其標(biāo)�！薄跋炔《�后中滿者治其標(biāo)�！薄端貑枴Ａ�微旨大論》云：“出入費(fèi)則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危�！闭\如所言。
      
筆者一直尋找治療臌脹之良方.后閱讀《岳美中醫(yī)話集》，《惲鐵樵遺著》，《千金方衍義》，對三書中所載《千金方》耆婆萬病丸頗感興趣。簡要描述如下。岳美中驗(yàn)案：治一不明原因腹脹大如鼓之婦女，先灸刺諸藥皆無效，后查閱古籍，從惲鐵樵之親身服用萬病丸之記載中受到啟發(fā)，投以此藥，瀉下痰水?dāng)?shù)次，腹脹漸消，至恢復(fù)正常，未再復(fù)發(fā)。惲鐵樵：中年后漸感頭昏沉重，四肢乏力，痰涎頗多，食飲日減。投以該藥，瀉下痰涎無數(shù)，數(shù)次后，遂覺神清氣爽，胃口漸佳，身體逐漸恢復(fù)如初。張璐玉：臨證中使用此方多次，療效確切，妙不可言。
      
耆婆萬病丸出自《千金要方》卷第十二，膽腑門。萬病丸散第七中十三首方之第二首，又名“牛黃丸”，“耆婆丸”。后又載于《外臺秘要》。該方為古印度傳入中土之藥方。據(jù)說由有印度“醫(yī)王”“藥王”之稱的耆婆（意為生命)所創(chuàng)。古印度fo醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是由地、水、風(fēng)、火四種元素和合而成，與中醫(yī)五行學(xué)說極為相似。此外，以耆婆命名的醫(yī)書尚有《耆婆脈經(jīng)》，《耆婆六十四問》，《耆婆五臟論》，《耆婆要用方》該方在唐朝時期使用甚廣，如唐末著名僧人，號稱禪日大師的貫休曾寫過一首《施萬病丸》詩，盛贊該方，療效出眾。貫休生于唐末，《外臺秘要》編成比其早150年�？梢�，至少在一個半世紀(jì)里，萬病丸一直被廣泛使用。該方由31味藥組成：牛黃 麝香 犀角各一分 朱砂 雄黃 黃連 禹余糧 大戟 莞花 莞青各六枚 人參 蜥蜴各一寸 茯苓 干姜 桂枝 當(dāng)歸 川芎 芍藥 甘遂 黃芩 桑白皮 蜀椒 細(xì)辛 桔梗 巴豆 前胡 紫菀 蒲黃 葶藶 防風(fēng)各一分 蜈蚣三節(jié)。并節(jié)選其功效如下：
      
治“七種癖塊，五種癲病，十種水病，五種黃疸……及上氣咳嗽，喉中水雞聲，不得眠臥，飲食不做肌膚，五臟滯氣，積聚不清，擁閉不通，心腹脹滿，及連胸背，鼓氣堅(jiān)結(jié)，流入四肢……五種下痢……久積痰飲……婦人胞中淤血冷滯……并小兒赤白下利及狐臭，耳聾，鼻塞等病。此藥以三丸為一劑，服藥不過三劑，萬病悉除，說窮無盡，故稱萬病丸�！�

服法：平旦空腹酒服三丸如梧子，取微下三升惡水為良。服藥忌陳臭，生冷，醋滑，粘食，大蒜，豬魚雞狗馬驢肉，白酒。一日服，二日補(bǔ)之，得食新米，韭骨（外臺作菜)汁作羹粥，飲食之，三四頓大良，亦不得全飽。近病及新病皆用多，積久疾病即少服，常取微溏利為度。舉幾種疾病之服藥法如下：

1     諸有痰飲者服三丸如小豆。

2     徵瘕積聚，服二丸如小豆，日三服。皆間食，以利為度。

3     水病，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。

4     小便不通，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。

5     大便不通，服三丸如小豆，又內(nèi)一丸下部中即通。                              
   
筆者按方中藥物之主要功效，將其分為六類：

1     牛黃 犀角 朱砂 雄黃 麝香——解毒避穢，化痰開竅，重鎮(zhèn)涼血

2     黃連 黃芩——清熱燥濕，瀉火解毒

3     甘遂 大戟 莞花 巴豆——峻下逐水

4     莞青 蜥蜴 禹余糧 蜈蚣 蒲黃 川芎——活血化淤，消徵瘕，攻毒散結(jié)

5     人參 當(dāng)歸 干姜 蜀椒 細(xì)辛 桂枝 白芍 茯苓——扶正溫中，健運(yùn)肝脾

6     防風(fēng) 桔梗 前胡 桑白皮 葶藶 紫菀——宣降肺氣，瀉肺利水，通調(diào)水道
 
該方以攻為主，輔以扶正，攻補(bǔ)兼施，起到攻邪少傷正，扶正不留邪之用。筆者將領(lǐng)悟到之方意作一簡單闡述。

1．該方又名牛黃丸，說明牛黃在方中舉足輕重。牛黃入肝膽，心包經(jīng)，能平肝息風(fēng)止痙，清熱化痰開竅，解毒避穢。臨床所見，臌脹病人，水谷運(yùn)化不及，肝臟疏泄停滯，大小便多不利，水毒糟粕不能外瀉，漸致淤而化熱變火擾動血絡(luò)，熱極生風(fēng)，夾痰火上蒙心竅，故見出血，神智昏迷，譫語不清等癥。類似于西醫(yī)的肝性腦病等范疇。所以方中以黃、犀、砂、雄、麝為君，靈犀之品，解毒化痰，開竅醒神，重鎮(zhèn)平肝息風(fēng)，涼血避穢，方能治此重癥。后世安宮牛黃丸皆有此等藥。且牛黃，雄黃解毒力盛強(qiáng)，有不少報道用于治療惡性腫瘤及白血病，都取得一定療效。而肝硬化后期往往向肝癌轉(zhuǎn)化，又起到防未病之效。

2．黃連，黃芩清熱瀉火解毒，既能加強(qiáng)上藥之力，又能防止方中溫藥傷陰，可為佐藥。

3．甘遂，大戟，莞花，巴豆，匯集中藥里攻逐水飲力量最猛之品，一則水毒勢猛，非重藥不以為功；二則無糧之師不宜久戰(zhàn)，故一鼓作氣，擊而去之。為臣藥。

4．莞青，又名青娘子，昆蟲類，辛溫，有毒。功用：攻毒逐淤，消痰散結(jié)。蜥蜴，咸寒有小毒，功用：消癭攻毒散結(jié)，解毒補(bǔ)陰。配合蜈蚣，攻毒散結(jié)，破徵瘕結(jié)聚，入絡(luò)搜邪，輔以禹余糧，蒲黃，川芎，對消散肝臟惡血，促進(jìn)改善肝臟血液循環(huán)，修復(fù)肝纖維化，逆轉(zhuǎn)肝硬化組織結(jié)構(gòu)都有一定療效。且三味動物藥還可防治肝癌。蜥蜴能斷尾自救，其再生能力強(qiáng)可知。現(xiàn)代研究證明，蜥蜴既能有效抑制痰液分泌（對寒痰效果好)，又能促進(jìn)骨折愈合。筆者猜測此藥是否同樣能促使肝細(xì)胞再生，可作進(jìn)一步研究。禹余糧在《本經(jīng)》 中云能破血閉，徵瘕。后世禹余糧丸即取此用。此組藥并為臣藥。

5．該組藥有八味之多，參歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，桂芍調(diào)和營衛(wèi)，再伍以姜、椒、辛、苓，共奏溫運(yùn)肝脾，陪補(bǔ)正氣之功。陽氣得復(fù)，氣血得充，中焦健運(yùn)力行，水谷精微得以吸收，藥力得行，津液氣血復(fù)其常，和患之有？為佐藥。

6。此組藥具入肺經(jīng)，宣降肺氣，瀉肺利水。該肺位最高，為水之上源。經(jīng)云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。肺氣之宣降，有助于水液的正常代謝。宣降肺氣以利大小便，前人用之頗多，茲不累述�？蔀槭顾�。
      
方意分析大概如此。此外，該方服用方法也值得研究。有以下特點(diǎn)：

1．“平旦空腹酒服”，一則取“陰氣未動，陽氣未散，氣血未亂”之時，有利于驅(qū)邪。二則服該藥會瀉下，早晨服用便于醫(yī)者觀測。三則以酒送服，酒為水谷之悍氣，能助藥力達(dá)于人之深處。筆者意用米酒為佳。

2．每次用量少，“二丸或三丸”盡可能避免峻劑驅(qū)邪傷正之患。

3．攻中有補(bǔ)，“一日服，二日補(bǔ)之”，“得食新米，韭汁作羹粥，飲食之，三四頓大良，亦不得全飽�！斌w現(xiàn)時時以顧及正氣的思想。新米最養(yǎng)胃氣，和以韭汁，開胃活血，少食多餐，勿令飽，胃氣本弱，飽則易食復(fù)也。

4．“新病進(jìn)病皆用多，積久疾病即少服”也體現(xiàn)出處處維護(hù)正氣之觀點(diǎn)。新近病正氣多實(shí)，久病正氣即衰，用藥自當(dāng)有度。
      
筆者在臨床上使用該方藥時，把其中幾味藥作了調(diào)整，使之更安全，更經(jīng)濟(jì)，更實(shí)用。具體以人工牛黃代替天然牛黃，壁虎易蜥蜴，水牛角易犀角，干蟾皮易莞青，再加一味紫河車，補(bǔ)益精血。全方藥劑量除人參，紫河車各用6克，麝香1克外，余藥皆取3克，打粉后，蜜做丸，黃豆大小，早晨先用棗湯空腹送下10余丸，再進(jìn)食一碗稀飯。患者服用該藥后，一般要兩到四個小時，藥力才發(fā)作。發(fā)作初時，患者先表現(xiàn)為不同程度的惡心，反胃感，輕者口中涎唾分泌增加，重者可吐出清稀涎唾盈碗，繼而腹痛，矢氣，大便遂下。大便前干后稀，先可排出腸中宿便百千克余，后瀉下皆稀水，次數(shù)五六次到十余次不等，瀉水量少則一千余毫升，多則三四千毫升，小便反少，一般只有數(shù)百到一千毫升許。瀉后絕大多數(shù)患者都會感覺身體輕快。此后，再以活血通絡(luò)，溫補(bǔ)脾腎之方藥與服之，以療其病本。耆婆丸隔天使用一次。胃納較好者，可間斷服用十余次。胃納差著，五六次即可，萬不可多用。一者會傷正氣，二者恐導(dǎo)致消化道出血。附兩例驗(yàn)案于下：
    
鄭某，女，52歲，肝硬化失代償期，住院病人。腹脹大，腹壁緊張，但無壓痛與反跳痛，腹壁靜脈曲張，臍凸，喘累，四肢羸瘦，納食尚可，小便少，每日只有200-300毫升，大便干結(jié)兩三日一行，舌淡嫩，苔薄白膩，脈細(xì)弦。腹圍103厘米。已與速尿針，甘露醇等西藥靜滴利尿，無效，中藥湯劑用過甘遂，大黃，黑丑等，先有小效，后無效�；颊呙洕M難忍，但又堅(jiān)持不抽腹水。吾思之，患者腹水量太大，已不是湯劑能其作用了。好在其胃氣尚存，遂令其服用耆婆萬病丸十余丸。三小時后，患者先覺惡心，吐出稀涎兩碗，繼而腹中絞痛，不停矢氣，相繼解出前干后軟成型大便盈盆。再瀉下淺黃色稀水1500毫升。雖然整個過程患者一直腹中不適，但瀉完后頓覺身體輕快不少。再以活血通絡(luò)，溫補(bǔ)脾腎，利水通陽之方藥與服之。耆婆丸間日服之，其間補(bǔ)充白蛋白，血漿等。患者經(jīng)上述治療后，每次都能瀉下稀水約2000至3000毫升，小便也漸增至800-1000毫升。經(jīng)過20多天的治療，腹脹漸消，腹圍減至85厘米，遂停用耆婆萬病丸，與速尿片，螺內(nèi)酯配合中藥湯劑口服，每日能解出小便1200-1800毫升。
    
楊某，男，46歲，肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭，自發(fā)性腹膜炎，住院病人。全身黃染，腹脹滿，全腹壓痛反跳痛明顯，二便不利，舌嫩紅，苔薄白，脈沉滑。雖靜滴頭孢類，左氧氟沙星等抗生素，補(bǔ)充血漿，白蛋白，靜推速尿針，但二便仍不通，腹仍脹痛難忍。與耆婆萬病丸五丸服之。兩小時后，瀉下大便一千余克，稀水1000余毫升，腹脹痛感明顯減輕。后與益氣養(yǎng)陰湯藥，頻飲之，顧其正氣。

總之，耆婆萬病丸療效獨(dú)到，治療肝硬化腹水只是其眾多功用的一方面，很值得我們在臨床運(yùn)用中對其進(jìn)一步的繼承與發(fā)掘。

參考文獻(xiàn)
從略
－－－－－－－－－－－很好的經(jīng)驗(yàn).
－－－－－－－－－－－耆婆萬病丸  此丸有成藥的嗎？